TEG在圍術(shù)期的應用TEG血栓彈力圖試驗在外科應用介紹TEG在圍術(shù)期的應用個性化凝血管理里程碑

合理用藥的優(yōu)選工具Thrombelastograph(TEG)發(fā)明

(’48)肝移植采用TEG技術(shù)(’80s)198019902000心血管手術(shù)采用TEG技術(shù)(’95–’96)TEG?5000系統(tǒng)獲得專利

(‘00)診斷樹獲得專利(‘03)1995全院化PlateletMapping專利(‘04)成為肝移植標準化臨床治療手段TEG在40個國家使用TEG在圍術(shù)期的應用凝血檢測能看到什么?TEGAnalysisaPTTACTPTPlateletTestsD-DimerTEG在圍術(shù)期的應用項目TEG常規(guī)檢查原理細胞基礎模式級聯(lián)反應模式監(jiān)測范圍凝血和纖溶連續(xù)的全過程凝血或纖溶過程中的一個點或部分時程血樣形式不須處理血樣，全血液、血漿、富含血小板的血漿等都可須處理血樣，以血漿或特定血樣為主結(jié)果定性伴定量的結(jié)果，電腦軟件自動生成，可生成多種結(jié)果。多為定量的結(jié)果，部分儀器自動生成結(jié)果。只能生成單一結(jié)果。報告有初步診斷功能，提示醫(yī)師治療方案多為數(shù)值，沒有診斷建議，醫(yī)師需要自行判斷時間15-20分鐘每個指標的結(jié)果診斷時間不一樣參數(shù)國際標準化參數(shù)多數(shù)非國際標準化參數(shù)

TEG檢測與常規(guī)實驗室檢測的區(qū)別TEG在圍術(shù)期的應用血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應凝血的那些部分？時間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)以高嶺土樣本為例TEG在圍術(shù)期的應用R凝血時間IIa生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結(jié)纖維蛋白

血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊亂4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%TEG在圍術(shù)期的應用血栓彈力圖----獨特的診斷功能正常圖形正常范圍TEG在圍術(shù)期的應用TEG?

診斷示意圖以高嶺土樣本為例灰色部分是正常TEG?圖形U.S.專利號6,787,363TEG在圍術(shù)期的應用TEG?

指導凝血診斷和血制品管理TEG?參數(shù)值臨床分析建議治療說明R<4min酶動力型高凝抗凝藥物#低體溫狀態(tài)：如果手術(shù)后病人體溫很低，我們建議將病人的一個血樣的測試溫度設置為與病人體溫相同的溫度，另一個血樣的測試溫度設置為37℃。那么病人凝血狀況的差異可能是由于體溫過低造成的。如果低體溫病人正在出血，但他的凝血狀態(tài)在37℃是正常的，則意味著當他的體溫回升后，出血就會停止。另一方面，如果血樣在37℃顯示凝血異常的，而病人在出血，那么我們應該對病人的凝血異常進行治療，直到其血樣在37℃測量是正常的，因此此時如果低體溫病人仍然持續(xù)出血，原因可能就是體溫過低造成的。##去氨加壓素：MA值介于46—54之間時反映有輕微的血小板功能不良，可通過加入高VWF因子、Ⅷ因子水平的血漿，或者通過其他未確定的機理，采用DDAVP來提高血小板效力，或加入1u血小板。反之，也可以考慮延遲或忽略治療，等待病人自己的血小板功能恢復。如果TEG測試得出了正常的彈力圖，而病人仍在出血：考慮VWF因子疾?。篤WF因子缺乏。血凝塊功能是好的，但由于血小板-內(nèi)皮間的粘附性差，造成血凝塊不能粘附到受損的血管位置。建議采用DDAVP（釋放VWF因子）或FFP/冷沉淀（含有VWF因子）。考慮抗血小板藥物作用：采用血小板圖檢測抗血小板治療的影響?？紤]機械性出血：如果排除了VWF因子缺乏和抗血小板藥物的影響，最后應該考慮是由于手術(shù)原因造成出血。復溫和MA的關(guān)系：在復溫過程中血樣的MA值比魚精蛋白中和后血樣的MA值低5—7mm左右。因此在手術(shù)的復溫階段中建議采用診斷樹。如果病人沒有接受過肝素治療，則以自然血為基礎評估凝血狀態(tài)。因為我們推薦在模擬條件下運行病人的血樣，因此，在病人血液中不存在肝素時，建議不需用肝素酶杯進行檢測。11min<R<14min凝血因子

x2FFPor8ml/kg7、8、26R>14min凝血因子

x4FFPor16ml/kg1、5、2646mm<MA<54mm血小板功能

0.3mcg/kgDDAVP27、11##41mm<MA<45mm血小板功能

x5u血小板8、26MA

≤

40mm血小板功能

X10u血小板5、26、8、1MA>73血小板型高凝抗血小板治療

R<4,MA>73酶動力型和血小板型高凝抗血小板治療和抗凝藥物1、11、10、28α<45°纖維蛋白原水平

0.06u/kg冷沉淀5LY30≥7.5%,C.I.＜3.0原發(fā)性纖溶亢進抗纖溶藥物5、1LY30≥7.5%,C.I.＞3.0繼發(fā)性纖溶亢進抗凝藥物5、1、15LY30＜7.5%,C.I.＞3.0血栓前狀態(tài)抗凝藥物11、15TEG在圍術(shù)期的應用K將1ml自然全血注入到Kaolin試劑瓶中20μlCaCl2從Kaoli試劑瓶中取出360μl血樣注入到TEG普通杯或肝素酶杯中樣品類型:K簡單的操作

自然全血和枸櫞酸化全血K從Kaolin試劑瓶中取出340μl血樣注入到TEG普通杯或肝素酶杯中樣品類型:CK將1ml

枸櫞酸化全血注入到Kaolin試劑瓶中TEG在圍術(shù)期的應用目前TEG實驗種類和主要用途種類主要作用肝素酶對比實驗1.評估肝素、低分子肝素、類肝素的療效2.評估中和肝素后的效果3.指導各種血制品使用普通檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷凝血酶相關(guān)藥物的療效如華法令、比伐盧定、重組VII因子等5.評估血栓幾率，預防手術(shù)后的血栓發(fā)生血小板圖檢測1.測定各類抗血小板藥物的療效2.評估再缺血事件的幾率3.評估纖維蛋白原活性TEG在圍術(shù)期的應用TEG在外科術(shù)前的主要作用判斷病人的基礎凝血狀況是否高凝風險是否低凝風險評估病人術(shù)中出血的風險判斷使用抗血小板藥物病人停藥后的出血風險低血小板計數(shù)的患者凝血功能特殊病人，如血友病患者術(shù)前糾正后的狀態(tài)TEG在圍術(shù)期的應用KHADPAAFibrinogen出血風險:可能較低ADPAAFibrinogenKH出血風險:可能較高抑制率<50%抑制率>50%TEG血小板圖(PlateletMapping）檢測:

評估服用抗血小板藥物患者的出血風險TEG在圍術(shù)期的應用PlateletMapping?

檢測示意圖A–激活劑F?ADP–ADP激活劑AA–AA激活劑CKAADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸櫞酸化血樣肝素化血樣KaolinTEG在圍術(shù)期的應用TEG在外科術(shù)中的主要作用判斷病人的出血原因，指導血制品的使用評估血制品使用后的效果區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進肝素或低分子肝素療效判斷判斷凝血相關(guān)藥物的作用，如止血環(huán)酸等判斷魚精蛋白中和肝素的效果判斷低溫對出血的影響TEG在圍術(shù)期的應用使用血制品新的觀念“缺什么，補什么”，而不是過去沿用多年的“出多少、補多少”輸血原則血制品來源有限考慮應該給患者輸什么？何時輸？輸多少？輸多快？但亦必須遵循個體化輸血原則，切忌機械輸血輸血可以救人也可害人；能不輸血就不輸血；全血不“全”；成分輸血……TEG在圍術(shù)期的應用指導用血，節(jié)約血制品

SavingsOftenmorethan

20%GuaranteedTransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG?monitoringvs.30patientsafterTEG?monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).總費用減少58%TEG在圍術(shù)期的應用TEG5000實際圖例分析如果病人在出血建議治療：排除肝素影響后輸入FFP凝血因子缺乏TEG在圍術(shù)期的應用TEG5000實際圖例分析低纖維蛋白原水平如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或FFPTEG在圍術(shù)期的應用TEG5000實際圖例分析低血小板或功能不良如果病人在出血建議治療：輸入血小板TEG在圍術(shù)期的應用原發(fā)性纖溶亢進TEG5000實際圖例分析

原發(fā)纖溶亢進是正常凝血，異常纖溶。治療建議：抗纖溶處理如6-氨基己酸TEG在圍術(shù)期的應用繼發(fā)性纖溶亢進TEG5000實際圖例分析

繼發(fā)纖溶亢進是異常凝血，正常常纖溶。治療建議：抗凝處理如肝素TEG在圍術(shù)期的應用哪個需要用6-氨基己酸

AorB?ABTEG在圍術(shù)期的應用用6-氨基己酸治療后Pre-amicarTEG在圍術(shù)期的應用TEG?肝素對比檢測TEG在圍術(shù)期的應用各類肝素檢測方法比較項目aPTTACTTEG敏感范圍(肝素濃度）0.1-1IU1-5IU可低至0.005U/ml檢測范圍內(nèi)源性凝血通路內(nèi)源性凝血通路凝血全貌國際標準化參數(shù)可計算INR無是POCT功能無有有檢測低分子肝素否否可以TEG在圍術(shù)期的應用TEG?檢測肝素的存在綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值

KH=K

提示沒有肝素存在（或未起效）TEG在圍術(shù)期的應用TEG?檢測肝素的存在R值

KH<K

提示有肝素存在且肝素過量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)TEG在圍術(shù)期的應用TEG?檢測肝素的存在R值KH<K

，提示有肝素存在且肝素過量：1.普通杯凝血時間2.肝素酶杯中和肝素后凝血時間仍長（49.7分鐘）黑色=kaolin和肝素酶(KH)綠色=只有kaolin(K)TEG在圍術(shù)期的應用TEG在外科術(shù)后的主要作用判斷病人的出血原因，指導血制品的使用鑒別是否需要二次手術(shù)評估術(shù)后血栓發(fā)生的風險下肢深靜脈血栓器官移植后的血栓區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進判斷凝血相關(guān)藥物的作用，如肝素、低分子肝素、諾其、華法林等TEG在圍術(shù)期的應用香豆素治療范圍:10-14minTEG在圍術(shù)期的應用基線rFVIIa治療后HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:309TEG監(jiān)測rFVIIa治療TEG在圍術(shù)期的應用TEG監(jiān)測rFVIIa治療和FXIIITEG在圍術(shù)期的應用高血小板活性高凝TEG5000實際圖例分析TEG5000實際圖例分析建議治療：抗血小板藥物TEG在圍術(shù)期的應用高凝血因子活性高凝建議治療：抗凝處理，如使用肝素TEG5000實際圖例分析

TEG在圍術(shù)期的應用高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000實際圖例分析建議治療：抗血小板+抗凝處理TEG在圍術(shù)期的應用評估血栓風險McCrathDJetal.AnesthAnalg2005

普通外科患者(n=204)TEG在圍術(shù)期的應用TEG?

圖形正常為什么病人還在出血？外科原因?(90%可能)血管內(nèi)皮相關(guān)的問題?血小板抑制藥的使用?TEG在圍術(shù)期的應用臨床應用舉例

TEG在圍術(shù)期的應用

病例一：乙肝肝硬化首次移植TEG在圍術(shù)期的應用手術(shù)前用TEG普通檢測35分鐘不凝排除操作因素TEG在圍術(shù)期的應用凝血酶原復合物400u*4纖維蛋白原0.5用肝素酶杯排除肝素影響：診斷為凝血因子活性差或不足用肝素酶杯40分鐘復查TEG在圍術(shù)期的應用冰凍血漿400ML凝血酶原復合物400U纖維蛋白原0.5克400ML血漿后診斷病人存在原發(fā)性纖溶亢進TEG在圍術(shù)期的應用抑肽酶556u纖維蛋白原0.5g抑肽酶556U纖維蛋白原0.5克后診斷為：低凝血因子活性和低纖維蛋白原術(shù)前繼續(xù)處理低凝TEG在圍術(shù)期的應用氨甲苯酸1g氯化鈣1g立止血2ku新鮮冰凍血漿800ml(正在輸)又輸入血漿400ml無肝前期診斷低血小板功能TEG在圍術(shù)期的應用22:10氨甲苯酸500mg1單位血小板輸入1單位血小板后TEG在圍術(shù)期的應用病例二：二次肝移植病人乙肝黃疸,肝移植術(shù)后10月患者首次肝移植后一直黃疸發(fā)熱，未出院，一直對癥處理術(shù)前檢查如下血小板計數(shù)16.6萬PT16.3FIB1.85(2-4)APTT29.9TT16.7(8-14)TEG在圍術(shù)期的應用術(shù)前TEG提示高凝TEG在圍術(shù)期的應用手術(shù)開始2小時出現(xiàn)繼發(fā)纖溶亢進TEG在圍術(shù)期的應用阻斷前300血漿1.25氨甲環(huán)酸1克氯化鈣300血漿1.25氨甲環(huán)酸1克氯化鈣PT23.1INR2.20APTT23.2TT18FIB1.3TEG在圍術(shù)期的應用開放后1h肝素酶對比50mg魚精蛋白中和后TEG在圍術(shù)期的應用關(guān)腹前肝素對比2克纖維蛋白原;250ml血漿后TEG在圍術(shù)期的應用總結(jié)術(shù)中高凝導致繼發(fā)纖溶亢進術(shù)中共輸血漿550ml提示：此患者術(shù)前術(shù)后的MA都接近70mm，血小板活性高，有高血栓風險建議監(jiān)測凝血并早進行抗血小板治療思考：患者的高血小板活性是否是第一次手術(shù)失敗的原因？TEG在圍術(shù)期的應用TEG?

分析

(組織因子激活)血塊強度(MA):80%血小板功能20%纖維蛋白功能一個正常的血塊強度是由血小板和纖維蛋白貢獻的MA(血小板+纖維蛋白)總的血塊強度TEG在圍術(shù)期的應用什么是功能性纖維蛋白原定量?

功能性（活性）測試區(qū)分血小板和纖維蛋白原對血塊的貢獻，以幫助診斷凝血缺陷測量出對血塊強度有貢獻的纖維蛋白原水平與行業(yè)金標準——Clauss法有很好的相關(guān)性TEG在圍術(shù)期的應用哪些人需要進行測試?有無法解釋的出血現(xiàn)象，和/或標準檢測的時間延長（如PT,aPTT）有無法解釋的出血的家族史有DIC癥狀懷疑有遺傳性缺陷或功能不良有心血管疾病的風險TEG在圍術(shù)期的應用為什么進行測試?判斷是否病人的纖維蛋白原水平充分，足以形成正常血塊幫助診斷DIC幫助診