胃癌

1胃癌診斷

1.1診斷基本原則

胃?侑什的基本廢主?似林內(nèi)影像學(xué)憐女,用戶■■的定性修，，史信加分期?

??m包括體格!<?女m<i,內(nèi)■（■事內(nèi)■”■射，■入“皆依???以及

VMMy依?&?**.

愴伶鼻粕療■分H-K拿F6.MRI.?脫?他魯及E5rVW>為CTK?9f1lll.

?■K修及全QWIIN的普埸/內(nèi)缶依學(xué)K付”■供涉KcTNM分期的M象描述.片第出分期

內(nèi).活■?職.JtTiM量■”（WHh..未■"**■■學(xué)*9,.TNM分■）

力■■吊■的跳職，奧型.金?科信胃?病情?■.丹■?，吊后.制訂*ttW性的個體化心療方*

?供&要的州職&*學(xué)依斯，H前以腫■凱蝸HkR2表玷找金為依薪的分子分P黑墩修抗HER2

。傳,m4的依?.所■紛?***口大力■或食，,編畬修■?的1例均有名■網(wǎng)打HgR?

■神胃1*中科估MSl<MMR狀意.二代It?體說■■盤■?0R*依窿舞**>,

據(jù)陰?防

1.2影像內(nèi)鏡診斷

目的1級推薦II級推薦；III級推薦

定性診斷胃鏡+活檢（1A類）細(xì)胞學(xué)a（2A類）

定位診斷討債（1A類）腹部MRI（2A類）X線氣物雙對比造影

腹部增強CT（1A類）（2B類）

分期診斷腹部和盆腔增強CTb腹部MRT（2A類）

（IB類）PET/CT（2A類）

胸部CT。（IB類）診斷性腹腔鏡探查和腹

內(nèi)鏡超聲d（lA類）腔灌洗液評價U1B類）

放化療或靶腹部和盆腔增強CT8胃鏡（2A類）功能影像學(xué)檢查h（3類）

向治療療效（1A類）PET/CT（1B類）

評價腹部MRI（2A類）

1.3病理學(xué)診斷

1.3.1病理組織學(xué)診斷

1級推薦

標(biāo)本類型II級推薦III級推薦

大體檢查光鏡下檢查

活檢標(biāo)本*記錄組織大小與明確病變性質(zhì)和組織學(xué)類型用于診斷的評估是否幽門

數(shù)目腫瘤/非腫瘤免疫組化標(biāo)螺桿菌（HP）

良性/惡性記物檢測j感染m（]B類）

組織學(xué)類型

浸潤層次（如果有）

內(nèi)鏡下切除腫瘤部位b卜皮內(nèi)麻變/腺癡級別（低級別/高級別）同上同上

標(biāo)本a腫痛大?。╟m'）浸澗性癌：早期胃癌

（EMR/ESI））組織學(xué)類型d/Lauren分型r大體類型及

組織學(xué)分級

浸潤深度

水平切緣和基底切緣

血管、淋巴管侵犯

___________1級推薦_____________________________

X--x.WsiiII級推薦

標(biāo)本類型IIXX心什III級推薦

大體檢查光鏡下檢查_____________

無術(shù)前輔助手術(shù)標(biāo)本類型組織學(xué)類型/I^auren分型/組織學(xué)分級同上同上

治療的手術(shù)腫瘤部位（Gl、G2、G3）浸泗深度（pT分期）進展期胃癌

切除標(biāo)本'腫瘤大?。╟n?）血管、淋巴管、神經(jīng)侵犯近/遠(yuǎn)側(cè)切緣,大體類型1

腫瘤距近/遠(yuǎn)側(cè)食管/十二指腸侵犯情況（如犯?。?/p>

斷緣距離淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)/受檢淋巴結(jié)數(shù)

淋巴結(jié)檢出數(shù)目（pN分期）

和分組（至少檢癌結(jié)節(jié)數(shù)目名

h

獲16枚、最好檢遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（pM分期）

獲＞30枚淋巴pTNM分期（第8版）

結(jié)）。

1級推薦

標(biāo)本類型II級推薦III級推薦

大體檢查光鏡下檢爽

術(shù)前新輔助同上同上同上同上

治療的手術(shù)（對于無明顯腫物腫瘤退縮分級（TRG）i

切除標(biāo)本'的標(biāo)本應(yīng)仔細(xì)檢ypTNM分期（第8版）

衣并多點取材，

以免誤判腫痛治

療反應(yīng)和臨床病

理分期）

注：?.當(dāng)活檢無法取得確診時,刷片成灌洗液細(xì)胞學(xué)檢測可用于附認(rèn)是否存在腫解；不能手術(shù)的晚期胃癌的

煙水或胸腔枳液脫落細(xì)胞學(xué)檢之、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶活檢等應(yīng)按照相應(yīng)臨床病理常規(guī)進行處理與診斷；有條仁的單

位推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化的病理報告模板.?助于診斷規(guī)范化與后續(xù)臨床分析，報告模板供參考使用（附錄5.431）,

1.3.2分子診斷

分子分型1級推薦II級推薦III級推薦

經(jīng)組織病理學(xué)確所有經(jīng)病理診斷證實為胃對擬采用PD-1/PD-L1NTRK融合基因檢測1

診后，需進行相腺癌的病例均有必要進行抑制劑治療的胃癌Ciaudin18.2表達，

關(guān)分子檢測a,HER2檢測X（1A類）患者,推薦胃癌檢測（2B類）

根據(jù)分子分型

所有新診斷胃癌都推薦評估組織中評估PD-L1

指導(dǎo)治療表達狀態(tài)h（2A類）

MSI/MMR狀態(tài)（1B類）Y

1.4常見臨床表現(xiàn)及體征

1.4.1臨床表現(xiàn)：

早期胃癌患者常無特異的癥狀，隨著病情的進展可出現(xiàn)類似

胃炎、潰瘍病的癥狀，主要有：①上腹飽脹不適或隱痛，以飯后

為重；②食欲減退、曖氣、返酸、惡心、嘔吐、黑便等。進展期

胃癌除上述癥狀外，常出現(xiàn)：①體重減輕、貧血、乏力。②胃部

疼痛，如疼痛持續(xù)加重且向腰背放射，則提示可能存在胰腺和腹

腔神經(jīng)叢受侵。胃癌一旦穿孔，可出現(xiàn)劇烈腹痛的胃穿孔癥狀。

③惡心、嘔吐，常為腫瘤引起梗阻或胃功能紊亂所致。賁門部癌

可出現(xiàn)進行性加重的吞咽困難及反流癥狀，胃竇部癌引起幽門梗

阻時可嘔吐宿食。④出血和黑便，腫瘤侵犯血管，可引起消化道

出血。小量出血時僅有大便潛血陽性，當(dāng)出血量較大時可表現(xiàn)為

嘔血及黑便。⑤其他癥狀如腹瀉（患者因胃酸缺乏、胃排空加

快）、轉(zhuǎn)移灶的癥狀等。晚期患者可出現(xiàn)嚴(yán)重消瘦、貧血、水腫、

發(fā)熱、黃疸和惡病質(zhì)。

1.4.2體征：

一般胃癌尤其是早期胃癌，常無明顯的體征，進展期乃至晚

期胃癌患者可出現(xiàn)下列體征：①上腹部深壓痛，有時伴有輕度肌

抵抗感，常是體檢可獲得的唯一體征。②上腹部腫塊，位于幽門

竇或胃體的進展期胃癌，有時可捫及上覆部腫塊；女性患者于下

腹部捫及可推動的腫塊，應(yīng)考慮Krukenberg瘤的可能。③胃腸梗

阻的表現(xiàn)：幽門梗阻時可有胃型及震水音，小腸或系膜轉(zhuǎn)移使腸

腔狹窄可導(dǎo)致部分或完全性腸梗阻；④援水征，有腹膜轉(zhuǎn)移時可

出現(xiàn)血性腹水；⑤鎖骨上淋巴結(jié)腫大；⑥直腸前窩腫物；⑦臍部

腫塊等。其中，鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大、腹水征、下腹部盆腔包塊、

臍部腫物、直腸前窩種植結(jié)節(jié)、腸梗阻表現(xiàn)均為提示胃癌晚期的

重要體征。因此,仔細(xì)檢查這些體征，不但具有重要的診斷價值，

同時也為診治策略的制訂提供了充分的臨床依據(jù)。

1.5鑒別診斷

（1）胃良性潰瘍：與胃癌相比較，胃良性潰瘍一般病程較

長，曾有典型潰瘍疼痛反復(fù)發(fā)作史，抗酸劑治療有效，多不伴有

食欲減退。除非合并出血、幽門梗阻等嚴(yán)重的合并癥，多無明顯

體征，不會出現(xiàn)近期明顯消瘦、貧血、腹部腫塊甚至左鎖骨上窩

淋巴結(jié)腫大等。更為重要的是X線鋼餐和胃鏡檢查，良性潰瘍直

徑常小于2.5cm,圓形或橢圓形龕影，邊緣整齊，蠕動波可通過

病灶；胃鏡下可見黏膜基底平坦，有白色或黃白苔覆蓋，周圍黏

膜水腫、充血，黏膜皺裳向潰瘍集中。而癌性潰瘍與此有很大的

不同，詳細(xì)特征參見胃癌診斷部分。

(2)胃淋巴瘤：占胃惡性腫瘤的2%、7虬95%以上的胃原發(fā)

惡性淋巴瘤為非霍奇金淋巴瘤，常廣泛浸潤胃壁，形成一大片淺

潰瘍。以上腹部不適、胃腸道出血及腹部腫塊為主耍臨床表現(xiàn)。

(3)胃腸道間質(zhì)瘤：間葉源性腫瘤，約占胃腫瘤的3幅腫

瘤膨脹性生長，可向黏膜下或漿膜下浸潤形成球形或分葉狀的腫

塊。瘤體小癥狀不明顯，可有上腹不適或類似潰瘍病的消化道癥

狀，瘤體較大時可捫及腹部腫塊，常有上消化道出血的表現(xiàn)。

(4)胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrineneoplasm,NEN)：

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的

具有異質(zhì)性的腫瘤，所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均具有惡性潛能。這類

腫瘤的特點是能儲存和分泌不同的肽和神經(jīng)胺。雖然胃腸胰NEN

是一種少見的疾病，占胃腸惡性腫瘤不足2%的比例，但目前在

美國NEN是發(fā)病率僅次于結(jié)直腸癌的胃腸道惡性腫瘤。其診斷仍

以組織學(xué)活檢病理為金標(biāo)準(zhǔn)，然常規(guī)的HE染色已不足以充分診

斷NEN,目前免疫組織化學(xué)染色方法中突觸素蛋白

(synaptophysin,Syn)和嗜銘粒蛋白A(chromograninA,CgA)

染色為診斷NEN的必檢項目，并需根據(jù)核分裂像和Ki-67(%)

對NEN進行分級。

(5)胃良性腫瘤：約占全部胃腫瘤的2%左右，按組織來源

可分為上皮細(xì)胞瘤和間葉組織瘤，前者常見為胃腺瘤，后者以平

滑肌瘤常見。一般體積較小，發(fā)展較慢。胃竇胃體為多發(fā)部位°

多無明顯臨床表現(xiàn)，X線銀餐為圓形或橢圓形的充盈缺損，而非

龕影；胃鏡下則表現(xiàn)為黏膜下腫塊。

2胃癌的治療

2.1非轉(zhuǎn)移性胃癌的治療

2.1.1可手術(shù)切除胃癌的治療

可手術(shù)切除胃癌依據(jù)臨床分期進行治療選擇。對于符合適

應(yīng)癥的早期胃癌首選內(nèi)鏡治療（ESD\EMR）o對于不適合內(nèi)鏡治

療的患者，可行開腹手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)。對于非食管胃結(jié)合部

的進展期胃癌，目前的治療標(biāo)準(zhǔn)是D2手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后輔助化

療，對于分期較晚者（臨床分期m期或以上）者，可選擇圍手術(shù)

期化療模式。對于進展期食管胃結(jié)合部胃癌，可選擇新輔助反復(fù)

化療或術(shù)前化療。對于新輔助治療后疾病進展或無法實現(xiàn)R0切

除的補救治療無充分的詢證學(xué)證據(jù)，如未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且接受術(shù)

前放療者，放療是可以選擇的治療手段，對于這類患者語句具體

情況進行多學(xué)科討論，制定最佳的治療方案。止匕外，對于因個體

因素不接受手術(shù)治療的患者，放化療可以被選擇，但必須充分考

慮個體的特殊性后選擇最佳治療策略。

2.1.1.1早期胃癌的內(nèi)鏡治療

芬麗I分層?級推薦

cT】NM.I期適宜行EMR/ESDEMR/ESD（1B類）非根治性切除者需要追加ESD、

患者a非根治性切除者b需要行補救電切，或在患者知情同意下密切

手術(shù)（1B類）隨訪（2A類）

內(nèi)鏡治療流程:

2.1.1.2可手術(shù)切除的胃癌的治療

2.1.1.2.1整體治療策略

臨床分期.分層1級推薦”iII級推薦|HI級推薦

?期1胃切除術(shù)DI".b（1A類）

(?TI((NOMO不適宜EMR/

ESI)

胃切除Dl（分化型，L5cm

cTlbN0M0適宜手術(shù)

以下）或胃切除術(shù)D1+

（其他）a，b（1A類）

胄切除術(shù)D2a?"IA類）

CT2N0M0適宜手術(shù)

II期CT..JN..JMO非食管胃結(jié)合胃切除術(shù)D2（1A類）+

cT…N<,Mu部腫病,適宜手輔助產(chǎn)?氏d（1A類）

術(shù)

食管胃結(jié)合部腫新輔助化療+胃切除術(shù)W切除術(shù)D2UA類）+

瘤，適宜手術(shù)D2+輔助化療

輔助化療類）；（1B類）a?b,d

新輔助放化療?

胃切除術(shù)D2+

輔助化療a，回1（IB類）

1臨床分期?|分層|1級推薦,,II級推薦[M級推薦

III期cRyN-Mo非食管胃結(jié)合部腫胃切除術(shù)D2（1A類）+

痛,適宜手術(shù)輔助化療a-尻4（1A類）

腹腔鏡探查b，°（IB類）

新輔助化療+胃切除

術(shù)1）2+

輔助化療“■?（一類）

食管胃結(jié)合部腹腔鏡探查比f（]H類）目切除術(shù)D2（1A類）+

腫瘤,適宜手術(shù)新輔助化療+切切除輔助化療3氏d

術(shù)D2+（1B類）

輔助化療a,b,f（iA類）

新輔助放化療+

胄切除術(shù)D2+

輔助化療跖人f（lB類）

臨床分期’分層1級推薦”II級推薦III級推薦|

IVA無不可切除因素MDT討論個體化治療方案腹腔鏡探查b（lB類）鼓勵參加

期新輔助化療+胃切除臨床試驗

（聯(lián)合臟器切除）術(shù)+

輔助化療（2A類）

新輔助放化療+胃切除

（聯(lián)合臟器切除）術(shù)+

輔助化療（2B類）

?第8版UICC胃癌幅床TNM分期（cTNM）

??奧腔鏡手術(shù)在早期及進展期胃癌遠(yuǎn)端胃切除及早期胃癌的全胃切除可以作為開腹手術(shù)的替代。

2.L1.2.2手術(shù)規(guī)范

技術(shù)要求分層1級推薦?…II級推薦III級推薦

淋巴結(jié)清非食管遠(yuǎn)端刊切除1）11、3、4sh、4d、5、6、

掃方式H胃結(jié)合7（1A類）

部腫痛

D1+Dl+8a,9（1A類）

D2Dl+8a.9、lip.D2基礎(chǔ)上選腫瘤累及十二

12a（1A類）擇性清掃指腸者在D2基

14V.（2A類）礎(chǔ)上清掃

13組（2B類）

保留附「的打1）1I、3、4sb、4d、

部分切除?*6、7（1A類）

D1+Dl+8a.9（1A類）

技術(shù)要求；分層1級推薦?…II級推薦川級推薦

淋巴結(jié)

非食管全胃切除D11~7

清掃方胃結(jié)合

式a部腫瘤DI+Dl+8a.9、lip

D21~7、8a、9、11、12a組02基礎(chǔ)上選

擇性清掃第10

組***（2A類）

食管胃近端胃切除D11、2、3a、4sa、

結(jié)合部4小、7（1A類）

腫瘤

D1+Dl+8a,9、

lip.19（1A類）

技術(shù)要求分層I級推薦II級推薦III級推薦

淋巴結(jié)清食管胃近端胃切除D2DU8H,9、11、19（食

掃方式a結(jié)合部管侵犯＞2cm.包括110

腫痛組.食管侵犯＞4cm,包

括IO6recR、107、108、

109、111、112組）（2A類）

全胃切除D11-7

D1+D1+8H、9,lip

D21~7、8a、9、1】、19（食

曾侵犯＞2cm,包括110

組.食管侵犯＞取明包

括106RTR、107、108、

109JlM12ffl）（2A類）

消化道重遠(yuǎn)端胃切除BillrothI式（1A類）；R＜?ux-en-Y

建cBillroth口式（1A類）吻合（2B類）

保用幽門的胃部分切除殘胃胃吻合術(shù)

（2A類）

技術(shù)要求分層1級推薦?…II級推薦1III級推薦

消化道.

近端胃切除雙通道重建食管胃側(cè)堞吻

建c（2A類）、管型合、食管殘胃吻

臼食管吻合合、空麗間置代

（2A類）胃術(shù)（2B類）

全胃切除Koux-en-Y吻合（1A類）Roux-en-Y吻合

空的儲袋置建

CR類）；

空腸間置代"術(shù)

（2B類）

注：

?.ni期胃中.下部.南門下淋巴儲陽性患者，

“?胃中部I"、臨床分期cTNM的早期胃癌.且要求病灶遠(yuǎn)談距離南門4cm以上（腫痛下緣距離下切緣

2cm.下切緣距離餐門管2cm以上）.

????原發(fā)腫T＞6cm,位于大彎側(cè).且術(shù)前分期為T,或T,中上部胃癌患不，

依據(jù)整體治療策略中腫電TNM分期分所連舞相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃方式和他闡“

2.1.1.2.3可切除胃癌的圍手術(shù)期治療

2.1.1.2.3.1術(shù)后輔助治療

治療方式分層.1級推薦II級推薦III級推薦

術(shù)后輔助治療d口期：術(shù)后輔助化療：術(shù)后輔助化療：術(shù)后輔助化療：

pTN-JaMoXELOX（1A類）XP（1B類）FOLFOX（2B類）

2MoS-1單藥（1A類）SOX（IB類）

pl,3^0M）

pT-N0Mo

1）2、RO切除

川期：術(shù)后輔助化療：術(shù)后輔助化療：術(shù)后輔助化療：

XELOX（1A類）S-1xl-DSx7-SlFULFOX（2B類）

pT]Nll:Mc；

SOX（1A類）至1年…（1A類）

pT2NjM0;

pl、工一3M0;

pT4.N1?M0；

pT^N^Mo;

1）2、RO切除

治療方式分層.1級推薦II級推薦III級推薦

術(shù)后輔助治療apTjN任何Mn.術(shù)后放化療：MDT討論后續(xù)治

R0切除；未達到D2DT45-50.4Gy（同期療方案

氟尿嗤咤類）（】A類）

pT2^N任何MoMDT討論后續(xù)治

RkR2切除DT45~50.4Gy（同期療方案

氟尿啼噓類）（2A類）

注：?.依據(jù)第8版AJCCAJ1CC冏癌病理學(xué)TNM分期（pTNM）;

?*.對陽性切緣或殘留腫用部位，可視具體情況縮野追加劑顯；

對于術(shù)后體能差的患者,可以考慮優(yōu)先應(yīng)用。

2.1.1.2.3.2新輔助治療

治療方式|分層?1級推薦II級推薦III級推薦

新精助|非食管打結(jié)合招癌氣新輔助化療新輔助化療：新輔助化療：

治療M,cTyN.M。，c■期SOX（IA類）DOS（IB類）XELOX（2A類）

FL0T4（IB類）FOLFOX（2A類）

食管胃結(jié)合部癌：新輔助放化療：新輔助化療：新輔助放療

cljN+Mo,cM期DT45~5O.4Gy（同期XELOX（2A類）（不能耐受化療

敘尿瑤咤類、的類FOLFOX（2A類）者）（2B類）

或紫杉類）（1B類）SOX（IB類）

FLOT4（IB類）

1DOS（IB類）

治療方式分層.1級推薦________嚕推薦III級推薦

新輔助crl；i,N任何Mo.MDT討論個體化腹腔鏡探香1>（1B類）；鼓勵參加臨床試

治療ecIVA期（無不可切除治療方案新輔助放化療+胃切除驗

因素）（聯(lián)合臟器切除）術(shù)+

輔助放化療（2B類）

新輔助化療SOX（1B類）

新輔助化療DOS（IB類）

新輔助治療后R1/R2MDT討論后續(xù)治鼓勵參加臨床試驗

切除療方案

新輔助治療后局部進展MDT討論后續(xù)治鼓勵參加臨床試驗

療方案

注：?.依據(jù)第8版AJCC/UICC胃翹臨床TNM分期（cTNM）：

2.1.2不可手術(shù)切除局部進展期胃癌的綜合治療

分期分層I級推薦II級推薦III級推薦

化療2+放療X或同步放

不可PS=O-I同步放化療ay，°化療b,C,g（2B類）2

化療a"（3類）①③進行

切除分（1A類）=放療b.c,i（2B類）③

進行MDT討論,評價同步進行MDT討論，評價化療MDT討論,評價化療序貫

放化療后的手術(shù)可能性，或放療后的手術(shù)可能性，放療/同步放化療后的手

如能做到完全性切除.可如能做到完全性切除，可術(shù)可能性.如能做到完全

考慮手術(shù)治療考慮F術(shù)治療性切除，可考慮手術(shù)治療

PS=2分最佳支持治療/最佳支持治療/對癥處理+

對癥處理（1A類）化療±放療b』（2A類）

可通過短路手術(shù)、內(nèi)鏡下治經(jīng)營養(yǎng)支持、對癥處理后

療、內(nèi)司支架、姑息放療等若患者?般狀況好轉(zhuǎn).可

方法改善營養(yǎng)狀況、緩解出考慮化療②加或不加姑息性

血、梗阻或疼痛等癥狀放療

注：8同步放化療方案：卡的+紫杉胛（IA類）

順付1+5-FU或卡培他濱或杵青奧（IA類）R

奧沙利鈾+5-FU或「培他濱或杵方奧（2B類）'

紫杉醇+5-FU或卡培他濱或替吉奧（2B類）品”。

卡培他流（2B類）

林吉奧（2B類）⑶9乜

5?FU（1A類），uo

'系統(tǒng)治療方案：詳見晚期轉(zhuǎn)移性胄癌的化疔、靶向及免疫治療方案

'放療：三維適形放療/調(diào)強放療

說明：胃癌手術(shù)不可切除原因主要有以下兩類：①因腫瘤原因不可切除：包括原發(fā)腫瘤外侵嚴(yán)重.

與周圍正常組織無法分離或已包繞大血管；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移固定,融合成團，或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不在手術(shù)

可清掃范圍內(nèi)；腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)殄或腹腔種植（包括腹腔潮洗液細(xì)胞學(xué)陽性）等。②因存在手術(shù)禁忌證不

可切除或拒絕手術(shù)者,包括全身情況差，嚴(yán)取的低蛋白血癥和被血、營養(yǎng)不良可能無法耐受手術(shù)，合

并嚴(yán)而網(wǎng)礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)等

2.2晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的治療

對于無手術(shù)根治機會或轉(zhuǎn)移性胃癌患者，應(yīng)采取以全身抗腫

瘤藥物治療為主的綜合治療，姑息手術(shù)、放射治療、射頻消融、

腹腔灌注及動脈介入栓塞灌注等局部治療手段液有助于提高生

存期和提高生存質(zhì)量。針對胃癌的藥物治療主要包括化療藥物、

分子靶向藥物和免疫檢查點抑制劑。

2.2.1晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的藥物治療選擇

一線治療

1級推薦II級推薦III級推薦

HER2曲妥珠單抗聯(lián)合奧沙曲妥珠單抗聯(lián)合奧沙利鈉/帕博市珠單抗+曲妥珠單抗+

陽性利鉗/順鈾+順齡+替吉奧11（2B類）XELOX/PF'h（1B類）

（IHC3+5-FU/卡培他濱11（IA類）曲妥珠單抗聯(lián)合其他一線

或2+且化療方案（含思環(huán)類藥物

FISH+）方案除外）（3類）

Her2陰性1PD-L1CPS^5,FOLFOX/PD-L1CPS<5或檢測不可及，SOX聯(lián)合納武利尤單抗

XELOX聯(lián)合FOLFOX/XELOX建合

納武利尤單抗k（lA類）納武利尤單抗k（類）

PD-L1CPS25,XELOX聯(lián)合PD-L1CPS<5或檢測不可及，單藥氟尿喘嚏類

信迪利單抗k（1A類）XELOX聯(lián)合（5?Fl；/卡培他濱/替吉奧）

PD-L1TAPN5%.XELOX聯(lián)信迪利單抗k（lB類）或紫杉醉/

合替雷利珠單抗k（lA類）多西紫杉醇beQB類）

適用于體力狀況弱等臨床

情況患者

奧沙利的/順柏+氟尿喘蛇類;藥聯(lián)合方案DCF及mDCFPD-LlCPSN1,

（5-FU/卡培他濱/（IB類）,適用于體力狀況好帕博利垛單?抗單約1（28類）

替吉奧）瓦九?（從類）且腫瘤負(fù)荷較大的患者人

紫杉薛/多西紫杉醇+

氟尿畸晚類（5-FU/卡培他濱/

替吉奧）b，c，d（2A類）

帕博利珠單抗m（2B類）納武利尤單抗聯(lián)合

伊匹木單抗m（2B類）

納武利尤單抗聯(lián)合FOLFOX/

XELOXn（2B類）

帕博利珠單抗聯(lián)合順鈕+

氟尿喙喘m（2B類）

其他免疫檢查點

抑制劑m（3類）

單純化療m（3類）

二線治療

j1級推薦II級推薦III級推薦

HER2陽如既往應(yīng)用過曲妥珠單抗，如既往鈉類治療失敗且未接受過如既往未應(yīng)用過

性（IHC單藥化療（紫杉醇/曲妥珠單抗，曲妥珠單抗聯(lián)合單曲妥珠單抗.曲妥珠單抗

H或多西他賽/藥紫杉醉h（2A類）聯(lián)合恿環(huán)類之外的其他

2+且伊立替康）f（lA類）二線化療方案（3類）

HSII+）紫杉附【聯(lián)合參巧HER2陰性同痛的二線

雷莫西尤單抗（1A類）治療化療藥物選擇鼓勵參加

臨床研究

HER2陰紫杉醇聯(lián)合兩藥化療.根據(jù)既往用藥情況推如既往未經(jīng)鉗類治療失敗，

性雷莫西尤第抗（1A類）薦伊立替康+5-FU,紫杉醇/順伯或奧沙利旬為基礎(chǔ)的

單藥化療（紫杉醉/多西紫杉醇+氟尿啥噓類（5-FW化療（3類）

多西他賽/卡培他濱/替吉奧）f（2B類）

伊立替康）f（lA類）白蛋白紫杉醇單藥化療”1B類）

dMMR/恩沃利單抗“（2A類）*帕博利珠單抗單約n（2B類）*如既往用過PD-1/PDL單

MSI-H,無替雷利珠單抗（2A類）*抗，根據(jù)HER2狀態(tài)選擇二

論IIER2線化療n（3類）

狀態(tài)

注：?.既往未用過PD//PALJ單抗

三線及三線以上治療

注：?.既往未用過PD-1/PAIJ不抗

2.2.2胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的綜合治療

部位1級推薦|II級推薦IH級推薦

僅有腹腔細(xì)胞學(xué)全身化療土分子靶向治轉(zhuǎn)化治療后轉(zhuǎn)為CYO者可行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，術(shù)后輔

陽性（CY1P0）療士腹腔化療或參加臨根治性手術(shù)M2B類）助化療c（2B類）

床試驗（2A類）

..

僅有肉眼腹腹轉(zhuǎn)參照晚期胃癌治療,或全身化療±轉(zhuǎn)化治療后PR或CR.

移（P1）推薦或參加臨床試驗分子靶向治療士腹腔化療或CY（-）,技術(shù)上可切除

參加臨床試驗（2A類）者可行姑息手術(shù)

（2B類）d

肉眼腹膜轉(zhuǎn)移伴參照晚期胃癌治療，或

其他臟器轉(zhuǎn)移推薦或參加臨床試驗

2.2.3胃癌局部復(fù)發(fā)或單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的綜合治療

2.2.3.1術(shù)后局部復(fù)發(fā)胃癌的治療

|1級推薦

部位II級推薦jHI級推薦

局部復(fù)發(fā)按復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌處理或參手術(shù)聯(lián)合藥物

加臨床試臉治療a（2B類）

放療聯(lián)合藥物

治療h（2A類）

殘胃或吻合口復(fù)發(fā)cESD姑息手術(shù)內(nèi)鏡下支架置人

殘?zhí)锶谐?淋巴結(jié)清掃士短路手術(shù)

聯(lián)合臟器切除空腸科養(yǎng)管置人

2.2.3.2不伴腹膜轉(zhuǎn)移的同時性單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌的治療

部位1級推薦II級推薦III級推薦

腹主動脈旁淋巴結(jié)按復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移術(shù)前化療聯(lián)合根治性手術(shù)聯(lián)合

（No.l6a2/bl）轉(zhuǎn)移性胃癌處理根治性手術(shù)a（2B類）放化療（3類）

或參加臨床

肝臟雌一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移所Jc系統(tǒng)化療序貫原發(fā)灶及轉(zhuǎn)系統(tǒng)化療聯(lián)合

試驗

移灶手術(shù)b（2A類）局部治療c（2B類）

卵巢轉(zhuǎn)移原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶手術(shù)聯(lián)合

系統(tǒng)化療山f（2B類）

2.2.3.3不伴腹膜轉(zhuǎn)移的異時性單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌的治療

不存在原發(fā)灶切除的問題，治療原則同2.2.3.2不伴腹膜轉(zhuǎn)

移的同時性單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌治療。

2.3胃癌的支持治療

2.3.1營養(yǎng)治療

胃癌營養(yǎng)治療a推薦

營養(yǎng)風(fēng)險篩查與鬻一經(jīng)確診應(yīng)立即進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)不良評估，分別應(yīng)于入院后24小

養(yǎng)不良評估b時和48小時完成

營養(yǎng)風(fēng)險篩杳工具：NRS-2002

營養(yǎng)不良評估JJl:PG-SCA

早期圍手術(shù)期患者c存在乖度營養(yǎng)不良或中度營養(yǎng)不良且須接受大手術(shù)的患者在術(shù)前應(yīng)實施

774天營養(yǎng)治療