西南醫(yī)院腎科

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科

吳雄飛移植腎病理與臨床

第一頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關(guān)移植腎腎炎復(fù)發(fā)第二頁，共66頁。移植腎小管間質(zhì)病變的重要性慢性移植腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化（tubularatrophy/interstitialfibrosis,TA/IF）是晚期移植物失功的主要原因今后移植腎長期存活的主要挑戰(zhàn)和希望是探明所致慢性移植物的TA/IF原因并針對該原因采取特異性的治療策略BediS,VidyasagarA,andDjamaliA.Epithelial-to-mesenchymaltransitionandchronicallografttubulointerstitial.fibrosisTransplantationReviews2008(22):1-5

西南醫(yī)院腎科第三頁，共66頁。移植腎小管間質(zhì)病變的特殊性病變主要位于小管間質(zhì)

尚未形成專門的課題，內(nèi)容繁雜，互相交叉急性排斥反應(yīng)亞臨床排斥反應(yīng)慢性移植腎?。ò耘懦夥磻?yīng)和非免疫性損害）鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑藥物性腎病

影響因素眾多，排斥、免疫抑制劑，比非移植腎CKD機制更加復(fù)雜西南醫(yī)院腎科第四頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科移植腎腎炎復(fù)發(fā)第五頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科IF-TA-NOS的影響因素KidneyInternational,Vol.65(2004),pp.1556–1559第六頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關(guān)移植腎腎炎復(fù)發(fā)第七頁，共66頁。移植腎臟活檢的Banff分類法鑒于移植腎病理的特殊性，1991年病理學(xué)家、腎臟病學(xué)家、移植外科專家云集加拿大Banff城，提出移植腎排斥反應(yīng)的診斷分類國際標(biāo)準(zhǔn)，即Banff91是移植腎病理診斷的重要依據(jù)每2年修訂，目前使用Banff97診斷排斥反應(yīng)的特征小管炎－炎癥細(xì)胞侵入腎小管上皮動脈內(nèi)膜炎－動脈內(nèi)膜下腔隙中存在炎性細(xì)胞Banff2005，2007？西南醫(yī)院腎科第八頁，共66頁。Banff分類法的重大修訂內(nèi)容血管性排斥與間質(zhì)性排斥進行了區(qū)分重度急性排斥必須存在跨壁性動脈病變臨界改變由臨床來界定重新定義了抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)今后的BANFF方案將不會把慢性移植腎?。–hronicAllograftNephropathy，CAN）作為一個診斷種類，將用“間質(zhì)纖維化、小管萎縮、非特異性病變”取代（IF-TA-NOS）西南醫(yī)院腎科第九頁，共66頁。Banff97分類法1、正常2、抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)—由抗供體抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)

A：立即發(fā)生（超急性）

B：延遲發(fā)生（加速性）3、臨界改變（可疑急排）無動脈內(nèi)膜炎，但是出現(xiàn)灶性輕度小管炎（1－4單核細(xì)胞/小管切面）及至少10－25%的間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤西南醫(yī)院腎科亞臨床排斥反應(yīng)與此概念不同第十頁，共66頁。Banff97分類法4.急性/活動性排斥反應(yīng)類型(分級) 組織病理學(xué)特點IA明顯的間質(zhì)浸潤(>25%腎實質(zhì))和中度小管炎(>4單核細(xì)胞

/小管切面或者10個小管細(xì)胞)

IB明顯的間質(zhì)浸潤(>25%腎實質(zhì))和重度小管炎(>10單核細(xì)胞/小管切面或者10個小管細(xì)胞)IIA 輕到中度的動脈內(nèi)膜炎（v1）IIB 重度動脈內(nèi)膜炎(v2)，>25%管腔受擠III 透壁性動脈炎和/或動脈纖維素樣變性,和中層平滑肌的壞死

(v3)伴有淋巴細(xì)胞浸潤

西南醫(yī)院腎科第十一頁，共66頁。Banff未能包括的急性排斥反應(yīng)臨床典型急性排斥反應(yīng)，移植腎病理未見異常，我們的手段不夠，C4d沉積陰性并不否定存在體液性排斥反應(yīng)（在20%中占8%）研究的熱點穿孔素顆粒酶BIDO（吲哚胺2,3雙加氧酶－陳江華）Foxp3/顆粒酶B？？？西南醫(yī)院腎科第十二頁，共66頁。Banff97分類法5.慢性/硬化性移植物腎病

分級

組織病理學(xué)特點

I級（輕度）輕度間質(zhì)纖維化和小管萎縮,無(a*)或伴有(b**)

慢性排斥的病變

II級（中度）中度間質(zhì)纖維化和小管萎縮(a)或(b)III級（重度）重度間質(zhì)纖維化和小管萎縮及小管喪失(a)或(b)6.其它

與排斥反應(yīng)無關(guān)的腎組織改變

注：*a＝無慢性排斥反應(yīng)，**b＝有慢性排斥反應(yīng)西南醫(yī)院腎科第十三頁，共66頁。移植腎病理的診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變國家臨床研究所中的臨床移植研究組(CCTT)BANFF會議指南西南醫(yī)院腎科第十四頁，共66頁。BANFF的修訂過程1991 BANFFConference1993、19951997 Publish–BANFFClassification

（RenalAllograftPathology）1999、20012003 C4d積分標(biāo)準(zhǔn)化（染色、診斷）2005

慢性移植物損傷的鑒別診斷與CAN的名稱去除2007

更新-C4d

Scoring西南醫(yī)院腎科第十五頁，共66頁。2007BANFF分類更新-C4d

Scoring西南醫(yī)院腎科第十六頁，共66頁。Figure1:C4dscoringinperitubularcapillaries(PTC)andinfluenceofstainingmethod.TheinterpretationofC4dstainingshouldbeadjustedfortheappliedtechnique.Immunohistochemistry(IHC)onparaffinsectionisusuallylesssensitivebyaboutonegradelevel(i.e.diffusestainingonIF[cryosections]canbeseenasfocalonIHC[paraffinsections]).Therefore,thereportshouldindicatetheactual%oftissueinvolvedandthepotentialclinicalsignificance.Forexample,diffusepositiveC4dbyIForIHCishighlycorrelatedwithcirculatingantidonorantibody.FocalpositiveC4dbyIHCispossiblyequivalenttodiffusepositiveIF,andshouldberetestedonIF,ifpossible.However,forfocalpositiveC4dbyIFandforminimalC4dbyIHC,theclinicalsignificanceisunknown（臨床差別尚不清楚）西南醫(yī)院腎科第十七頁，共66頁。2007新加PTC評分標(biāo)準(zhǔn)管周毛細(xì)血管管壁炎癥細(xì)胞浸潤數(shù)量進行評分C4d相關(guān)性，與腎小管細(xì)胞浸潤不同，代表體液排斥反應(yīng)西南醫(yī)院腎科第十八頁，共66頁。C4d沉積陽性但無活動性排斥反應(yīng)的形態(tài)學(xué)證據(jù)(i)presenceofcomplementfixation(e.g.C4d)inPTC(ii)lackofhistologicevidenceofacuteorchronicrejection(cellularorhumoral)withlackofglomerulitis(g=0),TG(cg=0),ptc(ptc=0)andPTCbasementmembranelamination(assessedbyelectronmicroscopy<5layers)(iii)presenceofDSAOtherpotentialcausesoftheATN(e.g.ischemicinjury,CNI-toxicity,etc.)shouldberuledout.ABOI----itshouldbenotedthat‘C4ddepositionwithoutmorphologicalevidenceofactiverejection’iscommon是否有排斥反應(yīng)尚不不清楚西南醫(yī)院腎科第十九頁，共66頁。Scoringoftotalinflammationinrenalallograft(ti)腎實質(zhì)所有炎癥細(xì)胞（單個核細(xì)胞）浸潤評分預(yù)測未來的排斥反應(yīng)的可能性，與其他評分尚不知相關(guān)性－繼續(xù)探討，尚未列入正式評分西南醫(yī)院腎科第二十頁，共66頁。Alternatequalitativescoringforhyalinearteriolarthickening(aahscoring)小動脈壁透明樣變及增厚評分（評價CNI中毒）－繼續(xù)探討，尚未列入正式評分西南醫(yī)院腎科第二十一頁，共66頁。Banff2007更新內(nèi)容西南醫(yī)院腎科第二十二頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科第二十三頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎

慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關(guān)移植腎腎炎復(fù)發(fā)第二十四頁，共66頁。細(xì)胞介導(dǎo)的急性小管間質(zhì)性腎炎

典型的表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞滲入到血管基底膜下，并攻擊小管細(xì)胞，激素治療有效

較重的表現(xiàn)為廣泛的淋巴細(xì)胞粘附到顯著的血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹及血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，常伴動脈狹窄和血栓形成（Banff急性/活動性排斥反應(yīng)中的IIIII），激素治療效果差，OKT3單克隆抗體或抗胸腺淋巴細(xì)胞球蛋白治療有效西南醫(yī)院腎科第二十五頁，共66頁?？贵w介導(dǎo)的體液性排斥反應(yīng)

Banff97重新定義了抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)

可引起臨床上超急性排斥反應(yīng)，加速性體液性排斥反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性組織損傷的形態(tài)學(xué)證據(jù)，包括急性腎小管損傷，中性粒細(xì)胞和/或單個核細(xì)胞在腎小管周圍毛細(xì)血管和/或腎小球、和/或毛細(xì)血管血栓，動脈內(nèi)膜炎/纖維素樣壞死/動脈內(nèi)或透壁性炎癥

抗體作用的免疫病理學(xué)證據(jù)，如C4d和/或免疫球蛋白沉積于腎小管周圍毛細(xì)血管，或免疫球蛋白和補體沉積于動脈纖維素樣壞死區(qū)

循環(huán)供體特異性HLA抗體或其它供體細(xì)胞抗原特異性抗體的血清學(xué)證據(jù)

西南醫(yī)院腎科第二十六頁，共66頁?？贵w介導(dǎo)的體液性排斥反應(yīng)治療

抑制和清除抗體生成細(xì)胞（免疫抑制劑加強）

去除或阻斷預(yù)存或新產(chǎn)生的抗體（免疫吸附及血漿置換）

阻礙或延遲抗體介導(dǎo)的初級和次級組織損傷（靜脈用免疫球蛋白，糖皮質(zhì)激素的加強使用）

西南醫(yī)院腎科第二十七頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病

慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療第二十八頁，共66頁。慢性/硬化性移植腎腎病－模糊的概念慢性排斥反應(yīng)

Chronicallograftnephropathy，CAN

Instead“Insterstitialfibrosisandtubularatrophy,nototherwisespecified,IF-TA-NOS

Chronicrenalallograftdysfunction，CRAD

認(rèn)識局限Banff91命名，指以慢性排斥反應(yīng)和非免疫因素為主所導(dǎo)致的腎臟纖維化和腎功能的進行性丟失，并沒有包括CNI中毒性腎病和返流性腎病

Banff2005將用IF-TA-NOS取代CAN任何原因，包括CNI中毒西南醫(yī)院腎科第二十九頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科TheBanffSchemawasfirstdevelopedbyagroupofpathologists,nephrologists,andtransplantsurgeonsatameetinginBanffCanadaAugust2-4,1991.什么是CAN？CAN的由來？ChronicAllograftNephropathy(CAN)－慢性移植腎病

任何原因?qū)е逻M行性移植腎功能減退25%以上，伴隨下列腎臟病理改變慢性移植腎間質(zhì)纖維化腎小管萎縮血管閉塞性病變腎小球硬化第三十頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科慢性移植腎?。╟hronicallograftnephropathy，CAN)是移植物失功的首要原因，也是影響移植物長期存活的重要因素CAN特征性改變是細(xì)胞外基質(zhì)的間質(zhì)性沉積，盡管許多學(xué)者認(rèn)為它與免疫和非免疫因素有關(guān)，但病因仍然不清，與免疫抑制劑關(guān)系？

慢性移植腎病與長期存活第三十一頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科在Banff93起被引用，2003年－至今，有關(guān)CAN發(fā)表的論文翻了一倍多至少存在4種難以通過移植腎活檢區(qū)別的情況慢性排斥慢性CsA腎毒性高血壓性血管病變慢性感染和/或返流性病變CAN的概念第三十二頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科2006－WTC有關(guān)CAN的重要SymposiumCANthetoughquestionsremain

慢性移植腎病仍然是個難題CAN:isthisReallyapathologicalentityorgeneralconsequenceofinjury?

慢性移植腎?。旱降资且粋€特定病理學(xué)的概念還是普遍損傷的結(jié)果？RobertB.Colvin,MDHarvardMedicalSchool第三十三頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科Banff2005CansCANHereafter,theterm“ChronicAllograftNephropathy”willnotbeadiagnosticcategoryintheBanffSchema.

今后的BANFF方案將不會把CAN作為一個診斷種類Instead–“Interstitialfibrosisandtubularatrophy,nototherwisespecified.”

將用“間質(zhì)纖維化、小管萎縮、非特異性病變”取代（IF-TA-NOS）第三十四頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科IsChronicAllograftNephropathychangingaswechangeourdrugs:Whatdostudiestellus? CAN的變化是否會使我們改變用藥：我們從研究中發(fā)現(xiàn)了什么？CAN–thetoughquestionsremainHerwig-UifMeier-Kriesche,MDShandsattheUniversityofFlorida第三十五頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科Alteringdrugtherapiesinfailingkidneys:whenisittoolatetochange？

改變藥物治療正在衰竭的移植腎：改變的時間會不會太遲？JeremyR.Chapman,MDTheUniversityofSydneyCAN–thetoughquestionsremainWhatcanwedoaboutthisinjury?ImmunosuppressantsandtheirroleinchronicallograftNephropathy

我們對這種損傷有什么辦法？免疫抑制劑及其在CAN中的作用BryanN.Becker,MDUniversityof

Wisconsin,Madison第三十六頁，共66頁。慢性/硬化性移植腎腎病病因

病因和發(fā)病機理尚不完全清楚

免疫因素CNI劑量不足致慢性排斥

血小板生長因子（PDGF）及其受體的表達，是誘導(dǎo)間質(zhì)細(xì)胞增殖的主要刺激源之一

供體特異性抗體升高及活化T細(xì)胞激活TGF2β1

非免疫因素：缺血再灌注、高血壓、高血脂，感染，腎單位不足CNI毒性

西南醫(yī)院腎科第三十七頁，共66頁。慢性/硬化性移植腎腎病發(fā)病機理新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)提示上皮細(xì)胞－間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)分化（epithelial-to-mesenchymaltransition,EMT）不僅是原發(fā)腎臟纖維化的重要事件，同時也是移植腎慢性TA/IF重要過程

通過細(xì)胞間黏附的丟失，鈣粘蛋白（E-cadherin）表達下降，α－SMA表達，小管基底膜破裂，細(xì)胞遷移，成纖維細(xì)胞浸潤，形成促纖維化物質(zhì)，如I型和III型膠原以及纖維連接蛋白

移植腎臟的EMT

特有因素西南醫(yī)院腎科BediS,VidyasagarA,andDjamaliA.Epithelial-to-mesenchymaltransitionandchronicallografttubulointerstitial.fibrosisTransplantationReviews2008；22（1）:1-5

第三十八頁，共66頁。移植腎臟的EMT特有因素同種異體免疫反應(yīng)

急性排斥反應(yīng)中浸潤到上皮細(xì)胞內(nèi)的T細(xì)胞可以通過轉(zhuǎn)分化成活化成纖維細(xì)胞導(dǎo)致纖維化

表達S100A4和Ki67的小管上皮細(xì)胞常常伴有CD8+T細(xì)胞浸潤

TGF-β1和直接接觸T細(xì)胞可以誘導(dǎo)S100A4

小管內(nèi)的T細(xì)胞直接接觸小管上皮細(xì)胞可以誘導(dǎo)臨近小管上皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)分化成增生的成纖維細(xì)胞移行通過小管基底膜，在腎間質(zhì)中產(chǎn)生纖維化損害

西南醫(yī)院腎科第三十九頁，共66頁。移植腎臟的EMT特有因素氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用ROS通過激活MAPK和Smad通路在TGF-β1誘導(dǎo)的EMT中發(fā)揮重要作用

在伴有EMT的TA/IF，膠原I和膠原III，超氧陰離子，誘導(dǎo)型NOS和內(nèi)皮型NOS均顯著升高，提示EMT可能是OS導(dǎo)致纖維化的中間過程α－SMA，S100A4以及gp91均明顯升高，證實OS與EMT與慢性移植小管間質(zhì)纖維化有關(guān)

西南醫(yī)院腎科第四十頁，共66頁。移植腎臟的EMT特有因素與BK病毒感染的關(guān)系

BK多瘤病毒感染性腎病是腎移植后移植腎失功的重要原因，這一過程伴有TA/IF

BK病毒感染的人腎近曲小管上皮細(xì)胞的膠原I和基質(zhì)金屬蛋白酶，肌動蛋白絲樣蛋白Smad3，血小板源性生長因子、FGF-2均升高，EMT部分的參與了TA/IF

西南醫(yī)院腎科腎小管內(nèi)BK病毒包涵體PASM400腎小管內(nèi)BK病毒包涵體

SV40400第四十一頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關(guān)移植腎腎炎復(fù)發(fā)第四十二頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科慢性/硬化性移植腎腎病的診斷移植后計劃性的腎活檢（protocolbiopsy）是唯一方法，但難以實施移植腎病理沒有特異標(biāo)志，CNI中毒、CAN、等特異病因難以區(qū)分探索新的非創(chuàng)傷性檢查替代目前只有診斷為IF-TA-NOS，對臨床治療指導(dǎo)意義有限采用EMT的標(biāo)志判斷有一定價值

，尿檢，核素顯像波形蛋白、S100A4、α－SMA、HSP-47，尿TGF-β1/E-鈣粘蛋白、α－SMA/E-鈣粘蛋白第四十三頁，共66頁。慢性/硬化性移植腎腎病的治療尚無有效的治療方法

針對各種原因和影響因素進行預(yù)防和早期干預(yù)

減少熱缺血和冷缺血時間極預(yù)防早期的急性排斥反應(yīng)監(jiān)測免疫抑制劑濃度防止免疫抑制不足或中毒RAS阻斷，控制血壓血脂低蛋白飲食低毒性免疫抑制方案重要性（避免中毒，免疫抑制充分）西南醫(yī)院腎科第四十四頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科劑量太大感染腫瘤腎毒性（CAN）心血管其他劑量太小增加排斥反應(yīng)SCRCAN個體化免疫抑制方案移植腎存活受者存活第四十五頁，共66頁。腎移植采用無CNIs和早期撤除激素的免疫方案具有較高的排斥率54例腎移植患者分為組1：普樂可復(fù)+MMF+激素（2天） 18例組2：普樂可復(fù)+Rapa+激素（2天） 18例組3：Rapa+MMF+daclizumab+激素（2天） 18例在平均隨訪9.2個月時，應(yīng)倫理委員會要求分析，發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)出現(xiàn)率：倫理委員會要求終止該實驗組1VS組319.1%VS65.7%P=0.03普樂可復(fù)（組1+組2）VS無CNI組（組3）24.5%VS65.7%P=0.04Gelens,etal:Transplantation,2006.82(9)：1221-1223西南醫(yī)院腎科第四十六頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容移植腎病理的特殊性移植腎臟活檢的Banff分類法移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎慢性/硬化性移植腎腎病慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療有關(guān)移植腎腎炎復(fù)發(fā)第四十七頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科確定移植腎腎炎復(fù)發(fā)很困難原發(fā)病活檢率低，腎移植前沒有病理診斷移植后計劃性的腎活檢（protocolbiopsy）難以實施移植腎病理沒有特異標(biāo)志，CNI中毒、CAN、復(fù)發(fā)腎炎難以區(qū)分無對比，無法區(qū)分新發(fā)腎炎難以確定移植腎失功是由復(fù)發(fā)引起光鏡、免疫熒光、免疫組織化學(xué)，電鏡多種技術(shù)第四十八頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科最新的大宗病例報告1505例原有腎和移植腎均行腎活檢，顯示在腎移植術(shù)后10年移植腎丟失最常見危險因素中，移植腎腎炎復(fù)發(fā)占第三位

移植腎腎炎復(fù)發(fā)導(dǎo)致移植腎失功的危險性隨時間逐漸增大，第一年為0.6％，而第10年則達到8.4%

1、慢性排斥2、帶功能死亡3、腎炎復(fù)發(fā)4、急性排斥TheNewEnglandJournalofMedicine.2002,347:103第四十九頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科原發(fā)腎炎復(fù)發(fā)率－NoDeposit-NoReturn不易復(fù)發(fā)的疾病類型藥物所致的小管間質(zhì)性腎炎非IgA沉積的系膜增生性腎小球腎炎遺傳性腎炎易復(fù)發(fā)的疾病類型MPGN－I、IIFSGSIgA腎病膜性腎病denovo

？（CsA）recurrent

？第五十頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科IgAN復(fù)發(fā)全部移植腎均行計劃性腎活檢（protocolbiopsy），6個月IgA沉積和系膜增生率為50-60%有癥狀的臨床復(fù)發(fā)

13-50%

5年內(nèi)引起失功占1.3-16%，10年時可達9.7%IgAN復(fù)發(fā)所致移植腎失功率在前5年明顯低于其他原發(fā)病

IgAIgAIgAHLA-IgGHLA-IgGHLA-IgGHLA-IgG第五十一頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科IgAN復(fù)發(fā)有文獻報告活體供腎的接受者IgA腎病的復(fù)發(fā)率高于尸體供腎

也有文獻不支持

即使活體供腎IgA腎病復(fù)發(fā)率升高，但至少沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致失功的比例升高

因為IgA腎病復(fù)發(fā)率高而嚴(yán)格拒絕活體供腎不明智親屬供體IgAN受者原發(fā)病IgAN移植腎功快速損害禁用親屬活體腎供體術(shù)前腎活檢？第五十二頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科有關(guān)再次腎移植IgAN復(fù)發(fā)

第二次腎移植IgAN復(fù)發(fā)的危險文獻爭論較多共識前次腎移植IgAN復(fù)發(fā)致移植腎數(shù)年內(nèi)失功，再次使用活體供腎要謹(jǐn)慎前次移植物功能完好10年以上，再次腎移植使用活體供腎無影響第五十三頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科IgAN復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療目前尚無有效的預(yù)防和治療措施免疫抑制劑（激素，CNI，MMF）均無影響

有兩例IgA腎病復(fù)發(fā)受者將以CNI制劑為主的免疫抑制方案改為雷帕霉素后出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿

ACEI和ARB可以減少蛋白尿和延緩腎功能毀損

DittrichE，Transplint，2004；17：215魚油免疫抑制劑第五十四頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性FSGS復(fù)發(fā)率20％－50％，兒童更易復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)快：2周－1年內(nèi)10年內(nèi)移植物失功的比例為13-20%

復(fù)發(fā)性FSGS如早期發(fā)病時出現(xiàn)大量蛋白尿，通常在移植后一年內(nèi)出現(xiàn)高血壓、移植物失功復(fù)發(fā)時與移植前的臨床表現(xiàn)基本一致第五十五頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科FSGS復(fù)發(fā)的危險因素青年患者快速進展的原發(fā)疾?。?年內(nèi)進展為終末期腎功能衰竭）原發(fā)病極大量蛋白尿難以控制者高加索人種系復(fù)發(fā)FSGS致移植腎失功的再次移植腎

一年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性FSGS是再次移植腎FSGS復(fù)發(fā)和快速失功的高危因素（>80%），這類受者不提倡活體供腎移植，甚至不提倡再次腎移植！第五十六頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科FSGS復(fù)發(fā)的病因Savin等進行的滲透因子體外生物檢測表明，患者移植前血清中滲透因子活性高者更易在移植后復(fù)發(fā)

缺乏在正常情況下對循環(huán)滲透因子的抑制因子可能對復(fù)發(fā)更為重要

推測分子式：

C6416H9874N1688O1987S44推測分子量：32000-50000某些可經(jīng)血漿置換或免疫吸附清除的循環(huán)滲透因子（circulatingpermeabilityfactor

增加了腎小球?qū)Π椎鞍椎臑V過可能起重要作用Savin,V.J.,R.Sharma,etal.NEnglJMed1996,334(14):878第五十七頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性FSGS的治療血漿置換－移植前后，十次以上停止血漿置換后，用CTX蛋白A吸附大量病例顯示應(yīng)用西羅莫司后會增加新生（denovo）和復(fù)發(fā)FSGS的發(fā)生，這一狀況在再次轉(zhuǎn)換使用CNI類藥物后得以改善第五十八頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性FSGS的治療惡性B細(xì)胞CD20rituximabrituximabCD20補體殺傷性白細(xì)胞抗CD20單抗－利妥昔單抗（rituximab，治療CD20陽性的非何杰金淋巴瘤時意外發(fā)現(xiàn)可以控制蛋白尿）抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(ADCC)和補體依賴的細(xì)胞毒作用(CDCC)，抑制細(xì)胞增殖，促進B細(xì)胞凋亡第五十九頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性膜增生性腎炎I、III型復(fù)發(fā)幾率：20-50%5-10年移植腎丟失15%II型復(fù)發(fā)幾率：80-100%5-10年移植腎丟失15-30%第六十頁，共66頁。西南醫(yī)院腎科