超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯河南省人民醫(yī)院麻醉科朱永鋒本文檔共47頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分開展神經(jīng)阻滯的意義對(duì)病人全身病理生理影響小完善的鎮(zhèn)痛效果減少術(shù)后并發(fā)癥減少阿片藥物副作用改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用本文檔共47頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分提高成功率和麻醉效果提高安全性減少局麻藥用量縮短起效時(shí)間延長阻滯時(shí)間提高病人滿意度適應(yīng)范圍更廣準(zhǔn)確超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯優(yōu)點(diǎn)本文檔共47頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分必備知識(shí)—常用的超聲探頭線陣探頭（高頻）表淺的神經(jīng)，不超過6cm--頸叢神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)--坐骨神經(jīng)(臀下入路、腘窩入路)--胸椎旁神經(jīng)阻滯等分辨率高

--聲束寬度約為普通銀行卡厚度凸陣探頭(低頻）

深層的神經(jīng)

--腰叢、骶叢神經(jīng)--坐骨神經(jīng)（經(jīng)典入路、轉(zhuǎn)子間入路、前路）--胸椎旁阻滯掃描范圍廣，分辨率低本文檔共47頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分必備知識(shí)—四個(gè)操作手法P(pressure,加壓)--Variousdegreesofpressureareappliedtothetransducerontotheskin.A(alignment,追蹤)--Slidingthetransducertodefinethelengthwisecourseofthenerve.R(rotation,旋轉(zhuǎn))--Thetransduceristurnedtooptimizetheimage

T(tilting,傾斜)--Thetransduceristiltedinbothdirections本文檔共47頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分必備知識(shí)—外周神經(jīng)顯微解剖圖1.神經(jīng)外膜2.神經(jīng)束膜3.神經(jīng)內(nèi)膜4.神經(jīng)纖維束5.基質(zhì)21534本文檔共47頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分超聲引導(dǎo)注射技巧神經(jīng)外膜外注射

--理想位置神經(jīng)外膜內(nèi)，神經(jīng)束膜外--損傷神經(jīng)幾率較低--深部組織、老年人等超聲不能避免--盲探時(shí)代主要注射部位--神經(jīng)刺激儀注射幾率較高神經(jīng)束膜內(nèi)注藥--絕對(duì)禁止

阻力高？無限的接近神經(jīng)注射部位沿神經(jīng)切線方向

--注入少量藥物，看藥液擴(kuò)散

--建立液體空間，調(diào)整進(jìn)針方向平面外技術(shù)--可以注入生理鹽水，判斷針頭位置避免同一神經(jīng)通路二次損傷本文檔共47頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分臨床常用神經(jīng)阻滯經(jīng)驗(yàn)分享下肢部分上肢部分頸叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)

--肌間溝入路--鎖骨上入路--肋鎖間隙入路--腋窩入路肌皮神經(jīng)肋間臂神經(jīng)肘部神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)股神經(jīng)隱神經(jīng)閉孔神經(jīng)坐骨神經(jīng)

--臀下入路--腘窩入路--前路本文檔共47頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分本文檔共47頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分本文檔共47頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分上肢部分—頸叢阻滯胸鎖乳突肌中點(diǎn)外側(cè)，C4N根水平注藥觀察藥液包繞情況膈N主要來源于C4，深叢阻滯注意5ml局麻藥即可本文檔共47頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分頸淺叢阻滯本文檔共47頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分臂叢神經(jīng)阻滯--肌間溝入路先找鎖骨上N，頭側(cè)滑行尋找側(cè)臥位，永遠(yuǎn)避免從內(nèi)側(cè)穿刺，損傷頸A/VC5-6神經(jīng)干與中斜角肌之間注入麻藥，降低膈N阻滯概率注藥觀察藥液包繞情況，適當(dāng)調(diào)整C7

C8難、T1無法阻滯本文檔共47頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯

采用短軸平面內(nèi)技術(shù)在超聲探頭的外側(cè)部位皮膚處穿刺，經(jīng)中斜角肌推進(jìn)先深后淺，注射局部麻醉藥10-15ml，可觀察到局部麻醉藥的擴(kuò)散本文檔共47頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分臂叢神經(jīng)阻滯--鎖骨上入路臂叢中的腰麻？打外圍，繞神經(jīng)顯肋骨，避胸膜本文檔共47頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，從探頭外側(cè)穿刺始終保持針與探頭共面，使穿刺針始終暴露在超聲圖像之中針尖深度不能超過第一肋水平針尖接近神經(jīng)表面時(shí)注射局麻藥，圍繞神經(jīng)擴(kuò)散即可，總藥量15-20ml鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯本文檔共47頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分肋鎖間隙（CCS）阻滯病人于平臥位，手臂外展90度探頭平行于鎖骨置于第二肋骨上，外側(cè)靠近喙突從探頭外側(cè)進(jìn)針，注射局麻藥20-25ml本文檔共47頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分臂叢神經(jīng)阻滯--腋窩入路記住解剖位置平面內(nèi)技術(shù)，全程顯示針尖輕壓閉靜脈，注藥要回抽血管周技術(shù)：橈、正中、尺N肌間溝入路最佳組合，定點(diǎn)阻滯肋間臂神經(jīng)可以皮下注射外側(cè)外側(cè)本文檔共47頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分肌皮神經(jīng)肱二頭肌和喙肱肌之間無需阻滯臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂皮神經(jīng)本文檔共47頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分肋間臂神經(jīng)阻滯胸骨角尋第二肋骨胸小肌和前鋸肌之間不走行腋鞘，T2N皮支本文檔共47頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分上肢外周神經(jīng)阻滯精準(zhǔn)阻滯，效果欠佳時(shí)補(bǔ)充尺神經(jīng)：位置表淺，避免尺神經(jīng)溝（尺骨鷹嘴）注藥橈神經(jīng)：肱骨內(nèi)側(cè)正中神經(jīng)：前壁正中，注意動(dòng)脈，追蹤技術(shù)本文檔共47頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分下肢部分—股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯大腿外側(cè)皮膚，減輕止血帶反應(yīng)縫匠肌與闊筋膜張肌之間，尋三角，再追蹤僅有脂肪墊包饒，易損傷，尤其產(chǎn)科本文檔共47頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分股神經(jīng)阻滯膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可能是最痛的骨科手術(shù)始終顯示股動(dòng)脈，髂筋膜內(nèi)，外角進(jìn)針，水分離技術(shù)闊筋膜與髂筋膜之間--生殖股神經(jīng)股支三合一？髂腰肌本文檔共47頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分隱神經(jīng)阻滯感覺神經(jīng)，用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于早期運(yùn)動(dòng)縫匠肌下，股動(dòng)脈外側(cè)---初學(xué)者的福音本文檔共47頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分閉孔神經(jīng)大腿內(nèi)側(cè)，尤其是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)先找股動(dòng)脈，往內(nèi)滑動(dòng)上下找亮點(diǎn)，加壓、傾斜外側(cè)本文檔共47頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分閉孔神經(jīng)阻滯選擇高頻超聲探頭采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，深度3.5-5cm在恥骨肌深處分為前支和后支，騎跨于短收肌之上本文檔共47頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分坐骨神經(jīng)阻滯--臀下入路同時(shí)阻滯股后皮神經(jīng)選擇打切線，位置盡量靠近頭側(cè)，嚴(yán)防止血帶二次損傷股二頭肌坐骨神經(jīng)本文檔共47頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分坐骨神經(jīng)阻滯—腘窩入路初學(xué)者容易操作阻滯坐骨神經(jīng)分合處--效果更佳本文檔共47頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分前路坐骨神經(jīng)阻滯位置較深，需用低頻凸陣探頭將探頭在股骨小轉(zhuǎn)子水平橫置于股骨前內(nèi)側(cè)短軸平面內(nèi)技術(shù)，探頭外側(cè)進(jìn)針在股動(dòng)脈、股骨小轉(zhuǎn)子之間，把針尖推進(jìn)至坐骨神經(jīng)表面，注射20ml局麻藥本文檔共47頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分病例介紹患者信息：女性，37歲，因“車禍傷后昏迷3小時(shí)”入院既往病史：3年前因“二尖瓣狹窄”行“球囊擴(kuò)張術(shù)”診斷資料：1.多發(fā)傷：腦損傷，雙肺挫裂傷，左股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，骨盆粉碎性骨折2.失血性休克

手術(shù)方式：左股骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)本文檔共47頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分股神經(jīng)阻滯閉孔神經(jīng)阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)阻滯本文檔共47頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分本文檔共47頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分患者：男性，85歲，糖尿病、高血壓10余年，血壓最高200/90mmHg，擬行“右足第4、5趾擴(kuò)創(chuàng)術(shù)”本文檔共47頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分本文檔共47頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分

椎旁阻滯（PVB）

交感神經(jīng)阻滯、消除應(yīng)激反應(yīng)顯著減少阿片藥物用量抗凝治療病人仍可考慮改善呼吸功能/循環(huán)穩(wěn)定/PONV少/尿潴留少早期康復(fù)訓(xùn)練/快速恢復(fù)/改善生活質(zhì)量/縮短住院日本文檔共47頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分椎旁阻滯適應(yīng)證剖胸手術(shù)乳腺手術(shù)肝、膽手術(shù)泌尿外科手術(shù)疝氣手術(shù)四肢手術(shù)外傷，慢性疼痛本文檔共47頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分2023/6/29本文檔共47頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分本文檔共47頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分本文檔共47頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分本文檔共47頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分本文檔共47頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分本文檔共47頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分TAP阻滯本文檔共47頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分本文檔共47頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分腹直肌鞘阻滯本文檔共47頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\18點(diǎn)25分總結(jié)安全永遠(yuǎn)是第一