山西省醫(yī)院病歷管理制度一、總則1.目的為加強醫(yī)院病歷管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方的合法權益，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等相關法律法規(guī)，結合我院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于我院全體醫(yī)務人員及涉及病歷管理的相關部門和人員。3.病歷定義病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。它是醫(yī)療行為的全面記錄，反映了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及轉歸等過程。二、病歷的書寫1.基本要求真實性：病歷內(nèi)容應當客觀、真實、準確、及時、完整，如實反映患者病情及診療情況。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。規(guī)范性：病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過程中應規(guī)范使用標點符號、簡化字等，字跡清晰，表述準確。完整性：病歷應涵蓋患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、治療經(jīng)過、病情變化及轉歸等內(nèi)容，確保各項記錄完整無缺。及時性：病歷應在規(guī)定時間內(nèi)完成書寫。急診病歷原則上應在接診后及時完成，入院記錄應于患者入院后24小時內(nèi)完成；因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。2.書寫人員職責經(jīng)治醫(yī)師：負責本患者病歷的書寫，對病歷的真實性、準確性、完整性和及時性負責。在診療過程中應詳細記錄患者病情變化、診療措施及效果等，并及時與上級醫(yī)師溝通，確保病歷質量。上級醫(yī)師：對下級醫(yī)師書寫的病歷進行審核、修改和補充，指導下級醫(yī)師規(guī)范書寫病歷，對病歷質量負審核責任。對疑難、復雜病例應親自書寫或組織討論后書寫病歷，確保診斷準確，治療方案合理。實習醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下書寫病歷，書寫完成后經(jīng)上級醫(yī)師審核、修改并簽名確認。實習醫(yī)師對所書寫病歷內(nèi)容的準確性和規(guī)范性負責，同時應認真學習病歷書寫規(guī)范，不斷提高書寫水平。3.病歷書寫內(nèi)容及格式門（急）診病歷：包括首頁、病歷記錄、檢查檢驗報告、診斷證明等。首頁應填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診時間等基本信息；病歷記錄應簡明扼要地記錄患者癥狀、體征、初步診斷及處理意見等；檢查檢驗報告應粘貼整齊，并注明檢查項目、結果及報告日期；診斷證明應準確書寫診斷名稱，并加蓋醫(yī)師專用章。住院病歷：住院病案首頁：按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的格式填寫，內(nèi)容包括患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術及操作信息、費用信息等，應確保各項數(shù)據(jù)準確無誤。入院記錄：由患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診療計劃等部分組成?，F(xiàn)病史應詳細描述患者疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及主要癥狀特點；既往史應記錄患者過去的健康狀況和疾病史；其他各項內(nèi)容應如實填寫，避免遺漏重要信息。病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、重要的輔助檢查結果及分析、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、診療方案的調整及實施情況、向患者及其家屬告知的重要事項等。病程記錄應及時、準確、完整，根據(jù)病情變化及診療需要，一般每天至少記錄1次，對病情變化較快的患者應隨時記錄。手術記錄：手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。手術記錄應由手術者親自書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但需手術者簽名確認。手術記錄應詳細描述手術步驟、術中所見、手術方式、手術起止時間、術中出血量、輸血輸液量、術后處理措施等內(nèi)容。麻醉記錄：麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施過程中對患者生命體征、麻醉用藥及麻醉效果等情況的記錄。麻醉記錄應包括患者一般情況、麻醉前評估、麻醉誘導及維持用藥、麻醉過程中生命體征變化、手術開始及結束時間、術中出血量、輸血輸液量、麻醉效果評估、術后鎮(zhèn)痛措施等內(nèi)容，應及時、準確記錄，并存檔保存。術后首次病程記錄：術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、手術名稱、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施及術后應當特別注意觀察的事項等。出院記錄：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。出院醫(yī)囑應明確患者出院后的注意事項，包括休息、飲食、用藥、康復指導、復診時間等內(nèi)容。死亡記錄：死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡時間等。死亡記錄應由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核簽字。三、病歷的審核與修改1.審核流程科室內(nèi)部審核：經(jīng)治醫(yī)師完成病歷書寫后，應先自行檢查，確保病歷內(nèi)容完整、準確、規(guī)范。然后提交上級醫(yī)師進行審核，上級醫(yī)師應認真審核病歷，對存在的問題提出修改意見，并簽名確認?？剖议g會診病歷審核：對于涉及多科室會診的患者病歷，在完成診療后，應由主診科室組織相關科室醫(yī)師進行病歷討論，共同審核病歷內(nèi)容，確保診斷準確、治療方案合理，并對病歷質量負責。討論后，各科室醫(yī)師應在病歷上簽名確認。醫(yī)務科終末審核：醫(yī)務科定期對歸檔病歷進行終末審核，重點檢查病歷的完整性、準確性、規(guī)范性及診療合理性等方面。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給相關科室和醫(yī)師，要求限期整改。2.修改要求修改原則：病歷修改應保持原記錄清晰可辨，并注明修改日期及修改人簽名。修改內(nèi)容較多時，應重新書寫修改頁，并在原頁上注明“此頁作廢”字樣。嚴禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。修改權限：病歷修改應根據(jù)不同情況由相應人員進行。實習醫(yī)師書寫的病歷由上級醫(yī)師修改；經(jīng)治醫(yī)師書寫的病歷由上級醫(yī)師審核修改；上級醫(yī)師書寫的病歷如需修改，應由上級醫(yī)師本人進行修改。修改后的病歷應再次審核確認，確保修改后的內(nèi)容準確無誤。四、病歷的歸檔與保管1.歸檔流程住院病歷：患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應在24小時內(nèi)將病歷整理齊全，交科室病歷管理員進行核對、裝訂?？剖也v管理員核對無誤后，在病歷首頁上加蓋“病歷已歸檔”章，并于3個工作日內(nèi)將病歷送至病案室歸檔。門（急）診病歷：患者就診結束后，由接診醫(yī)師將病歷整理后交科室病歷管理員統(tǒng)一保管。病歷管理員應定期將門（急）診病歷進行整理、歸檔，歸檔期限為每季度末。2.保管要求病案室保管：病案室負責全院病歷的集中保管，應配備專門的病歷存放設施，確保病歷存放安全、有序。病案室應建立病歷索引系統(tǒng)，便于快速查找病歷。保管期限：住院病歷的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般為不少于30年。門（急）診病歷的保管期限為15年。安全保護：病案室應采取必要的安全防護措施，防火、防潮、防蟲、防盜，確保病歷的完整性和安全性。對電子病歷應進行備份，并采取數(shù)據(jù)安全保護措施，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。查閱與借閱管理：嚴格限制病歷的查閱與借閱范圍，除醫(yī)療、教學、科研需要外，其他人員未經(jīng)批準不得查閱和借閱病歷。查閱病歷應在病案室內(nèi)進行，不得擅自將病歷帶出。借閱病歷應辦理借閱手續(xù)，注明借閱目的、借閱期限等，借閱期限一般不超過7個工作日，如需延長借閱期限，應辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應妥善保管病歷，不得轉借他人，不得擅自修改、復制病歷內(nèi)容。歸還病歷時，病案室應認真核對，確保病歷完整無損。五、病歷的復印與封存1.復印規(guī)定患者及家屬申請復?。夯颊呋蚱浯砣擞袡嗌暾垙陀〔v資料。申請時應提供有效身份證件，并填寫復印申請表。病案室應在接到申請后及時受理，按照規(guī)定的內(nèi)容和格式為申請人復印病歷，并加蓋病案室專用章。復印內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、病理報告、檢驗報告、醫(yī)囑單、體溫單等。醫(yī)療機構內(nèi)部使用：醫(yī)療機構因醫(yī)療、教學、科研等需要，可以根據(jù)需要復印病歷資料，但應嚴格按照規(guī)定辦理審批手續(xù)，并確保復印病歷的使用符合規(guī)定用途。2.封存程序醫(yī)患雙方共同封存：在醫(yī)療糾紛處理過程中，患者及其家屬提出封存病歷申請的，醫(yī)患雙方應當共同對病歷進行封存。封存病歷可以是原件，也可以是復印件，但封存的復印件應與原件核對無誤，并加蓋醫(yī)療機構公章。封存病歷應由醫(yī)患雙方在場，共同對病歷進行清點、編號、裝袋、密封，并在封口處加蓋雙方印章。封存病歷的保管：封存病歷由醫(yī)療機構負責保管。需要啟封病歷的，應由醫(yī)患雙方共同在場，對封存病歷進行啟封檢查。啟封后的病歷應繼續(xù)按照病歷管理規(guī)定進行保管。六、病歷的質量監(jiān)控與考核1.質量監(jiān)控組織成立醫(yī)院病歷質量監(jiān)控小組，由醫(yī)務科、質控辦、各臨床科室主任等組成。質量監(jiān)控小組負責制定病歷質量監(jiān)控計劃，定期對全院病歷質量進行檢查、評估和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改。2.質量考核標準制定詳細的病歷質量考核標準，從病歷的完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面進行量化考核?？己藰藴蕬鞔_各項指標的具體要求和評分方法，確?？己私Y果客觀、公正。3.考核方式與頻率定期檢查：質量監(jiān)控小組每月定期對歸檔病歷進行隨機抽查，按照考核標準進行評分，并將檢查結果進行全院通報。不定期抽查：除定期檢查外，質量監(jiān)控小組還應不定期對運行病歷進行抽查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷書寫過程中存在的問題。專項檢查：針對病歷書寫中存在的突出問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項檢查，集中力量進行整改，不斷提高病歷質量。4.考核結果應用將病歷質量考核結果與科室和個人的績效考核掛鉤。對病歷質量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵；對病歷質量不達標的科室和個人進行批評教育，并責令限期整改。連續(xù)多次病歷質量考核不合格的科室，將取消當年評優(yōu)資格，并對科室負責人進行問責。七、病歷的信息化管理1.電子病歷系統(tǒng)建設醫(yī)院應建立完善的電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷的電子化書寫、存儲、傳輸、查閱、統(tǒng)計分析等功能。電子病歷系統(tǒng)應符合國家相關標準和規(guī)范，確保病歷數(shù)據(jù)的安全性、完整性和可靠性。2.數(shù)據(jù)錄入與維護錄入要求：醫(yī)務人員應按照電子病歷系統(tǒng)的操作規(guī)范，認真錄入患者病歷信息，確保錄入數(shù)據(jù)準確、完整、及時。錄入過程中應嚴格遵守保密制度，防止患者信息泄露。數(shù)據(jù)維護：定期對電子病歷系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。對病歷數(shù)據(jù)的修改、刪除等操作應進行嚴格的權限管理，并做好記錄，確保數(shù)據(jù)的可追溯性。3.信息安全管理網(wǎng)絡安全：加強電子病歷系統(tǒng)的網(wǎng)絡安全防護，采取防火墻、入侵檢測、加密傳輸?shù)燃夹g手段，防止網(wǎng)絡攻擊和數(shù)據(jù)泄露。用戶權限管理：根據(jù)醫(yī)務