圍手術(shù)期止血藥的作用特點(diǎn)

每周手術(shù)期間，是指從醫(yī)院住院的患者，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，直到基本恢復(fù)和出院的整個(gè)過程。也被稱為手術(shù)期間的整個(gè)階段。圍手術(shù)期出血是手術(shù)常見的并發(fā)癥,嚴(yán)重者足以危及生命。除了手術(shù)無法徹底止血或止血不及時(shí)的原因外,機(jī)體凝血纖溶功能障礙也是出血的重要原因。正常的止血機(jī)制有賴于凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖維蛋白溶解(纖溶)系統(tǒng)、血管壁、血小板和血液流變學(xué)等結(jié)構(gòu)與功能的完整性及它們之間的生理性調(diào)節(jié)和平衡。任一環(huán)節(jié)的作用增強(qiáng)或減弱,都會(huì)破壞這種平衡,容易造成血栓形成或出血的發(fā)生。因此,臨床醫(yī)生必須根據(jù)患者具體的手術(shù)情況和出血原因,及止血藥的不同作用機(jī)制和種類正確地選擇止血藥,并掌握合理的圍手術(shù)期應(yīng)用時(shí)機(jī),才能收到理想的止血效果,而避免濫用止血藥物,引起不良事件。1圍手術(shù)期凝血功能變化圍手術(shù)期間機(jī)體生理?xiàng)l件下的止血、凝血和抗凝、纖溶功能的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)常受到破壞,任何一方加強(qiáng)或減弱均易導(dǎo)致血栓形成。馬海梅等對(duì)50名人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者體內(nèi)的研究表明,患者圍手術(shù)期存在凝血活性增強(qiáng),抗凝活性減低、纖溶活性增強(qiáng)的失動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),因此導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換后靜脈血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。于珈等的研究表明,同種異體肝移植術(shù)患者手術(shù)后,其凝血功能逐漸惡化,凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)逐漸延長,血小板(PLT)和纖維蛋白原(Fib)逐漸減少。至新肝期,這種惡化情況逐漸達(dá)到高峰,以后除PLT外均逐漸好轉(zhuǎn),術(shù)后72h基本恢復(fù)至術(shù)前水平。蔡磊等在肝移植患者體內(nèi)的研究表明圍手術(shù)期凝血因子變化與上述結(jié)果相同。張振等研究了法洛四聯(lián)征患者圍手術(shù)期凝血功能變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后7d患者血紅蛋白(Hb)和APTT均低于術(shù)前,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2),凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅸ含量均高于術(shù)前,而PT變化不明顯。也有研究表明,外科手術(shù)期間血漿纖溶活性增高,而術(shù)后的纖溶活性可能處于“關(guān)閉狀態(tài)”。手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷后,血漿纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)活性可能如同急相反應(yīng)蛋白一樣迅速增加,PAI-1與組織型纖溶酶原激活物(t-PA)快速結(jié)合后使t-PA激活,血液中PAI-1的活性占優(yōu)勢(shì),故機(jī)體纖溶活性降低。另外,反應(yīng)性血小板增多和多種凝血因子含量增加,血液呈暫時(shí)性高凝狀態(tài),在手術(shù)后1~3d尤為明顯。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn),外科手術(shù)可使血液的凝血酶原片段(F1+2)和凝血因子Ⅸ激活肽的水平明顯增加。因此,手術(shù)創(chuàng)傷可能也是血液處于高凝狀態(tài)的重要原因之一,手術(shù)創(chuàng)傷越大,引起的血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡越嚴(yán)重。而王浩淵等的研究表明,局部晚期肝癌患者由于自身疾病與肝移植手術(shù)等原因,圍手術(shù)期的凝血功能變化經(jīng)歷了由低凝向高凝或正常凝血狀態(tài)的轉(zhuǎn)變過程,低凝狀態(tài)在無肝期達(dá)到了頂峰,而隨著供肝功能的恢復(fù),在術(shù)后的第1~2天出現(xiàn)緩解,高凝或正常凝血狀態(tài)為主要發(fā)展趨勢(shì)。術(shù)中無肝期、術(shù)日及術(shù)后1~2d可能要關(guān)注局部晚期肝癌肝移植患者出血傾向,而術(shù)后1周要注意防止血栓形成。由此可見,圍手術(shù)期患者除非有出凝血功能障礙,術(shù)后1~2d內(nèi)常處于高凝狀態(tài),加之術(shù)后患者活動(dòng)減少,止血藥的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)慎微處理,否則可能引起肺血栓、腦血栓及下肢靜脈血栓等嚴(yán)重不良反應(yīng)。尤其對(duì)于下肢靜脈血栓,術(shù)后應(yīng)用止血藥是其形成的獨(dú)立影響因素之一,術(shù)后盡可能不用止血藥,對(duì)靜脈血栓高危患者應(yīng)采取適當(dāng)預(yù)防措施,監(jiān)測(cè)凝血因子,同時(shí)皮下注射肝素,有利于減少血栓形成。因此,臨床醫(yī)生應(yīng)慎重對(duì)待圍手術(shù)期止血藥的應(yīng)用,合理規(guī)范地使用。2常用于每周手術(shù)期間的止血藥物特性和注意事項(xiàng)目前國內(nèi)臨床常用的止血藥根據(jù)不同作用機(jī)制大體上可以分為5大類,現(xiàn)將各藥物的作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng)歸納如下,供臨床借鑒參考。2.1凝血因子檢測(cè)該類藥物能促進(jìn)肝臟合成凝血酶原和其他凝血因子,或者提高它們的活性,或能促進(jìn)凝血因子從貯存部位釋放,進(jìn)而加速血液凝固,主要用于手術(shù)前、后的預(yù)防出血和止血。2.1.1出血的防治血凝酶又稱蛇凝血素酶或巴曲酶,其凝血酶樣作用能促進(jìn)出血部位的血小板聚集,釋放一系列凝血因子,包括血小板因子3,能促進(jìn)纖維蛋白原降解生成纖維蛋白Ⅰ單體,進(jìn)而耦聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白,促進(jìn)出血部位的血栓形成和止血;其類凝血激酶樣作用是由于釋放的血小板因子3引起,凝血激酶被激活后,可加速凝血酶的生成,而促進(jìn)凝血過程。本品可用于治療和防治多種原因的出血。注射用血凝酶僅促進(jìn)出血部位的血小板凝集,并不使血液處于高凝狀態(tài),因此對(duì)腹部擇期手術(shù)患者的血小板功能和凝血功能無明顯影響。楊志勇等分析了血凝酶應(yīng)用于胸科手術(shù)止血的效果,實(shí)驗(yàn)組20例患者術(shù)前30min應(yīng)用常規(guī)劑量的血凝酶,術(shù)后應(yīng)用常規(guī)劑量血凝酶;對(duì)照組20例患者術(shù)后應(yīng)用止血敏和止血芳酸。結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、術(shù)后12,24h引流量均明顯少于對(duì)照組(P<0.01),而凝血功能指標(biāo)2組組內(nèi)及組間比較差異均無顯著性(P>0.05)。鄧大梅等分析了注射用血凝酶用于產(chǎn)后出血的止血療效,實(shí)驗(yàn)組于第二產(chǎn)程開始時(shí)注射用血凝酶1kU肌內(nèi)注射,有良好的止血效果,能有效減少產(chǎn)后出血,未見明顯不良反應(yīng)。血凝酶用于各類外科手術(shù)預(yù)防出血時(shí)應(yīng)于手術(shù)前1h肌注或前15min靜注1kU。DIC導(dǎo)致的出血和有血栓或栓塞史的患者、妊娠初3個(gè)月婦女不應(yīng)使用。缺乏血小板或凝血因子(如纖維蛋白原等)的出血患者宜在補(bǔ)充所缺成分的基礎(chǔ)上應(yīng)用。原發(fā)纖溶亢進(jìn)的出血患者宜配合應(yīng)用抗纖溶藥物;新生兒的出血宜配合應(yīng)用維生素K。在用藥期間,應(yīng)注意觀察患者的出血和凝血時(shí)間。本品雖無血栓形成風(fēng)險(xiǎn),但仍應(yīng)防止用藥過量,否則療效會(huì)下降。2.1.2新生兒維生素k1的應(yīng)用特點(diǎn)維生素K1、K2為脂溶性,K3、K4為人工合成,水溶性。維生素K作為羧化酶的輔酶參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成,主要用于維生素K缺乏癥及低凝血酶原血癥。通過實(shí)驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn),多見濫用,除非預(yù)防用于小兒維生素K缺乏性出血的發(fā)生等。維生素K1迅速靜注可出現(xiàn)面部潮紅、出汗、胸悶等,甚至可致血壓劇降而死亡。新生兒應(yīng)用維生素K1后可能出現(xiàn)高膽紅素血癥、黃疸和溶血性貧血。對(duì)紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶的特異質(zhì)患者,維生素K2、K3、K4可誘發(fā)溶血性貧血。2.1.3血小板黏附藥的使用酚磺乙胺又稱止血敏或止血定,是作用于血管的止血藥,能增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力,降低毛細(xì)血管通透性,并能增強(qiáng)血小板黏附功能。本品常與縮宮素合用于胎兒娩出后的止血治療。本品預(yù)防手術(shù)后出血應(yīng)于術(shù)前15~30min靜滴或肌注0.25~0.5g,必要時(shí)2h后再注射0.25g。此藥的不良反應(yīng)少,使用較多,但效果不甚確切。但要注意的是,有血栓形成史者慎用。此外,不要在使用前應(yīng)用高分子量的血漿擴(kuò)充劑,也不要與氨基己酸混合注射。2.1.4凝血功能的發(fā)揮去氨加壓素為改變了的天然激素精氨酸加壓素,使精氨酸加壓素的抗利尿作用增加,減少了對(duì)平滑肌的作用,從而減輕其增壓的不良反應(yīng)。靜脈或皮下注射本品,可增加血漿內(nèi)促凝血因子Ⅷ的活性2~4倍,也可增加血管中血友病抗原因子,并釋出纖維蛋白溶酶原激活物,從而增強(qiáng)手術(shù)患者的凝血功能,減少術(shù)中出血量。本品對(duì)某些疾病如肝硬化、尿毒癥、藥物所致血小板功能障礙導(dǎo)致的出血有效。但要注意此藥的不良反應(yīng),如尿量減少,少數(shù)病例可出現(xiàn)輕度血壓升高,長時(shí)間使用應(yīng)注意水、鈉潴留情況,偶見短暫血壓下降、心率加快、頭痛、惡心。對(duì)血小板減少而致的出血,本藥無效。2.2出血傾向的治療該類藥物主要通過抑制纖溶酶原各種激活因子,使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶,或者直接抑制纖維蛋白溶解,達(dá)到止血作用。臨床上主要將該類藥物用于治療婦產(chǎn)科出血、肝硬化引起的消化道大出血、外科手術(shù)引起的出血或術(shù)后滲血、原發(fā)性纖溶癥出血、晚期彌散性血管內(nèi)凝血等出血傾向。該類藥物主要包括止血芳酸(即氨甲苯酸)、止血環(huán)酸(即氨甲環(huán)酸、凝血酸、抗血纖溶環(huán)酸)、6-氨基己酸、二乙酰氨乙酸乙二胺等。該類藥物對(duì)嚴(yán)重大出血,如癌癥引發(fā)的出血?jiǎng)t無效,且不適用于非纖維蛋白溶解引起的出血性疾病,如遺傳性凝血因子異常引起的血友病等。使用該類藥物時(shí)劑量要準(zhǔn)確合理,如過量應(yīng)用會(huì)誘發(fā)血栓形成,甚至造成心肌梗死;腎功能不良者、進(jìn)行泌尿科手術(shù)后出現(xiàn)血尿及有血栓形成傾向的患者應(yīng)禁用或慎用此類藥物。使用該類藥物后可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、嗜睡等不良反應(yīng)。另外,6-氨基己酸由于在人體內(nèi)排泄較快,且止血效果弱、作用持續(xù)的時(shí)間短而毒性反應(yīng)較多,故臨床上現(xiàn)已很少使用。2.3應(yīng)用凝血因子類該類藥直接作用于血管平滑肌,增強(qiáng)小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管收縮力,降低毛細(xì)血管通透性,從而產(chǎn)生止血效果,主要用于毛細(xì)血管出血,對(duì)凝血過程無明顯影響。目前,臨床上常用的該類藥物主要有卡絡(luò)磺鈉和腦垂體后葉素。(1)卡絡(luò)磺鈉主要作用機(jī)制:增加毛細(xì)血管彈性,降低通透性,增加血管收縮力;促進(jìn)凝血因子的活性,主要是促進(jìn)凝血酶的活性和纖維蛋白原的溶解,進(jìn)而使出血部位形成血栓而達(dá)到止血作用。臨床上該藥主要用于治療小血管破裂出血、咯血、鼻出血、視網(wǎng)膜出血等。另外,該藥對(duì)痔瘡引起的出血、產(chǎn)后出血、女性月經(jīng)血量過多等也有很好的止血作用。(2)腦垂體后葉素是一種縮血管作用較強(qiáng)的止血藥,可直接作用于血管平滑肌,收縮毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈,減少內(nèi)臟血流量,促進(jìn)血管破損處的血凝過程并形成凝塊,從而起到止血作用。臨床上主要將該藥用于治療肺血管破裂所致的咯血、門靜脈高壓引起的消化道出血等急癥,還可用于治療產(chǎn)后出血、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全、不完全流產(chǎn)等引起的出血癥狀。應(yīng)緩慢靜脈滴注本品。用藥后,如果出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過敏性休克等不良反應(yīng),應(yīng)立即停藥?；加泄谛牟　⑿牧λソ?、肺心病、高血壓及動(dòng)脈硬化的患者應(yīng)禁用此類藥物。2.4凝血因子不適宜該類制劑含有各種凝血因子,常作為替代和補(bǔ)充療法,防治因凝血因子不足所致的出血。該類藥物包括:人凝血因子Ⅷ、凝血酶原復(fù)合物、凝血酶、人纖維蛋白原、重組因子Ⅶ激活物等。2.5其他外用止血藥該類藥物包括可吸收創(chuàng)面的止血封固劑、明膠海綿、吸收性止血綾、小蘗胺、云南白藥、止血粉8號(hào)、止血消炎貼等。3術(shù)期間止血藥物的合理使用圍手術(shù)期應(yīng)用止血藥物必須要有明確的凝血功能障礙實(shí)驗(yàn)室依據(jù)或臨床依據(jù),不提倡圍手術(shù)期長期應(yīng)用止血藥物,應(yīng)用時(shí)須遵循以下幾點(diǎn)。3.1止血藥的使用原則除凝血功能障礙外,以下幾項(xiàng)為應(yīng)用止血藥的適應(yīng)證:(1)已知凝血因子缺乏,如血友病;(2)有易出血病史,患者本人訴經(jīng)常出現(xiàn)瘀斑,出血后凝血慢,或者術(shù)前檢查凝血指標(biāo)延長1倍以上;(3)年老體虛,有手術(shù)病史或出血病史者,而無血栓性疾病史者;(4)飲食長期不良,嚴(yán)重貧血,術(shù)前中西醫(yī)調(diào)整不能恢復(fù),甚至輸血亦不能糾正出血者;(5)大量出血,入院后大量輸入不新鮮血者,經(jīng)輸入新鮮血仍見傷口滲血較多者;(6)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明顯的廣泛性滲血、明確的凝血功能障礙可以應(yīng)用止血藥物;(7)出血800mL以上,經(jīng)補(bǔ)液使血液稀釋者。對(duì)處于高凝狀態(tài)的患者,圍手術(shù)期一般不需應(yīng)用止血藥;對(duì)于深靜脈血栓、肺栓塞高發(fā)的手術(shù),用藥的思路應(yīng)該考慮預(yù)防血栓形成;術(shù)前多有房顫,甚至有些有腦梗死,左心房血栓的患者,止血藥的應(yīng)用當(dāng)屬禁忌。圍手術(shù)期是否應(yīng)用止血藥物應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì),病情,凝血功能,手術(shù)大小、部位,術(shù)中具體情況而行個(gè)體化處理。3.2手術(shù)效果容易造成凝血的變化預(yù)防術(shù)間出血,使手術(shù)野更加清晰,避免血腫產(chǎn)生等,都應(yīng)在術(shù)前用藥。防止術(shù)后出血最關(guān)鍵的是術(shù)中徹底止血。對(duì)于術(shù)前凝血功能正常的患者,只要不是術(shù)中失血太多,其術(shù)后凝血功能應(yīng)該沒有太大變化,甚至有的患者由于手術(shù)的應(yīng)激造成凝血因子的釋放,會(huì)造成術(shù)后凝血機(jī)制更高。另外,圍手術(shù)期患者活動(dòng)少,大多臥床休息,本身就容易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成,手術(shù)后患者臥床期間使用止血藥物更加容易導(dǎo)致深靜脈血栓形成,造成肺栓塞等。對(duì)于某些手術(shù),如心臟病患者的手術(shù),術(shù)后一般不需應(yīng)用止血藥,而要加用低分子肝素鈣抗凝。而對(duì)于術(shù)后引流較多的手術(shù)一般用止血藥效果不佳。因此,提倡術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用止血藥,術(shù)后原則上不用藥,在排除手術(shù)止血不徹底的因素后根據(jù)藥物的藥理性質(zhì),止血的作用機(jī)制,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,合理使用止血藥。3.3應(yīng)用藥物不當(dāng)過量應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥會(huì)誘發(fā)下肢靜脈、腦及肺部血栓形成,甚至造成心肌梗死。過量應(yīng)用蛇毒血凝酶會(huì)導(dǎo)致止血作用降低。2004年,李保國等回顧總結(jié)了4