老年人健康狀況調查問卷（60歲及以上）

歡迎參加本次答題

Q1：家庭住址（只需寫省份，城市，區(qū)或直轄市）

Q2：戶口所在地

農村

城市

Q3：性別

男

女

Q4：出生年月或者年齡

Q5：文化程度

文盲

小學

初中

高中/技校/中專

大學?？萍耙陨?/p>

不詳

Q6：婚姻狀況

未婚

已婚

喪偶

離婚

未說明婚姻狀況

Q7：子女狀況

有一個子女

有兩個子女

有大于等于三個子女

無子女

未回答

Q8：居住情況

獨居

與配偶/伴侶居住

與子女居住

與父母居住

與兄弟姐妹居住

與其他親屬居住

與非親屬關系的人居住

養(yǎng)老機構

未回答

Q9：醫(yī)療費用支付方式

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

新型農村合作醫(yī)療

貧困救助

商業(yè)醫(yī)療保險

全公費

全自費

其他

Q10：經(jīng)濟來源

退休金/養(yǎng)老金

子女補貼

親友救助

自己工作

養(yǎng)老保險

低保金

其他補貼

未回答

共計大約元/月

Q11：主要支出

日常生活支出

醫(yī)療保險費用

娛樂休閑費用

老年服務費用

給子孫后代

養(yǎng)老保險

其他

Q12：過去一年內跌倒情況

無

發(fā)生過一次

發(fā)生過兩次

發(fā)生過三次

三次及以上

Q13：過去一年是否住過院

是

否

Q14：平時是否服藥（長期服用的藥）

否

是服用種藥物

Q15：您的身高體重

身高（cm）

體重（kg）

Q16：信息提供者（本人或者家屬）

Q17：過去是否患有下列疾病

是否

高血壓病

心臟病/冠心病

糖尿病

高血脂

慢性阻塞性肺疾病

腦血管?。òㄖ酗L、腦梗死、腦出血等）

聽覺喪失

視覺障礙

惡性腫瘤

痛風

偏癱

關節(jié)炎

消化性潰瘍

慢性腸胃炎

慢性腎衰竭

前列腺疾病

慢性支氣管炎

哮喘

支氣管擴張癥

肝疾病

甲狀腺疾患

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

貧血

骨質疏松

癡呆

帕金森癥

結核病

病毒性肝炎

Q18：身體狀況

是否

您覺得自己身體健康嗎？

最近您的體重是否有突然的、明顯的減輕？（半年內體重減少大于等于

6kg,或是最近一個月內體重減少大于等于3kg）

您是否由于行走困難在日常生活中存有困難？

您是否由于難以保持平衡在日常生活中存有困難？

您是否由于視力不好再日常生活中存有困難？

您是否由于視力不好再日常生活中存有困難？

Q19：心理方面

是否

您記憶力差嗎？

最近一個月您情緒低落嗎？

最近一個月您緊張或焦慮嗎？

您善于處理問題嗎？

Q20：社會方面

是否有時

您是否獨居

您是否懷念有親友陪伴的日子？

您是否能從別人那里得到足夠的支持？

Q21：整體來看，最近一個月您的健康狀況怎么樣？

非常好

很好

還好

一般

差

非常差

Q22：在最近一個月，您的健康狀況是否限制了您的活動，比如走路或者爬樓梯,

如果限制了，程度如何？

毫無限制

限制很小

有一定限制

很大程度被限制

完全受限，不能活動

Q23：在最近一個月，您的健康狀況是否影響了您的活動，比如工作或者家務，

如果影響了，程度如何？

完全沒有影響

有一個影響

中等影響

影響很大

影響很大

Q24：在最近一個月內，您身體疼痛嗎？

完全沒有疼痛

有一點疼痛

中等疼痛

嚴重疼痛

很嚴重疼痛

Q25：在最近一個月內，您的精力狀況如何？

精力充沛

精力比較好

精力還可以

精力較差

毫無精力

Q26：在最近一個月內，您的健康或情緒問題在多大程度上影響了您與家人或朋

友的日常生活交往？

完全沒有影響

有--點影響

中等影響

影響很大

影響非常大

Q27：在最近一個月內，您的情緒問題（比如感到焦慮、壓抑或生氣）是否對

您造成了困擾？如果影響了，程度如何？

完