護(hù)理文書(shū)試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.下列關(guān)于護(hù)理文書(shū)法律意義的描述，錯(cuò)誤的是（）A.是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)B.可作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的客觀資料C.僅用于醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量控制，不具備法律效力D.可反映患者病情演變及護(hù)理措施落實(shí)情況2.體溫單中“口溫39.5℃”的正確繪制符號(hào)是（）A.藍(lán)“●”B.紅“●”C.藍(lán)“○”D.紅“○”3.關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行記錄的書(shū)寫(xiě)要求，正確的是（）A.執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名B.口頭醫(yī)囑可先執(zhí)行，事后補(bǔ)記即可C.取消醫(yī)囑時(shí)只需劃去原醫(yī)囑，無(wú)需標(biāo)注取消時(shí)間D.長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，只需在執(zhí)行單上標(biāo)注“停止”4.某患者因“急性闌尾炎”行闌尾切除術(shù)，術(shù)后6小時(shí)主訴切口疼痛（VAS評(píng)分5分），責(zé)任護(hù)士應(yīng)首先在（）中記錄該情況。A.體溫單B.一般患者護(hù)理記錄單C.手術(shù)護(hù)理記錄單D.危重患者護(hù)理記錄單5.護(hù)理記錄中“PIO”模式的“O”指（）A.問(wèn)題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評(píng)估（Objective）6.出入液量記錄中，“尿量”的統(tǒng)計(jì)應(yīng)精確到（）A.10mlB.20mlC.50mlD.100ml7.患者入院時(shí)體溫36.8℃，次日晨8時(shí)體溫38.2℃，12時(shí)體溫39.5℃，16時(shí)體溫38.8℃，20時(shí)體溫37.6℃，其熱型應(yīng)判斷為（）A.稽留熱B.弛張熱C.間歇熱D.不規(guī)則熱8.手術(shù)護(hù)理記錄單中“術(shù)中出血量”的記錄應(yīng)使用（）A.文字描述（如“少量”“中量”）B.具體數(shù)值（如“200ml”）C.僅記錄紗布吸血量D.僅記錄吸引器瓶?jī)?nèi)血量9.某患者因“糖尿病酮癥酸中毒”收入ICU，護(hù)士需每（）小時(shí)記錄1次危重患者護(hù)理記錄。A.1B.2C.4D.610.護(hù)理文書(shū)中“大便次數(shù)”的記錄規(guī)范是（）A.未解便記“0”，灌腸后排便記“1/E”B.未解便記“-”，灌腸后排便記“E/1”C.未解便記“×”，灌腸后排便記“1/E”D.未解便記“0”，灌腸后排便記“E/1”11.下列關(guān)于護(hù)理記錄修改的描述，正確的是（）A.錯(cuò)字用刀片刮除后重寫(xiě)B(tài).錯(cuò)字用雙線劃去，在上方簽全名并注明修改時(shí)間C.錯(cuò)字用修正液覆蓋后重寫(xiě)D.錯(cuò)字直接涂黑，在旁邊補(bǔ)正確內(nèi)容12.患者住院期間自行離院，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄中注明（）A.“患者擅自離院，已通知醫(yī)生”B.“患者外出，去向不明”C.“患者請(qǐng)假離院，未提交書(shū)面申請(qǐng)”D.“患者拒絕留院，護(hù)理措施無(wú)效”13.手術(shù)護(hù)理記錄單中“器械、敷料清點(diǎn)”需由（）雙人核對(duì)并簽名。A.手術(shù)醫(yī)生與巡回護(hù)士B.巡回護(hù)士與器械護(hù)士C.麻醉醫(yī)生與器械護(hù)士D.手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生14.某患者24小時(shí)尿量為350ml，護(hù)理記錄中應(yīng)描述為（）A.“尿量減少”B.“少尿（350ml/24h）”C.“尿量350ml”D.“尿量異?！?5.體溫單中“血壓”的記錄位置是（）A.體溫單底欄最左側(cè)B.體溫單底欄中間C.體溫單底欄最右側(cè)D.體溫單中部空白區(qū)域16.關(guān)于護(hù)理文書(shū)保存期限的描述，錯(cuò)誤的是（）A.門(mén)診護(hù)理記錄保存15年B.住院護(hù)理記錄保存30年C.手術(shù)護(hù)理記錄保存30年D.新生兒護(hù)理記錄保存30年17.患者因“COPD急性發(fā)作”入院，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.32，PaCO?58mmHg，PaO?55mmHg，HCO??28mmol/L，護(hù)士在護(hù)理記錄中應(yīng)重點(diǎn)描述（）A.患者咳嗽頻率B.氧療方式及效果C.飲食攝入量D.睡眠質(zhì)量18.護(hù)理記錄中“患者主訴”的書(shū)寫(xiě)要求是（）A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.記錄患者原話（加引號(hào)）C.概括患者癥狀D.省略主觀感受19.某患者術(shù)后切口出現(xiàn)滲血，責(zé)任護(hù)士在護(hù)理記錄中應(yīng)（）A.描述“切口滲血較多”B.記錄“切口敷料可見(jiàn)5cm×5cm血性滲液”C.寫(xiě)“切口滲血，已通知醫(yī)生”D.僅記錄“滲血”20.關(guān)于電子護(hù)理文書(shū)的規(guī)范，錯(cuò)誤的是（）A.需設(shè)置用戶身份識(shí)別及電子簽名B.數(shù)據(jù)錄入后可隨意修改C.系統(tǒng)應(yīng)具備追溯功能D.需定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失二、填空題（每空1分，共20分）1.護(hù)理文書(shū)是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，包括________、________、________、手術(shù)護(hù)理記錄單等。2.體溫單中“脈搏”用________色筆繪制，符號(hào)為_(kāi)_______；“心率”用________色筆繪制，符號(hào)為_(kāi)_______。3.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)動(dòng)態(tài)反映患者_(dá)_______、________、________及護(hù)理措施落實(shí)情況。4.出入液量記錄中，“入量”包括________、________、________；“出量”包括________、________、________等。5.護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)原則包括________、________、________、及時(shí)、規(guī)范。6.手術(shù)護(hù)理記錄單中“手術(shù)體位”應(yīng)記錄具體________（如“平臥位”“側(cè)臥位”）及________（如“約束帶固定”）。三、判斷題（每題1分，共10分）1.護(hù)理文書(shū)可以由實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)書(shū)寫(xiě)，無(wú)需帶教老師審核。（）2.體溫單中“大便次數(shù)”若為灌腸后排便，應(yīng)記錄為“1/E”（灌腸后排便1次）。（）3.長(zhǎng)期醫(yī)囑的有效時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，需醫(yī)生注明停止時(shí)間后方可失效。（）4.護(hù)理記錄中“患者今日精神狀態(tài)好”屬于客觀記錄。（）5.手術(shù)護(hù)理記錄單中“器械清點(diǎn)”需在術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后三次核對(duì)。（）6.出入液量記錄應(yīng)每12小時(shí)小結(jié)，24小時(shí)總結(jié)。（）7.患者拒絕護(hù)理操作時(shí)，只需在記錄中寫(xiě)“患者拒絕”即可。（）8.電子護(hù)理文書(shū)的修改應(yīng)保留原記錄內(nèi)容，顯示修改痕跡。（）9.體溫單中“呼吸”用藍(lán)筆繪制，符號(hào)為“●”。（）10.護(hù)理記錄中“血壓130/80mmHg（左上肢）”的描述符合規(guī)范。（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)基本要求。2.列舉體溫單底欄需記錄的5項(xiàng)內(nèi)容（至少5項(xiàng)）。3.說(shuō)明“危重患者護(hù)理記錄”與“一般患者護(hù)理記錄”的主要區(qū)別。4.簡(jiǎn)述手術(shù)護(hù)理記錄單的核心內(nèi)容（至少5項(xiàng)）。5.舉例說(shuō)明護(hù)理記錄中“客觀記錄”與“主觀記錄”的區(qū)別。五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，急診行PCI術(shù)（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療），術(shù)后收入CCU（冠心病監(jiān)護(hù)病房）。術(shù)后30分鐘，患者主訴“胸悶、氣促，伴背部酸脹”，測(cè)BP85/50mmHg，HR110次/分，SPO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，穿刺點(diǎn)敷料可見(jiàn)約6cm×4cm滲血。責(zé)任護(hù)士于術(shù)后45分鐘完成護(hù)理記錄，內(nèi)容如下：“患者術(shù)后返回CCU，生命體征平穩(wěn)，主訴輕微不適，已通知醫(yī)生，繼續(xù)觀察?！眴?wèn)題：（1）指出該護(hù)理記錄中存在的主要問(wèn)題（至少4項(xiàng)）。（2）請(qǐng)根據(jù)案例信息，重新書(shū)寫(xiě)規(guī)范的護(hù)理記錄。案例2（10分）：某患者體溫單部分記錄如下（單位：℃）：時(shí)間：6:0036.5；8:0037.2；10:0038.5；12:0039.0；14:0039.2（給予溫水擦浴）；16:0038.0；18:0037.8；20:0037.0問(wèn)題：（1）繪制該患者14:00體溫（物理降溫后）的正確符號(hào)及連線方式。（2）判斷該患者的熱型，并說(shuō)明依據(jù)。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.A4.B5.C6.A7.B8.B9.A10.A11.B12.A13.B14.B15.C16.A17.B18.B19.B20.B二、填空題1.體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單（順序可調(diào)整）2.紅、“●”、紅、“○”3.生命體征、病情變化、護(hù)理措施（順序可調(diào)整）4.飲水量、輸液量、食物含水量；尿量、糞便量、引流量（順序可調(diào)整）5.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確（順序不可變）6.體位名稱、固定方式三、判斷題1.×2.√3.√4.×5.√6.√7.×8.√9.×10.√四、簡(jiǎn)答題1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求：①客觀：記錄患者真實(shí)情況，避免主觀判斷；②真實(shí)：內(nèi)容與實(shí)際護(hù)理活動(dòng)一致，禁止虛構(gòu)；③準(zhǔn)確：使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)，數(shù)據(jù)精確（如“血壓120/80mmHg”而非“血壓正?！保虎芗皶r(shí)：記錄時(shí)間與護(hù)理行為同步（如執(zhí)行醫(yī)囑后立即記錄）；⑤規(guī)范：文字工整、字跡清晰，修改符合要求（雙線劃去，簽名并注明時(shí)間）。2.體溫單底欄記錄內(nèi)容（至少5項(xiàng)）：血壓、體重、出入液量、大便次數(shù)、尿量、引流量、痰量、腹圍、特殊治療（如“透析”）等。3.主要區(qū)別：①記錄頻率：危重患者需動(dòng)態(tài)、高頻記錄（如每1小時(shí)1次），一般患者根據(jù)病情按需記錄（如每日1-2次）；②內(nèi)容深度：危重患者需詳細(xì)記錄生命體征（如HR、BP、SPO?、CVP）、意識(shí)狀態(tài)、專科觀察（如瞳孔、尿量）、護(hù)理措施（如吸痰、用藥）及效果評(píng)價(jià)；一般患者側(cè)重病情變化、基礎(chǔ)護(hù)理（如飲食、活動(dòng)）及健康指導(dǎo)；③法律意義：危重患者記錄更強(qiáng)調(diào)連續(xù)性和可追溯性，是搶救過(guò)程的關(guān)鍵證據(jù)。4.手術(shù)護(hù)理記錄單核心內(nèi)容（至少5項(xiàng)）：①患者基本信息（姓名、年齡、手術(shù)名稱）；②術(shù)中生命體征（血壓、心率、SPO?）；③手術(shù)體位及固定方式；④器械、敷料清點(diǎn)結(jié)果（術(shù)前、關(guān)腔前、關(guān)腔后三次核對(duì)）；⑤術(shù)中用藥、輸血情況；⑥術(shù)中特殊處理（如意外事件、緊急措施）；⑦標(biāo)本送檢情況；⑧巡回護(hù)士與器械護(hù)士簽名。5.示例：客觀記錄是對(duì)患者癥狀、體征的直接描述（如“患者主訴‘胸痛持續(xù)30分鐘，呈壓榨性’，面色蒼白，大汗，HR110次/分，BP90/60mmHg”）；主觀記錄是護(hù)士的推測(cè)或評(píng)價(jià)（如“患者可能因焦慮導(dǎo)致胸痛”“患者病情較輕”）。前者基于觀察和檢查，后者包含主觀判斷，不符合護(hù)理記錄要求。五、案例分析題案例1答案：（1）存在問(wèn)題：①未客觀記錄患者主訴（“輕微不適”與實(shí)際“胸悶、氣促，伴背部酸脹”不符）；②未記錄關(guān)鍵生命體征（BP85/50mmHg、HR110次/分、SPO?92%）；③未描述陽(yáng)性體征（雙肺底細(xì)濕啰音、穿刺點(diǎn)滲血范圍）；④記錄不及時(shí)（術(shù)后30分鐘出現(xiàn)癥狀，45分鐘才記錄，未體現(xiàn)“及時(shí)”原則）；⑤缺乏護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)（如是否調(diào)整氧流量、是否壓迫穿刺點(diǎn)）。（2）規(guī)范護(hù)理記錄：“15:30（術(shù)后30分鐘）：患者自導(dǎo)管室返回CCU，神志清楚，主訴‘胸悶、氣促，伴背部酸脹’（VAS評(píng)分6分）。查體：BP85/50mmHg，HR110次/分，律齊，SPO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)敷料可見(jiàn)6cm×4cm滲血，周?chē)つw無(wú)瘀斑。立即報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑予加快補(bǔ)液速度（生理鹽水125ml/h）、調(diào)整氧流量至4L/min，壓迫穿刺點(diǎn)5分鐘后滲血未加重。15:40復(fù)測(cè)BP90/55mmHg，HR105次/分，SPO?94%，患者訴‘胸悶稍緩解