下肢深靜脈血栓的防治神經(jīng)內(nèi)一科周世芮第一頁，共三十頁。內(nèi)容概要DVT的病因及危險因素DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療及預(yù)防第二頁，共三十頁。概念深靜脈血栓形成〔deepveinthrombosis,DVT〕是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。第三頁，共三十頁。病因〔1〕血流滯緩〔2〕血管壁損傷或異物置入〔3〕血液高凝狀態(tài)第四頁，共三十頁。血流滯緩Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。細胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。因手術(shù)或癱瘓臥床，長時間乘車船旅行、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩，極易引起DVT。第五頁，共三十頁。血管壁損傷生理條件下，靜脈內(nèi)皮細胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。第六頁，共三十頁。血液高凝狀態(tài)組織和細胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反響等。藥物所致—見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致—見于紅細胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。第七頁，共三十頁。血栓形成的過程血管內(nèi)膜粗糙，靜脈內(nèi)血流形成漩渦，血小板沉積。血小板繼續(xù)沉淀形成小梁，小梁周有白細胞粘附血小板小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼內(nèi)充滿紅細胞血管腔阻塞，局部血流停滯血液凝固第八頁，共三十頁。

第九頁，共三十頁。DVT的臨床分期

急性期：指發(fā)病后7天以內(nèi)；亞急性期：指發(fā)病第8天～30天〔1個月〕；慢性期：發(fā)病30天以后；所指的早期，包括急性期和亞急性期。第十頁，共三十頁。DVT的分型根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型：周圍型中央型混合型第十一頁，共三十頁。DVT的分型周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征〔+〕，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。第十二頁，共三十頁。DVT的分型中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。第十三頁，共三十頁。DVT的分型混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。第十四頁，共三十頁。下肢深靜脈血栓形成的類型第十五頁，共三十頁。DVT的臨床表現(xiàn)DVT病人相當一局部并無病癥，當血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反響，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：疼痛、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張、全身反響。第十六頁，共三十頁。DVT的臨床表現(xiàn)疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的病癥，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。第十七頁，共三十頁。DVT的臨床表現(xiàn)腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂-股靜脈，除局部血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余血栓可能向近、遠端蔓延累及整個深靜脈主干而表現(xiàn)為整個下肢的劇烈腫脹。第十八頁，共三十頁。DVT的臨床表現(xiàn)淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反響。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。第十九頁，共三十頁。DVT的臨床表現(xiàn)全身反響：靜脈血栓形成后均會引起程度不同的全身反響，體溫升高，心率增快，白細胞計數(shù)增高等。體溫一般不超過38.0℃，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動脈波動減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的喪失，嚴重時可導(dǎo)致休克的發(fā)生。第二十頁，共三十頁。DVT的診斷根據(jù)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難，對臨床可疑病例那么需進一步通過一些特殊檢查來明確診斷。第二十一頁，共三十頁。DVT臨床可能性評估臨床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。假設(shè)雙側(cè)下肢均有病癥，以病癥嚴重的一側(cè)為準。第二十二頁，共三十頁。常用的檢查手段有以下六種：1、下肢周徑測量：小腿：髕骨下緣10CM2、多普勒超聲檢查3、酶聯(lián)免疫吸附法檢測〔敏感性大于99%〕4、下肢上行性靜脈造影5、磁共振靜脈造影6、多排螺旋CT靜脈造影第二十三頁，共三十頁。DVT的診斷

血管多普勒超聲多普勒超聲：能準確判斷主干靜脈內(nèi)是否有血栓，是一種簡便有效無創(chuàng)的檢查方法，對血栓的檢測有較高的敏感性和特異性，可在一定程度上代替靜脈造影檢查。第二十四頁，共三十頁。DVT的診斷

靜脈造影靜脈造影：是診斷深靜脈血栓的金標準，可使靜脈直接顯影，準確的判斷有無血栓及血栓的位置、范圍和側(cè)枝循環(huán)的情況。其X線表現(xiàn)主要有以下三種類型：閉塞或中斷充盈缺損再通第二十五頁，共三十頁。DVT的治療1、一般治療：臥床休息，急性期〔發(fā)病7天內(nèi)〕患肢制動并給予抬高20-30cm，禁止按摩熱敷。2、抗凝治療〔標準療法〕推薦應(yīng)用低分子肝素皮下注射，q12h，對于嚴重的腎功能衰竭患者建議應(yīng)用靜脈肝素。第二十六頁，共三十頁。

DVT的治療3、溶栓治療：常用藥物有尿激酶，蘄蛇酶等4、導(dǎo)管溶栓治療5、手術(shù)取栓6、放置下腔靜脈濾器7、體位治療慢性DVT，運動、腿部加壓，疼痛及腫脹消除速度比臥床休息恢復(fù)的快。第二十七頁，共三十頁。DVT的治療

介入放射治療下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致肺