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呼吸系統(tǒng)顯像

肺栓塞肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)

是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

包括:肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等,其中肺血栓栓塞癥占80%以上。肺血栓栓塞癥(pulmonaryhromboembolism,PTE)

為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)

肺栓塞發(fā)生后若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。深靜脈血栓形成(Deep

venousthrombosis,DVT)

PTE的栓子多來(lái)源于此,PTE為DVT的并發(fā)癥。

深靜脈血栓形成—肺血栓栓塞(DVT—PTE)是一個(gè)疾病過(guò)程的兩種表現(xiàn)。

有群體研究表明在西方國(guó)家總?cè)巳篜TE和DVT年發(fā)病率分別為0.05%和0.1%,我國(guó)PTE資料有限。由于PTE的栓子主要來(lái)源于DVT,51%~71%的DVT患者可能發(fā)生PTE。所以DVT是PTE的標(biāo)識(shí)物,從DVT中可推測(cè)出PTE。流行病學(xué)據(jù)國(guó)內(nèi)資料顯示:深靜脈血栓在腦卒中病人中的發(fā)生率為30%—60%。其中50%可能出現(xiàn)肺栓塞,在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中有40%—70%發(fā)生深靜脈血栓,孕產(chǎn)婦也不少見(jiàn)。40歲以上、肥胖、高血脂、外傷或手術(shù)、長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)、惡性腫瘤、心梗及心功能不全病人、接受心血管介入治療后患者、口服避孕藥、患有腎病綜合征的兒童、血液病患者以及某些遺傳因素都是深靜脈血栓形成或肺栓塞的高發(fā)人群。

國(guó)外資料顯示:

肺栓塞在心血管病中的發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓,位居第三位。其病死率僅次于腫瘤、心肌梗死,居第三位,其中1/3的病人是由于猝死造成的。臨床表現(xiàn)1.呼吸困難、氣促2.胸痛3.暈厥4.煩躁不安、驚恐、頻死感5.咯血6.咳嗽7.心悸無(wú)特異性,典型三聯(lián)征(胸痛、呼吸困難、咯血)不足1/3。急性PE,早期無(wú)特異的癥狀體征和X線征象,早期診斷很困難,臨床診斷準(zhǔn)確率僅25-45%。誤診及漏診率高達(dá)80%左右。急性PE,死亡率高達(dá)30%,如及時(shí)診斷并治療,死亡率可降到8%。臨床要求:尋找簡(jiǎn)易無(wú)創(chuàng)的診斷方法,早期診斷,及時(shí)進(jìn)行溶栓治療,適時(shí)結(jié)束治療。診斷肺栓塞的各種技術(shù)Quinn(1963年)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道:

肺灌注異常---------結(jié)扎肺血管即刻顯微鏡異常---------1小時(shí)后大體解剖變化-------4小時(shí)后X線胸片異常-------1-2天后酶的測(cè)定異常-------2-3天后

肺動(dòng)脈造影異常----立即,但有創(chuàng)傷性肺解剖與生理右肺分上中下三葉,左肺分上下兩葉,每葉可分為2-5個(gè)節(jié)段,全肺共計(jì)18個(gè)節(jié)段。最后形成肺泡。肺動(dòng)脈系統(tǒng)為實(shí)現(xiàn)氣體交換,隨氣管樹狀分布,最后到達(dá)肺泡形成毛細(xì)血管網(wǎng)。是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物,是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。

在急診懷疑急性肺栓塞時(shí),快速(24h)、準(zhǔn)確地檢測(cè)對(duì)急性肺栓塞診斷有十分重要的參考價(jià)值。國(guó)外已開發(fā)出床旁快速測(cè)定技術(shù),5min可出結(jié)果,敏感性及特異性均好。

D-二聚體只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng),D-二聚體就會(huì)升高。如心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等;診斷PTE的敏感性高達(dá)92%~100%,而特異性僅為40%~43%,

故其意義是<500ug/L提示無(wú)急性PTE,具有排除診斷價(jià)值。在低度可疑肺栓塞時(shí),應(yīng)首選D-二聚體測(cè)定,若<500ug/L則完全排除肺栓塞;若>500ug/L,則應(yīng)進(jìn)一步檢查。

核醫(yī)學(xué)方法肺灌注顯像肺通氣顯像肺灌注顯像(PulmonaryPerfusionImaging)原理:

肺泡毛細(xì)血管的內(nèi)徑平均為8

m,當(dāng)注射直徑為10-60

m的放射性顆粒(99mTc-MAA)后,顆粒隨血流進(jìn)入肺血管床,一過(guò)性嵌頓在肺毛細(xì)血管或肺小動(dòng)脈內(nèi),其分布與局部肺血流量呈正比(r=0.97)。應(yīng)用核醫(yī)學(xué)顯像儀器在體外照相,即可得到反映局部肺血流灌注的影像,故稱之為肺灌注顯像。肺灌注顯像方法顯像劑:99mTc-MAA(大顆粒聚合人血清白蛋白)混懸液。仰臥位慢速(約1min)靜脈注射,忌抽回血(防顆粒凝聚)。多體位平面顯像(ANT、POST、RLA、LLA、LAO、RAO、LPO、RPO)或/和斷層顯像。99mTc-MAA的安全性

數(shù)目少

每次給予量為5~10mCi,約有2×105~2×106個(gè)MAA顆粒進(jìn)入肺,而與MAA同內(nèi)徑的毛細(xì)血管約2.5×1011支,故僅使1/1500~1/10000的肺血管阻斷。

阻塞暫時(shí)性

MAA顆粒會(huì)降解為小分子并被吞噬細(xì)胞清除,而且其生物半衰期為4~8h。

毒性小

注射量為1~10mg的白蛋白,按體重為50kg計(jì),僅為最小中毒量的1/100~1/1000(白蛋白顆粒最小中毒量20mg/kg)正常肺灌注顯像1.前位右肺影呈長(zhǎng)三角形,形態(tài)完整,肺底弧形,受呼吸活動(dòng)的影響而稍不齊;左肺上部與右肺對(duì)稱,內(nèi)下部有心臟壓跡,受心臟搏動(dòng)影響而略有不整;肺內(nèi)分布基本均勻,右肺一般較左肺稍濃,肺尖可略顯稀疏,周邊呈漸進(jìn)性減低。2.后位基本與前位所見(jiàn)相同,兩肺中間空白區(qū)呈條狀,心臟影像較小;左肺內(nèi)下部仍可見(jiàn)心臟所致的放射性減低區(qū);整個(gè)肺野暴露良好,有利于全面觀察肺內(nèi)情況。3.側(cè)位基本呈橢圓形,后緣較直,約呈160°弧線,前緣較彎呈120°弧線;左葉內(nèi)下緣在心臟部位放射性明顯減低;右側(cè)位對(duì)顯示右肺中葉較好。仰臥位注射,雙肺后部放射性較濃;約有20%~30%來(lái)源于對(duì)側(cè)影像。3.斜位前斜位:顯示左肺的舌葉和右肺下葉的內(nèi)、外基底段良好;左前斜位顯示肺前側(cè)緣有減低區(qū),為心影所致;后斜位:顯示下葉后基底段和外基底段較清楚。異常肺灌注顯像局限性減低或缺損:1、一側(cè)肺不顯影2、肺葉性異常3、肺段性異常4、彌散性異常放射性分布逆轉(zhuǎn)

肺尖部高于肺底部,屬肺動(dòng)脈高壓所致。肺血流分布異常所致常見(jiàn)原因肺血管病變,如PTE、肺動(dòng)脈炎癥等;慢性阻塞性肺部疾病;腫瘤等壓迫肺動(dòng)脈。常見(jiàn)偽影鑒別肺門血管可造成側(cè)位像中央出現(xiàn)缺損;肩胛骨可造成后斜位圖像上局部的顯像劑分布稀疏和缺損;起搏器、乳房假體等的衰減也可造成局部顯像劑分布減低。注意事項(xiàng)吸氧10~15min;是否有肺動(dòng)脈高壓,選用坐位(肺擴(kuò)張良好)注藥為宜;MAA注射前搖勻、緩慢注射、避免抽回血;有右到左分流患者慎用;有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓及肺血管床極度受損者慎用;兒童及肺切除患者減量;負(fù)反應(yīng)少見(jiàn),及時(shí)給予吸氧和休息后癥狀消失。肺通氣顯像(PulmonaryVentilationImaging)原理:

反復(fù)吸入密閉系統(tǒng)中的放射性惰性氣體(如133Xe)或氣溶膠(99Tcm-DTPA),待其充盈氣道和肺泡并達(dá)到平衡濃度后,其在肺內(nèi)的分布與肺的局部通氣量呈正相關(guān)。在體外用核醫(yī)學(xué)顯像儀器進(jìn)行顯像,可以判斷肺的局部通氣功能。應(yīng)用氣溶膠顯像,還可估價(jià)支氣管粘膜纖毛廓清機(jī)能、肺上皮細(xì)胞通透性等。顯像劑133Xe等放射性惰性氣體特點(diǎn)是生物半衰期短,吸入氣道和肺泡的惰性氣體隨即被呼出體外,可用來(lái)研究即時(shí)呼吸功能狀態(tài)。99Tcm-DTPA、99Tcm-GP氣溶膠

特點(diǎn)是生物半衰期長(zhǎng),吸入的氣溶膠沉積于氣道和肺泡,清除緩慢,可進(jìn)行多體位圖像采集。99Tcm–锝氣體(technegas)

特點(diǎn)是病人通過(guò)連接管只吸入2~3次即可,無(wú)需用很大力氣,周圍滲透性好,中心沉積少。133Xe吸入方法單次吸入顯像先適應(yīng),再深呼氣,呼氣末注藥15~20mCi于肺功能儀入口,深吸氣并屏氣10s,立即采集圖像。計(jì)數(shù)為100~150k;平衡期顯像

單次吸入顯像后,再反復(fù)吸2~5min,待其肺內(nèi)放射性與容器內(nèi)放射性達(dá)平衡時(shí)采集圖像。計(jì)數(shù)為300k;洗脫期顯像

讓患者吸入室內(nèi)空氣,呼出133Xe,133Xe被吸附裝置吸附,這樣連續(xù)動(dòng)態(tài)采集5~10min(5~10s/幀)。99Tcm-DTPA氣溶膠吸入方法將20~30mCi的99Tcm-DTPA溶液(3~4ml)注入霧化裝置中,夾鼻,吸入5min,最后采集8個(gè)體位圖像。99Tcm–锝氣體吸入方法將高比度的99Tcm淋洗液(10mCi/0.1ml)置于坩鍋(石墨碳棒)內(nèi),在充滿氬氣的密閉裝置內(nèi)通電加熱致2500℃時(shí)得到99Tcm–锝氣體,患者通過(guò)連接管吸入2~3次,最后采集8個(gè)體位圖像。133Xe吸入法肺通氣顯像

正常圖像:?jiǎn)未挝雸D像反映雙肺各部位的吸氣功能和氣道通暢情況;平衡期圖像兩肺分布均勻;洗脫期圖像反映雙肺的呼氣功能和氣道通暢性,雙肺同步減少,2~3min后全部消失。133Xe吸入法肺通氣顯像

異常圖像:通氣功能障礙——單次吸入圖像和平衡期圖像異常表現(xiàn)(稀疏或缺損);氣道病變——僅單次吸入圖像異常表現(xiàn);肺實(shí)質(zhì)病變或局部氣道阻塞——單次吸入圖像和平衡期圖像異常表現(xiàn)一致;呼氣功能障礙(氣道狹窄所致)——洗脫期圖像異常表現(xiàn)。氣溶膠/锝氣體吸入法肺通氣顯像

正常圖像:雙肺分布均勻,與肺灌注圖像類似,個(gè)別可見(jiàn)總氣管、左右支氣管、食管及胃顯影;換氣過(guò)度時(shí)可有明顯的氣溶膠中央沉積,而延遲顯像時(shí)則消失;無(wú)癥狀的吸煙者也常見(jiàn)到不規(guī)則的中央沉積。氣溶膠/锝氣體吸入法肺通氣顯像

異常圖像:

造成局部肺通氣量或空間減少即出現(xiàn)稀疏或缺損區(qū)。由于:氣道狹窄或阻塞肺泡內(nèi)存有滲出物或萎陷

肺顯像P/V的圖象分析

不匹配:灌注顯像有異常改變,肺通氣和/或X胸片的無(wú)異常變化;灌注顯像稀疏或缺損區(qū)大于肺通氣和/或X胸片。

匹配:

灌注顯像有異常改變,肺通氣和/或X胸片的改變一致。通氣--灌注不匹配的原因

肺栓塞

主動(dòng)脈炎綜合癥肺動(dòng)脈受累

先天性肺動(dòng)脈異常

肺癌、吸入異物造成支氣管阻塞

原發(fā)性支氣管肺癌

繼發(fā)性肺癌(黏液瘤,腎細(xì)胞癌,肝細(xì)胞癌及其它)PE診斷與療效觀察肺灌注顯像正常是排除PE的最主要檢查手段,可以作為首選的方法;肺灌注顯像無(wú)創(chuàng),可方便用來(lái)進(jìn)行PE的療效觀察;COPD、大動(dòng)脈炎等出現(xiàn)反向不匹配現(xiàn)象,需肺通氣鑒別(顯像劑分布不均勻,呈中心性聚集)。肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)高度可能性(準(zhǔn)確率>80%)2個(gè)以上較大的灌注稀疏、缺損區(qū),同一部位肺通氣顯像和X線胸片檢查正常;1個(gè)較大的和2個(gè)以上中等的灌注稀疏、缺損區(qū),同一部位肺通氣顯像和X線胸片檢查正常;4個(gè)以上中等灌注稀疏、缺損區(qū),同一部位肺通氣顯像和X線胸片檢查正常。(注:較大、中等大、較小分別為一個(gè)節(jié)段的75%以上、25%~75%、小于25%)肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)中度可能性(準(zhǔn)確率>20%~80%)1個(gè)中等的、2個(gè)以下較大的灌注稀疏、缺損區(qū),同一部位肺通氣顯像和X線胸片檢查正常;出現(xiàn)在肺下野,灌注、通氣顯像均為放射性分布減低、缺損區(qū),同一部位X線胸片檢查異常;1個(gè)中等大小的灌注、通氣缺損區(qū),同一部位X線胸片檢查正常;灌注、通氣顯像均為放射性分布減低、缺損區(qū),伴少量胸水。肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)低度可能性(準(zhǔn)確率10%~20%):多發(fā)的“匹配性”灌注稀疏、缺損區(qū),相同部位X線胸片檢查正常;出現(xiàn)在肺上、中野,灌注、通氣顯像均為放射性分布減低、缺損,同一部位X線胸片檢查異常;灌注、通氣顯像均為放射性分布減低、缺損,伴多量胸水(占胸廓的1/3以上);面積小于X線胸片陰影的灌注稀疏、缺損,通氣顯像正?;虍惓?;條索狀灌注稀疏、缺損,通氣顯像正?;虍惓?;4個(gè)以上較小的灌注稀疏、缺損,通氣顯像正常或異常,同部位X線胸片檢查正常。非節(jié)段性缺損。肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)更低可能性(準(zhǔn)確率10%以下)

3個(gè)以下較小的灌注稀疏、缺損,通氣顯像正?;虍惓?,同部位X線胸片檢查正常。正常

肺形態(tài)與X線胸片檢查一致,無(wú)灌注稀疏、缺損。實(shí)驗(yàn)研究------

急性肺栓塞的比較影像學(xué)成功制作13頭豬模型195條血管及相應(yīng)肺段病理結(jié)果有46條血管陽(yáng)性,147條血管陰性第三屆中青年會(huì)議第6號(hào)稿件三種檢查與病理結(jié)果比較2%(1/46)37%(17/46)13%(6/46)假陰性率98%84%91%診斷準(zhǔn)確性1%(2/148)10%(15/149)7%(11/149)假陽(yáng)性率99%(147/149)90%(134/149)93%(138/149)特異性98%(45/46)63%(29/46)87%(40/46)敏感性474451陽(yáng)性肺段/血管DSA螺旋CT肺顯像三種檢查對(duì)PE的診斷能力

肺灌注顯像低于DSA(P<0.05)增強(qiáng)螺旋CT低于DSA(P<0.01)增強(qiáng)螺旋CT低于肺灌注顯像(P<0.05)小結(jié)影像學(xué)檢查對(duì)于PE的診斷至關(guān)重要肺顯像對(duì)豬PE的診斷優(yōu)于增強(qiáng)螺旋CT增強(qiáng)螺旋CT對(duì)栓子定位優(yōu)于核素肺顯像DSA對(duì)于豬PE診斷能力最強(qiáng),但因有創(chuàng),應(yīng)選擇性應(yīng)用臨床研究1------V/P與CTPA的對(duì)比93.3%73.9%66.7%D-二聚體23例疑是PE,確診18例,其他5例。88.7%82.6%88.9%CTPA94.4%91.3%V/P85%82.6%94%P陽(yáng)性預(yù)測(cè)值準(zhǔn)確性靈敏度第三屆中青年會(huì)議第37號(hào)稿件臨床研究2------SPECT/CT的優(yōu)勢(shì)94.1%16/1795.2%20/21ECT/CT80%13/1780%17/21CTPA41.2%7/1790%19/21V/P特異性靈敏度第三屆中青年會(huì)議第113稿件臨床研究3------肺灌注顯像評(píng)價(jià)溶栓效果方法簡(jiǎn)便,可靠性高,是動(dòng)態(tài)觀察肺血流灌注變化的常規(guī)方法。溶栓后5~30天血流灌注的變化(n=30)56.5%40.7%31.4%P<0.001,Δ=15.8%

P<0.001,Δ=9.3%

PPDsD0:

溶栓前PPDsD4:

溶栓后1~4天PPDsD30:

溶栓后5~30天PPDs%第三屆中青年會(huì)議第3號(hào)稿件溶栓后遠(yuǎn)期(三個(gè)月以上)血流灌注的變化(n=13)54.1%38.7%22.7%P<0.05,Δ=15.4%

P<0.05,Δ=16.0%

PPDsD0:

溶栓前PPDsD30:

溶栓后5~30天PPDsM3:

溶栓后3個(gè)月以上溶栓前PPDs%D0=37.0%溶栓后3天PPDs%D4=0%溶栓前PPDs%D0=66.8%溶栓后4天PPDs%D4=18.0%溶栓前PPDs%D0=75.0%溶栓后8天PPDs%D30=18.8%溶栓后1年P(guān)PDs%M3=0%溶栓前PPDs%D0=56.0%溶栓后3天PPDs%D4=50.0%溶栓后9個(gè)月PPDs%M3=4.5%肺顯像對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值我們的標(biāo)準(zhǔn)比較慎重,根據(jù)本法:

臨床疑似肺栓塞的病人,約15%基本肯定為肺栓塞,65%被基本排除本病,約20%屬中等

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