肺栓塞的診斷流程及治療原則基本概念?肺栓塞：是由內(nèi)源性或外源性各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的一組疾病或綜合征，包括血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞以及腫瘤栓塞等。?深靜脈血栓形成（DVT）：肺栓塞的主要血栓來(lái)源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，肺栓塞常為DVT合并癥。?肺血栓栓塞癥（PTE）：是指血凝塊突然堵塞肺動(dòng)脈，引起相應(yīng)肺實(shí)質(zhì)血流供應(yīng)受阻的臨床病理生理綜合征。PTE是肺栓塞的一種常見(jiàn)類型。DVT和PTE合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE），是同一疾病、不同部位、不同階段的不同表現(xiàn)。急性肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)變化導(dǎo)致急性肺栓塞患者血流動(dòng)力學(xué)衰竭和死亡關(guān)鍵因素注：A-V，動(dòng)靜脈；BP，血壓；CO，心排出量；LV，左心室；O2，氧氣；RV，右心室；TV，三尖瓣。a右心室后負(fù)荷增加后確切的事件順序尚不完全清楚。臨床表現(xiàn)?PTE的癥狀多種多樣，但缺乏特異性，易發(fā)生漏診、誤診。嚴(yán)重程度存在差異，可能為無(wú)癥狀、隱匿的、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定甚至猝死。①原因不明的呼吸困難及氣短，尤其在活動(dòng)后加重，是最常見(jiàn)癥狀；②胸痛，憋悶感，可是胸膜性胸痛或心絞痛樣胸痛；③暈厥，可為唯一或首發(fā)癥狀；④煩躁不安，驚恐甚至瀕死感；⑤咳嗽、咯血，常見(jiàn)小量咯血，大咯血少見(jiàn)；⑥心悸、心慌等。?臨床上經(jīng)典表現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，即同時(shí)或先后出現(xiàn)呼吸困難、胸膜性胸痛及咯血，往往不足30%，但具有診斷意義。診斷1、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血漿D-二聚體：診斷敏感度為92%-100%，如D-二聚體＜50ug/L，可排除急性PTE。其主要價(jià)值在于排除急性PTE，而對(duì)確診意義不大。對(duì)老年患者應(yīng)調(diào)整其臨界值，調(diào)整公式（＞50歲患者：年齡*10ug/L）；（2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯杭毙訮TE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥及肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大，但有40%PTE患者可表現(xiàn)為血氧分壓正常，20%表現(xiàn)為肺泡動(dòng)脈血氧分壓差正常；診斷（3）血漿肌鈣蛋白：心肌肌鈣蛋白I（cTNI）及心肌肌鈣蛋白T（cTNT）其意義為：肌鈣蛋白升高多提示心肌受累，顯示PTE預(yù)后不良；（4）B型利鈉肽（BNP）及N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）：急性PTE患者可導(dǎo)致右室擴(kuò)大，誘發(fā)BNP升高，其臨床意義基本等同肌鈣蛋白。診斷2、心電圖典型心電圖：電軸右偏，SⅠQⅢTⅢ型的發(fā)生率約為10%-50%；胸前V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置亦為急性肺栓塞常見(jiàn)的心電圖改變之一（約40%）；預(yù)后不良表現(xiàn)：竇性心動(dòng)過(guò)速、新發(fā)房顫、新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯等。心電圖表現(xiàn)有助于預(yù)測(cè)急性PTE不良預(yù)后，與不良預(yù)后相關(guān)的表現(xiàn)包括：竇性心動(dòng)過(guò)速、新發(fā)房顫、新發(fā)的完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、SⅠQⅢTⅢ征、V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置或ST段異常等。診斷3、超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)右心室后負(fù)荷過(guò)重征象，包括出現(xiàn)右心室擴(kuò)大、右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減低、室間隔平直、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。不允許即刻性CT肺動(dòng)脈造影時(shí)，超聲心動(dòng)圖可以通過(guò)提供右心功能不全的證據(jù)，并結(jié)合患者的其他癥狀，先行溶栓，挽救生命。診斷4、肺栓塞確診影像學(xué)檢查（1）肺動(dòng)脈CT檢測(cè)：顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子形態(tài)、范圍，判斷栓子新鮮程度，測(cè)量肺功能及心腔徑線，評(píng)估心功能狀態(tài)；對(duì)亞段以下栓子的評(píng)估有一定的局限性。（2）核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像：對(duì)肺栓塞診斷有明確價(jià)值，特別是不適宜做肺動(dòng)脈CT血管成像（CTPA）的患者。在診斷亞段以下肺栓塞中有特殊意義。易產(chǎn)生假陽(yáng)性。（3）MRI檢測(cè)：空間分辨率低、技術(shù)要求高，不作為一線診斷方法。（4）肺動(dòng)脈造影：由于其有創(chuàng)性，更多應(yīng)用于指導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療或經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。診斷5、肺栓塞臨床可能性評(píng)估臨床上最常用的評(píng)分為Wells評(píng)分，簡(jiǎn)化Wells評(píng)分采用二分類法：≤1分，低度可能；≥2分，高度可能。診斷?表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的疑似高危肺栓塞患者的診斷流程血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定包括以下一種臨床表現(xiàn)即可診斷：①心臟驟停：需要心肺復(fù)蘇；診斷②阻塞性休克：灌注良好，但收縮壓＜90mmHg或需要血管升壓藥以達(dá)到收縮壓≥90mmHg，并有稍低灌注（精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，少尿/無(wú)尿，血清乳酸增加）；③持續(xù)性低血壓：收縮壓＜90mmHg或收縮壓下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間超過(guò)15分鐘，且不是由于新發(fā)心律失常、低血容量或敗血癥引起。診斷床旁心臟超聲是該類患者診斷的第一步。?無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的疑似高危肺栓塞患者的診斷流程診斷評(píng)估D-二聚體檢測(cè)結(jié)果的診斷價(jià)值時(shí)需要考慮年齡因素的影響，D-二聚體的正常閾值應(yīng)該根據(jù)年齡進(jìn)行修正。肺栓塞初始危險(xiǎn)分層肺栓塞初始危險(xiǎn)分層注：BP，血壓；PESI，肺嚴(yán)重程度指數(shù)；sPESI，簡(jiǎn)化肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)。管理1、強(qiáng)調(diào)急性肺栓塞多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治管理為了改善嚴(yán)重肺栓塞（包括高危和部分中危）患者的臨床結(jié)局，借鑒復(fù)雜冠心病和瓣膜病的“心臟團(tuán)隊(duì)”模式，在建立肺栓塞多學(xué)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（PERT）的基礎(chǔ)上，通過(guò)專家面對(duì)面會(huì)診或?qū)崟r(shí)線上會(huì)議等形式，為嚴(yán)重肺栓塞患者提供最佳的、個(gè)體化的診療方案。?基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的急性肺栓塞管理策略管理基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的急性肺栓塞管理策略管理基于肺栓塞救治團(tuán)隊(duì)管理2、肺栓塞治療（1）一般治療嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化；積極呼吸循環(huán)支持；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定+抗凝充分情況下，可早期下床活動(dòng)。管理（2）抗凝治療①初始3個(gè)月抗凝治療即急性期抗凝治療可獲得最佳的出血與復(fù)發(fā)平衡。②3個(gè)月以后抗凝治療稱延展期抗凝治療，預(yù)防復(fù)發(fā)，改善預(yù)后，動(dòng)態(tài)評(píng)估復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險(xiǎn)。初始抗凝治療推薦：低分子肝素、普通肝素、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量利伐沙班、負(fù)荷量阿哌沙班。若選用達(dá)比加群或依度沙班，應(yīng)先胃腸外抗凝藥物至少5天。管理（3）溶栓治療?溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50mg持續(xù)靜脈滴注2h。尿激酶：①負(fù)荷量4400U/kg，靜脈注射10分鐘，繼以2200U/kg/h繼續(xù)靜脈滴注12h。②快速給藥：2萬(wàn)U/kg持續(xù)靜脈滴注2h。鏈激酶：①負(fù)荷量25萬(wàn)U，靜脈注射30分鐘，再以10萬(wàn)U/h持續(xù)靜脈滴注12-24h。②快速給藥：150萬(wàn)U持續(xù)靜脈滴注2h。管理?中高危：先給予抗凝治療，密切關(guān)注病情變化，一旦臨床惡化且無(wú)溶栓禁忌，則進(jìn)行溶栓治療。中危PTE的溶栓問(wèn)題尚需更多研究進(jìn)一步探討。?溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改善右心室功能，減少嚴(yán)重VTE患者病死率和復(fù)發(fā)率。?溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過(guò)程，對(duì)溶栓的時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。管理?溶栓絕對(duì)禁忌證：①出血性腦卒中病史或不明原因卒中；②6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤；④3周內(nèi)創(chuàng)傷、手術(shù)或頭部損傷；⑤出血傾向（自發(fā)性出血）；⑥活動(dòng)性出血。管理（4）介入治療?急性高?；虬榕R床惡化的中危，若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效，在具備介入專業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。?低危，不建議導(dǎo)管介入；?已抗凝，不推薦放置下腔靜脈濾器。（5）手術(shù)治療?急性高危，若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內(nèi)科治療無(wú)效，在具備外科專業(yè)技術(shù)和條件情況下，可考慮行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)。肺栓塞特殊情況1、妊娠患者肺栓塞特殊情況2、腫瘤患者肺栓塞特殊情況3、PTE合并右心血栓肺栓塞特殊情況4、下腔靜脈濾器使用原則5、急性期溶栓緊急或溶栓治療失敗的高危肺栓塞的CDT選擇導(dǎo)管定向治療（CDT）應(yīng)考慮用于存在溶栓禁忌或溶栓失敗的高危肺栓塞患者的治療，對(duì)于抗凝治療失敗的初始穩(wěn)定患者，CDT是一種治療選擇。肺栓塞特殊情況6、慢性血栓