圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理制度匯編?一、總則1.目的為加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，提高手術(shù)質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度匯編。本制度旨在規(guī)范圍手術(shù)期各項(xiàng)醫(yī)療行為，明確各級(jí)人員職責(zé)，有效防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)患者獲得最佳治療效果。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有開展手術(shù)的科室及參與圍手術(shù)期醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)護(hù)人員、管理人員等。

二、圍手術(shù)期定義圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間，包括手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后三個(gè)階段。

1.手術(shù)前階段從患者決定接受手術(shù)治療開始，至手術(shù)患者被送達(dá)手術(shù)室時(shí)止。此階段主要包括患者評(píng)估、手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)前討論、知情同意等環(huán)節(jié)。2.手術(shù)中階段從手術(shù)患者被送達(dá)手術(shù)室開始，至手術(shù)結(jié)束患者被送出手術(shù)室時(shí)止。此階段重點(diǎn)在于手術(shù)操作的規(guī)范執(zhí)行、麻醉管理、術(shù)中監(jiān)測(cè)與護(hù)理等，確保手術(shù)順利進(jìn)行，保障患者生命安全。3.手術(shù)后階段從手術(shù)結(jié)束患者被送出手術(shù)室開始，至患者康復(fù)出院或轉(zhuǎn)至其他科室進(jìn)一步治療時(shí)止。此階段涵蓋術(shù)后病情觀察、傷口護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防與處理、康復(fù)指導(dǎo)等工作，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

三、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備1.患者評(píng)估全面病史采集：詳細(xì)詢問患者的現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史等，特別關(guān)注與手術(shù)相關(guān)的重要器官功能及潛在疾病情況。體格檢查：進(jìn)行全面細(xì)致的體格檢查，重點(diǎn)評(píng)估手術(shù)部位及相關(guān)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，為手術(shù)決策提供依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：根據(jù)手術(shù)類型及患者情況，安排必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等）和影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等），以明確診斷，了解患者身體狀況。特殊評(píng)估：對(duì)于老年患者、合并多種基礎(chǔ)疾病患者、重大手術(shù)患者等，還需進(jìn)行心肺功能評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估等特殊評(píng)估項(xiàng)目，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診。2.手術(shù)準(zhǔn)備病歷資料完善：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)確保病歷資料完整、準(zhǔn)確，包括術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果、診斷、手術(shù)方案、知情同意書等?；颊邷?zhǔn)備：向患者及家屬充分說明手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等，取得其理解并簽署知情同意書。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、床上排便訓(xùn)練等術(shù)前準(zhǔn)備，做好皮膚準(zhǔn)備，預(yù)防手術(shù)部位感染。對(duì)于需要特殊準(zhǔn)備的患者，如糖尿病患者控制血糖、高血壓患者調(diào)整血壓等，應(yīng)按照相應(yīng)診療規(guī)范進(jìn)行處理。物品準(zhǔn)備：手術(shù)科室及手術(shù)室應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要，提前準(zhǔn)備好手術(shù)器械、敷料、設(shè)備等物品，并確保其性能良好、數(shù)量齊全。人員準(zhǔn)備：手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和技能，熟悉手術(shù)流程和應(yīng)急預(yù)案。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟練掌握手術(shù)操作技術(shù)，麻醉醫(yī)師應(yīng)做好麻醉評(píng)估與管理準(zhǔn)備，護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)配合流程及護(hù)理要點(diǎn)。

四、術(shù)前討論制度1.討論范圍凡重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)、存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)等均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。2.討論內(nèi)容診斷及診斷依據(jù)：明確患者的診斷，分析各項(xiàng)檢查結(jié)果對(duì)診斷的支持程度。手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥：討論手術(shù)的必要性和可行性，評(píng)估患者是否適合手術(shù)治療。手術(shù)方案：包括手術(shù)方式、手術(shù)步驟、預(yù)期效果等，比較不同手術(shù)方案的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇最佳方案。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估，如出血、感染、麻醉意外、臟器損傷等，并制定相應(yīng)的防范措施。術(shù)后處理措施：討論術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法，制定術(shù)后護(hù)理、康復(fù)計(jì)劃等。人員分工：明確手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)分工，確保手術(shù)順利進(jìn)行。3.討論程序手術(shù)科室主任或副主任醫(yī)師主持術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員參加。手術(shù)醫(yī)師匯報(bào)患者病情、檢查結(jié)果、手術(shù)方案及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等情況。參會(huì)人員充分發(fā)表意見，進(jìn)行深入討論，共同完善手術(shù)方案和風(fēng)險(xiǎn)防范措施。記錄討論內(nèi)容，形成術(shù)前討論記錄，由主持人審核簽字后存入病歷。

五、知情同意制度1.告知內(nèi)容手術(shù)醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)告知手術(shù)相關(guān)信息，包括手術(shù)目的、方法、步驟、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及防范措施、術(shù)后注意事項(xiàng)等。對(duì)于特殊檢查、治療、輸血等，也應(yīng)履行告知義務(wù)，說明其必要性、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案等。2.告知方式采用通俗易懂的語言向患者及家屬進(jìn)行口頭告知，并解答其疑問。簽署書面知情同意書，明確告知內(nèi)容，由患者或其授權(quán)代理人簽字確認(rèn)。知情同意書應(yīng)一式兩份，一份存入病歷，一份交患者保存。3.特殊情況處理若患者為無民事行為能力人或限制民事行為能力人，由其法定代理人簽字；若無法定代理人，由其關(guān)系人簽字。在緊急情況下，為搶救患者生命，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施手術(shù)，并在術(shù)后及時(shí)向患者家屬說明情況。

六、手術(shù)安全核查制度1.核查流程麻醉實(shí)施前：麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士共同對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式等進(jìn)行核查，并填寫《手術(shù)安全核查表》。手術(shù)開始前：再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式等信息，確認(rèn)手術(shù)設(shè)備及器械準(zhǔn)備情況，無誤后三方簽字?；颊唠x開手術(shù)室前：核查患者身份、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血、手術(shù)標(biāo)本等，確認(rèn)手術(shù)清點(diǎn)記錄無誤后三方簽字。2.核查記錄《手術(shù)安全核查表》應(yīng)隨病歷保存，作為手術(shù)病歷的一部分。核查過程中發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)糾正，記錄相關(guān)情況及處理結(jié)果。

七、手術(shù)分級(jí)管理制度1.手術(shù)分級(jí)原則根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)程度、難易程度等，將手術(shù)分為四級(jí)。一級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程極其復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度極大，風(fēng)險(xiǎn)高的重大手術(shù)。2.醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理各級(jí)醫(yī)師應(yīng)具備與其資質(zhì)相符的手術(shù)權(quán)限，由醫(yī)院根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)能力等進(jìn)行評(píng)估確定，并定期審核調(diào)整。低年資醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可開展相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)，高年資醫(yī)師可獨(dú)立完成相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)。對(duì)于超出權(quán)限的手術(shù)，必須經(jīng)過科室主任審批，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

八、手術(shù)中管理制度1.手術(shù)操作規(guī)范手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，按照既定的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)，確保手術(shù)操作準(zhǔn)確、精細(xì)、規(guī)范，避免因手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥。2.麻醉管理麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合適的麻醉方式，做好麻醉誘導(dǎo)、維持及蘇醒期的管理，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，及時(shí)處理麻醉相關(guān)問題，確保麻醉安全。3.術(shù)中護(hù)理配合手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟和護(hù)理要點(diǎn)，準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，密切觀察手術(shù)進(jìn)展及患者情況，做好術(shù)中護(hù)理記錄，確保手術(shù)順利進(jìn)行及患者安全。4.術(shù)中溝通協(xié)調(diào)手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員之間應(yīng)保持密切溝通，及時(shí)交流手術(shù)進(jìn)展情況、患者生命體征變化等信息，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)共同協(xié)商解決。如遇重大問題或突發(fā)情況，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科室主任匯報(bào)。5.手術(shù)標(biāo)本管理手術(shù)中切除的標(biāo)本應(yīng)妥善保管，及時(shí)送檢。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫病理檢查申請(qǐng)單，注明標(biāo)本來源、部位、性質(zhì)等信息。手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)標(biāo)本的核對(duì)、登記及送檢工作，確保標(biāo)本準(zhǔn)確無誤送達(dá)病理科。

九、手術(shù)后管理制度1.術(shù)后病情觀察手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士應(yīng)密切觀察患者術(shù)后病情變化，包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、傷口情況、引流情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。術(shù)后應(yīng)按照醫(yī)囑進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，一般每30分鐘至1小時(shí)測(cè)量一次，直至病情穩(wěn)定。2.傷口護(hù)理保持手術(shù)傷口清潔干燥，避免感染。按照傷口護(hù)理規(guī)范進(jìn)行換藥，觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫、疼痛等情況，如有異常及時(shí)處理。對(duì)于特殊類型的傷口，如深部傷口、感染傷口等，應(yīng)采取相應(yīng)的特殊護(hù)理措施。3.引流管護(hù)理妥善固定引流管，保持引流通暢，避免扭曲、受壓、堵塞。觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)等，并做好記錄。按照規(guī)定時(shí)間和指征進(jìn)行引流管的拔除，防止因引流管護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥。4.并發(fā)癥預(yù)防與處理針對(duì)手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，制定預(yù)防措施并落實(shí)到位。密切觀察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥跡象，早期進(jìn)行干預(yù)處理。對(duì)于發(fā)生的并發(fā)癥，應(yīng)組織相關(guān)科室人員進(jìn)行會(huì)診，共同制定治療方案，積極救治患者。5.康復(fù)指導(dǎo)根據(jù)患者手術(shù)情況及身體恢復(fù)狀況，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，包括飲食、活動(dòng)、功能鍛煉等方面的指導(dǎo)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

十、圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用制度1.抗菌藥物使用原則根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染菌種類等合理選用抗菌藥物。嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證，避免無指征使用。按照規(guī)定的給藥時(shí)機(jī)、劑量、療程使用抗菌藥物，防止濫用。2.術(shù)前預(yù)防性使用清潔手術(shù)：通常不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；異物植入手術(shù)；高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔污染手術(shù)：需預(yù)防性使用抗菌藥物，用藥時(shí)間一般在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥，手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可追加一次劑量。污染手術(shù)：應(yīng)在術(shù)前已存在感染，需在術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)用藥。3.術(shù)后抗菌藥物使用術(shù)后抗菌藥物的使用時(shí)間應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況和患者病情合理確定，一般在術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)停藥。對(duì)于有明確感染證據(jù)的患者，應(yīng)根據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。4.監(jiān)督管理醫(yī)務(wù)科、藥劑科等部門定期對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。將抗菌藥物合理使用納入科室及醫(yī)師績(jī)效考核內(nèi)容，促進(jìn)抗菌藥物的規(guī)范使用。

十一、圍手術(shù)期輸血管理制度1.輸血評(píng)估對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行輸血評(píng)估，綜合考慮患者病情、血紅蛋白水平、凝血功能等因素，決定是否需要輸血及輸血量。2.輸血申請(qǐng)手術(shù)醫(yī)師根據(jù)輸血評(píng)估結(jié)果，填寫輸血申請(qǐng)單，注明患者信息、輸血指征、擬輸血品種及數(shù)量等，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字后送輸血科。3.血型鑒定與交叉配血輸血科接到輸血申請(qǐng)單后，及時(shí)進(jìn)行血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，確保輸血安全。4.輸血流程輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)患者信息、輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽等，確認(rèn)無誤后進(jìn)行輸血。嚴(yán)格按照輸血操作規(guī)程進(jìn)行輸血，密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血并進(jìn)行相應(yīng)處理。5.輸血記錄詳細(xì)記錄輸血過程，包括輸血時(shí)間、輸血品種及數(shù)量、患者反應(yīng)等信息，輸血記錄應(yīng)完整、準(zhǔn)確，并存入病歷。

十二、圍手術(shù)期護(hù)理管理制度1.術(shù)前護(hù)理做好患者入院宣教，介紹醫(yī)院環(huán)境、規(guī)章制度等，緩解患者緊張情緒。協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)，如皮膚準(zhǔn)備、呼吸道準(zhǔn)備等。加強(qiáng)心理護(hù)理，了解患者心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。2.術(shù)中護(hù)理手術(shù)室護(hù)士提前做好手術(shù)間準(zhǔn)備，確保手術(shù)設(shè)備及物品齊全、性能良好。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，配合手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師完成手術(shù)，密切觀察手術(shù)進(jìn)展及患者情況，及時(shí)提供所需物品和護(hù)理措施。做好術(shù)中護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、輸液量、用藥情況等。3.術(shù)后護(hù)理患者返回病房后，與手術(shù)室護(hù)士做好交接，了解手術(shù)情況及注意事項(xiàng)。監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察傷口、引流管等情況，做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者手術(shù)情況制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，促進(jìn)患者早日康復(fù)。做好患者及家屬的健康教育，告知術(shù)后注意事項(xiàng)、飲食調(diào)整、功能鍛煉方法等，提高患者自我護(hù)理能力。

十三、圍手術(shù)期質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)1.質(zhì)量監(jiān)控組織成立圍手術(shù)期質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、麻醉科、手術(shù)室及各手術(shù)科室主任等組成，負(fù)責(zé)對(duì)圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行全面監(jiān)控。2.監(jiān)控內(nèi)容術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性與完整性。術(shù)前討論制度的執(zhí)行情況。知情同意書的簽署及告知內(nèi)容的落實(shí)。手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行情況。手術(shù)分級(jí)管理制度的落實(shí)。手術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行情況。術(shù)后病情觀察、護(hù)理措施及并發(fā)癥處理情況。圍手術(shù)期抗菌藥物、輸血等合理應(yīng)用情況。3.監(jiān)控方法定期檢查病歷，查看各項(xiàng)制度執(zhí)行記錄及相關(guān)資料?，F(xiàn)場(chǎng)檢查手術(shù)室、病房等工作場(chǎng)所，觀察實(shí)際工作流程及操作規(guī)范執(zhí)行情況。進(jìn)行病例討論，分析圍手術(shù)期管理中存在的問題及改進(jìn)措施。收集患者及家屬意見，了解對(duì)圍手術(shù)期服務(wù)的滿意度。4.持續(xù)改進(jìn)根據(jù)質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，分析原因，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，并跟蹤整改效果。定期召開圍手術(shù)期質(zhì)量分析會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理制度，持續(xù)提高圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量。

十四、培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)計(jì)劃制定圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)操作技能、麻醉管理、護(hù)理要點(diǎn)、并發(fā)癥防治等。2.培訓(xùn)方式采用集中授課、專題講座、病例討論、模擬演練、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等多種方式進(jìn)