內(nèi)感染管理制度

內(nèi)感染管理制度（通用5篇）

內(nèi)感染管理制度篇1

醫(yī)院內(nèi)感染管理是醫(yī)院管理的緊要內(nèi)容。為使醫(yī)院病人、

工作人員和社會人群不受環(huán)境有害因素的損害，提高醫(yī)療效果，保

護(hù)人民群眾健康，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。特作規(guī)定如下：

（一）感染管理的組織機(jī)構(gòu)

1、醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會：醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會是以降

低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生為目標(biāo)的行政管理和業(yè)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)。它的重要

任務(wù)是實施感染掌控和管理計劃。醫(yī)院感染管理委員會主任由業(yè)務(wù)

副院長兼任，其他成員為有關(guān)學(xué)科的科主任構(gòu)成。

2、醫(yī)院內(nèi)感染管理辦公室：是醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)

下的，直屬醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)的專職機(jī)構(gòu)。

3、臨床科室院內(nèi)感染管理小組：組長為各科室主任兼任，

另外有一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士。

4、醫(yī)院內(nèi)感染管理監(jiān)控員：一般由個科住院總醫(yī)師和護(hù)士

長擔(dān)負(fù)，也可指定專人管理。

（二）各級感染管理組織職責(zé)

科室院內(nèi)感染管理監(jiān)控員職責(zé)

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①、在醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院感染管理辦公室的‘引導(dǎo)下，

做好本科室院內(nèi)感染管理制度的落實。

②、負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染的日常檢測，結(jié)合本科室實際采用有

效的消毒滅菌方法并對醫(yī)務(wù)人員(包含護(hù)士、清潔工)進(jìn)行有關(guān)掌

控醫(yī)院內(nèi)感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工

作人員，認(rèn)真執(zhí)行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術(shù)等規(guī)章制度的

落實。

③及時發(fā)現(xiàn)患者中發(fā)生的醫(yī)院感染，幫助并督促主管醫(yī)師

留取標(biāo)本，使院內(nèi)感染病例的病原送檢率必需達(dá)100%(其他感染的

病原送檢率須達(dá)60%),填寫病歷首頁并向感染管理辦公室報告，

使院內(nèi)感染漏報率的規(guī)定報告。

(5)參加防備、掌控醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

(6)掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，防備銳

器刺傷。

四、工作程序

1、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與掌控

(1)當(dāng)顯現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科

室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染

管理科。

(2)科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染掌控科的引導(dǎo)下，

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及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效掌控措施。

(3)確診為傳梁病的醫(yī)院感染，按的有關(guān)規(guī)定報告和掌控。

2、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與掌控

(1)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告

①顯現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染掌控科應(yīng)于24小時

內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報相關(guān)部門。

②經(jīng)調(diào)查證明顯現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報

告本地衛(wèi)生行政部門。

③本地衛(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)于

24小時內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感

染流行或暴發(fā)的報告后，應(yīng)于24小時內(nèi)上報國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。

④確診為傳染病的醫(yī)院感染，按的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。

(2)顯現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列掌控措

施：

①臨床科室必需及時查找原因，幫助調(diào)查和執(zhí)行掌控措施。

②醫(yī)院感染掌控科必需及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本

步驟為：

a、證明流行或暴發(fā)。對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診,

計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般

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發(fā)病率水平，則證明有流行或暴發(fā)。

b、查找感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、

物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病源學(xué)檢查。

C、查找引起感染的.因素。對感染患者及四周人群進(jìn)行認(rèn)

真流行病學(xué)調(diào)查。

d、訂立和組織落實有效的掌控措施。包含對患者作適當(dāng)治

療，進(jìn)行正確的消毒處理，必需時隔離患者甚至?xí)簳r停止接收新患

者。

e、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分

布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，猜測可能的感染源、感染途

徑或感染因素，結(jié)合試驗室檢查結(jié)果和采我掌控措施的效果綜合做

出推斷。

f、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，訂立防范措施。

③主管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門幫助醫(yī)院感染

管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與掌控工作，并從人力、物力和財力方面

予以保證。

④當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本地區(qū)或

本院同類潛在不安全因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)掌控措施。

⑤確診為傳染病的醫(yī)院感染，按的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

3、消毒滅菌與隔離

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(1)醫(yī)務(wù)人員必需遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無

菌器官的醫(yī)療用品必需滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用器必需消毒。

用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅

菌；特別是感染患者用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗

干凈，再消毒或滅菌。全部醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處

理。

(2)依據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。

耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺

針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不

耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法,

如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選

用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方

法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法c

(3)化學(xué)滅菌或消毒，可依據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高

效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必需了解消毒劑的性能、

作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效

濃度，并定期監(jiān)測c更換滅菌劑時，必需對用于浸泡滅菌物品的容

器進(jìn)行滅菌處理。

(4)甲醛氣體滅菌參照進(jìn)行。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱

不能用于消毒和滅菌，也不行用于無菌物品的保管。甲醛不宜用于

空氣的消毒。

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(5)連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早

產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必需每日消毒，用畢終末消毒，干燥保

管。濕化液應(yīng)用滅菌水。

(6)手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)實現(xiàn)以下要求：

①洗手設(shè)備：

a、病房及各診療科室設(shè)有流動水洗手設(shè)施，開關(guān)有腳踏式、

肘式或感應(yīng)式。

b、肥皂應(yīng)保持清潔、干燥。

c、可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清

潔、干燥，每日消毒。

d、不方便于洗手時，可用快速手消毒劑。

②洗手指征：

a、接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵

入性操作前后。

b、進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開隔離病房、icu、

母嬰室、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿、脫隔離衣前

后。

c、接觸血液、體液和被污染的物品后。

d、脫手套后。

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③洗手方法：

用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、

指尖、拇指、腕部，10—15秒鐘，然后用流動水洗凈。

④手消毒指征：

a、進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

b、接觸血液、體液和被污染的物品后。

c、接觸特殊感染病原體后。

⑤手消毒方法：

a、用快速手消毒劑揉搓雙手。

b、用消毒劑浸泡雙手。

⑥外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈

雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必需符

合要求。實在方法見。

(7)地面的清潔與消毒應(yīng)實現(xiàn)以下要求：

①地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等

污染時，應(yīng)即時以含氯消毒劑(lOOOppm)拖洗。

②拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。

4、消毒藥械的管理

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(1)醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)發(fā)全院使用的消毒滅菌藥械

進(jìn)行監(jiān)督管理。

(2)感染掌控科依照國家有關(guān)規(guī)定，實在負(fù)責(zé)對全院消毒

滅菌藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查、引導(dǎo)，對存在的問

題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。

(3)藥劑科應(yīng)依據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒

滅菌藥械選購的審定看法進(jìn)行采購，依照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必需

證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。

(4)使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、

注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、

影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染掌控科

予以解決。

5、抗感染藥物應(yīng)用的管理

(1)抗感染藥物的管理應(yīng)實現(xiàn)以下要求：

①醫(yī)院有健全的抗感染藥物應(yīng)用的管理制度。

②醫(yī)院對抗感染藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計，力爭掌控在50%以

下。

③檢驗科和藥劑科每半年公布重要致病菌及其藥敏試驗結(jié)

果，并向臨床醫(yī)務(wù)人員供應(yīng)抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥

物供應(yīng)依據(jù)。

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④臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，依據(jù)細(xì)菌培

養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物；護(hù)士應(yīng)依據(jù)

各種抗感染藥物的藥理作用、配制禁忌和配制要求準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，

并察看患者用藥后的反應(yīng)，搭配醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工

作。

⑤醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測，包含血藥濃度

監(jiān)測和耐藥菌(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌［mrsa］、耐萬古霉素

金黃色葡萄球菌［vrsa］及耐萬古霉素腸球菌［vre］等)的監(jiān)測，以掌

控抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。

(2)抗感染藥物合理應(yīng)用的原則：

①嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，緊密察看

藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。

②嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和防備應(yīng)用的指征。

③訂立個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥

方法、間隔時間、途徑。

④緊密察看患者有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)

用。

⑤重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低患者抗感染藥物費(fèi)用支出。

(3)抗感染藥物合理應(yīng)用的建議：

①已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

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②以發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染跡象者，不宜使用

抗感染藥物。對病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排出者，可酌情選用抗感

染藥物。

③正確掌握圍手術(shù)期防備應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。

④應(yīng)用抗感染藥物前及時正確留取臨床標(biāo)本。

⑤嚴(yán)格掌控抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

⑥強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過分倚靠抗感染藥

物。

6、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理。(參見)

7、醫(yī)院感染的監(jiān)測

(1)醫(yī)院感染病例監(jiān)測

①醫(yī)院必需對患者開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感

染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室，高危因素、病原體特點及耐藥性

等，為醫(yī)院感染掌控供應(yīng)科學(xué)依據(jù)。

②醫(yī)院應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。

③醫(yī)院感染掌控科每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季

度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，

監(jiān)測資料妥當(dāng)保管c特殊情況及時匯報和反饋。

④醫(yī)院應(yīng)每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報

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調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測患者數(shù)的10%,漏報率應(yīng)低于20%。

⑤100—500張病床的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于8%；一類

切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于0、5%o

(2)消毒滅菌效果監(jiān)測

①醫(yī)院必需對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌合格率

必需實現(xiàn)100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測方法見。

②使用中的消毒劑、滅菌劑，應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。

生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必需

(gbl5982—1995)中規(guī)定。監(jiān)測方法見(gbl5982—1995)0

(3)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

①環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測包含對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的

監(jiān)測。

②醫(yī)院應(yīng)每月對手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、供應(yīng)室無

菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院

感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生因素有關(guān)時，及時進(jìn)行監(jiān)測。

內(nèi)感染管理制度篇2

醫(yī)院內(nèi)感染管理是醫(yī)院管理的緊要內(nèi)容。為使醫(yī)院病人、

工作人員和社會人群不受環(huán)境有害因素的損害，提高醫(yī)療效果，保

護(hù)人民群眾健康，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。特作規(guī)定如下：

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（一）感染管理的組織機(jī)構(gòu)

1、醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會：醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會是以降

低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生為目標(biāo)的行政管理和業(yè)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)。它的重要

任務(wù)是實施感染掌控和管理計劃。醫(yī)院感染管理委員會主任由業(yè)務(wù)

副院長兼任，其他成員為有關(guān)學(xué)科的科主任構(gòu)成。

2、醫(yī)院內(nèi)感染管理辦公室：是醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)

下的直屬醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)的專職機(jī)構(gòu)。

3、臨床科室院內(nèi)感染管理小組：組長為各科室主任兼任，

另外有一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士。

4、醫(yī)院內(nèi)感染管理監(jiān)控員：一般由個科住院總醫(yī)師和護(hù)士

長擔(dān)負(fù)，也可指定專人管理。

（二）各級感染管理組織職責(zé)

科室院內(nèi)感染管理監(jiān)控員職責(zé)

①、在醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院感染管理辦公室的引導(dǎo)下，

做好本科室院內(nèi)感染管理制度的落實。

②、負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染的日常檢測，結(jié)合本科室實際采用有

效的消毒滅菌方法并對醫(yī)務(wù)人員（包含護(hù)士、清潔工）進(jìn)行有關(guān)掌

控醫(yī)院內(nèi)感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工

作人員，認(rèn)真執(zhí)行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術(shù)等規(guī)章制度的

落實。

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③及時發(fā)現(xiàn)患者中發(fā)生的醫(yī)院感染，幫助并督促主管醫(yī)師

留取標(biāo)本，使院內(nèi)感染病例的病原送檢率必需達(dá)100%（其他感染的

病原送檢率須達(dá)60給），填寫病歷首頁并向感染管理辦公室報告，

使院內(nèi)感染漏報率＜20%,采取掌控措施。

④、醫(yī)院感染管理辦公室樂觀向護(hù)理部提出關(guān)于消毒滅菌、

掌控院內(nèi)感染的合理化建議，并進(jìn)行有關(guān)方面的科研工作，使院內(nèi)

感染率＜10%。

（三）醫(yī)院感染管理的掌控措施

1、消毒滅菌與隔離

①、醫(yī)院必需遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器

官的醫(yī)療用品必需滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必需消毒。全

部需要消毒和滅菌的物品都必需徹底清洗干凈。污染醫(yī)療器材和物

品，均應(yīng)先消毒后清洗，再消毒或滅菌。

②、依據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌，

滅菌首選物理滅菌法，如壓力蒸汽滅菌（如手術(shù)器械、各種穿刺針、

注射器等）、干熱滅菌（油、粉、膏）；不耐熱、不耐濕物品可選

用化學(xué)消毒法，如環(huán)氧乙烷滅菌（如各種導(dǎo)管、精密儀器、內(nèi)窺鏡、

人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡滅菌等；消毒首選煮沸法；不能

用物理方法消毒的才用化學(xué)方法。

③、化學(xué)消毒依據(jù)不同情況可分別選擇高效、中效、低效

消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必需了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方

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法、影響消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。

用于盛放消毒劑的容器應(yīng)視不同情況進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。

④、甲醛不能用于空氣的消毒，甲醛熏箱可用于不耐熱、

不耐濕物品的消毒，不能用于滅菌，消毒方法不能采用自然揮發(fā)熏

蒸法。

⑤、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)及其管道、

早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必需每周消毒；用畢進(jìn)行終末消毒，

干燥保管；氧氣濕化液應(yīng)每日更換無菌水。

⑥、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)實現(xiàn)以下要求：

用流動水洗手，開關(guān)最好采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。

內(nèi)感染管理制度篇3

一、目的

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效防備和掌控醫(yī)院感染，保障醫(yī)療

安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

二、適用范圍

各臨床、醫(yī)技科室。

三、職責(zé)

1、醫(yī)院感染掌控科(專職人員，下同)的重要職責(zé)：

(1)依據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的

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法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染掌控規(guī)劃、工作計劃，組織訂立醫(yī)

院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，實在組織實施、監(jiān)

督和評價。

（2）負(fù)責(zé)全院各級各類人員防備、掌控醫(yī)院感染知識與技

能的培訓(xùn)、考核。

（3）負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境

衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果,

發(fā)現(xiàn)問題，訂立掌控措施，并督導(dǎo)實施。

（4）對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提

出掌控措施，并組織實施。

（5）參加藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，幫

助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參加監(jiān)督實施。

（6）對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核,

對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

（7）及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染

掌控的動態(tài)，并向全院通報。

2、臨床科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及

本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士構(gòu)成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其重要

職責(zé)是：

（1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，依據(jù)本科室醫(yī)

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院感染的特點，訂立管理制度，并組織實施。

(2)對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施,

降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報

告醫(yī)院感染管理科，并樂觀幫助調(diào)查。

(3)監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

(4)組織本科室防備、掌控醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

(5)督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。

(6)做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

3、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)

章制度。

(2)掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

(3)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，

查找感染源、感染途徑，掌控擴(kuò)散，樂觀治療患者，如實填表報告;

發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并幫助調(diào)查。

發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按的規(guī)定報告。

(5)參加防備、掌控醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

(6)掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，防備銳

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器刺傷。

四、工作程序

1、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與掌控

(1)當(dāng)顯現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科

室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染

管理科。

(2)科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染掌控科的引導(dǎo)下，

及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效掌控措施。

(3)確診為傳梁病的醫(yī)院感染，按的有關(guān)規(guī)定報告和掌控。

2、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與掌控

(1)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告

①顯現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染掌控科應(yīng)于24小時

內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報相關(guān)部門。

②經(jīng)調(diào)查證明顯現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報

告本地衛(wèi)生行政部門。

③本地衛(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)于

24小時內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感

染流行或暴發(fā)的報告后，應(yīng)于24小時內(nèi)上報國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。

④確診為傳染病的醫(yī)院感染，按的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。

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(2)顯現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列掌控措

施:

①臨床科室必需及時查找原因，幫助調(diào)查和執(zhí)行掌控措施。

②醫(yī)院感染掌控科必需及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本

步驟為：

a、證明流行或暴發(fā)。對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診,

計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般

發(fā)病率水平，則證明有流行或暴發(fā)。

b、查找感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、

物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病源學(xué)檢查。

c、查找引起感染的因素。對感染患者及四周人群進(jìn)行認(rèn)真

流行病學(xué)調(diào)查。

d、訂立和組織落實有效的掌控措施。包含對患者作適當(dāng)治

療，進(jìn)行正確的消毒處理，必需時隔離患者甚至?xí)簳r停止接收新患

者。

e、分析請查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分

布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，猜測可能的感染源、感染途

徑或感染因素，結(jié)合試驗室檢查結(jié)果和采取掌控措施的效果綜合做

出推斷。

f、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，訂立防范措施。

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③主管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門幫助醫(yī)院感染

管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與掌控工作，并從人力、物力和財力方面

予以保證。

④當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本地區(qū)或

本院同類潛在不安全因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)掌控措施。

⑤確診為傳染病的醫(yī)院感染，按的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

3、消毒滅菌與隔離

(1)醫(yī)務(wù)人員必需遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無

菌器官的醫(yī)療用品必需滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用器必需消毒。

用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅

菌；特別是感染患者用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗

干凈，再消毒或滅菌。全部醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處

理。

(2)依據(jù)物品的‘性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。

耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺

針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不

耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法,

如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選

用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方

法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。

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(3)化學(xué)滅菌或消毒，可依據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高

效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必需了解消毒劑的性能、

作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效

濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必需對用于浸泡滅菌物品的容

器進(jìn)行滅菌處理。

(4)甲醛氣體滅菌參照進(jìn)行。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱

不能用于消毒和滅菌，也不行用于無菌物品的保管。甲醛不宜用于

空氣的消毒。

(5)連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早

產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必需每日消毒，用畢終末消毒，干燥保

管。濕化液應(yīng)用滅菌水。

(6)手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)實現(xiàn)以下要求：

①洗手設(shè)備：

a、病房及各診療科室設(shè)有流動水洗手設(shè)施，開關(guān)有腳踏式、

肘式或感應(yīng)式。

b、肥皂應(yīng)保持清潔、干燥。

c、可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清

潔、干燥，每日消毒。

d、不方便于洗手時，可用快速手消毒劑。

②洗手指征:

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a、接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵

入性操作前后。

b、進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開隔離病房、icu、

母嬰室、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿、脫隔離衣前

后。

c、接觸血液、體液和被污染的物品后。

d、脫手套后。

③洗手方法：

用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、

指尖、拇指、腕部，10—15秒鐘，然后用流動水洗凈。

④手消毒指征：

a、進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

b、接觸血液、體液和被污染的物品后。

c、接觸特殊感染病原體后。

⑤手消毒方法：

a、用快速手消毒劑揉搓雙手。

b、用消毒劑浸泡雙手。

⑥外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈

雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必需符

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合要求。實在方法見。

(7)地面的清潔與消毒應(yīng)實現(xiàn)以下要求：

①地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等

污染時，應(yīng)即時以含氯消毒劑(lOOOppm)拖洗。

②拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。

4、消毒藥械的管理

(1)醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)友全院使用的消毒滅菌藥械

進(jìn)行監(jiān)督管理。

(2)感染掌控科依照國家有關(guān)規(guī)定，實在負(fù)責(zé)對全院消毒

滅菌藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查、引導(dǎo)，對存在的問

題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。

(3)藥劑科應(yīng)依據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒

滅菌藥械選購的審定看法進(jìn)行采購，依照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必需

證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。

(4)使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、

注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、

影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染掌控科

予以解決。

5、抗感染藥物應(yīng)用的管理

(1)抗感染藥物的管理應(yīng)實現(xiàn)以下要求：

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①醫(yī)院有健全的抗感染藥物應(yīng)用的管理制度。

②醫(yī)院對抗感染藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計，力爭掌控在50%以

下。

③檢驗科和藥劑科每半年公布重要致病菌及其藥敏試驗結(jié)

果，并向臨床醫(yī)務(wù)人員供應(yīng)抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥

物供應(yīng)依據(jù)。

④臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，依據(jù)細(xì)菌培

養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物；護(hù)士應(yīng)依據(jù)

各種抗感染藥物的藥理作用、配制禁忌和配制要求準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，

并察看患者用藥后的反應(yīng)，搭配醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工

作。

⑤醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測，包含血藥濃度

監(jiān)測和耐藥菌(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌［mrsa］、耐萬古霉素

金黃色葡萄球菌［vrsa］及耐萬古霉素腸球菌［vre］等)的監(jiān)測，以掌

控抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。

(2)抗感染藥物合理應(yīng)用的原則：

①嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，緊密察看

藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。

②嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和防備應(yīng)用的指征。

③訂立個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥

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方法、間隔時間、途徑。

④緊密察看患者有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)

用。

⑤重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低患者抗感染藥物賽用支出。

(3)抗感染藥物合理應(yīng)用的建議：

①已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

②以發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染跡象者，不宜使用

抗感染藥物。對病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排出者，可酌情選用抗感

染藥物。

③正確掌握圍手術(shù)期防備應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。

④應(yīng)用抗感染藥物前及時正確留取臨床標(biāo)本。

⑤嚴(yán)格掌控抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

⑥強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過分倚靠抗感染藥

物。

6、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理。(參見)

7、醫(yī)院感染的監(jiān)測

(1)醫(yī)院感染病例監(jiān)測

①醫(yī)院必需對患者開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感

染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室，高危因素、病原體特點及耐藥性

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等，為醫(yī)院感染掌控供應(yīng)科學(xué)依據(jù)。

②醫(yī)院應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。

③醫(yī)院感染掌控科每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季

度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，

監(jiān)測資料妥當(dāng)保管C特殊情況及時匯報和反饋。

④醫(yī)院應(yīng)每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報

調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測患者數(shù)的10%,漏報率應(yīng)低于20虬

⑤100—500張病床的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于8%；一類

切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于0、5%o

(2)消毒滅菌效果監(jiān)測

①醫(yī)院必需對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌合格率

必需實現(xiàn)100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測方法見。

②使用中的消毒劑、滅菌劑，應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。

生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必需

(gbl5982—1995)中規(guī)定。監(jiān)測方法見(gbl5982—1995)。

(3)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

①環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測包含對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的

監(jiān)測。

②醫(yī)院應(yīng)每月對手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、供應(yīng)室無

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菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院

感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生因素有關(guān)時，及時進(jìn)行監(jiān)測。

內(nèi)感染管理制度篇4

醫(yī)院內(nèi)感染管理是醫(yī)院管理的緊要內(nèi)容。為使醫(yī)院病人、

工作人員和社會人群不受環(huán)境有害因素的損害，提高醫(yī)療效果，保

護(hù)人民群眾健康，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。特作規(guī)定如下：

（一）感染管理的組織機(jī)構(gòu)

1、醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會：醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會是以降

低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生為目標(biāo)的行政管理和業(yè)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)。它的重要

任務(wù)是實施感染掌控和管理計劃。醫(yī)院感染管理委員會主任由業(yè)務(wù)

副院長兼任，其他成員為有關(guān)學(xué)科的科主任構(gòu)成。

2、醫(yī)院內(nèi)感染管理辦公室：是醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)

下的，直屬醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)的專職機(jī)構(gòu)。

3、臨床科室院內(nèi)感染管理小組：組長為各科室主任兼任，

另外有一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士。

4、醫(yī)院內(nèi)感染管理監(jiān)控員：一般由個科住院總醫(yī)師和護(hù)士

長擔(dān)負(fù)，也可指定專人管理。

（二）各級感染管理組織職責(zé)

科室院內(nèi)感染管理監(jiān)控員職責(zé)

①、在醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院感染管理辦公室的引導(dǎo)下，

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做好本科室院內(nèi)感染管理制度的落實。