危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科張黎2014-04-08危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科1病例74/F，“突發(fā)喘憋1天余”入院。

既往：高血壓4年，未規(guī)律服藥；慢性腎功能不全。

查體：身高155cm，體重60kg；端坐呼吸，查體：貧血貌，血壓190/80mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及雙下肺濕羅音，HR114次/分，心律齊，腹脹，肝脾肋下未及，腸鳴音弱，1-2次/分，雙下肢可凹性水腫。病例74/F，“突發(fā)喘憋1天余”入院。

2化驗(yàn)檢查血常規(guī)：WBC7.42×10^9/L，NE%93%，Hb50g/L，PLT100×10^9/L；生化：BUN45.4mmol/L，Cr1500umol/L，K+6.5mmol/L，Ca1.96mmol/L，BNP4650pg/ml；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.189，PaCO216.4mmHg，PaO262.2mmHg，BE-16.3mmol/L，Lac1.4mmol/L；CXR：心影增大，雙肺紋理增粗?；?yàn)檢查血常規(guī)：WBC7.42×10^9/L，NE%3思考問(wèn)題1、是否需要營(yíng)養(yǎng)支持？2、是否立即開始營(yíng)養(yǎng)支持？3、如果不能，什么條件下開始營(yíng)養(yǎng)支持？思考問(wèn)題4入ICU后治療1、CRRT，枸櫞酸抗凝；

2、NIV→氣管插管+機(jī)械通氣；

3、留取病原學(xué)標(biāo)本，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌素；

4、降壓、擴(kuò)冠等綜合治療。入ICU后治療1、CRRT，枸櫞酸抗凝；

5思考題1天后HR100次/分，BP150/90mmHg，腹脹，未排便；液體總平衡-3000ml；血?dú)夥治觯篜H7.41，PaCO244mmHg，

PaO299mmHg，BE2.8mmol/L，Lac1.4mmol/L；生化：BUN12.7mmol/L，Cr391umol/L。問(wèn)題：1、是否開始營(yíng)養(yǎng)支持？2、如果不能，還需什么條件？3、如果開始營(yíng)養(yǎng)支持，選擇何種方式？4、如何開營(yíng)養(yǎng)處方及相關(guān)輔助檢查？思考題1天后HR100次/分，BP150/90mmHg6主要內(nèi)容危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)需要營(yíng)養(yǎng)支持的途徑營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的處理呼吸衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持心功能不全患者的營(yíng)養(yǎng)支持CRRT期間的營(yíng)養(yǎng)支持主要內(nèi)容危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的7危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)；合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥。危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，8危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的維持細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)能促進(jìn)病人康復(fù)臨床營(yíng)養(yǎng)支持危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的維持細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能9危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)（指南推薦）開始喂養(yǎng)前，應(yīng)對(duì)以下項(xiàng)目評(píng)估：體重減輕、入院前營(yíng)養(yǎng)攝入情況、疾病嚴(yán)重程度、合并癥以及胃腸道功能；對(duì)于無(wú)法維持自主進(jìn)食的危重病患者，應(yīng)通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療；對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇EN而非PN；應(yīng)當(dāng)在入院后最初24-48小時(shí)內(nèi)早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)；危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)（指南推薦）開始喂養(yǎng)前，應(yīng)對(duì)以下項(xiàng)目10危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)（指南推薦）營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正嚴(yán)重的代謝紊亂的前提下及早開始；對(duì)于ICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)（患者需要積極的血流動(dòng)力學(xué)支持治療，包括單獨(dú)使用大劑量?jī)翰璺影坊蚵?lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細(xì)胞灌注），應(yīng)暫停EN直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)（指南推薦）11危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)（指南推薦）危重癥患者如無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，7天內(nèi)無(wú)法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN）時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)7天后再給；如果存在營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)法EN的患者，復(fù)蘇后立即PN；危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)（指南推薦）危重癥患者如無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，12重癥患者的營(yíng)養(yǎng)需要總能量需求營(yíng)養(yǎng)素的配比特殊營(yíng)養(yǎng)要素（多不飽和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺）電解質(zhì)、微量元素重癥患者的營(yíng)養(yǎng)需要總能量需求13能量需求HB公式（通常偏高10%）：A=年齡（y），H=身高（cm），W=體重（kg）BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76ABEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A理想體重（IBW）男性=50kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54女性=45.5kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54校正體重（Adjustedbodyweight,ABW)=IBW+0.4(實(shí)際體重‐IBW)(kg)；如IBW高于/低于實(shí)際體重30%應(yīng)計(jì)算校正體重能量需求HB公式（通常偏高10%）：A=年齡（y），H=身高14危重癥患者能量需求應(yīng)激早期（0-1w）：20～25kcal/kg.d應(yīng)激中期（2-3w）：25～30kcal/kg.d應(yīng)激后期（>3-4w）：30～35kcal/kg.d

努力使第一周內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能達(dá)到目標(biāo)能量的50-65%；如果7-10天后單純EN不能滿足100%能量需求，考慮啟動(dòng)PN；過(guò)早地啟動(dòng)PN可能對(duì)患者不利。危重癥患者能量需求應(yīng)激早期（0-1w）：20～25kcal15營(yíng)養(yǎng)要素碳水化合物（4kcal/g）：非蛋白質(zhì)熱卡合成所必需的能量來(lái)源，提供總熱卡50%~60%，腸內(nèi)途徑供給產(chǎn)生能量為4kcal/g，腸外途徑供給產(chǎn)生3.4kcal/g熱量。蛋白質(zhì)（4kcal/g）：足夠的蛋白質(zhì)供給：1.2–2.0g/kg.d；危重癥患者熱氮比100~150:1，對(duì)于重癥肺炎、膿毒癥患者可進(jìn)一步降至80~130:1。脂肪（9kcal/g）：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。營(yíng)養(yǎng)要素碳水化合物（4kcal/g）：非蛋白質(zhì)熱卡合成所必需16營(yíng)養(yǎng)支持的途徑——腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口營(yíng)養(yǎng)支持的途徑——腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全17腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸管或鼻胃管經(jīng)皮18監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性監(jiān)測(cè)EN耐受性（腹脹、腹痛，排氣、排便情況，腹部X線）；避免不適當(dāng)?shù)赝Ｖ笶N；制定腸內(nèi)喂養(yǎng)計(jì)劃。監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性監(jiān)測(cè)EN耐受性（腹脹、腹痛，排氣、排便情況19腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45°，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性；經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量

通常需要每4-6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，

如果100ml<潴留量≤200ml，可維持原速度；如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr；如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位20增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性措施對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物（嗎丁啉，西沙比利，胃復(fù)安，足三里注射新斯的明）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器（部分醫(yī)院認(rèn)為常溫即可），有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受；加用微生態(tài)制劑、消化酶、谷氨酰胺；減少對(duì)胃腸功能干擾的藥物如廣譜抗生素、抑酸劑、血管活性藥。增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性措施對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200m21營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)是否否是有否經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營(yíng)養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問(wèn)題？膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是否否營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)是22選擇免疫調(diào)節(jié)制劑精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、抗氧化劑（手術(shù)、外傷、燒傷、腫瘤、機(jī)械通氣、ARDS、ALI）；腹瀉患者需要加纖維素、短肽；移植、腹部手術(shù)、嚴(yán)重外傷的患者加益生菌，一般ICU患者并沒(méi)有推薦使用；加用抗氧化的維生素和微量元素；推薦腸內(nèi)谷氨酰胺。選擇免疫調(diào)節(jié)制劑精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、抗氧化劑（手23營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)胃潴留EN耐受性評(píng)估超聲胃竇收縮頻數(shù)（ACF）-胃竇充盈后6分鐘內(nèi)胃竇收縮頻數(shù)/3胃竇收縮幅度（ACA）-（S舒張-S收縮）/S舒張胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)-ACF*ACA營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)胃潴留24腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥——腹脹病情加重（如休克、感染、心衰），加強(qiáng)原發(fā)病治療；腸道菌群失調(diào)（球桿比失調(diào)、真菌、難辨梭菌），對(duì)因治療；電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充白蛋白；營(yíng)養(yǎng)液的溫度、速度、濃度、配方不適合，予以調(diào)整；大便是否通暢，予以通便藥物；胃動(dòng)力不足，加用胃動(dòng)力藥，活動(dòng)、針灸、理療、中藥治療；加用消化酶類藥物，胰酶、胃蛋白酶等；補(bǔ)充谷氨酰胺加強(qiáng)腸粘膜營(yíng)養(yǎng)；補(bǔ)充益生菌，維護(hù)腸道菌群平衡；腸腔積氣明顯時(shí)試用西甲硅油對(duì)癥治療，腸壁水腫時(shí)試用脫水利尿治療；以上治療無(wú)效時(shí)，停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，予以胃腸減壓。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥——腹脹病情加重（如休克、感染、心衰），加強(qiáng)原25腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥——腹瀉的處理腹瀉是否藥物是否抗生素相關(guān)全身感染速度、制劑不合適氨茶堿、山梨醇、胃復(fù)安、木糖醇、紅霉素、奎尼丁等大便球桿比、A毒素、真菌胸片、血培養(yǎng)調(diào)整速度、制劑，使用止瀉藥、益生菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥——腹瀉的處理腹瀉是否藥物是否抗生素相關(guān)全身感26腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理流程能否正常進(jìn)食24-48小時(shí)內(nèi)開始EN試驗(yàn)性經(jīng)胃EN72小時(shí)達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)的80%增加到喂養(yǎng)目標(biāo)的100%EN的禁忌癥GRV、嘔吐、腹瀉、腹脹等角度、溫度、濃度、速度；胃腸動(dòng)力藥物、小腸營(yíng)養(yǎng)否否能能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理流程能否正常進(jìn)食24-48小時(shí)內(nèi)開始EN試驗(yàn)性經(jīng)27營(yíng)養(yǎng)支持的途徑——腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥胃腸道功能障礙的重癥病人；由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人；存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)渡!營(yíng)養(yǎng)支持的途徑——腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥28營(yíng)養(yǎng)支持的途徑——腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥:存在以下情況時(shí)，不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡;嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病;急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥;嚴(yán)重高血糖尚未控制。營(yíng)養(yǎng)支持的途徑——腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥:29腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整；葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，是重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要策略之一。腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一30腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注；含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)>12小時(shí)；中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）比長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCT）更適合為機(jī)體提供能量。腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～5031腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN；8.5%樂(lè)凡命250ml，21.25g氨基酸；

11.4%樂(lè)凡命250ml，28.5g氨基酸。腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.232腸外營(yíng)養(yǎng)途徑經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑；營(yíng)養(yǎng)液容量、濃度不高，接受部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑；薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營(yíng)養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBI）和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低；腸外營(yíng)養(yǎng)途徑經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑；33腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和處理代謝性并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和處理代謝性并發(fā)癥34代謝性并發(fā)癥高血糖（glu輸注速度應(yīng)<4mg/kg/min）低血糖脂肪代謝紊亂電解質(zhì)紊亂淤膽和膽汁淤積性肝炎過(guò)度喂養(yǎng)代謝性并發(fā)癥高血糖（glu輸注速度應(yīng)<4mg/kg/min）35技術(shù)性并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥靜脈炎導(dǎo)管置入相關(guān)并發(fā)癥感染技術(shù)性并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥靜脈炎36營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)參數(shù)營(yíng)養(yǎng)支持早期營(yíng)養(yǎng)支持穩(wěn)定期內(nèi)穩(wěn)態(tài)安全性腎功、血糖QD2-3次/w肝功每周2-4周效果評(píng)估白蛋白每周每月前白蛋白/轉(zhuǎn)鐵蛋白1-2次/周每周24小時(shí)尿素氮/氮平衡2-3次/周每周/每2周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)每周每周/每2周握力每周腹部B超TPN2周后，每周營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)參數(shù)營(yíng)養(yǎng)支持早期營(yíng)養(yǎng)支持穩(wěn)定期內(nèi)穩(wěn)態(tài)安全性腎功、37呼吸衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例，過(guò)多的熱量與碳水化合物的攝入都會(huì)導(dǎo)致呼吸商增高。需要限制液體時(shí)（如ARDS患者）選用高能量密度配方。密切監(jiān)測(cè)血磷的水平。呼吸衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。38心功能不全患者營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到所需攝入熱量要求，并且需嚴(yán)格控制液體量的情況下，可選擇部分或全部使用腸外營(yíng)養(yǎng)；一旦胃腸道功能恢復(fù)，既應(yīng)逐漸減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)，盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口攝食；心衰病人的營(yíng)養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營(yíng)養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能。心功能不全患者營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；39CRRT時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持能量平衡計(jì)算應(yīng)考慮到CRRT導(dǎo)致的熱量丟失，并相應(yīng)增加熱量攝入；對(duì)不伴高熱或體溫不升的患者，應(yīng)用體外加溫裝置，并在預(yù)計(jì)熱量供給基礎(chǔ)上增加30%；CRRT時(shí)理想的熱量供給量應(yīng)達(dá)到REE的100％～130％或者25～30（35）kcal/kg.d。CRRT時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持能量平衡計(jì)算應(yīng)考慮到CRRT導(dǎo)致的熱量丟40CRRT時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持CRRT期間，大約丟失10%–17%輸注的蛋白質(zhì)——補(bǔ)充時(shí)需要考慮添加的部分；推薦蛋白質(zhì)補(bǔ)充量：1.5–2g/kg；注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。CRRT時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持CRRT期間，大約丟失10%–17%輸注的41總結(jié)對(duì)危重癥病人來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)支持在血流動(dòng)力