InternationalStandardsforNeurologicalClassificationofSpinalCordInjury

AmericanSpinalInjuryAssociation(

美國脊髓損傷協(xié)會，ASIA)InternationalSpinalCordSociety(

國際脊髓損傷學(xué)會，

ISCOS)

[核心詞]

脊髓損傷、神經(jīng)學(xué)分類、國際原則

第七版前言本手冊內(nèi)容為脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際原則（ISNCSCI）第七版，該原則描述了脊髓損傷的查體辦法（稱之為國際原則查體辦法）及美國脊髓損傷委員會（ASIA）殘損分級。基于世界各國脊髓損傷治療和研究領(lǐng)域的臨床醫(yī)師和研究人員的意見、問題和建議，本原則對某些概念和體現(xiàn)進(jìn)行了澄清和修訂。有關(guān)ISNCSCI某些問題的澄清已經(jīng)在近來發(fā)表的某些論文中進(jìn)行具體敘述[13]。另外，所作出的修訂也盡量與InSTeP培訓(xùn)項目保持一致[15]。委員會對修訂采用了審慎的態(tài)度，重要是考慮到重大修訂應(yīng)有循證學(xué)基礎(chǔ)。自上一版ISNCSCI修訂以及參考指南出版以來，ASIA開始了一項電子（e）在線培訓(xùn)項目，稱之為國際原則化培訓(xùn)e-學(xué)習(xí)項目（InSTeP）。該項目涉及一種6模塊的課程，目的是使臨床醫(yī)師能夠?qū)顾钃p傷患者進(jìn)行精確和一致的神經(jīng)學(xué)檢查[15]。這些模塊涉及：基礎(chǔ)解剖、感覺檢查、運(yùn)動檢查、肛門直腸檢查、評分、分級、AIS分類以及一種可選模塊。另外委員會還開發(fā)了小朋友脊髓損傷國際原則檢查辦法（WeeSTeP）和植物神經(jīng)檢查原則e-項目（ASTeP）。建議在檢查時同時完畢自主神經(jīng)檢查表格，但該檢查現(xiàn)在尚不是ISNCSCI檢查的一部分。

本版原則澄清的內(nèi)容涉及：1）對運(yùn)動和感覺檢查進(jìn)行了更具體的描述，涉及運(yùn)動部分肌力4或5級檢查時的體位擺放（原文20-21頁）。有關(guān)檢查更具體的內(nèi)容見InSTeP項目[15]。2）對患者運(yùn)動功效無法檢查部分的運(yùn)動平面擬定進(jìn)行明確（如C5以上或T2-L1）。具體例子見原文27頁。3）當(dāng)運(yùn)動和感覺平面下列無運(yùn)動或感覺功效保存而需要統(tǒng)計部分保存帶（ZPP）時，將運(yùn)動和感覺平面統(tǒng)計在檢查表的指定位置（原文32頁）。4）對感覺不完全損傷和運(yùn)動不完全損傷進(jìn)行分辨（AIS為B或C），同時對運(yùn)動不完全損傷類型進(jìn)行分辨（AIS為C或D）。原則特別指出分辨AIS的B級和C級時使用運(yùn)動平面；而分辨AIS的C級和D級時使用單個神經(jīng)損傷平面（NLI）（原文31頁）。5)在AIS分類中使用了非核心肌的功效。的參考指南中已經(jīng)提及此概念，但存在爭議[13]。委員會決定，在擬定運(yùn)動平面或運(yùn)動評分時不使用這些肌肉，但在擬定感覺和運(yùn)動不完全損傷（AIS是B級還是C級）時能夠使用非核心?。ㄈ绻刹椋?。在對此進(jìn)行原則化教學(xué)前，需要更多的信息、數(shù)據(jù)和討論。

本版原則修訂的內(nèi)容涉及：1）肛門深感覺改為肛門深壓覺（DAP）。有關(guān)“壓”的一致意見是，檢查者的拇指或食指末節(jié)對肛門直腸壁施壓，而不采用其它更激烈的辦法。2）擬定如果C2水平感覺異常而面部感覺正常，則平面為C1。即使這尚需進(jìn)一步研究，但委員會認(rèn)為這能夠使臨床醫(yī)師在檢查時有統(tǒng)一原則。3）對于S4-5水平已經(jīng)存在輕觸覺或針刺覺的患者，則DAP檢查不是必須的，由于患者已經(jīng)能夠鑒定為感覺不完全損傷。但在仍然推薦在完畢檢查表時完畢此項檢查。在擬定運(yùn)動功效與否保存（即肛門括約肌自主收縮）時，應(yīng)需要進(jìn)行直腸檢查。4）對神經(jīng)完全損傷（AIS為A級）患者ZPP的定義進(jìn)行修訂，以保持與InSTeP一致。原則特別指出，對于神經(jīng)學(xué)完全損傷者，ZPP定義為“身體一側(cè)感覺和運(yùn)動平面下列皮節(jié)和肌節(jié)保存部分神經(jīng)支配”。在ISNCSCI以前有關(guān)ZPP的定義中，使用的平面為NL[13]。在討論ZPP保存節(jié)段時，這一點(diǎn)特別重要。例如，某患者感覺平面為C5，運(yùn)動平面為C6，而C7水平有運(yùn)動功效保存，則NLI為C5，運(yùn)動ZPP為C7。如果使用運(yùn)動平面定義ZPP，則患者有1個節(jié)段的運(yùn)動保存。如果使用NLI進(jìn)行定義，則C7意味著2個節(jié)段的運(yùn)動保存。委員會認(rèn)為本原則的描述辦法更精確地定義了完全損傷患者功效保存的狀況。5）某些圖示也進(jìn)行了更新，同時對檢查表進(jìn)行了對應(yīng)的修改以方便使用。但愿本手冊能為臨床醫(yī)師和科研人員提供參考。電子模塊目的是為檢查和分類提供具體的指導(dǎo)[15]。委員會也認(rèn)識到即使某些病例似乎不“符合”ISNCSCI，但該國際原則還是能夠?qū)Υ蠖鄶?shù)病例進(jìn)行分類。神經(jīng)學(xué)原則委員會歡迎來信對進(jìn)一步修改提出問題和建設(shè)性意見，以增加該國際原則的信度和效度。StevenKirshblumMD主席國際原則委員會6月修訂

引言

脊髓是大腦和軀體之間傳遞運(yùn)動和感覺信息的重要通路。脊髓涉及縱行脊髓傳導(dǎo)束(白質(zhì))，它圍繞于中央?yún)^(qū)域(灰質(zhì))。大部分脊髓神經(jīng)元位于灰質(zhì)?；屹|(zhì)涉及運(yùn)動和感覺神經(jīng)元節(jié)段。進(jìn)入感覺神經(jīng)元的軸突和發(fā)自運(yùn)動神經(jīng)元的軸突經(jīng)由節(jié)段性神經(jīng)或神經(jīng)根進(jìn)出脊髓。頸椎有8對神經(jīng)根。C1-C7的神經(jīng)根根據(jù)其下方的椎體進(jìn)行命名（即C1神經(jīng)根從C1椎體上方和顱骨下方發(fā)出，而C6神經(jīng)根從C5和C6椎體之間發(fā)出）。因不存在C8椎體，故C8神經(jīng)根從C7和T1之間的椎體發(fā)出。國際原則檢查中C1神經(jīng)根沒有可供檢查的節(jié)段。胸椎有12對神經(jīng)根，腰椎有5對神經(jīng)根，根據(jù)其上的椎體進(jìn)行命名。骶椎在胚胎期有5個節(jié)段，后融合為一種骨性構(gòu)造，其中有5對神經(jīng)根通過骶神經(jīng)孔發(fā)出。脊髓本身止于L1-2椎體水平。脊髓最遠(yuǎn)端稱之為圓錐。馬尾是一束成對的（右和左）腰骶神經(jīng)根，自圓錐發(fā)出，穿過硬膜囊，由對應(yīng)椎體下方的椎間孔發(fā)出。尾神經(jīng)可能有0、1或2個，但在ISNCSCI國際原則檢查中沒有作用。每一神經(jīng)根接受來自對應(yīng)皮膚區(qū)域的感覺信息，成為皮節(jié)。同樣，每一神經(jīng)根支配一組肌群，稱為肌節(jié)。皮節(jié)普通代表1塊獨(dú)立而又與其它相連的皮膚區(qū)域。而多數(shù)神經(jīng)根支配1塊以上肌肉，同時，大部分肌肉受多個神經(jīng)根支配。脊髓損傷(SCI)影響了經(jīng)由損傷區(qū)域的運(yùn)動、感覺以及植物神經(jīng)信號的傳遞。應(yīng)用本手冊所介紹的辦法對皮節(jié)和肌節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，就能鑒定脊髓損傷所涉及的脊髓節(jié)段。根據(jù)國際原則檢查辦法，衍生出了一系列檢查辦法，如感覺和運(yùn)動平面（右側(cè)和左側(cè)）、NLI、感覺評分（針刺覺和輕觸覺）、運(yùn)動評分（上肢和下肢）以及部分保存帶。本手冊還描述了ASIA（美國脊髓損傷委員會）殘損分級，以對損傷嚴(yán)重程度（即完全性程度）進(jìn)行分類。本手冊首先介紹了慣用術(shù)語的基本定義。另首先介紹推薦的國際原則檢查辦法，涉及運(yùn)動檢查和感覺檢查。隨即將介紹感覺和運(yùn)動評分、ASIA分級以及脊髓損傷有關(guān)的臨床綜合征。為了便于參考，本書附有1張折疊式插圖以及一張有關(guān)分類環(huán)節(jié)的總結(jié)表。附件中還涉及一張實際尺寸的患者統(tǒng)計單方便于復(fù)印和統(tǒng)計使用。該統(tǒng)計單還能夠ASIA網(wǎng)站進(jìn)行下載（）。有關(guān)檢查和e-學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料等具體信息也能夠從網(wǎng)站獲取[15]。定義四肢癱(tetraplegia，優(yōu)于quadriplegia)：指由于椎管內(nèi)的頸段脊髓神經(jīng)組織受損而造成頸段運(yùn)動和/或感覺的損害或喪失。四肢癱造成上肢、軀干、下肢及盆腔器官的功效損害，即功效受損涉及四肢。但本術(shù)語不涉及臂叢損傷或者椎管外的周邊神經(jīng)損傷造成的功效障礙。

截癱(paraplegia)：

指椎管內(nèi)神經(jīng)組織損傷后，造成脊髓胸段、腰段或骶段(不涉及頸段)運(yùn)動和/或感覺功效的損害或喪失。截癱時，上肢功效不受累，但是根據(jù)具體的損傷水平，軀干、下肢及盆腔臟器可能受累。本術(shù)語涉及馬尾和圓錐損傷，但不涉及腰骶叢病變或者椎管外周邊神經(jīng)的損傷。

四肢輕癱(quadriparesis)和輕截癱(paraparesis)：不倡導(dǎo)使用這些術(shù)語，由于它們不能精確地描述不完全性損傷，同時可能錯誤地暗示四肢癱（tetraplegia）和截癱(paraplegia)僅能夠用于完全性損傷。相反，用ASIA殘損分級較為精確。

皮節(jié)(dermatome)：指每個脊髓節(jié)段神經(jīng)的感覺神經(jīng)（根）軸突所支配的對應(yīng)皮膚區(qū)域。

肌節(jié)(myotome)：指受每個脊髓節(jié)段神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)（根）軸突所支配的對應(yīng)一組肌群。

感覺平面：通過身體兩側(cè)（右側(cè)和左側(cè)）各28個核心點(diǎn)的檢查進(jìn)行擬定。由身體兩側(cè)有正常的針刺覺（銳/鈍分辨）和輕觸覺的最低脊髓節(jié)段進(jìn)行擬定。身體左右側(cè)能夠不同。

運(yùn)動平面：通過身體兩側(cè)各10個核心肌的檢查進(jìn)行擬定。由身體兩側(cè)含有3級及以上肌力的最低核心肌進(jìn)行擬定[仰臥位徒手肌力檢查（MMT）]，其上全部節(jié)段的核心肌功效須正常（MMT為5級）。身體左右側(cè)能夠不同。

神經(jīng)損傷平面（NLI）：NLI是指在身體兩側(cè)有正常的感覺和運(yùn)動功效的最低脊髓節(jié)段，該平面以上感覺和運(yùn)動功效正常（完整）。事實上，身體兩側(cè)感覺、運(yùn)動檢查正常的神經(jīng)節(jié)段經(jīng)常不一致。因此，在擬定神經(jīng)平面時，需要擬定四個不同的節(jié)段，即R（右）-感覺、L（左）-感覺、R-運(yùn)動、L-運(yùn)動。而單個NLI為這些平面中的最高者。

椎骨平面指放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)損傷最嚴(yán)重的椎骨節(jié)段。椎骨平面不涉及在現(xiàn)在版本的ISNCSCI檢查中，因并非全部SCI者都有骨折，骨折程度與脊髓損傷程度并不含有一致性且該術(shù)語不能反映神經(jīng)功效改善或惡化的程度。

感覺評分（見折疊插圖）：該術(shù)語指感覺功效總得分。身體兩側(cè)輕觸覺和針刺覺（銳/鈍分辨）總分各為56分，身體一側(cè)感覺總分為112分。該術(shù)語能夠反映SCI神經(jīng)受損狀況。

運(yùn)動評分（見折疊插圖）：該術(shù)語指運(yùn)動功效總得分。每個肢體總分為25分，上肢總分為50分，下肢總分為50分。該術(shù)語能夠反映SCI神經(jīng)受損狀況。

不完全損傷：該術(shù)語指神經(jīng)平面下列涉及最低段S4-S5有任何的感覺和/或運(yùn)動功效保存（即存在“鞍區(qū)保存”）。鞍區(qū)感覺保存指身體兩側(cè)肛門皮膚粘膜交界處（S4-5皮節(jié)）感覺，涉及輕觸覺或針刺覺，或肛門深部壓覺（DAP）保存（完整或受損）。鞍區(qū)運(yùn)動功效保存是指肛門指診檢查發(fā)現(xiàn)肛門括約肌存在自主收縮。

完全損傷：該術(shù)語是指最低段骶節(jié)（S4-S5）感覺和運(yùn)動功效喪失（即無鞍區(qū)保存）[14]。

部分保存帶（ZPP）：此術(shù)語只用于完全性損傷，指感覺和運(yùn)動平面下列某些皮節(jié)和肌節(jié)保存部分神經(jīng)支配。保存感覺和/或運(yùn)動功效的最低節(jié)段即為感覺和運(yùn)動ZPP的范疇，應(yīng)分為4個平面分別統(tǒng)計（R-感覺、L-感覺、R-運(yùn)動和L-運(yùn)動）。

神經(jīng)學(xué)檢查引言神經(jīng)學(xué)分類國際原則檢查涉及兩部分（感覺和運(yùn)動），下面將分別進(jìn)行描述。檢查的項目將用于擬定感覺/運(yùn)動/神經(jīng)平面，并產(chǎn)生反映感覺/運(yùn)動功效特點(diǎn)的評分，并擬定損傷的完全程度。該檢查不是SCI患者神經(jīng)學(xué)全方面查體，因其不涉及對分類無協(xié)助的檢查項目，如腱反射等。即使感覺和運(yùn)動功效檢查能夠更加精確，但現(xiàn)有的檢查辦法對設(shè)備規(guī)定最低（安全別針和棉棒絲），事實上在任何臨床狀況和治療的任何階段都可實施該臨床檢查?；颊邫z查應(yīng)取仰臥位（肛診可取側(cè)臥位），以確保能將治療各階段的檢查成果進(jìn)行有效對比。如損傷早期存在脊柱不穩(wěn)，又無支具穩(wěn)定的狀況下，側(cè)臥位行肛門指診時應(yīng)采用軸向翻身（即脊柱無扭轉(zhuǎn)）的辦法，或用仰臥位檢查來替代。

患者無法進(jìn)行檢查時當(dāng)核心點(diǎn)或核心肌因某種因素?zé)o法檢查時（即因石膏固定、燒傷、截肢或患者無法感知面部感覺等），檢查者將統(tǒng)計“NT”（無法檢查）來替代評分。這種狀況下將無法評定治療過程中該點(diǎn)的感覺運(yùn)動評分以及受累側(cè)的感覺運(yùn)動總分。另外，伴有腦外傷、臂叢神經(jīng)損傷、四肢骨折等有關(guān)損傷時，可影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查的完畢；但仍應(yīng)盡量精確地評定神經(jīng)損傷平面。然而，感覺/運(yùn)動評分和分級應(yīng)根據(jù)延后的檢查來進(jìn)行。

感覺檢查：必查項目感覺檢查的必查部分是檢查身體左右側(cè)各28個皮節(jié)的核心點(diǎn)（C2至S4-5）。核心點(diǎn)應(yīng)為容易定位的骨性解剖標(biāo)志點(diǎn)。每個核心點(diǎn)要檢查2種感覺：輕觸覺和針刺覺（銳/鈍分辨）。每個核心點(diǎn)的輕觸覺和針刺覺分別以面頰部的正常感覺作為參考，按3個等級評分。0

=感覺缺失1

=感覺變化（受損或部分感知，涉及感覺過敏）2

=正?；蛲暾ㄅc面頰部感覺類似）NT=無法檢查輕觸覺檢查需要在患者閉眼或視覺遮擋的狀況下，使用棉棒末端的細(xì)絲觸碰皮膚，接觸范疇不超出1厘米。針刺覺（銳/鈍分辨）慣用打開的一次性安全別針的兩端進(jìn)行檢查：尖端檢查銳覺，圓端檢查鈍覺。在檢查針刺覺時，檢查者應(yīng)擬定患者能夠精確可靠地分辨每個核心點(diǎn)的銳性和鈍性感覺。如存在可疑狀況時，應(yīng)以10次中8次對的為鑒定的精確原則，因這一原則能夠?qū)⒉孪氲膸茁蕼p少到5%下列[4]。無法分辨銳性和鈍性感覺者（涉及觸碰時無感覺者）為0分。若銳/鈍感知發(fā)生變化則為1分。這種狀況下患者能夠可靠地分辨銳性和鈍性感覺，但核心點(diǎn)的針刺程度不同于面部正常的針刺強(qiáng)度。其強(qiáng)度能夠不不大于也能夠不大于面部感覺。能夠使用下列身體兩側(cè)的核心點(diǎn)來檢查C2-S4/5的皮節(jié)感覺（見圖1和折疊圖中的圖示）。C2枕骨粗隆外側(cè)最少1厘米（或耳后3厘米）C3鎖骨上窩（鎖骨后方）且在鎖骨中線上C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5肘前窩的外側(cè)（橈側(cè)）（肘橫紋近端）C6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1肘前窩的內(nèi)側(cè)（尺側(cè)），肱骨內(nèi)上髁近端T2腋窩的頂部T3第3肋間鎖骨中線和第三肋間（IS），后者的鑒定辦法是觸診胸前部，擬定第三肋骨，其下即為對應(yīng)的IS*。T4鎖骨中線第4肋間(乳線)T5鎖骨中線第5肋間(T4-T6的中點(diǎn))T6鎖骨中線第6肋間(劍突水平)T7鎖骨中線第7肋間(T6-T8的中點(diǎn))T8鎖骨中線第8肋間(T6-T10的中點(diǎn))T9鎖骨中線第9肋間(在T8-T10的中點(diǎn))T10鎖骨中線第10肋間(臍水平)T11鎖骨中線第11肋間(T10-T12的中點(diǎn))T12鎖骨中線腹股溝韌帶中點(diǎn)L1T12與L2連線中點(diǎn)處L2大腿前內(nèi)側(cè)，腹股溝韌帶中點(diǎn)（T12）和股骨內(nèi)側(cè)髁連線中點(diǎn)處L3膝上股骨內(nèi)髁處L4內(nèi)踝L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)S1足跟外側(cè)S2腘窩中點(diǎn)S3坐骨結(jié)節(jié)或臀下皺襞S4-5肛門1厘米范疇內(nèi)，皮膚粘膜交界處外側(cè)(作為1個平面)*擬定T3的另一種辦法是觸診胸骨柄，該處為第2肋骨水平。自該點(diǎn)向外可觸及第2肋，遠(yuǎn)端為第3肋，其下即為第3肋間。肛門深部壓覺（DAP）：DAP檢查辦法是檢查者用食指對患者肛門直腸壁輕輕施壓（該處由陰部神經(jīng)S4/5的軀體感覺部分支配）。還能夠使用拇指配合食指對肛門施加壓力。感知的成果可覺得存在或缺失（在統(tǒng)計表上填是或否）。該部分檢查如發(fā)現(xiàn)肛門處任何能夠重復(fù)感知的壓覺即意味著患者為感覺不完全損傷。在S4-5有輕觸覺或針刺覺者，DAP評定不是必須檢查的項目，因患者已經(jīng)能夠鑒定為感覺不完全損傷。即便如此，仍應(yīng)建議完畢檢查表上該部分項目的檢查。肛門指診必查的另一種因素是鑒定運(yùn)動功效的保存（即肛門括約肌自主收縮）。

感覺檢查：選擇項目在SCI感覺功效評定中，下列項目為可選項：關(guān)節(jié)運(yùn)動覺和位置覺以及深部壓覺/深部痛覺的感知。（注：可在檢查表上的評注部分統(tǒng)計此項）。關(guān)節(jié)運(yùn)動覺和位置覺的分級辦法與感覺分級法相似（缺失、受損、正常）。0分（缺失）闡明患者無法對的報告關(guān)節(jié)大幅運(yùn)動時的關(guān)節(jié)運(yùn)動狀況。1分（受損）闡明患者10次中有8次能夠?qū)Φ膱蟾骊P(guān)節(jié)運(yùn)動狀況---但僅在關(guān)節(jié)大幅度運(yùn)動狀況下，而無法對的報告關(guān)節(jié)小幅度運(yùn)動狀況。2分（正常）闡明患者10次中有8次能夠?qū)Φ膱蟾骊P(guān)節(jié)運(yùn)動狀況，這其中涉及關(guān)節(jié)大幅度運(yùn)動和關(guān)節(jié)小幅度運(yùn)動（運(yùn)動大概為10°）?？蓹z查的關(guān)節(jié)涉及拇指指間關(guān)節(jié)、小指近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、足大拇趾趾間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。對輕觸覺和針刺覺檢查為0分（缺失）患者的肢體能夠進(jìn)行深壓覺檢查（對腕、指、踝、趾的不同部位皮膚施加3-5秒穩(wěn)定的壓力）。由于這項檢查重要用于輕觸覺和針刺覺缺失的患者，因此以拇指或食指對患者下頜穩(wěn)定施壓獲得的感覺為參考，將檢查成果分為0分（缺失）或1分（存在）。

運(yùn)動檢查：必查項目運(yùn)動檢查的必查部分通過檢查10對肌節(jié)（C5-T1及L2-S1）對應(yīng)的肌肉功效來完畢。推薦每塊肌肉的檢查應(yīng)按照從上到下的次序，使用原則的仰臥位及原則的肌肉固定辦法。體位及固定辦法不當(dāng)會造成其它肌肉代償，并影響肌肉功效檢查的精確性。各肌肉的肌力均分為6級[1、6、7、9]。0

=完全癱瘓1

=可觸及或可見肌收縮2

=主動活動，去重力狀態(tài)下全關(guān)節(jié)范疇（ROM）的活動3=主動活動，對抗重力和肌肉特定體位的中檔阻力狀況下全關(guān)節(jié)范疇的活動4=在中度抗阻下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范疇的主動活動5=（正常）主動活動，對抗重力和肌肉特殊體位的最大阻力狀況下全關(guān)節(jié)范疇的活動5*=

（正常）主動活動，假定克制因素（即疼痛、廢用）不存在狀況下，對抗重力和一定程度阻力狀況下全關(guān)節(jié)范疇的活動，即認(rèn)為正常NT=無法檢查（即由于制動、造成無法分級的嚴(yán)重疼痛、截肢或關(guān)節(jié)活動度受限不不大于50%的關(guān)節(jié)攣縮等因素造成）國際原則檢查的肌力分級不使用正負(fù)評分法，也不推薦在比較不同機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)時使用該辦法。某些病例如因關(guān)節(jié)攣縮造成ROM受限不不大于正常值的50%，則肌力檢查能夠參考0-5分的分級辦法，如ROM不大于正常的50%，則應(yīng)統(tǒng)計為“NT”。應(yīng)用上述肌力分級法檢查的肌肉(雙側(cè))以下。選擇這些肌肉是由于它們與對應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)支配相一致，最少接受2個脊髓節(jié)段的神經(jīng)支配，每塊肌肉都有其功效上的重要性，并且便于仰臥位檢查。C5-屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)C6-伸腕肌(橈側(cè)伸腕長和短肌)C7-伸肘肌(肱三頭肌)C8-中指屈指肌(指深屈肌)T1-小指外展肌(小指外展肌)L2-屈髖肌(髂腰肌)L3-伸膝肌(股四頭肌)L4-踝背伸肌(脛前肌)L5–足拇長伸趾肌(足拇長伸肌)S1-踝跖屈肌(腓腸肌和比目魚肌)在檢查4或5級肌力時應(yīng)使用特殊體位。0-3級肌力檢查的具體狀況請參考InSTeP培訓(xùn)項目。C5-屈肘90°，上肢置于身體一側(cè)，前臂旋后C6–充足伸腕C7–肩內(nèi)收、屈曲90°、無旋轉(zhuǎn)，肘屈曲45°C8–指關(guān)節(jié)近端固定于伸展位，指遠(yuǎn)端充足屈曲T1–手指充足外展L2–髖屈曲90°L3–膝屈曲至15°L4-踝充足背伸L5–第一足趾充足伸展S1–髖旋轉(zhuǎn)中立位、屈/伸中立位、外展/內(nèi)收中立位，膝充足伸展，踝充足跖屈對脊柱不穩(wěn)的患者，進(jìn)行徒手肌力檢查時要小心。對胸8下列懷疑急性創(chuàng)傷的患者髖主動或被動屈曲均應(yīng)不超出90°，以減少對腰椎的后凸應(yīng)力。檢測時應(yīng)保持等長收縮并單側(cè)檢查，這樣對側(cè)髖部就能夠保持伸展位以穩(wěn)定骨盆。肛門自主收縮（VAC）：肛門外括約?。⊿2-4陰部神經(jīng)的軀體運(yùn)動部分支配）檢查應(yīng)在檢查者手指能重復(fù)性感受到自主收縮的基礎(chǔ)上，將成果分為存在和缺失（即檢查表上統(tǒng)計為是或否）。給患者的指令應(yīng)為“向制止排便運(yùn)動同樣擠壓我的手指”。若VAC存在，則患者為運(yùn)動不完全損傷。要注意將VAC與反射性肛門收縮鑒別；若僅在Valsalva動作時出現(xiàn)收縮，則為反射性收縮，應(yīng)統(tǒng)計為缺失。

運(yùn)動檢查：選擇項目脊髓損傷評定還可涉及其它非核心肌的檢查；如膈肌、三角肌、指伸肌、髖內(nèi)收肌及腘繩肌。非核心肌檢查成果可統(tǒng)計在檢查表評注部分。即使這些肌肉功效不用于擬定運(yùn)動平面或評分，但本版國際原則允許使用非核心肌功效來擬定運(yùn)動不完全損傷狀態(tài)；AIS為B級還是C級（見后）。

感覺和運(yùn)動評分/平面

感覺平面：感覺平面為針刺覺和輕觸覺的最低正常平面。該平面由一種2分的皮節(jié)擬定。由C2開始，向下至輕觸覺或針刺覺不大于2分的皮節(jié)為止。位于其上且與該皮節(jié)近來的節(jié)段即為感覺平面。因左右側(cè)可能不同，感覺平面左右應(yīng)分開擬定。檢查成果將產(chǎn)生4個感覺平面：R-針刺覺、R-輕觸覺、L-針刺覺、L-輕觸覺。全部平面中最高者為單個感覺平面。若C2感覺異常，而面部感覺正常，則感覺平面為C1。若身體一側(cè)C2至S4-5輕觸覺和針刺覺均正常，則該側(cè)感覺平面應(yīng)統(tǒng)計為“INT”，即“完整”，而不是S5。

感覺評分必查部分身體兩側(cè)每個皮節(jié)的針刺覺和輕觸覺評分相加即產(chǎn)生兩個總分，針刺覺總分和輕觸覺總分。每種狀態(tài)的正常狀況為2分，每側(cè)28個核心點(diǎn)，則身體一側(cè)針刺覺總分為56分，輕觸覺總分為56分，兩者共為112分。若有任何核心點(diǎn)無法檢查，則無法計算感覺評分。感覺評分反映感覺功效的量化變化。

運(yùn)動平面：運(yùn)動平面通過身體一側(cè)10個核心肌的檢查擬定，肌力為3級及以上（仰臥位MMT）的最低核心肌即代表運(yùn)動平面，前提是代表其上節(jié)段的核心肌功效正常（5級）。身體左右側(cè)能夠不同。兩者中的最高者為單個運(yùn)動平面。

運(yùn)動平面擬定的進(jìn)一步考慮每個節(jié)段的神經(jīng)（根）支配一塊以上的肌肉，，同樣大多數(shù)肌肉按受1個以上的神經(jīng)節(jié)段支配(常為2個節(jié)段，見圖2)。因此，用1塊肌肉或1組肌肉(即核心肌功效)代表1個脊神經(jīng)節(jié)段支配旨在簡化檢查。我們能夠理解某一塊肌肉在喪失一種神經(jīng)節(jié)段支配但仍有另一神經(jīng)節(jié)段支配時肌力削弱。按常規(guī)，如果1塊肌肉肌力在3級以上，則該肌節(jié)的上一種肌節(jié)存在完整的神經(jīng)支配。在擬定運(yùn)動平面時，相鄰的上一種核心肌肌力必然是5級，由于預(yù)計這塊肌肉受2個完整的神經(jīng)節(jié)段支配。例如，C7支配的核心肌無任何活動，C6支配的肌肉肌力為3級，若C5支配的肌肉肌力為5級，那么，該側(cè)的運(yùn)動平面在C6。檢查者的判斷依賴于擬定其所檢查的肌力低于正常（5級）的肌肉與否有完整的神經(jīng)支配。許多因素能夠克制患者充足用力，如疼痛、體位、肌張力過高或廢用等。如果任何上述或其它因素妨礙了肌力檢查，則該肌肉的肌力應(yīng)被認(rèn)為是無法檢查（NT）。然而，如果這些因素不妨礙患者充足用力，檢查者的最佳判斷為排除這些因素后患者肌肉肌力為正常(仰臥位MMT為5級)，那么，該肌肉肌力評級為5級*。對于那些臨床應(yīng)用徒手肌力檢查法無法檢查的肌節(jié)，如C1—C4、T2—L1，及S2—S5，運(yùn)動平面可參考感覺平面來擬定。如果這些節(jié)段的感覺是正常的，其上的運(yùn)動功效正常，則認(rèn)為該節(jié)段的運(yùn)動功效正常。舉例以下：例1：如感覺平面為C4，且C5無運(yùn)動功效（或肌力不大于3級），則運(yùn)動平面為C4。例2：如感覺平面為C4，且C5核心肌肌力不不大于等于3級，則運(yùn)動平面為C5。由于C5核心肌肌力最少為3級，其上一節(jié)段運(yùn)動功效正常：因C4感覺正常，假定存在C4核心肌，其運(yùn)動功效應(yīng)為正常。例3：如感覺平面為C3，且C5核心肌肌力不不大于等于3級，則運(yùn)動平面為C3。由于C4節(jié)段運(yùn)動功效無法假定為正常（因C4皮節(jié)功效不正常），因此平面以上全部功效均正常這一條無法滿足。類似原則也合用于下肢，其中L2為第一種核心肌。只有在L1及以上節(jié)段感覺功效均正常時，L2才有可能成為運(yùn)動平面。例4：如果上肢核心肌功效均正常，感覺至T6均正常，則感覺平面和運(yùn)動平面均為T6。例5：如病例狀況與#4類似，只是T1肌力為3或4級，而非5級，則T6仍為感覺平面，但運(yùn)動平面為T1，因T6以上的肌肉功效不是都正常。

運(yùn)動評分：運(yùn)動檢查成果分為兩構(gòu)成對肌節(jié)的運(yùn)動功效：右側(cè)和左側(cè)。如檢查插圖所示，身體肌節(jié)的運(yùn)動得分按上肢和下肢分別匯總得分。運(yùn)動評分可反映運(yùn)動功效的量化變化。每塊肌肉的正常功效得分為5分。每個肢體有5個核心肌，因此每個肢體總分為25分，雙上肢的總分為50分。每個下肢5個核心肌，狀況相似，雙下肢總分為50分。任何一塊必查肌肉無法檢查時即無法計算運(yùn)動評分。即使既往將全部肢體得分總分計為100分，但已不推薦將上下肢得分相加。運(yùn)動評分檢查的計量特性規(guī)定上肢10個核心肌功效和下肢10個核心肌功效應(yīng)分開計算，總分各為50分[10]。

神經(jīng)損傷平面（NLI）：NLI是指含有正常感覺功效的皮節(jié)平面和肌肉力量能抗重力的肌節(jié)平面中的最低者，規(guī)定該平面以上的感覺和運(yùn)動功效正常。根據(jù)檢查者對核心點(diǎn)和核心肌的檢查成果，感覺和運(yùn)動平面應(yīng)左右側(cè)分別擬定。因此成果可能為四個獨(dú)立的平面：右感覺平面、左感覺平面、右運(yùn)動平面、左運(yùn)動平面。單個NLI是指這四個平面中的最高者，在分類過程中使用此平面。如果感覺平面高于運(yùn)動平面，則推薦上述平面分別統(tǒng)計，由于單個NLI會誤導(dǎo)功效評定。注：與SCI無關(guān)的神經(jīng)學(xué)病變造成的無力也應(yīng)在檢查表上進(jìn)行統(tǒng)計。如某患者T8骨折，伴左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，應(yīng)闡明左側(cè)上肢感覺和運(yùn)動障礙由臂叢神經(jīng)損傷引發(fā)，而不是由SCI引發(fā)。這對于患者的對的分類很重要。

ASIA殘損分級（AISA）（修改自Frankel）[3、8、12、14]損傷普通根據(jù)鞍區(qū)功效保存程度分為神經(jīng)學(xué)“完全損傷”或“不完全損傷”?！鞍皡^(qū)保存”指查體發(fā)現(xiàn)最低段鞍區(qū)存在感覺或運(yùn)動功效（即S4-5存在輕觸覺或針刺覺，或存在DAP或存在肛門括約肌自主收縮）。鞍區(qū)保存消失（即最低骶段S4-5感覺和運(yùn)動功效）即定義為完全損傷，而鞍區(qū)保存（即最低骶段S4-5感覺和/或運(yùn)動功效）存在則定義為不完全損傷。

下列ASIA殘損分級用于對殘損程度進(jìn)行分級：

A=

完全損傷。鞍區(qū)S4-S5無任何感覺或運(yùn)動功效保存。B=

不完全感覺損傷。神經(jīng)平面下列涉及鞍區(qū)S4-S5無運(yùn)動但有感覺功效保存，且身體任何一側(cè)平面下列無三個節(jié)段以上的運(yùn)動功效保存。C=

不完全運(yùn)動損傷。神經(jīng)平面**下列有運(yùn)動功效保存，且單個神經(jīng)損傷平面下列超出二分之一的核心肌肌力不大于3級（0-2級）。D=

不完全運(yùn)動損傷。神經(jīng)平面**下列有運(yùn)動功效保存，且NLI下列最少有二分之一以上（二分之一或更多）的核心肌肌力不不大于或等于3級。E=

正常。使用ISNCSCI檢查全部節(jié)段的感覺和運(yùn)動功效均正常，且患者既往有神經(jīng)功效障礙，則分級為E。既往無SCI者不能評為E級。**如患者需要評為C或D級，即不完全運(yùn)動損傷，則需要滿足下列之一：（1）肛門括約肌自主收縮或（2）鞍區(qū)感覺保存，同時身體一側(cè)運(yùn)動平面下列有三個節(jié)段以上的運(yùn)動功效保存。本原則允許根據(jù)運(yùn)動平面下列非核心肌與否保存運(yùn)動功效來擬定運(yùn)動損傷完全與否（擬定AIS為B還是C）。注：當(dāng)根據(jù)平面下列運(yùn)動功效保存的程度來分辨AIS為B或C的時候，需要使用的平面為身體一側(cè)的運(yùn)動平面；而分辨C級和D級的時候（根據(jù)肌力為3級或以上核心肌數(shù)量），使用的平面為單個神經(jīng)平面。

部分保存帶（ZPP）ZPP僅用于完全損傷（AIS為A級），指感覺和運(yùn)動平面下列保存部分神經(jīng)支配的皮節(jié)和肌節(jié)。保存部分感覺或運(yùn)動功效的節(jié)段即為對應(yīng)的感覺或運(yùn)動ZPP，且應(yīng)按右側(cè)和左側(cè)以及感覺和運(yùn)動分別統(tǒng)計。檢查表上有指定位置統(tǒng)計這些狀況，統(tǒng)計內(nèi)容為單個節(jié)段（而非節(jié)段范疇）。例如，右側(cè)感覺平面為C5，從C6至C8有感覺保存，則檢查表上右側(cè)感覺ZPP應(yīng)統(tǒng)計為“C8”。如果運(yùn)動或感覺平面下列無部分支配的節(jié)段，則應(yīng)將運(yùn)動和感覺平面統(tǒng)計在檢查表上ZPP部分。注意統(tǒng)計ZPP時運(yùn)動功效與感覺功效不一定一致，且運(yùn)動平面下列統(tǒng)計為ZPP的肌肉運(yùn)動應(yīng)為主動收縮。某病例根據(jù)運(yùn)動和感覺平面，得出NLI為T4，左側(cè)感覺保存至T6皮節(jié)，則左側(cè)感覺ZPP應(yīng)統(tǒng)計為T6，但運(yùn)動ZPP仍為T4。ZPP中不涉及非核心肌。對不完全損傷，ZPP不合用，因此在檢查表上應(yīng)統(tǒng)計“NA”。

臨床綜合征不完全損傷綜合征在既往版本的手冊中已有描述，即使這些綜合征不是國際原則檢查和AIS分類的一部分，但本版仍予以保存。

中央綜合征中央綜合征是最常見的臨床綜合征，最常見于頸椎病患者發(fā)生過伸性損傷時（常見因素為摔傷）；可伴或不伴骨折和脫位。臨床體現(xiàn)為不完全損傷，上肢無力重于下肢。

Brown-Sequard綜合征BrownSequard綜合征（多見于刀刺傷）有代表性的狀況為單純的脊髓半切，造成同側(cè)損傷平面下列本體感覺、運(yùn)動覺和運(yùn)動控制喪失，損傷水平全部感覺喪失，而對側(cè)痛覺和溫覺喪失。單純脊髓半切造成的典型BrownSequard綜合征少見，更常見的是臨床體現(xiàn)出某些BrownSequard綜合征和中央綜合征的特點(diǎn)。有人將這種狀況稱為BrownSequard-附加綜合征[11]。

前柱綜合征前柱綜合征較少見，病史常見脊髓前三分之二血運(yùn)減少或缺血。后柱功效保存，但皮質(zhì)脊髓束和脊髓丘腦束功效受損。臨床體現(xiàn)涉及損傷平面及下列運(yùn)動功效、痛覺和溫覺功效喪失，而輕觸覺和關(guān)節(jié)位置覺有所保存。

馬尾綜合征馬尾綜合征涉及馬尾的腰骶神經(jīng)根，脊髓本身可能無損傷。神經(jīng)根損傷為下運(yùn)動神經(jīng)元損傷，常造成下肢軟癱（肌肉受累狀況取決于損傷平面）及腸道和膀胱無反射。感覺受損程度類似，且感覺功效能夠消失或部分保存。骶反射即球海綿體反射和肛門反射消失（圖3）。

圓錐綜合征圓錐綜合征臨床體現(xiàn)與馬尾綜合征類似，但損傷位置更高（L1和L2區(qū)域），常見于胸腰段骨折（圖3）。根據(jù)損傷的平面不同，損傷類型能夠同時含有上運(yùn)動神經(jīng)元損傷（脊髓損傷）和下運(yùn)動神經(jīng)元損傷（神經(jīng)根損傷）的體現(xiàn)。某些臨床病例與馬尾綜合征分辨非常困難。圓錐高位損傷可能保存某些骶段反射（即球海綿體反射和肛門反射）。

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Frankel,