1桿菌，人肺結(jié)核的致病菌90%為結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核病的傳染源主要(一)定義的80%～90%。(二)分類2均勻分布的大小、密度一致的粟粒結(jié)節(jié)；亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核的彌漫病灶多分布于兩肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。兒童急性血行播散性肺結(jié)核有時(shí)表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影，嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯，邊緣模糊，易于融合。3.繼發(fā)性肺結(jié)核：由于初次感染后體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核菌復(fù)燃增殖而發(fā)病，本型是成人肺結(jié)核的最常見類型。繼發(fā)性肺結(jié)核胸部影像表現(xiàn)多樣，輕者主要表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)及索條影，或表現(xiàn)為結(jié)核瘤或孤立空洞；重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤、干酪性肺炎、多發(fā)空洞形成和支氣管播散等；反復(fù)遷延進(jìn)展者可出現(xiàn)肺毀損，毀損肺組織體積縮小，其內(nèi)多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張，或伴有多發(fā)鈣化等，鄰近肺門和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連，其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。根據(jù)不同的影像學(xué)特點(diǎn)，繼發(fā)性肺結(jié)核可分為5個(gè)亞型：(1)浸潤性肺結(jié)核：滲出性病變和纖維干酪增殖灶多發(fā)生在上葉，影像學(xué)表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影。(2)空洞型肺結(jié)核：空洞大小不一，多為干酪滲出病變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@、多個(gè)空腔的蟲蝕樣空洞；伴周圍浸潤病變的薄壁空洞，當(dāng)引流支氣管出現(xiàn)炎癥伴阻塞時(shí)，可形成薄壁的張力性空洞。(3)結(jié)核球：多由干酪樣病變吸收和周圍纖維包裹形成，常有鈣化，周圍有小結(jié)節(jié)的衛(wèi)星病灶。(4)干酪性肺炎：機(jī)體免疫力減退者受到大量結(jié)核菌感染，或淋3巴結(jié)中的大量干酪樣物經(jīng)支氣管進(jìn)入肺內(nèi)而發(fā)生。大葉性干酪性肺炎影像呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞，可出現(xiàn)播散灶。(5)纖維空洞型肺結(jié)核：該型病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織嚴(yán)重破壞，肺功能嚴(yán)重受損，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，患側(cè)肺組織收縮，常見胸膜粘連和代償性肺氣腫。4.氣管支氣管結(jié)核：指發(fā)生在氣管支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病，是結(jié)核病的特殊臨床類型。氣管支氣管結(jié)核主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞，狹窄支氣管遠(yuǎn)端肺組織可出現(xiàn)繼發(fā)性不張或?qū)嵶?、支氣管擴(kuò)張及其他部位支氣管播散病灶等。依據(jù)支氣管鏡下改變及組織病理學(xué)特征，分為I型(炎癥浸潤型)、Ⅱ型(潰瘍壞死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、IV型(瘢痕狹窄型)、V型(管壁軟化型)和VI型(淋巴結(jié)瘺型)。5.結(jié)核性胸膜炎：包括干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎為胸膜的早期炎性反應(yīng)，通常無明顯異常的影像學(xué)表現(xiàn)；滲出性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸腔積液，可為少量或中到大量的游離胸腔積液，也可為局限性或包裹性積液，吸收緩慢者常合并胸膜增厚粘連，也可演變?yōu)樾啬そY(jié)核瘤及膿胸等。(三)流行病學(xué)1.全球疫情：全球有三分之一的人(約20億人)曾受到結(jié)核菌的4感染。結(jié)核病的流行狀況與經(jīng)濟(jì)水平大致相關(guān)，WHO把印度、印度尼西亞、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?0個(gè)國家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，全球80%的結(jié)核病患者集中在這些高負(fù)擔(dān)國家。2.我國疫情：據(jù)2010年我國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查估計(jì)，結(jié)核病年發(fā)病100萬例，發(fā)病率78/10萬；全國現(xiàn)有活動(dòng)性結(jié)核患者499萬例，患病率459/10萬；痰涂片陽性肺結(jié)核患者72萬例，患病率66/10萬；菌陰肺結(jié)核患者129萬例，患病率119/10萬；結(jié)核病年死亡人數(shù)5.4萬例，死亡率4.1/10萬。地區(qū)差異大，西部地區(qū)的活動(dòng)性肺結(jié)核患病率、痰涂片陽性肺結(jié)核和培養(yǎng)陽性肺結(jié)核患病率明顯高于全國平均水平，而東部地區(qū)低于平均水平。(一)誘因或危險(xiǎn)因素1.傳染源：結(jié)核病的傳染源主要是肺結(jié)核痰菌陽性的患者。傳染性的大小取決于痰內(nèi)結(jié)核菌數(shù)量的多少。直接涂片法檢出結(jié)核菌者排菌量較大，直接涂片法檢查陰性而僅培養(yǎng)陽性者排菌量較小。2.傳播途徑：結(jié)核菌主要通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式把含有結(jié)核菌的微粒排到空氣中而傳播。飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑，經(jīng)消化道和皮膚等其他傳播途徑現(xiàn)已罕見。3.易感人群：影響機(jī)體對結(jié)核菌自然抵抗力的因素除遺傳因素外，還包括生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等社會(huì)因素。嬰幼兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)不完善，老年人、HIV感染者、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑使用者、5糖尿病和塵肺等慢性疾病患者，都是結(jié)核病的易感人群。(二)病理生理1.基本病理變化：結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。結(jié)核病的病理過程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行，故上述3種病理變化多同時(shí)存在，可相互轉(zhuǎn)化，也可以某一種變化為主，這主要取決于結(jié)核菌的感染菌量、毒力大小以及機(jī)體的抵抗力和變態(tài)反應(yīng)滲出為主的病變主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)，可表現(xiàn)為局部中性粒細(xì)胞浸潤，繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代。增生為主的病變表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成，結(jié)核結(jié)節(jié)的中央可出現(xiàn)干酪樣增生為主的病變發(fā)生在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)和病變恢復(fù)階段。干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核菌毒力強(qiáng)、感染菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下時(shí)。干酪樣壞死病變鏡檢為紅染無細(xì)胞結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。2.病理變化轉(zhuǎn)歸：結(jié)核病的早期滲出性病變可完全吸收消失或僅留下少許纖維條索。一些增生病變或較小的干酪樣病變在抗結(jié)核治療后也可吸收縮小逐漸纖維化，或纖維組織增生形成散在的小硬結(jié)灶或鈣化。未經(jīng)化學(xué)治療的干酪樣壞死病變常發(fā)生液化或形成空洞，含有6大量結(jié)核菌的液化物可經(jīng)支氣管播散至對側(cè)肺或同側(cè)肺其他部位，引起新發(fā)病灶。(三)機(jī)制與病理結(jié)局1.原發(fā)感染：在結(jié)核病普遍流行的國家和地區(qū)，人們常受到結(jié)核菌的感染，成為潛伏結(jié)核感染者。當(dāng)首次吸人含結(jié)核菌的微粒后，是否感染患病取決于結(jié)核菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。結(jié)核菌的類脂質(zhì)等成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用或逃避巨噬細(xì)胞的吞噬溶解，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖，此部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。原發(fā)病灶中的結(jié)核菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)稱為“原發(fā)綜合征”。原發(fā)病灶可直接或經(jīng)血流播散到鄰近組織器官，發(fā)生結(jié)核病。當(dāng)結(jié)核菌侵人人體開始繁殖時(shí)，人體通過細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)對結(jié)核菌產(chǎn)生特異性免疫，使結(jié)核菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散到全身各器官的結(jié)核菌大部分被消滅，這就是原發(fā)感染最常見的良性過程。但仍有少量結(jié)核菌不能被消滅，長期處于休眠期，成為繼發(fā)性結(jié)核的潛在來源。2.結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)：結(jié)核病主要的免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫，體液免疫處于次要地位。人體受結(jié)核菌感染后，首先是巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子使淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集到結(jié)核菌入侵部位，7逐漸形成結(jié)核肉芽腫，限制結(jié)核菌擴(kuò)散并殺滅結(jié)核菌。1890年Koch觀察到，將結(jié)核菌皮下注射到未感染的豚鼠，10～14d后局部皮膚紅腫、潰爛，形成較深的潰瘍，難以愈合，最后豚鼠因結(jié)核菌播散到全身而死亡。而對3～6周前受少量結(jié)核菌感染和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)的動(dòng)物，給予同等劑量的結(jié)核菌皮下注射，2～3d后局部出現(xiàn)紅腫，形成表淺潰爛，繼之較快愈合，無淋巴結(jié)腫大，無結(jié)核播散和死亡。這種機(jī)體對結(jié)核菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為Koch現(xiàn)象。較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結(jié)核菌素誘導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)；結(jié)核菌無播散，引流淋巴結(jié)無腫大以及潰瘍較快愈合是免疫力的反映。免疫力與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)之間關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，尚不十分清楚，大致認(rèn)為兩者既有相似的方面，又有獨(dú)立的一面，變態(tài)反應(yīng)不等于免疫力。種是原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期潛伏在病灶中的結(jié)核菌重新增殖而發(fā)生的結(jié)核病，此為內(nèi)源性復(fù)發(fā)；另一種是由于受到結(jié)核菌的再感染而發(fā)病，稱為外源性重染。據(jù)統(tǒng)計(jì)約10%的潛伏結(jié)核感染者在一生的某個(gè)時(shí)期會(huì)發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。兩種不同發(fā)病方式主要取決于當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病流行情況。繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，是結(jié)核病防控工作的重點(diǎn)。繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病有兩種類型：一種是起病隱匿，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，一般預(yù)后良好。另一種是起病迅速，在幾周內(nèi)即出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片8檢查多為陽性，此類多發(fā)生于青春期女性、營養(yǎng)不良和抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者。(一)診斷步驟具有結(jié)核中毒癥狀(低熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕等),或伴呼吸道癥狀者(咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中帶血),或通過健康體檢發(fā)現(xiàn)的肺部陰影疑似肺結(jié)核者，應(yīng)考慮為肺結(jié)核可疑者，需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查明確是否為肺結(jié)核。(二)診斷依據(jù)與方法(1)危險(xiǎn)因素：有痰涂片陽性肺結(jié)核患者密切接觸史，生活居住擁擠、營養(yǎng)不良等社會(huì)因素，以及嬰幼兒、老年人、HIV感染、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑使用、慢性基礎(chǔ)疾病等導(dǎo)致免疫力低下的因素。①呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰2周以上或咯血是肺結(jié)核的常見可疑癥狀。一般咳嗽較輕，干咳為主或少許黏液痰。有空洞形成時(shí)，痰增多，合并其他細(xì)菌感染時(shí)，痰可呈膿性。部分患者可有咯血，大多數(shù)為少量咯血。病灶累及胸膜時(shí)可出現(xiàn)胸痛，胸痛隨呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽加重。呼吸困難多見于病變累及多個(gè)肺葉、段以上支氣管或氣管、中到大量胸腔積液的患者。②全身癥狀：發(fā)熱是最常見癥狀，多為午后潮熱，中低熱為主，9少數(shù)可出現(xiàn)高熱。部分患者有倦怠、乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡期女性可有月經(jīng)不調(diào)。(3)體征：體征多寡不一，取決于病變性質(zhì)及范圍。病變范圍較小時(shí)，可無任何體征。滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時(shí)，可有肺實(shí)變體征，如語顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕噦音。當(dāng)存在較大的空洞性病變時(shí)，可聞及支氣管呼吸音。當(dāng)存在較大范圍纖維條索時(shí)，可出現(xiàn)氣管向患側(cè)移位、患側(cè)胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱、聞及噦音。結(jié)核性胸膜炎多數(shù)有胸腔積液體征，氣管支氣管結(jié)核可有局限性干噦音，氣管狹窄嚴(yán)重者可出現(xiàn)三凹征。①X線胸片檢查：是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法。病變多位于上葉尖后段、下葉背段和后基底段，呈多態(tài)性，即浸潤、增殖、干酪、纖維鈣化性病變可同時(shí)存在，病變密度不均勻、邊緣較清楚和變化速度較慢，易形成空洞和傳播灶。②直接涂片抗酸桿菌鏡檢：是簡單、快速、易行和較可靠的方法，但欠敏感，通常菌量≥104條/ml方能檢測陽性。痰涂片陽性僅說明痰中存在抗酸桿菌，由于我國的非結(jié)核分枝桿菌感染并不多見，故痰中檢出抗酸桿菌對診斷肺結(jié)核有極重要的意義。一般至少檢測2次。③結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST):用于判斷是否存在結(jié)核菌感染，而非結(jié)核病。皮內(nèi)注射結(jié)核菌純蛋白衍生物5Iu,48～72h觀察皮膚硬結(jié)直徑大小，≥5mm作為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，10。14mm為中度陽性，≥15mm或局部水泡為強(qiáng)陽性。在我國，由于受到卡介苗接種的影響，在臨床結(jié)核病診斷中TsT陽性的價(jià)值低于陰性的價(jià)值。重癥結(jié)核、免疫功能缺陷或抑制者合并結(jié)核病時(shí)，TST也可為陰性。④胸水檢查：存在胸腔積液者可行胸腔穿刺術(shù)抽取胸水進(jìn)行胸水常規(guī)、生化、結(jié)核菌等相關(guān)檢查。結(jié)核性胸膜炎的胸水為滲出液，單核細(xì)胞為主，胸水腺苷脫氨酶(ADA)常明顯升高，通常≥40U/L。(2)結(jié)核病定點(diǎn)?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院：①胸部CT:CT較普通x線胸片檢查更敏感，能發(fā)現(xiàn)隱匿的胸部微小病變和氣管支氣管內(nèi)病變，并能清晰顯示肺結(jié)核病變特點(diǎn)和性質(zhì)、病灶與支氣管的關(guān)系以及縱隔淋巴結(jié)有無腫大。增強(qiáng)cT和支氣管動(dòng)脈CT有利于與肺癌等疾病的鑒別，同時(shí)可明確中量以上咯血的責(zé)任血管以指導(dǎo)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療中-大量咯血。②結(jié)核菌培養(yǎng)：結(jié)核菌培養(yǎng)為痰結(jié)核菌檢查提供準(zhǔn)確可靠的結(jié)果，靈敏度高于涂片，常作為結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但培養(yǎng)周期較長，一般為2～8周。培養(yǎng)陽性需行藥物敏感性檢測，以指導(dǎo)抗結(jié)核藥物的選擇和盡早發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核。③支氣管鏡檢查或其他病理組織學(xué)檢查：支氣管鏡檢查常應(yīng)用于臨床表現(xiàn)不典型的肺結(jié)核以及氣管支氣管結(jié)核的診斷，可以在病變部位鉗取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查和結(jié)核菌培養(yǎng)，同時(shí)可采集分泌物或支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行結(jié)核菌的涂片、培養(yǎng)以及核酸檢測。外周病變性質(zhì)不清者可進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺獲得肺組織，考慮結(jié)核性胸膜炎者可進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡獲取胸膜進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。④結(jié)核菌核酸檢測：以核酸擴(kuò)增技術(shù)為基礎(chǔ)的多種分子生物學(xué)診斷方法可檢測標(biāo)本中結(jié)核菌的核酸。分子生物學(xué)檢測比涂片、培養(yǎng)敏感，可選擇WHO推薦在結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家使用的結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥檢測系統(tǒng)(XpertMTB/RIF)、環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增、恒溫?cái)U(kuò)增、基因芯片等。⑤γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)和結(jié)核抗體檢測：IGRA是通過檢測結(jié)核菌特異性抗原早期分泌抗原6(ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)刺激T淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生的γ-干擾素水平，進(jìn)一步判斷機(jī)體是否存在結(jié)核菌感染。IGRA結(jié)果不受卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌感染的影響，在發(fā)達(dá)國家IGRA正逐漸取代TsT試驗(yàn)作為潛伏性結(jié)核感染的首選檢測方法。也可采集外周血清檢測結(jié)核抗體。(三)診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程1.根據(jù)病史、影像學(xué)和結(jié)核菌檢查結(jié)果可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。(1)疑似病例：符合下列條件之一者為疑似病例：①有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時(shí)伴有與痰涂片陽性肺結(jié)核患者密切接觸史或TST強(qiáng)陽性或IGRA陽性。②僅胸部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示有與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。(2)臨床診斷病例：符合下列條件之一者為臨床診斷病例：①痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示有與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀。②痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示有與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且TST強(qiáng)陽性。③痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示有與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核抗體檢查陽性。④痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示有與活動(dòng)I生肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變。⑤痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。⑥支氣管鏡檢查符合氣管、支氣管結(jié)核改變。⑦單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，胸水檢查提示滲出液，胸水ADA明顯升高，伴有TST陽性或IGRA陽性。(3)確診病例：符合下列條件之一者為確診病例：①痰涂片陽性性肺結(jié)核。符合下列3項(xiàng)之一者：a:份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性。b:1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性+肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)。c:1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性+1份痰標(biāo)本結(jié)核菌培養(yǎng)②僅培養(yǎng)陽性肺結(jié)核。同時(shí)符合下列2項(xiàng)者：a:痰涂片陰性。b:⑥肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)+1份痰標(biāo)本結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。③肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，分子生物學(xué)檢測陽性(如PCR、XpertMTB/RIF)。④肺或胸膜病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。2.若影像學(xué)表現(xiàn)不典型、結(jié)核菌檢查陰性，無法確定是否為肺結(jié)核時(shí)，可進(jìn)行以下檢查：(2)IGRA、結(jié)核抗體檢測。(3)胸部cT(需與其他疾病鑒別診斷時(shí))。(4)支氣管鏡檢查(懷疑存在氣管支氣管結(jié)核或腫瘤者)。(5)氣管支氣管黏膜、胸膜、肺組織活體組織檢查。(四)鑒別診斷1.肺炎：主要與繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點(diǎn)各異，但大多起病急，伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰。X線胸片表現(xiàn)為密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1~2周左右陰影有明顯吸收。2.慢性阻塞性肺疾病：多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血，冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙，胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。3.支氣管擴(kuò)張：慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。輕者X線胸片無異?；騼H見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，高分辨率CT發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的支氣管有助于確診。4.肺癌：多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀。X線胸片表現(xiàn)為病灶常呈分葉狀，有毛刺、切跡。當(dāng)癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰標(biāo)本查脫落細(xì)胞和結(jié)核菌檢查以及病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。5.肺膿腫：多有高熱、咳大量膿臭痰，X線胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。6.縱隔和肺門疾?。涸l(fā)型肺結(jié)核應(yīng)與縱隔和肺門疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時(shí)期多見，胸內(nèi)甲狀腺多發(fā)生于右上縱隔，淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，癥狀多，結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性或弱陽性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發(fā)生于前縱隔。7.其他發(fā)熱性疾病：肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別。傷寒有高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少及肝脾大等臨床表現(xiàn)，易與急性血行播散性肺結(jié)核混淆。但傷寒常呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，血、尿、便的培養(yǎng)檢查和肥達(dá)試驗(yàn)可以確診。敗血癥起病急，常伴寒顫，弛張熱型，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，常有近期感染史，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性血行播散性肺結(jié)核有發(fā)熱、肝脾大，偶見類白血病反應(yīng)或單核細(xì)胞異常增多，需與白血病鑒別。后者多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動(dòng)態(tài)X線胸片隨訪有助于診斷。(五)轉(zhuǎn)診在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中初步診斷或懷疑肺結(jié)核的患者以及抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)以下情況，需轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院或有收治結(jié)核病能力的綜合醫(yī)院：(1)存在較嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥：大氣道狹窄有窒息風(fēng)險(xiǎn)者；短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)衰竭癥狀及體征者；發(fā)生大咯血、生命體征不穩(wěn)定者。(2)治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和臟器功能衰竭：急性肝衰竭、急性腎衰竭、嚴(yán)重皮膚過敏反應(yīng)、嚴(yán)重骨髓抑制或明顯出血傾向等。2.普通轉(zhuǎn)診建議：(2)直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性者。(3)肺結(jié)核治療過程中出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者。(4)抗肺結(jié)核治療效果不佳者。3.轉(zhuǎn)診流程與要求：(1)門診醫(yī)生對具有咳嗽、咳痰2周(或2周以上)及咯血等癥狀的疑似肺結(jié)核病例應(yīng)在門診日志標(biāo)注，按乙類傳染病疫情報(bào)告的要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，完整詳細(xì)地填寫《肺結(jié)核病例登記報(bào)告卡》。同時(shí)填寫《肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診單》,一式三聯(lián)，患者一聯(lián)，其余兩聯(lián)交防疫站作進(jìn)行核對，了解轉(zhuǎn)診到位情況，盡力保證結(jié)核病的報(bào)告率達(dá)100%、轉(zhuǎn)診率達(dá)100%,轉(zhuǎn)診追蹤總體到位率達(dá)85%以上。(一)治療原則(二)肺結(jié)核的化學(xué)治療(1)異煙肼(isoniazid,INH,H)異煙肼是一線抗結(jié)核藥物中單菌均有殺菌作用。成人劑量為每日300mg,頓服；兒童為5.10mg/kg,(2)利福平(rifampicin,RFP,R):對巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核菌均有快速殺菌作用，特別是對偶爾繁殖的C菌群有獨(dú)特殺菌作用。成人劑量為每日8。10m//蠅，體重在50蠔及以下者為450mg,50kg以上者為600mg,頓服。兒童劑量為每日10。20m//kgo主要不良反應(yīng)為肝損(3)吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA,Z):具有獨(dú)特的殺菌作用，主要是殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。成人每日用藥為20~30mg,kg,兒童每日30～40mg/kg。常見不良反應(yīng)為高尿酸血癥、肝(4)乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E):成人口服劑量為o.75g(5)鏈霉素(streptomycin,SM,S):對巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中用，每日量為0.75～1.00g。不良反應(yīng)主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性。2.標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案：(1)初治活動(dòng)性肺結(jié)核(含痰涂片陽性和陰性):通常選用2HRzE/4HR方案，即強(qiáng)化期使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，1次，d,共2個(gè)月；鞏固期使用異煙肼、利福平1次，d,共4個(gè)月。若強(qiáng)化期第2個(gè)月末痰涂片仍陽性，強(qiáng)化方案可延長1個(gè)月，總療程6個(gè)月不變。對粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性胸膜炎上述療程可適當(dāng)延長，強(qiáng)化期為3個(gè)月，鞏固期6～9個(gè)月，總療程9～12個(gè)月。在異煙肼高耐藥地區(qū)，可選擇2HRzE/4HRE方案。(2)復(fù)治活動(dòng)性肺結(jié)核(含痰涂片陽性和陰性):常用方案為2HRZSE/6HRE,3HRzE/6HR,2HRzSE/1HRzE/5HRE。復(fù)治結(jié)核應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，對上述方案治療無效的復(fù)治肺結(jié)核應(yīng)參考耐多藥結(jié)核可能，需按耐藥或耐多藥結(jié)核治療。(3)耐藥結(jié)核和耐多藥結(jié)核：對至少包括異煙肼和利福平在內(nèi)的2種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核為耐多藥結(jié)核(MDR-TB)。WHO根據(jù)藥物的有效性和安全性將治療耐藥結(jié)核的藥物分為A、B、C、D4組，其中A、B、C組為核心二線藥物，D組為非核心的附加藥物。A組：氟喹諾酮類，包括高劑量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。B組：二線注射類藥物，包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、鏈C組：其他二線核心藥物，包括乙硫異煙胺(或丙硫異煙胺)、環(huán)絲氨酸(或特立齊酮)、利奈唑胺和氯法齊明。D組：可以添加的藥物，但不能作為MDR—TB治療的核心藥物，分為3個(gè)亞類，D1組包括吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高劑量異煙肼；D2組包括貝達(dá)喹啉和德拉馬尼；D3組包括對氨基水楊酸、亞胺培南西司他丁、美羅培南、阿莫西林克拉維酸、氨硫脲。耐藥結(jié)核治療的強(qiáng)化期應(yīng)包含至少5種有效抗結(jié)核藥物，包括吡嗪酰胺及4個(gè)核心二線抗結(jié)核藥物：A組1個(gè)，B組1個(gè)，C組2個(gè)。如果以上的選擇仍不能組成有效方案，可以加入1種D2組藥物，再從D3組選擇其他有效藥物，從而組成含5種有效抗結(jié)核藥物的方案。(三)手術(shù)治療對于藥物治療失敗或威脅生命的單側(cè)肺結(jié)核特別是局限性病變，外科治療是可選用的重要治療方法。(四)癥狀治療1.發(fā)熱：有效抗結(jié)核治療后肺結(jié)核所致的發(fā)熱大多在1周內(nèi)消退，少數(shù)發(fā)熱不退者可應(yīng)用小劑量非類固醇類退熱劑，如布洛芬。急性血行播散性肺結(jié)核或伴有高熱等嚴(yán)重毒性癥狀或高熱持續(xù)不退者，可在抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上使用類固醇糖皮質(zhì)激素，一般每日20～30mg潑尼松。糖皮質(zhì)激素可能有助于改善癥狀，但必須在充分有效抗結(jié)核藥物的前提下使用。2.咯血：少量咯血時(shí)多以安慰和消除緊張情緒、臥床休息為主，可用氨基己酸、凝血酶、卡洛磺等藥物止血。大咯血可危及生命，應(yīng)特別警惕和盡早發(fā)現(xiàn)窒息先兆征象。迅速暢通氣道是搶救大咯血窒息的首要措施，包括體位引流、負(fù)壓吸引、氣管插管。大咯血者可使用垂體后葉素8～10u緩脈靜脈推注，血壓正常者可使用酚妥拉明10~20mg加人生理鹽水250ml中緩慢靜脈滴注。對于藥物難以控制的大咯血，在保證氣道通暢的情況下應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診至有條件的?？苹蚓C合醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療或支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。3.氣管支氣管結(jié)核所致氣道狹窄：氣管支氣管結(jié)核導(dǎo)致葉及葉以上支氣管明顯狹窄時(shí)常影響患者呼吸功能，嚴(yán)重者有呼吸衰竭，需在全身抗結(jié)核化學(xué)治療基礎(chǔ)上，同時(shí)給予冷凍、球囊擴(kuò)張等氣道介入治(一)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)核病管理中的職責(zé)1.協(xié)助結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或結(jié)核病防治所對治療效果進(jìn)行判斷。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)治愈：痰涂片陽性肺結(jié)核患者完成規(guī)定療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末。(2)完成療程：痰涂片陰性肺結(jié)核患者完成規(guī)定的6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；痰涂片陽性肺結(jié)核患者完成規(guī)定的6～12個(gè)月療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無痰檢結(jié)果。(3)結(jié)核死亡：活動(dòng)性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。(4)非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。(