腦外傷后腦積水的診斷和治療

【概述】

腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血大量的血性腦脊液無菌性炎癥反應(yīng)軟膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛腦脊液的循環(huán)和吸收障礙顱內(nèi)壓增高，且腦室系統(tǒng)也隨之?dāng)U大如果沒有得到及時合理的治療，病情將日趨惡化【腦外傷后腦積水的病因】1、腦挫裂傷致蛛網(wǎng)膜下腔出血2、腦室穿通傷或腦內(nèi)血腫破入腦室3、小腦幕切跡疝致腦干移位4、不適當(dāng)?shù)拇蠊前隃p壓致腦嚴(yán)重膨出、移位【發(fā)生率】

過去依靠氣腦診斷，報道其發(fā)生率在21%-36%近年來采用CT診斷，其發(fā)生率在1.3%-8%，也有報道重型腦外傷其發(fā)生率在10%【分型】

【病理】

外傷后急性腦積水：傷后數(shù)小時至2周之內(nèi)外傷后慢性腦積水：傷后3周乃至半年，甚至1年始發(fā)病者急性腦積水：多因血塊直接阻塞腦脊液循環(huán)通路或因蛛網(wǎng)膜被紅血球阻塞所致，進行性腦室系統(tǒng)擴大，顱內(nèi)壓增高。慢性腦積水：損傷所至的蛛網(wǎng)膜下間隙出血后發(fā)生的顱底蛛網(wǎng)膜繼發(fā)性纖維粘連，以及紅細(xì)胞溶解后腦脊液中蛋白含量的明顯增高，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能障礙，均能使腦脊液的循環(huán)和吸收受阻，腦室內(nèi)壓力升高，腦室擴大，再至室管膜破壞及室周圍脫髓鞘等病理改變?！静±砩怼?/p>

腦脊液的吸收與蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇的壓力差以及蛛網(wǎng)膜絨毛顆粒的阻力有關(guān)。當(dāng)腦外傷后顱內(nèi)壓增高時，上矢狀竇的壓力隨之升高，使蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇的壓力差變小，從而使蛛網(wǎng)膜絨毛微小管系統(tǒng)受壓甚至關(guān)閉，直接影響腦脊液的吸收。由于腦脊液的積蓄造成腦室內(nèi)靜水壓升高，腦室乃進行性增大。因此，慢性腦積水的初期，病人的顱內(nèi)壓是高于正常的，及至腦室擴大到一定程度之后，由于加大了吸收面，才漸使顱內(nèi)壓下降到正常范圍，但由于腦脊液的靜水壓己超過腦室壁所能承受的壓強，使腦室不但繼續(xù)擴大，腦萎縮加重而致進行性癡呆。

腦積水所致后果：1、腦組織受壓產(chǎn)生腦血流減少2、腦組織內(nèi)神經(jīng)生化物質(zhì)異常，如膠質(zhì)纖維旦白增加、血管腸肽類的減少3、繼發(fā)性神經(jīng)原損害【診斷】

急性腦積水主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高征象及精神與意識障礙。常表現(xiàn)有頭痛、頸痛、惡心、嘔吐、軀干性共濟失調(diào)、視力障礙體格檢查一般可發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫、展神經(jīng)麻痹及上視不能、調(diào)節(jié)反射消失等。1、臨床表現(xiàn)傷后2周內(nèi)發(fā)生者多表現(xiàn)為傷后持久昏迷不醒或病情穩(wěn)定后突然意識障礙程度加深伴顱內(nèi)壓增表現(xiàn)，或出現(xiàn)難以解釋的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙加重。慢性腦積水臨床表現(xiàn)有兩種不同類型：第一類傷后持續(xù)性淺昏迷數(shù)月，即使開顱血腫清除后亦無好轉(zhuǎn);第二類以嚴(yán)重精神癥狀為主，或出現(xiàn)智力障礙、行走不穩(wěn)、尿失禁等三聯(lián)征為主的綜合征，似正常顱壓腦積水（NPH）。該綜合征多為逐漸進展，持續(xù)加重，但病變發(fā)展速度在不同個體間卻差異極大，有時癥狀尚呈波動性。一般無頭痛，但可有易激惹、癲癇及帕金森病樣癥狀群等非特征性癥狀，應(yīng)予重視。

二、輔助檢查：①、腦室擴大，尤以側(cè)腦室前角較為明顯，第三腦室和顳角亦可擴大；②、腦溝正常或消失，如腦溝存在，應(yīng)有第四腦室和基底池的擴大；③、擴大的側(cè)腦室周圍，尤其是額角周圍存在明顯的低密度區(qū)；④、腦室擴大重于腦池擴大。對于臨床有懷疑但缺少確切診斷依據(jù)的病人應(yīng)該作連續(xù)的CT/MRI隨訪檢查。1、CT掃描2、磁共振顯像影像學(xué)特點：3、同位素腦池造影方法：經(jīng)腰穿或小腦延髓池穿刺注入放射性同位素，然后用伽馬照像機觀察，追蹤同位素腦脊液循環(huán)的途徑。正常情況下，24h后即可到達大腦表面，48h后大腦表面的同位素完全消失，同位素不能進入腦室內(nèi)，而且兩側(cè)的流動和分布是對稱的。①小腦延髓池注入同位素后30-60min即可在腦室內(nèi)發(fā)現(xiàn)，并在此停留24-72h以上，而大腦表面無同位素，或僅在外側(cè)裂池有少量存在②腦室顯影短暫而大腦表面顯影延遲或正常③腦室不顯影而大腦表面顯影延遲或正常在正常壓力腦積水則可發(fā)現(xiàn)以下各種情況：【鑒別診斷】顱腦損傷后腦積水與顱腦損傷后腦萎縮的鑒別

SPECT核素逆流腦室（+）（-）MRIT2加權(quán)室周高信號（+）（-）冠狀位室頂間夾角<1200>1400三腦室形狀球形擴大無變形視隱窩、漏斗隱窩變淺、變鈍無變形CT腦室擴大明顯中度腦室輪廓光滑不光滑腦室旁低密度區(qū)（+）（-）腦溝不變寬變寬腦實質(zhì)密度不減低減低腦室與腦池比例腦室擴大重于腦池均擴大

損傷后腦積水損傷后腦萎縮【防治】一、預(yù)防

在嚴(yán)重顱腦損傷時，如系損傷性腦室內(nèi)出血應(yīng)行腦室穿刺，持續(xù)外引流，直至腦脊液清亮，壓力正常為止。如系損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，在激素治療的同時可每天腰穿1-2次，放出血性腦脊液，使腦脊液循環(huán)通路通暢。二、治療手術(shù)治療主要有兩個策略①減少腦脊液分泌或直接解除腦脊液循環(huán)通路梗阻；②腦脊液分流。腦脊液動力試驗（腰穿放腦脊液及測壓）對決定是否手術(shù)治療有指導(dǎo)意義，釋放腦脊液50ml，在放出腦脊液前后測定病人的認(rèn)知功能和全身狀況來評價手術(shù)的效果。如癥狀改善，則提示治療有效。(一)腦脊液分流術(shù)⑴適應(yīng)證：①外傷后腦積水合并顱內(nèi)高壓者②神經(jīng)功能缺失不能用損傷所致的局部腦損傷來解釋者③有特征性NPH的臨床表現(xiàn)者⑵禁忌證：①年齡過大或昏迷時間較長，即使分流術(shù)成功，癥狀也不會有所善者②顱內(nèi)感染未控制者③腦脊液旦白含量過高或有出血者④分流處或分流管路徑有局部感染者⑤有嚴(yán)重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病者⑶腦脊液分流術(shù)后的療效預(yù)測評定：①術(shù)前有無步態(tài)障礙。統(tǒng)計結(jié)果和經(jīng)驗表明，術(shù)前有步態(tài)障礙者，術(shù)后療效較無此癥狀者為佳。②NPH病人連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示壓力峰值超過2.67或常伴有B波活動者，分流術(shù)后療效佳。③通過腰穿或側(cè)腦室外引流管釋放一定量的腦脊液后，若癥狀改善，則分流術(shù)易成功。這是預(yù)測分流術(shù)療效的一個較為可靠的指標(biāo)。④CT或MRI像顯示擴大的腦室旁（額角旁多見）低密度區(qū)的出現(xiàn)提示行分流術(shù)效果佳，這一預(yù)測指標(biāo)在臨床上簡單易行，較為實用。⑤早期行腦室分流其效果較晚期分流者佳，但術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者，效果均差。⑷手術(shù)方法在腦外傷后腦積水的治療中，其手術(shù)方法包括側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、側(cè)腦室-心房分流術(shù)、腰大池-腹腔分流術(shù)、側(cè)腦室-淋巴管分流術(shù)、側(cè)腦室-胃分流術(shù)、側(cè)腦室-上矢狀竇分流術(shù)等，但應(yīng)用最廣泛的是側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，簡稱V-P手術(shù)。通常是作右側(cè)側(cè)腦室-腹腔分流，選擇右側(cè)的理由是盡可能避免損傷到左側(cè)的語言中樞。手術(shù)要點：腦室端穿刺點的選擇：①三角部：傳統(tǒng)穿刺部位