多器官功能障礙綜合癥(MODS)概念多器官功能障礙綜合癥(MultipleOrganDysfunctionSyndrome，MODS)是創(chuàng)傷及感染后最嚴重的并發(fā)癥

死亡率為30-100%原因發(fā)生率嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷后約10%急診大手術(shù)后8%～22%大面積深度燒傷后約30%腹腔膿腫伴敗血癥30%～50%歷史沿革第一次世界大戰(zhàn)：失血→休克第二次世界大戰(zhàn)：輸血防治休克朝鮮戰(zhàn)爭：休克復(fù)蘇→急性腎衰越南戰(zhàn)爭：休克肺/急性呼吸窘迫綜合征

(ARDS)1973年：Tilney序貫性系統(tǒng)衰竭1977年：Eiseman等提出MOF/MSOF1991年：美國胸科協(xié)會、危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)會,MODS1975年：Baue多器官功能衰竭概念

MODS是指在嚴重感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷及大手術(shù)24小時后序貫性的出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)和/或器官功能障礙

MODS不意味著任何二個以上的器官衰竭就可以診斷MODS與其他情況的鑒別

直接損傷多個臟器的復(fù)合傷傳統(tǒng)綜合征臨終狀態(tài)發(fā)生多個臟器功能衰竭發(fā)病24小時以內(nèi)死亡病例外科內(nèi)科

ARF婦科

休克

ARDS胃腸功能不全兒科

DIC其他

心功能不全肝功能不全ARF

死亡MODS發(fā)展的共同特點MODS的病理本質(zhì)感染病灶釋放內(nèi)毒素激活炎癥細胞單核巨噬細胞釋放炎性介質(zhì)多形核細胞內(nèi)皮細胞MODS的誘發(fā)因素感染性病因敗血癥和嚴重感染

非感染性病因

大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷與休克

infection

損傷→SIRSsepsis→severesepsis→septicshockMODS→MOF感染的全過程歸納為分型（1983年Faist

根據(jù)433例緊急手術(shù)后創(chuàng)傷病人分析）1.單相速發(fā)型（原發(fā)型）

休克和創(chuàng)傷復(fù)蘇后迅速發(fā)生（12-36h）

2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)型）

創(chuàng)傷、休克、出血后1-2d內(nèi)經(jīng)處理緩解，3-5d后全身性感染，病情急劇惡化MODS的分型第一次打擊組織損傷全身性炎癥反應(yīng)第二次打擊晚期MODS早期MODS恢復(fù)逐級放大保護MODS二次打擊學(xué)說MODS器官衰竭的順序不同病因引起的MODS順序不一致婦產(chǎn)科的羊水栓塞引起損傷的首發(fā)臟器是血液(DIC)和肺(ARDS)顱腦損傷所導(dǎo)致的MOF,首發(fā)臟器是肺(ARDS)和胃腸道功能衰竭

MODS的死亡率死亡率不完全取決于臟器衰竭的數(shù)量原發(fā)病情及感染控制的程度損傷的嚴重情況持續(xù)時間的長短病人原來基礎(chǔ)臟器功能的情況全身性免疫-炎癥反應(yīng)的程度和持續(xù)時間ICU醫(yī)護人員素質(zhì),醫(yī)療技術(shù),對MODS認識

MODS病死危險因素病危（APACHEII>20,或APACHEIII>30）嚴重創(chuàng)傷（急性損傷評分>25分）年齡>65歲（大于55歲的創(chuàng)傷患者）明確有炎癥或感染的ICU患者全身性感染轉(zhuǎn)入ICU后低血壓超過24小時休克復(fù)蘇后仍然存在氧債－血乳酸水平持續(xù)高重大手術(shù)體外循環(huán)中主動脈阻斷時間大于1.5小時具有肝功能不全病史長期酗酒MODS臨床特點發(fā)病率高，病情進展快，病死率高發(fā)病前器官功能相對良好衰竭的器官往往不是直接損傷的器官最初的打擊到遠隔的器官功能障礙需要一定時間高代謝狀態(tài)和高動力型循環(huán)病理變化是可逆的

一旦治愈，多不留有永久性器官損傷

MeetingreportsfromESICMandSCCM,2001MODS的發(fā)病機制炎癥反應(yīng)學(xué)說SIRS：SystemicinflammatoryresponsesyndromeCARS：compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndromeMARS：mixedantagonisticresponsesyndrome缺血－再灌注及自由基學(xué)說腸道動力學(xué)說細胞代謝障礙學(xué)說Vesselpermeability↑＋WBCchemotaxis

monocyte/macrophage

neutrophil

elastinasePLA2ODFRTNFIL－8IL－1IL－6

liver：acute

phasereactionRemoteorganinjuryTissuedamage致病因素

neutrophilAdherentmoleculeVascularendothelialcellSIRSMODS炎癥反應(yīng)學(xué)說

體內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生與時間曲線血漿炎癥因子濃度時間促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)細胞死亡器官功能障礙免疫抑制感染易感SIRSCARSMARS促炎介質(zhì)缺血感染非感染SAMS血管加壓素RASSAMS:Sympathetic-AdrenalMedullaSystem微循環(huán)障礙外周血管收縮缺血再灌注及自由基學(xué)說缺血再灌注損傷OFR,Ca2+

超載炎性介質(zhì)

中性粒細胞內(nèi)皮細胞MODSSIRSMODSATPNo內(nèi)流OFR:氧自由基腸道動力學(xué)說嚴重感染與MODS關(guān)系十分密切死于Sepsis的相當一部分患者找不到病灶應(yīng)用抗生素控制感染不能有效的降低MODS的發(fā)生率和死亡率Meakins1985年提出：腸道是MODS發(fā)病的動力器官細胞高代謝應(yīng)激激素分泌增多創(chuàng)面熱量喪失細胞因子作用發(fā)熱，促進激素分泌，蛋白分解，呼吸爆發(fā)等細胞代謝障礙MODS的診斷完整的MODS診斷依據(jù)：誘發(fā)因素+全身性反應(yīng)綜合癥+多個器官功能障礙衰竭器官診斷標準呼吸功能衰竭在創(chuàng)傷或手術(shù)后，為糾正低氧血癥需機械通氣5天以上腎功能衰竭血肌酐>177umol/L，或原有腎臟疾病者，血肌酐濃度升高一倍以上肝功能衰竭血膽紅素>34.1umol/L，并伴有轉(zhuǎn)氨酶較正常升高一倍胃腸功能衰竭上消化道出血，24小時需輸血400ml以上1980年Fry的MODS診斷標準

CritCareMed199523:1638-1652

01 234（肺）PaO2/FiO2>300226-300151-22576-150

76（腎）Cr ≤100101～200201～350351～500>500（肝）BIL≤2021～6061～120121～240>240（心）PAR≤10.010.5～15.015.1～20.020.1～30.0≥30.0（凝血）Bpc>12080～12051～8021～50≤20（中樞）Glasgow評分1513～1410～127～9≤6PAR（壓力調(diào)整后心率）=心率右心房（中心靜脈）壓/平均血壓

Marshall標準1997年修正的MODS診斷標準系統(tǒng)或器官診斷標準循環(huán)收縮壓低于90mmHg，并持續(xù)1小時以上，或需要藥物支持才維持循環(huán)穩(wěn)定呼吸急性起病，氧合指數(shù)小于200，X線見雙肺浸潤，PAWP<18mmHg，或無左房壓力升高證據(jù)腎臟血肌酐>177umol/L，伴有少尿或無尿，或需要血液凈化治療肝臟血膽紅素>34.1umol/L，并伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，大于正常2倍以上，或已出現(xiàn)肝性腦病胃腸上消化道出血，24小時需出血400ml以上，或胃腸蠕動消失不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液血小板<50*109/l或下降25%,或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需的能量，糖耐量降低，需要用胰島素，或出現(xiàn)骨骼肌無力等表現(xiàn)中樞神經(jīng)GCS評分<7分28SOFA評分（序貫器官衰竭估計評分）器官指標1234呼吸氧合指數(shù)mmHg<400<300<200(呼吸支持)<100(呼吸支持)凝血血小板*109/L<150100<50<20肝膽紅素umol/L20-3233-101102-204>204心血管低血壓MAP<70mmHgDA≤5或任何劑量多巴酚DA>5或腎上腺素≤0.1或NE≤0.1DA>15或腎上腺素>0.1或NE>0.120.1～30.0神經(jīng)GCS評分13-1410-126-9<6腎肌酐umol/L110-170171-299300-440>440或尿量ml/d或<500或<200

MODS的診斷原發(fā)病早期急性損傷過程中的循環(huán)衰竭不算MODS中的循環(huán)衰竭病情發(fā)展,如果再次出現(xiàn)循環(huán)衰竭或嚴重的心律失常,心肌損害,心功能不全,就應(yīng)當診斷為MODS的循環(huán)衰竭多發(fā)傷,直接暴力作用下所造成的器官功能衰竭與我們所說的MODS是有本質(zhì)的區(qū)別肺功能腎臟功能心功能肝臟功能胃腸道功能各器官功能改變的特點輕者急性肺損傷，重者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征24-72h出現(xiàn)患者有呼吸困難、肺順應(yīng)性顯著下降動脈血PaO2<6.65kPa必須借助人工呼吸器維持通氣5d以上

肺功能的變化肺部主要病理變化：呼吸膜損傷

1）微血栓形成

2）間質(zhì)性肺水腫→肺泡型水腫

3）肺表面活性物質(zhì)↓→肺泡萎陷

4）肺透明膜形成休克肺/ARDS休克肺內(nèi)毒素白細胞微聚物氧自由基炎癥介質(zhì)過濾肺血管內(nèi)皮細胞肺泡上皮細胞損傷淤血、水腫透明膜形成灶性肺不張DIC通氣障礙彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)PaO2↓呼吸困難腎功能的變化GFR功能性腎衰腎毒素腎小管壞死、堵塞器質(zhì)性腎衰少尿血肌酐和尿素氮高鉀血癥酸中毒腎功能不全常見(40-55%)，早期腎缺血心功能的變化原發(fā)：心源性休克繼發(fā)：休克中、晚期血壓進行性下降β受體興奮心率增快收縮性增加耗氧增加酸中毒、高血鉀心肌內(nèi)DIC心肌抑制因子內(nèi)毒素肝功能的變化休克腸屏障功能降低肝功能嚴重受損內(nèi)毒素入血腸源性內(nèi)毒素血癥酸中毒DIC惡性循環(huán)肝功能不全常見(95%)

轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高肝衰少見(<10%)胃腸道功能的變化缺血酸中毒DIC腹痛、消化不良嘔血、黑便應(yīng)激性潰瘍MODS的器官功能監(jiān)測呼吸系統(tǒng):肺功能循環(huán)系統(tǒng):心血管功能氧輸送的監(jiān)測:血液系統(tǒng):DIC的有關(guān)檢查泌尿系統(tǒng):腎功能消化系統(tǒng):胃腸功能、肝功能.中樞神經(jīng)系統(tǒng):Glasgow評分免疫系統(tǒng):包括感染的監(jiān)測代謝及營養(yǎng):水與電解質(zhì):MODS的治療治療原則:

迅速處理原發(fā)病,消除病因

全面有效的臟器支持；維護臟器功能:調(diào)整機體內(nèi)的免疫平衡（清除過多的炎性因子，提高機體的免疫功能）在處理任何臟器功能不全時,應(yīng)有全局觀念

MODS的治療治療措施：穩(wěn)定循環(huán)，應(yīng)注意保護肺功能和腎功能治療呼吸衰竭:正確使用機械通氣，注意對腎功能的監(jiān)測及保護監(jiān)測DIC和ARDS的高凝階段,早期使用肝素，應(yīng)注