附件二檔案編號(hào)：市

建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督檔案

（樣表）

工程名稱：

建設(shè)單位：

勘察單位：

設(shè)計(jì)單位：

施工單位：

監(jiān)理單位：

檢測(cè)機(jī)構(gòu)：

圖審機(jī)構(gòu)：

監(jiān)督單位：

項(xiàng)目監(jiān)督工程師：

監(jiān)督注冊(cè)編號(hào)：

保留年限：

山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站制

年月日

分類序號(hào)目錄編號(hào)頁次

1建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督注冊(cè)申請(qǐng)表LZJ014

2工程概況表LZJ026

3建設(shè)單位質(zhì)量責(zé)任制度匯報(bào)表LZJ03-017

4勘察單位質(zhì)量責(zé)任制度匯報(bào)表LZJ03-028

5設(shè)計(jì)單位質(zhì)量責(zé)任制度匯報(bào)表LZJ03-039

6監(jiān)理單位質(zhì)量保證體系匯報(bào)表LZJ03-0410

監(jiān)督

注冊(cè)7施工單位質(zhì)量保證體系匯報(bào)表LZJ03-0511

手續(xù)

8檢測(cè)機(jī)構(gòu)質(zhì)量責(zé)任制度匯報(bào)表LZJ03-0612

房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程見證

9LZJ04-0113

取樣和送檢人員資格審查表

10單位工程分包單位狀況匯總表LZJ04-0214

11各責(zé)任主體管理人員變動(dòng)狀況立案表LZJ0515

12建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督注冊(cè)登記表LZJ0616

13山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督登記證書LZJ07/LZJ07-0117~19

14建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督計(jì)劃LZJ08-0120

監(jiān)督

15建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督計(jì)劃（續(xù)）LZJ08-0221

計(jì)戈IJ

16建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督交底記錄LZJ0922

17建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督（巡查）記錄LZJ1023

地基基礎(chǔ)（主體）構(gòu)造工程質(zhì)量

18LZJ10-0124

監(jiān)督抽查登記表

19住宅工程質(zhì)量通病防治檢查表LZJ10-0225

20住宅工程質(zhì)量分戶驗(yàn)收抽查登記表LZJ10-0326

21混凝土、砂漿強(qiáng)度監(jiān)督抽測(cè)狀況登記表LZJ11-0127

鋼筋數(shù)量位置.、混凝土保護(hù)層厚度、

22LZJ11-0228

監(jiān)督現(xiàn)澆樓板厚度監(jiān)督抽測(cè)登記表

巡查、

23建設(shè)工程不良質(zhì)量行為記錄LZJ1229

檢查

資料24建設(shè)工程質(zhì)量整改（隱患）告知書LZJ1330

25建設(shè)工程質(zhì)量整改復(fù)查意見LZJ1431

26建設(shè)工程質(zhì)量整改匯報(bào)LZJ1532

分類序號(hào)目錄編號(hào)頁次

建設(shè)工程質(zhì)量局部暫停施工告知書

27LZJ1633

建設(shè)工程復(fù)工申請(qǐng)表

監(jiān)督28LZJ1734

巡查、

29建設(shè)工程質(zhì)量復(fù)工告知書LZJ1835

檢查

資料30建設(shè)工程質(zhì)量事故匯報(bào)LZJ1936

31監(jiān)督執(zhí)法行政懲罰提議書LZJ2037

32建設(shè)工程竣工驗(yàn)收監(jiān)督告知書LZJ2138

33建設(shè)工程竣工驗(yàn)收人員構(gòu)成名單LZJ21-0139

竣

工34工程竣工驗(yàn)收方案LZJ21-0240

驗(yàn)

收LZJ22/LZJ22-

監(jiān)

督35建設(shè)工程竣工驗(yàn)收登記表4廣45

01、02、03、04

資

料

36建設(shè)工程竣工驗(yàn)收監(jiān)督登記表LZJ2346

LZJ23-0K02、

37工程質(zhì)量控制資料檢查記錄47~49

03

重新申請(qǐng)竣工立案（組織竣工驗(yàn)收）

38LZJ2450

告知書

39建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督匯報(bào)LZJ2551

40工程概況及監(jiān)督工作概況表（一）LZJ25-0152

程

工

量

質(zhì)41工程概況及監(jiān)督工作概況表（二）LZJ25-0253

督

監(jiān)

匯

報(bào)42工程概況及監(jiān)督工作概況表（三）LZJ25-0354

43工程概況及監(jiān)督工作概況表（四）LZJ25-0455

44備考表LZJ2656

其他其他與監(jiān)督工作有關(guān)的圖片、影音、

45

資料文字等重要文獻(xiàn)資料

備注

LZJ01

建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督

注冊(cè)申請(qǐng)表

工程名稱_______________________

監(jiān)督注冊(cè)編號(hào)_______________________

注冊(cè)日期_______________________

山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制

填寫說明

一、本表由建設(shè)單位在申領(lǐng)建筑工程施工許可證前，向監(jiān)督機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工

程質(zhì)量監(jiān)督注冊(cè)時(shí)填寫，是工程資料區(qū)I重要構(gòu)成部分。

二、本表一式四份，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位、質(zhì)監(jiān)站各一份。

三、填寫本表時(shí)應(yīng)內(nèi)容對(duì)的、書寫規(guī)范、字跡清晰，表內(nèi)子項(xiàng)應(yīng)填寫齊全,

對(duì)于工程未波及日勺子項(xiàng)應(yīng)填寫“無”。

四、工程概況中，“基礎(chǔ)類型”分為條形基礎(chǔ)、獨(dú)立柱基礎(chǔ)、筏板基礎(chǔ)、

樁基等；有關(guān)單位的“資質(zhì)等級(jí)及證書編號(hào)”填寫資質(zhì)等級(jí)和證書編號(hào)；有

關(guān)人員W、J“資格級(jí)別及證書編號(hào)”填寫執(zhí)業(yè)資格類別及證書編號(hào)。

五、本表填寫完畢后，還應(yīng)同步提交如下資料：1、工程規(guī)劃許可證；2、

施工中標(biāo)告知書、施工協(xié)議及施工單位資質(zhì)證書、項(xiàng)目經(jīng)理資格證書；3、監(jiān)

理中標(biāo)告知書、監(jiān)理協(xié)議及監(jiān)理單位資質(zhì)證書、項(xiàng)目總監(jiān)資格證書；4、施工

圖設(shè)計(jì)文獻(xiàn)及審查匯報(bào)、合格書；5、工程地質(zhì)勘察匯報(bào)；6、其他規(guī)定需要

的文獻(xiàn)資料。

六、當(dāng)工程項(xiàng)目有兩家以上設(shè)計(jì)單位、監(jiān)理單位時(shí)應(yīng)另加附頁載明。

七、監(jiān)督注冊(cè)編號(hào)由監(jiān)督機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織填寫。

LZJ02

工程概況表

工程名稱

工程地點(diǎn)

工

口1.新建；口2.擴(kuò)建；口3,改建；

預(yù)算造價(jià)萬元工程類別

□4.裝修；口5.其他

程

建筑面積肝構(gòu)造類型

概基礎(chǔ)類型層數(shù)

計(jì)劃動(dòng)工

年月日計(jì)劃竣工時(shí)間年月日

況時(shí)間

辦理監(jiān)督手續(xù)時(shí)工程形象進(jìn)度

單位全稱資質(zhì)等級(jí)

施工

資格級(jí)別聯(lián)絡(luò)

單位項(xiàng)目經(jīng)理

證書編號(hào)

單位全稱資質(zhì)等級(jí)

監(jiān)理

單位總監(jiān)理工資格級(jí)別聯(lián)絡(luò)

程師證書編號(hào)

單位全稱資質(zhì)等級(jí)

勘察

單位項(xiàng)目負(fù)資格級(jí)別聯(lián)絡(luò)

責(zé)人證書編號(hào)

單位全稱資質(zhì)等級(jí)

設(shè)計(jì)

單位項(xiàng)目負(fù)資格級(jí)別聯(lián)絡(luò)

責(zé)人證書編號(hào)

單位全稱

檢測(cè)

單位聯(lián)絡(luò)

法人代表

建設(shè)單位：（全稱）

地址：

法定代表人：聯(lián)絡(luò)：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：聯(lián)絡(luò)：

建設(shè)單位（公章）

年月日

LZJ03-01

建設(shè)單位質(zhì)量責(zé)任制度匯報(bào)表

工程名稱

建設(shè)單位

資質(zhì)等級(jí)

法人代表

證書編號(hào)

資格級(jí)別

職務(wù)姓名證書編號(hào)聯(lián)絡(luò)方式

（或職稱）

項(xiàng)目負(fù)

責(zé)人

項(xiàng)目技

術(shù)質(zhì)量

負(fù)責(zé)人

見證員

質(zhì)

量

責(zé)

任

制

度

建設(shè)單位（公章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

年月日

LZJ03-02

勘察單位質(zhì)量責(zé)任制度匯報(bào)表

工程名稱

勘察單位

資質(zhì)等級(jí)

法人代表

證書編號(hào)

資格級(jí)別

職務(wù)姓名證書編號(hào)聯(lián)絡(luò)方式

（或職稱）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

技術(shù)負(fù)責(zé)人

質(zhì)

量

責(zé)

任

制

度

勘察單位（公章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

年月日

LZJ03-03

設(shè)計(jì)單位質(zhì)量責(zé)任制度匯報(bào)表

工程名稱

設(shè)計(jì)單位

資質(zhì)等級(jí)

法人代表

證書編號(hào)

資格級(jí)別

職務(wù)姓名證書編號(hào)聯(lián)絡(luò)方式

（或職稱）

項(xiàng)目設(shè)計(jì)

負(fù)責(zé)人

規(guī)劃專業(yè)

設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人

建筑專業(yè)

設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人

構(gòu)造專業(yè)

設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人

電氣專業(yè)

設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人

給排水專業(yè)

設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人

暖通空調(diào)專業(yè)

設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人

（其他專業(yè)）

質(zhì)

量

責(zé)

任

制

設(shè)計(jì)單位（公章）：

度

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

年月日

LZJ03-04

監(jiān)理單位質(zhì)量保證體系匯報(bào)表

工程名稱

監(jiān)理單位

資質(zhì)等級(jí)

法人代表

?證書編號(hào)

資格級(jí)別

職務(wù)姓名證書編號(hào)聯(lián)絡(luò)方式

（或職稱）

項(xiàng)目總監(jiān)理

工程師

監(jiān)理工程師

見證員

質(zhì)

量

保

證

體

系監(jiān)理單位（公章）：

項(xiàng)目總監(jiān)理工程師：

年月日

LZJ03-05

施工單位質(zhì)量保證體系匯報(bào)表

工程名稱

施工單位

資質(zhì)等級(jí)

法人代表

證書編號(hào)

資格級(jí)別

職務(wù)姓名證書編號(hào)聯(lián)絡(luò)方式

（或職稱）

項(xiàng)目經(jīng)理

技術(shù)負(fù)

責(zé)人

專職質(zhì)

檢員

取樣員

質(zhì)

量

保

證

體

系

情

施工單位（公章）：

況

項(xiàng)目經(jīng)理：

年月日

LZJ03-06

檢測(cè)機(jī)構(gòu)質(zhì)量責(zé)任制度匯報(bào)表

工程名稱

檢測(cè)機(jī)構(gòu)

資質(zhì)等級(jí)

法人代表

證書編號(hào)

計(jì)量認(rèn)證

證書編號(hào)

資格級(jí)別

職務(wù)姓名證書編號(hào)聯(lián)絡(luò)方式

（或職稱）

技術(shù)負(fù)

責(zé)人

質(zhì)

量

責(zé)

任

制

度

檢測(cè)機(jī)構(gòu)（公章）：

技術(shù)負(fù)責(zé)人：

年月日

LZJ04-01

房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程見證取樣和送檢人員

工程名稱

建筑面積構(gòu)造形式層數(shù)

建設(shè)單位

施工單位

監(jiān)理單位

資質(zhì)等級(jí)

證書編號(hào)

檢測(cè)機(jī)構(gòu)

計(jì)量認(rèn)證證書編號(hào)

姓名職稱上崗證編號(hào)

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：

施工單位

取樣人員

（公章）

姓名職稱匕崗證編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（總監(jiān)）

建設(shè)（監(jiān)

簽字：

理）單位

見證人員

（公章）

監(jiān)督機(jī)構(gòu)

審查狀況

項(xiàng)目質(zhì)量監(jiān)督工程師：

年月日

備注

資格審查表

注：本表一式五份，監(jiān)督、檢測(cè)、建設(shè)、施工、監(jiān)理單位各一份。

LZJ04-02

單位工程分包單位狀況匯總表

工程名稱動(dòng)工日期

建設(shè)單位監(jiān)理單位

勘察單位設(shè)計(jì)單位

施工單位工程概況

序分包工程分包單位項(xiàng)目施工質(zhì)量

分包資格結(jié)論

號(hào)名稱名稱負(fù)責(zé)人控制資料

1

2

3

4

5

6

7

8

9

檢查結(jié)論：

施工單位（總包）負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：

建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

闡明：1、分包資格中包括資質(zhì)證明（立案證明）和分包協(xié)議;

2、施工質(zhì)量控制資料包括質(zhì)量保證體系、施工方案、技術(shù)交底、原材料合格證、原材料或

成品檢測(cè)匯報(bào)及其他。

LZJ05

各責(zé)任主體管理人員變動(dòng)狀況立案表

工程名稱：北辰花園地下車庫______________________

人員變動(dòng)單位名稱：（蓋章）濰坊經(jīng)濟(jì)區(qū)都市建設(shè)投資開發(fā)有限企業(yè)

人員變動(dòng)單位

填報(bào)時(shí)間年月日

資質(zhì)證書編號(hào)

變動(dòng)前資格級(jí)別

代永俊職務(wù)

人員姓名證書編號(hào)

人員變動(dòng)原因工作調(diào)整

如下為變動(dòng)后人員信息

變動(dòng)后

曲磊職務(wù)聯(lián)絡(luò)

人員姓名

資格級(jí)別

證書編號(hào)

變感人員符合職業(yè)資格規(guī)定，同意。

工程建設(shè)單位意見

單位（蓋章）

年月日

上級(jí)主管部門意見

單位（蓋章）

年月日

注：本表由建設(shè)單位負(fù)責(zé)填寫。當(dāng)工程參建各方責(zé)任主體實(shí)行崗位登記人員發(fā)生變動(dòng)時(shí)，應(yīng)

在7n內(nèi)將有關(guān)狀況報(bào)與監(jiān)督部門立案。

LZJ06

建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督注冊(cè)登記表

工程名稱

建設(shè)單位

監(jiān)督注冊(cè)編號(hào)分派科室

提交資料審查狀況

審查項(xiàng)目編號(hào)資料審查狀況備注

注冊(cè)申請(qǐng)表

工程規(guī)劃許可證

施工中標(biāo)告知書

施工協(xié)議

施工單位資質(zhì)證書

項(xiàng)目經(jīng)理資格證書

監(jiān)理中標(biāo)告知書

監(jiān)理協(xié)議

監(jiān)理單位資質(zhì)證書

總監(jiān)理工程師資格書

施工圖設(shè)計(jì)文獻(xiàn)

審查意見及合格書

其他文獻(xiàn)資料

審查意見:

質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)（公章）：

審查人員（簽字）：

年月日

證書編號(hào)：.

山東省建設(shè)工程

質(zhì)量監(jiān)督登記證書

（正本）

山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制

LZJ07

Ill東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督登記證書

監(jiān)督注冊(cè)編號(hào)：___________________

經(jīng)審核，你單位報(bào)監(jiān)時(shí)提交日勺項(xiàng)目日勺

文獻(xiàn)和資料符合規(guī)定，同意辦理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)，并根據(jù)

《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第279號(hào)）的規(guī)定對(duì)

其實(shí)行政府質(zhì)量監(jiān)督管理。

特發(fā)此證

發(fā)證單位

年月日

LZJ07-01

建設(shè)單位

工程名稱

工程地點(diǎn)

建筑面積(m2)造價(jià)(萬元)

構(gòu)造類型層數(shù)

勘察單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理

監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師

圖審機(jī)構(gòu)

協(xié)議動(dòng)工日期協(xié)議竣工日期

備注

注意事項(xiàng)：

一、本證應(yīng)放置施工現(xiàn)場(chǎng)，作為辦理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)的憑證。

二、未經(jīng)發(fā)證單位許可，本證日勺各項(xiàng)內(nèi)容不得變更。

三、建設(shè)行政主管部門可以對(duì)本證進(jìn)行查驗(yàn)。

四、凡未獲得此證私自施工附屬違法建設(shè)，將按《建設(shè)工程質(zhì)量管

理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行懲罰。

五、本證書一式兩份，正、副本各一份。涂改、偽造本證，將依法

追究法律責(zé)任。

LZJ08-01

工程質(zhì)量監(jiān)督計(jì)劃

LZJ08-02

工程質(zhì)量監(jiān)督計(jì)劃（續(xù)）

《房》M建筑和市政基⑷覆蜘:#3質(zhì)量監(jiān)曾管理規(guī):地下室建部202:年5號(hào)令）第五條（詳

利編舷或詳

工程至趟制）層數(shù)構(gòu)造面積動(dòng)工日期竣工日期

噓層數(shù)

監(jiān)形式(m2)

督

內(nèi)

容

i:該哪濯質(zhì)施談施麗有保栩I胸容）資質(zhì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

黃:發(fā)單位）

:單位

監(jiān)理!單位

-單應(yīng)也基與基礎(chǔ)不少于次

箕

彈位主體行J造不少于次

蝴第

『機(jī)需飾及安裝工程不少于次

檢在

地基與基礎(chǔ)按設(shè)計(jì)規(guī)定所有完畢

5

主體構(gòu)造按設(shè)計(jì)規(guī)定所有完畢

I

:A樣板間完畢樣板間所有工作內(nèi)容（含安裝）

竣前抽檢完畢設(shè)計(jì)規(guī)定和協(xié)議約定所有內(nèi)容

黑

a點(diǎn)竣工驗(yàn)收按設(shè)計(jì)規(guī)定和協(xié)議約定所有完畢并符合竣工驗(yàn)收條件

資格級(jí)別

監(jiān)督人員姓名專業(yè)

（或職稱）

項(xiàng)目質(zhì)量監(jiān)督工程師

項(xiàng)目質(zhì)量監(jiān)督員

專題輔助監(jiān)督人員

治理

店容備注

制定人:制定期間:年月日審核人:

審批人：審批時(shí)間：年月日

LZJ09

建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督交底記錄

日期:年—月―日

工程名稱監(jiān)督注冊(cè)編號(hào)

交底地點(diǎn)交底人

接受交底人

單位名稱重要人員簽字職務(wù)聯(lián)絡(luò)

建設(shè)單位

監(jiān)理單位

施工單位

（總包）

施工單位

交

底

內(nèi)

容

備注

LZJ10

建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督（巡查）記錄

年月日星期天氣:

工程名稱形象進(jìn)度

施工單位

工程質(zhì)

量控制

資料檢

查狀況

工

程各方主

質(zhì)體質(zhì)量

量行為檢

監(jiān)查狀況

督

檢

查

記

錄

程

工

體

實(shí)

量

質(zhì)

查

檢

狀

況

監(jiān)

督

忌

質(zhì)量監(jiān)督工程師：

見

參建設(shè)單位

與

位

檢施工單

查

位

人監(jiān)理單

員

位

勘察單

位

設(shè)計(jì)單

0-01

LZJ1

記表

查登

督抽

量監(jiān)

程質(zhì)

造工

）構(gòu)

（主體

基礎(chǔ)

地基

日

月

年

時(shí)間

抽查

監(jiān)督

稱

工程名

室

地下

地基

基礎(chǔ)

2

M

面積

處理

類型

況

工程概

構(gòu)造

建筑

層數(shù)

2

M