護(hù)理工作核心制度

1、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度....................2?3

2、交接班制度...........................4?5

3、查對(duì)制度.............................6~10

4、護(hù)理查房制度........................11?15

5、護(hù)理會(huì)診制度........................16-17

6、危重患者搶救制度.....................18-19

7、分級(jí)護(hù)理制度........................20?21

8、護(hù)理不良事件報(bào)告制度.................22?23

9、患者告知制度........................24?25

10、護(hù)理文書書寫制度....................26?28

一、醫(yī)囑、護(hù)矚執(zhí)行制度

1、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1）、醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）

和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或者電

腦上。為避免錯(cuò)誤，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑。

2）、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格、執(zhí)行醫(yī)囑，不

得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問(wèn)或者不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出,

明確后方可執(zhí)行。

3）、臨床科室護(hù)士站的文言負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的

責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行

時(shí)間和姓名。

4）、在執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程中，必須嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，以防差錯(cuò)和

事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對(duì)制度。

5）、普通情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救危（

wei）險(xiǎn)患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無(wú)誤后方可執(zhí)

行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)

行人的姓名。

6）、臨床科室每天對(duì)所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長(zhǎng)的參預(yù)下統(tǒng)

一總核對(duì)一將次。方法是：臨床科室護(hù)士的文員（由助理護(hù)士擔(dān)任）

打印出全臨床科室所有患者當(dāng)日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交由當(dāng)班組長(zhǎng)和另

一位責(zé)任護(hù)士一起，將打印也的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進(jìn)行一次總核對(duì)。

2

對(duì)于無(wú)法統(tǒng)一核對(duì)的長(zhǎng)期醫(yī)囑或者暫時(shí)醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對(duì)后方

可

2

執(zhí)行。

7）、臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行實(shí)施一人一日單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專

項(xiàng)保存。

2、護(hù)囑執(zhí)行制度

1）、護(hù)囑是高級(jí)責(zé)任護(hù)士、組長(zhǎng)或者?？谱o(hù)士為匡助責(zé)任護(hù)士達(dá)

到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者病情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。護(hù)

囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時(shí)下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)

時(shí)，護(hù)士要評(píng)估患者的病情和需要。護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者

身心健康所需要采取的護(hù)理行為。］

2）、護(hù)囑必須由高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或者制訂，隨時(shí)下達(dá)

和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前了，要評(píng)估患者的病情和需要。

3）、護(hù)囑由高級(jí)責(zé)任護(hù)士、（初級(jí)）責(zé)任護(hù)士或者助理護(hù)士執(zhí)行。

下級(jí)護(hù)士諾應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護(hù)

囑中有疑問(wèn)或者不明確之處，應(yīng)及時(shí)向上一級(jí)護(hù)士提出，明確后方可

執(zhí)行。護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在〃護(hù)囑執(zhí)行單"上簽全名。

4）、上一級(jí)護(hù)士，包括?？谱o(hù)士、日（B免、夜）班組長(zhǎng)或者專科

組長(zhǎng)，通過(guò)查房、會(huì)診、閃接班等方式，每天上午評(píng)估護(hù)囑、護(hù)囑

執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時(shí)更改或者調(diào)整護(hù)囑。

5）、護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇有?？谱o(hù)理方面的護(hù)囑與

醫(yī)囑。

3

二、交接班制度

1）、值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長(zhǎng)安排，堅(jiān)守

工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。

2）、交班前，主班護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄,

重點(diǎn)巡視危重病人和新入病人，在交班時(shí)安排好護(hù)理工作。

3）、每班必須按時(shí)交才刻王，接班者提前15min到科室，交接患者、

閱讀護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和交接物品。做到七不接（病人數(shù)不許、病

情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項(xiàng)治療未完成以及

物品數(shù)量不符不交接）。

4）、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)記錄及本班的各項(xiàng)工作,

處理好用過(guò)的物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)

本瓶、注射器、常備器械、被服等,以便于接班者工作。遇有特殊情

況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。

5）、早交班時(shí)，由夜班護(hù)士報(bào)告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽

取夜班交班報(bào)告。之后由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同巡視病房，床邊

交接病情及病房管理情況。（床邊交接班避免走過(guò)場(chǎng)。）

6）、其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交

榭氏

7）、交班內(nèi)容包括：

①、病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，

4

以及新人院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)先后或者有特殊檢查處理、

有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態(tài)。

②、醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處

置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清晰。

③、查看重點(diǎn)病人，如新入院、當(dāng)日手術(shù)或者術(shù)后3天病人、危

重病人、特殊檢查治療用藥病人、有多重耐藥菌感染病人等，昏迷、

癱瘓等危重病人有無(wú)壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定

和通暢情況。

④、貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、

技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。

8）、交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、肅靜的要

求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。

9）、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)即將查

問(wèn)。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)

生差錯(cuò)事故或者物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

10）、交班報(bào)告及護(hù)理記錄的書寫應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突

出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、簡(jiǎn)明扼要、有連

貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。進(jìn)修護(hù)士或者實(shí)習(xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí)，由帶

教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。

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三、查對(duì)制度

（1）、醫(yī)囑杳對(duì)制度

1）、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次。

2）、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時(shí)間及簽名，并由此外一人核對(duì)。轉(zhuǎn)

抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽名。

臨床科室護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)通過(guò)電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責(zé)任

護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署。

3）、暫時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑.需經(jīng)第二人查對(duì)無(wú)誤，方可執(zhí)行，并記錄

執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。

4）搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然

后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安甑留于搶救后再次核

對(duì)。

5）、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須問(wèn)詢清晰后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

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（2）、服藥、注射、輸液查對(duì)制度

1）、服藥、注射、輸液的必須嚴(yán)格執(zhí)行"三查七對(duì)"。三查：擺藥

后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對(duì)：對(duì)床

號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

2）、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)，安甑、

注射液瓶有無(wú)裂痕；密封鋁蓋有無(wú)松動(dòng)；輸液袋有無(wú)漏水；藥液有無(wú)

渾濁和絮狀物。過(guò)期藥品、有效期和批號(hào)不符合要求或者標(biāo)簽不清者,

不得使用。

3）、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。

4）、易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)問(wèn)詢有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精

神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》

（衛(wèi)醫(yī)藥[2005]438號(hào)文件）。護(hù)士要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后安甑及時(shí)交

回藥房；給多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。同時(shí)，護(hù)理部要根據(jù)

藥物說(shuō)明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）、發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無(wú)誤后

方可執(zhí)行。

6）、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安甑，經(jīng)

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另一人核對(duì)并在藥袋或者藥瓶上簽名后方可使用。

7）、嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度。

（3）、手術(shù)病人查對(duì)制度

1）手術(shù)室與臨床科室間交接患者時(shí)，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完

成，主動(dòng)邀請(qǐng)患者參預(yù)確認(rèn)。手術(shù)室護(hù)士要與病房責(zé)任護(hù)士或者組長(zhǎng)一

起，根據(jù)"術(shù)前準(zhǔn)備核對(duì)單"查對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備落實(shí)情況，包括科別、診

斷、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、手術(shù)名稱及部位（左

右）及其手術(shù)部位前標(biāo)識(shí)，術(shù)前用藥、輸血前八項(xiàng)結(jié)果、藥物過(guò)敏試

驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)單是否相符,手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X片）。

評(píng)估患者的整體狀況及皮膚情況，問(wèn)詢

2）、手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全。各種用品類別、規(guī)格、

質(zhì)量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確。盡可能暴露術(shù)野和防止

發(fā)生墜床和壓瘡。

3）、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕

帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報(bào)告等。

在麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施"暫停"程序，由手術(shù)者、麻醉

師、手術(shù)或者巡回護(hù)士在執(zhí)行最后程序后，方可實(shí)施麻醉、手術(shù)。

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洗手護(hù)士打開無(wú)菌包時(shí)，查包內(nèi)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或

者深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須

嚴(yán)格核對(duì)，共同唱對(duì)手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，

并由巡回護(hù)士即時(shí)在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)先后包內(nèi)器械

及物品數(shù)目相符，校對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，

嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。

4）、手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)，建立標(biāo)

本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。

（4）、配血與輸血有對(duì)制度

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查

對(duì)制度、取血查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度。輸血查對(duì)制度通過(guò)"輸血安

全護(hù)理單”組織實(shí)施。

1）、抽血交叉配血查對(duì)制度

①、認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，病人血型驗(yàn)單，病人床號(hào)、姓名、性

別、年齡、病區(qū)號(hào)、住院號(hào)、手腕帶等。

②、抽血時(shí)要有2名護(hù)士（1名護(hù)土值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），

一人抽血，一人核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同

9

時(shí)取2人以上血液標(biāo)本。

③、抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號(hào)、）床

號(hào)、病人的姓名，字跡必須清晰無(wú)誤，便于進(jìn)行核對(duì)工作。

④、血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽

取。

⑤、抽血時(shí)對(duì)驗(yàn)單與病人身份有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高

級(jí)責(zé)任護(hù)士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重

新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。

2）、取血查對(duì)制度

護(hù)土與發(fā)血者雙方交接"三查八對(duì)"內(nèi)容

①、"三查"內(nèi)容

㈠、一查交叉配血報(bào)告單。包括：受血者科室、床號(hào)、姓名、住院

號(hào)、血型、血液種類、有無(wú)凝集反應(yīng)。

㈡、二查血袋標(biāo)簽。包括血型、血袋號(hào)、血液種類、劑量、血液有

效期。

㈢、三查質(zhì)量。包括血袋有無(wú)破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無(wú)變色及凝

塊。

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②、內(nèi)容

"八對(duì)〃包括核對(duì)病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)、血液制品種

類和劑量、血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果。核對(duì)無(wú)誤后，護(hù)士與發(fā)血

者雙方在取血登記本上簽名。

3）、輸血查對(duì)制度

①、輸血前病人查對(duì)：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上

病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量，核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、

血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血

型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。

②、輸血前用物查對(duì)：檢查袋血的采血日期，血袋有無(wú)外滲，血

液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無(wú)溶血、凝血塊，無(wú)變質(zhì)后方可使用。檢查所用的

輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫(kù)取出后勿振蕩，勿加溫,

勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

③、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到

病人床旁核對(duì)床號(hào)，病室、問(wèn)詢病人姓名、性別、年齡、血型，確認(rèn)

與配血報(bào)告相符,再次核對(duì)檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正

常，準(zhǔn)確無(wú)誤，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

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④、輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不

同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血

器，再繼續(xù)輸注此外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無(wú)輸血反應(yīng)。

⑤、完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，病人床號(hào)、姓名、血

型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，

確認(rèn)無(wú)誤后雙人簽名。將輸血安全護(hù)理單（交叉配血報(bào)告單）貼在病

歷中，并將血袋送回輸血科（血庫(kù)）至少保存一天。

（5）、飲食查對(duì)制度

1）、每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)病人床前飲食標(biāo)志,

查對(duì)床號(hào)、姓名、飲食種類，并向病人宜傳治療膳食的臨床意義。

2）、發(fā)放飲食前，查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。

3）、開餐前在病人床頭再查對(duì)一次。

4）、對(duì)禁食病人，應(yīng)在飲食單和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人

或者家屬禁食的原因和時(shí)限。

5）、因病情限制食物的病人，其家屬送來(lái)的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員

檢查后方可食用。

犯、護(hù)理查房制度

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（1）、護(hù)理行政查房

1）、由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部干事參加，每月一次

以上，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查有關(guān)護(hù)理工作質(zhì)量，崗位責(zé)任制、規(guī)章

制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

2）、護(hù)理部主任定期到病區(qū)或者門、急診檢查科護(hù)士長(zhǎng)、區(qū)護(hù)士

長(zhǎng)崗位職責(zé)落實(shí)情況。

3）護(hù)理查房：由科護(hù)士長(zhǎng)主持，各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加，每月一次，

有重點(diǎn)的交叉檢查本科各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工

作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

（2）、護(hù)理業(yè)務(wù)查房

參照醫(yī)師三級(jí)查房制度，上級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)士護(hù)理病人的情況進(jìn)

行的護(hù)理查房。

1）、護(hù)理查房主要對(duì)象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情變化

或者口頭/書面通知病

重/病危。壓瘡評(píng)分超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的病人，院外帶入口期以上壓瘡、院

內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或者護(hù)理效果不佳的病人，潛在安全意外事

件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。

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2）、具體方法:

①、科（區(qū)）護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)或者專科護(hù)士每天早上組織對(duì)新人、

重病人或者大手術(shù)先后的病人進(jìn)行查房。

②初級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人的情況、護(hù)理措施及實(shí)施效果向護(hù)士

長(zhǎng)或者上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。

③、上級(jí)護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理措施，由下級(jí)

護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中,并注明〃護(hù)土長(zhǎng)查房〃、〃高

級(jí)責(zé)任護(hù)士XXX查房"等。并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求護(hù)理實(shí)施。

④、查房過(guò)程中,根據(jù)病情需要下級(jí)護(hù)士可以向上級(jí)護(hù)士提出護(hù)

理會(huì)診的要求。

⑤、查房后上級(jí)護(hù)士的要求可以書寫在〃護(hù)矚執(zhí)行單"上,班班

落實(shí)。對(duì)護(hù)理工作中浮現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)做出處理，并由責(zé)任護(hù)士寫出會(huì)

議記要記錄在科室查房記錄本上。組長(zhǎng)催促、檢查落實(shí)情況。

⑥、護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出

指導(dǎo)性意見。

（3）、護(hù)理查房?jī)?nèi)容

檢查評(píng)估患者病情、護(hù)理需求、護(hù)理計(jì)劃、措施及成效，作出處

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理決定。檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

1）、一級(jí)查房（責(zé)任護(hù)士查房）：對(duì)危重患者隨時(shí)觀察處理，及

時(shí)報(bào)告上級(jí)護(hù)士和醫(yī)師；對(duì)危（wei）險(xiǎn)重癥患者密切觀察病情變化

并及時(shí)處理，必要時(shí)向其他?？铺岢鲎o(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。系統(tǒng)巡視、

檢查所管患者的全面情況，包括各種實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查報(bào)告單等，對(duì)

危重、疑難待診、新入院、手術(shù)先后及特殊檢查治療病員進(jìn)行重點(diǎn)巡

視，了解患者病情變化及治療護(hù)理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患

者心理、飲食、用藥、個(gè)人衛(wèi)生等，征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面

的意見。由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄用戶理記錄中，并注明"護(hù)

土長(zhǎng)查房"、"高級(jí)責(zé)任護(hù)士xxx查房"等，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)

的要求實(shí)施護(hù)理。

2）、二級(jí)查房（組長(zhǎng)查房）:系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，

系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估，檢查醫(yī)囑護(hù)矚執(zhí)行情況及治療護(hù)理效果；對(duì)新患

者、重危、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，與醫(yī)生一起確

定新方案，聽取醫(yī)師、護(hù)士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變

化并征求對(duì)飲食、生活意見；指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作，檢查本組責(zé)任護(hù)士

所管理患者的護(hù)理記錄，對(duì)不符合護(hù)理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，

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對(duì)護(hù)理記錄和查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。

3）、三級(jí)查房（護(hù)土長(zhǎng)/專科護(hù)士查房）：解決疑難病例及現(xiàn)存的、

潛在的護(hù)理問(wèn)題；審查新入院、危重患者護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃（重點(diǎn)）、

護(hù)理措施等；抽查病例的護(hù)矚、護(hù)理措施是否滿足護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及高

危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的

教學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識(shí)及發(fā)展，對(duì)查房記錄在當(dāng)天及時(shí)審閱修

改、簽名；對(duì)所查患者，應(yīng)親自問(wèn)詢?cè)\療護(hù)理情況和病情變化，了解

生活和普通狀況，并全面查體、匡助組長(zhǎng)解決目前未解決的護(hù)理問(wèn)題、

護(hù)理措施實(shí)施情況等。

（4）、護(hù)理查房要求

1）、科（區(qū)）護(hù)士長(zhǎng)/?？谱o(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)每天在一個(gè)相對(duì)固定的

時(shí)間組織對(duì)上述患者進(jìn)行查房。護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房,

并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。

2）、責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者實(shí)行8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)制。管床

責(zé)任護(hù)士每班都需要對(duì)所管患者進(jìn)行查房。查房不同于巡視病房。查

房時(shí)間普通在交接班后即將進(jìn)行。對(duì)危重疑難等特殊病例，管床責(zé)任

護(hù)士可以向上級(jí)護(hù)士提出暫時(shí)查房申請(qǐng)。

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3）、查房人員必須注重維護(hù)個(gè)人形象，著裝整潔，儀表莊重。查

房時(shí)，要本著“三嚴(yán)"（嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密）原則，嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致負(fù)

責(zé)，同時(shí)要發(fā)揚(yáng)民主。上級(jí)護(hù)士要以身作則，培養(yǎng)良好的工作作風(fēng)和

態(tài)度。

4）、任何人不能干擾查房時(shí)間（緊急搶救、會(huì)診、手術(shù)除外）。

5）、查房時(shí)，查房負(fù)責(zé)人（三級(jí)查房）站在病床右側(cè)，管床責(zé)任

護(hù)士攜護(hù)理記錄等站在查房負(fù)責(zé)人后面，其他護(hù)士按職務(wù)、職稱、資

歷順序羅列站在病床左側(cè)，進(jìn)出病房時(shí)，各級(jí)人員必須按順序進(jìn)出。

6）、查房時(shí)必須環(huán)境肅靜，不得交頭接耳或者隨意進(jìn)出，不得靠

坐病員床鋪，不得接電話、會(huì)客，不得處理與查房無(wú)關(guān)的事務(wù)。

7）、尊重患者隱私權(quán)及知情允許權(quán)，注意保護(hù)性醫(yī)療制度。

8）、查房時(shí)，對(duì)病員要熱情親切，態(tài)度溫和，耐心聽取患者的主

訴和意見，避免有礙病員的語(yǔ)言和舉動(dòng)。為患者查體時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)詳細(xì)，操

作輕巧。

9）、護(hù)理查房普通在床旁，若分析討論影響患者時(shí)可在病室外進(jìn)

行。

（5）、護(hù)理教學(xué)查房

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1）、護(hù)理技能查房：觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)

或者?？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，通過(guò)演示、

錄像、現(xiàn)場(chǎng)操作等形式.不同層次的護(hù)士均可成為教師角色，參加

的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實(shí)施方法等,

達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。

2）、臨床案例教學(xué)：由病區(qū)的高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員或者帶教老

師組織的護(hù)理教學(xué)活動(dòng)。選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的

教學(xué)目標(biāo)。運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過(guò)采集資料、確定護(hù)理問(wèn)題、

制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過(guò)程的學(xué)習(xí)與討論,

匡助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識(shí)

的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問(wèn)題和方法，在教與學(xué)

的過(guò)程中規(guī)范護(hù)理流程,了解新理淪，掌握新發(fā)展的目的。

3）、臨床帶教查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)生參加。

重點(diǎn)是護(hù)理的基礎(chǔ)知識(shí)和理論，根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容

和形式。環(huán)繞實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，按照《護(hù)理教學(xué)

查房規(guī)范》，每月進(jìn)行1?2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點(diǎn)

評(píng)、病例討論等。

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五、護(hù)理會(huì)診制度

（1）、?？谱o(hù)理會(huì)診

1）、高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員具備會(huì)診資質(zhì)。

2）、遇有本專科不能解決的護(hù)理問(wèn)題時(shí)，應(yīng)由病區(qū)或者科部組織

跨病區(qū)、多?？频淖o(hù)理會(huì)診。必要時(shí)護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。

3）、護(hù)理會(huì)診由?？谱o(hù)士或者護(hù)士長(zhǎng)主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)

相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問(wèn)題的方法或者進(jìn)行

調(diào)查研究。

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4）、進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以

整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)作發(fā)言

準(zhǔn)備。

5）、討論時(shí)由高級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治

療護(hù)理等方面的問(wèn)題，參加人員對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行充分的討論，并提出

會(huì)診意見和建議。

6）、會(huì)診結(jié)束時(shí)由?？谱o(hù)士或者病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)，對(duì)會(huì)診過(guò)程、

結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對(duì)一時(shí)難以解決的

問(wèn)題可以立項(xiàng)專門研究。

7）、會(huì)診結(jié)束后由主持會(huì)診的高級(jí)責(zé)任護(hù)士或者?？谱o(hù)士在“護(hù)

理會(huì)診單"上填寫會(huì)診意見，并簽名。

（2）、疑難病例護(hù)理會(huì)診

1）、病區(qū)收治疑難病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出申請(qǐng)，由科護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)

理會(huì)診。內(nèi)容主要是正確評(píng)估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問(wèn)題和對(duì)病情轉(zhuǎn)

歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及注意的問(wèn)題，根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)

行護(hù)理會(huì)診，并在護(hù)理會(huì)診單中按要求記錄。

2）、對(duì)特殊病例或者典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)

理

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會(huì)診。會(huì)診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會(huì)診結(jié)束時(shí)應(yīng)提供書面的會(huì)診意見。

六、危重病人搶救制度

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1）、要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度,分秒、必

爭(zhēng)，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。

2）、病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或者搶救室。

3）、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，

定量?jī)?chǔ)存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不許任意挪

動(dòng)或者外借。護(hù)士須每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4）、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和

各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及

病人狀況。

5）、當(dāng)病人浮現(xiàn)生命危（wei）險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病

情賦予力所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜

脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6）、參加搶救人員必須分工明確，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗

位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7）、搶救過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重的病人應(yīng)就地?fù)尵龋?/p>

待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。

8）、及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦

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一遍,搶救結(jié)束后，所用藥品的安甑必須暫時(shí)保留，經(jīng)兩人核對(duì)記錄

后方棄去，并提醒醫(yī)生即將據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

9）、對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正確

記錄,因搶救病人未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后

6h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。

10）、及時(shí)與病人家屬或者單位聯(lián)系。

11）、搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工

作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

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七、分級(jí)護(hù)理制度

醫(yī)生根據(jù)病人病情和生活自理能力開具護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑。級(jí)別分為

特殊護(hù)理及一、二，三級(jí)護(hù)理，并做出標(biāo)記（一級(jí)護(hù)理為紅色、二

級(jí)護(hù)理為藍(lán)色、三級(jí)護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記）。

（1）、特級(jí)護(hù)理

1）、合用對(duì)象：病情危重，需隨時(shí)觀察的病人；需絕對(duì)臥床歇

息的病人；重癥監(jiān)護(hù)的病人；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的病人；嚴(yán)重

創(chuàng)傷或者大面積燒傷的病人；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)

護(hù)生命體征的病人；有生命危（wei）險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的

病人。

2）、護(hù)理內(nèi)容：

①、安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。

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②、制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐

項(xiàng)填寫危重患者護(hù)理記錄。

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③、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療及給藥措施；準(zhǔn)確測(cè)量出入量；備

好急救所需藥品和用物。

④、做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥；保持患者的舒適和功能體位；

實(shí)施床旁交接班，確保病人安全。

(2)、一級(jí)護(hù)理

1)、合用對(duì)象：病情穩(wěn)定的危重病人；手術(shù)或者治療期間，需嚴(yán)

格臥床歇息的病人；生活不能自理及病情不穩(wěn)定的病人；病情隨時(shí)

可能發(fā)生變化的病人。

2)、護(hù)理內(nèi)容：

①、嚴(yán)密觀察病情變化。普通每15?30min巡視病人一次,根據(jù)

病情需要定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及

儺。

②、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄。

③、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿

足病人身心需要。

(3)、二級(jí)護(hù)理

1)、合用對(duì)象：病情穩(wěn)定，仍需臥床歇息的病人；生活部份不能

自理的病人。

2)護(hù)理內(nèi)容：

①、1?2h巡視病人一次，觀察病情變化。

②、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療；按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理措施及

安全措施。

③、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)，賦予必要的生活照應(yīng)和心理支持,

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滿足病人身心需要。

（4）、三級(jí)護(hù)理

1）、合用對(duì)象：病人病情較輕，生活能基本自理的病人；生活基

本自理且處于康復(fù)期的病人。

2）、護(hù)理內(nèi)容：

①、每班巡視病人，觀察病情變化。

②、按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

③、賦予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，催促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

八、護(hù)理不良事件報(bào)告處理制度

1、在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部

門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德規(guī)范。

2、各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案。

3、醫(yī)院（護(hù)理部）建立有效的不良事件上報(bào)流程，保證信息上報(bào)

及時(shí)、有效及保密。

4、凡是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或者在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中發(fā)生的非疾病本身

造成的異常醫(yī)療事件均屬不良事件，需要主動(dòng)上報(bào)，根據(jù)不良事件

的嚴(yán)重程度，積極采取拯救或者搶救措施，盡量減少或者消除不良后

果。

5、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

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6、發(fā)生護(hù)理不良事件后，應(yīng)即將口頭