昏迷昏迷1學(xué)習(xí)要點(diǎn)重點(diǎn)掌握昏迷的概念及分級(jí)熟悉病情的診斷原則和急救處理了解昏迷常見病因及臨床表現(xiàn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)重點(diǎn)掌握昏迷的概念及分級(jí)2概

念昏

迷(coma)

人體對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒?dòng)異常的一種病理狀態(tài)概念昏迷人體對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于第十二章

急性意識(shí)障礙：王新春【發(fā)病機(jī)理】意識(shí)：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境中的刺激所作出的有意義的應(yīng)答能力

包括：意識(shí)內(nèi)容、覺醒狀態(tài)【發(fā)病機(jī)理】意識(shí)：第十二章

急性意識(shí)障礙：王新春【發(fā)病機(jī)理】意識(shí)意識(shí)內(nèi)容覺醒狀態(tài)大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)

記憶、思維、定向力、情感、視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)

維持大腦皮層的興奮性，使機(jī)體保持覺醒狀態(tài)【發(fā)病機(jī)理】意識(shí)覺醒狀態(tài)大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)第十二章

急性意識(shí)障礙：王新春【發(fā)病機(jī)理】意識(shí)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)包括：1.腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)2.上行投射系統(tǒng)3.丘腦非特異性核團(tuán)4.丘腦非特異性核團(tuán)到大腦皮層的彌漫性丘腦皮層反射5.廣泛的大腦皮層1－4統(tǒng)稱為腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)【發(fā)病機(jī)理】意識(shí)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)包括：第十二章

急性意識(shí)障礙：王新春腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)功能：一.傳入沖動(dòng)增多時(shí)，皮質(zhì)的興奮活動(dòng)增強(qiáng)，使機(jī)體保持醒覺狀態(tài)，甚至引起激動(dòng)狀態(tài)；傳入沖動(dòng)減少時(shí)，皮質(zhì)興奮活動(dòng)減弱，使動(dòng)物處于相對(duì)安靜狀態(tài)，甚至皮質(zhì)的廣大區(qū)域轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)而引起睡眠。

二.是調(diào)節(jié)皮質(zhì)各感覺區(qū)的興奮性，使各種特異性感覺的敏感度提高或降低。如果該系統(tǒng)受到損傷，使皮質(zhì)的興奮活動(dòng)減弱，機(jī)體將陷入昏睡。腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)功能：第十二章

急性意識(shí)障礙：王新春意識(shí)障礙覺醒障礙意識(shí)內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷淺昏迷

深昏迷意識(shí)混濁精神錯(cuò)亂譫妄狀態(tài)意識(shí)障礙覺醒障礙意識(shí)內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷淺昏迷深昏迷意8覺醒程度分類嗜

睡

昏

睡

淺昏迷

深昏迷

意識(shí)障礙覺醒程度分類嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷意識(shí)障礙9覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1)覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1)10覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)11什么是昏迷：腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受損導(dǎo)致的覺醒障礙，是意識(shí)障礙的最嚴(yán)重狀態(tài)！什么是昏迷：腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受損導(dǎo)致的覺醒障礙，是意識(shí)障12昏迷的診斷

程度的判斷按臨床表現(xiàn)分級(jí)格拉斯哥（Glasgow）昏迷計(jì)分法：

根據(jù)患者的睜眼反應(yīng)（E），語言反應(yīng)（V）、及肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）三項(xiàng)內(nèi)容對(duì)昏迷程度進(jìn)行量化評(píng)分?；杳缘脑\斷

程度的判斷按臨床表現(xiàn)分級(jí)13Glasgow昏迷量表1無運(yùn)動(dòng)2刺痛時(shí)肢體伸直1不能言語3刺痛時(shí)肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時(shí)躲避3答非所問2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯(cuò)誤3呼喚睜眼6按吩咐動(dòng)作5回答準(zhǔn)確4自動(dòng)睜眼計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)Glasgow昏迷量表1無運(yùn)動(dòng)2刺痛時(shí)肢體伸直1不能14睜眼反應(yīng)（E,Eyeopening）睜眼反應(yīng)（E,Eyeopening）15語言反應(yīng)（V,Verbalresponse）語言反應(yīng)（V,Verbalresponse）16肢體運(yùn)動(dòng)（M,Motorresponse）肢體運(yùn)動(dòng)（M,Motorresponse）17急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：昏迷課件18影響Glasgow評(píng)分的因素飲酒癲癇使用鎮(zhèn)靜劑影響Glasgow評(píng)分的因素飲酒19病因

診斷昏迷最常見的三大病因：中毒腦損傷感染病因診斷昏迷最常見的三大病因：20毒品中毒農(nóng)藥、鼠藥急性酒精中毒一氧化碳中毒毒品中毒農(nóng)藥、鼠藥急性酒精中毒一氧化碳中毒21高血壓腦出血腦損傷追歹徒受重傷昏迷高血壓腦出血腦損傷追歹徒受重傷昏迷22感染急性細(xì)菌性腦膜炎腦膿腫恙蟲病感染急性細(xì)菌性腦膜炎腦膿腫恙蟲病23昏迷病因分類按其病變部位分兩大類：顱內(nèi)病變顱外（全身性）疾病

昏迷病因分類按其病變部位分兩大類：24（一）顱內(nèi)病變1.顱內(nèi)感染：腦膜炎、腦炎、腦膿腫、腦室炎2.腦血管?。耗X缺血（腦血栓形成、腦栓塞）、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)靜脈血栓3.顱腦外傷4.顱內(nèi)占位5.急性發(fā)作的功能性疾?。厚?、精神分裂癥、情感障礙、癲癇發(fā)作后昏迷等。6.其他：脫髓鞘疾病、腦寄生蟲病、顱腔狹小畸形等。（一）顱內(nèi)病變1.顱內(nèi)感染：腦膜炎、腦炎、腦膿腫、腦室炎25

原發(fā)病變?cè)陲B外的臟器

繼發(fā)性腦彌散性損害

腦損害為非特異性

無局限性神經(jīng)體征，無腦膜刺激征（二）顱外（全身性）疾病

臨床特點(diǎn)原發(fā)病變?cè)陲B外的臟器（二）顱外（全身性）疾病261.全身感染性疾?。孩俨《靖腥荆毫髂X、流行性出血熱②立克次氏體感染：斑疹傷寒、恙蟲病③細(xì)菌性感染：感染性休克、敗血癥中毒性肺炎、菌痢、傷寒、膽系感染、亞心、結(jié)腦④寄生蟲感染：腦型瘧疾2.內(nèi)分泌與代謝性疾病：①糖尿病相關(guān)性昏迷（是指由于糖尿病急性糖代謝紊亂所引起的昏迷，包括糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒和低血糖昏迷）②甲亢危象③Addison危象④肝性腦?、菽蚨景Y（二）顱外（全身性）疾病1.全身感染性疾?。海ǘ╋B外（全身性）疾病273.水電解質(zhì)平衡紊亂：低鈉血癥（血鈉<110mmol/L）、高鈉血癥（血鈉>160mmol/L）4.外因性中毒：工業(yè)毒物、農(nóng)藥、藥物、植物、動(dòng)物5.物理性損害：電擊傷、中暑、溺水、高山病、減壓病6.重要臟器疾患：心梗、心衰、肺腦、肝腦、腎腦、DIC3.水電解質(zhì)平衡紊亂：低鈉血癥（血鈉<110mmol/L）、28鑒別診斷木僵閉鎖綜合征精神抑制狀態(tài)暈厥鑒別診斷29木僵：常見于精神分裂癥、也可由老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等導(dǎo)致。多見于雙側(cè)額葉病變患者患者不語不動(dòng)，不飲不食，對(duì)外界刺激毫無反應(yīng)，貌似昏迷，實(shí)際上能感知周圍事物，并無意識(shí)障礙，大多伴有蠟樣屈曲和違拗癥，或與興奮躁動(dòng)交替出現(xiàn)的病史等。部分有發(fā)紺、流涎、體溫過低和尿潴留等自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，腦干反射正常。鑒別診斷（1）木僵：鑒別診斷（1）30閉鎖綜合征：又稱橋腦腹側(cè)綜合征。由于基底動(dòng)脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，患者僅部分眼球運(yùn)動(dòng)，呈現(xiàn)四肢癱，不能說話和吞咽，表情缺乏，就像全身被閉鎖，認(rèn)知功能和感覺完全正常，能以睜閉或眼垂直運(yùn)動(dòng)示意，。鑒別診斷（2）閉鎖綜合征：鑒別診斷（2）31暈厥：一過性全腦低灌注導(dǎo)致的短暫性意識(shí)喪失。突然、短暫（數(shù)秒到數(shù)分鐘），能完全自行恢復(fù)。鑒別診斷（3）暈厥：鑒別診斷（3）32精神抑制狀態(tài)：又稱不反應(yīng)狀態(tài)：見于癔癥或受強(qiáng)烈刺激者?；颊邔?duì)外界刺激無反應(yīng)；呼吸急促或屏氣；瞳孔對(duì)光反射存在；神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。檢查四肢肌張力增高，對(duì)被動(dòng)活動(dòng)多有抵抗，有時(shí)四肢伸直、屈曲或掙扎、亂動(dòng)。常呈陣發(fā)性，多屬一過性病程，在暗示治療后可迅速恢復(fù)。鑒別診斷（4）精神抑制狀態(tài)：鑒別診斷（4）33特殊的昏迷狀態(tài)1、持續(xù)植物狀態(tài)：1972年首次提倡使用，特指各種病因所致的腦廣泛損害，缺乏皮質(zhì)神經(jīng)功能而長(zhǎng)期生存的一種特殊意識(shí)障礙。患者喪失意識(shí)活動(dòng)，但皮質(zhì)下中樞可維持自主呼吸運(yùn)動(dòng)和心跳。2、腦死亡：腦組織因各種病因致嚴(yán)重的缺血和缺氧狀態(tài)，自主呼吸停止２４小時(shí)以上，一切反射消失。全腦功能的不可逆喪失。特殊的昏迷狀態(tài)1、持續(xù)植物狀態(tài)：1972年首次提倡使用，特指34診斷方法一、病史采集二、體格檢查三、實(shí)驗(yàn)室檢查四、特殊檢查診一、病史采集二、體格檢查三、實(shí)驗(yàn)室檢查四、特殊檢查35一、病史采集1.起病的緩急①急性起?。憾嘁娪诩毙阅X血管病、急性感染、顱腦外傷、中毒②亞急性起病：以代謝性腦病、化學(xué)傷、放射傷、烈性傳染病多見③起病緩慢：見于尿毒癥、肝昏迷、肺性腦病、顱內(nèi)占位一、病史采集1.起病的緩急362.首發(fā)癥狀了解昏迷是首發(fā)癥狀，還是某些疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生的癥狀，無誘因立即昏迷多的顱內(nèi)病變。3.有無外傷史4.伴隨癥狀：許多癥狀和體征能提示腦損害的部位或性質(zhì)，有助于診斷。2.首發(fā)癥狀了解昏迷是首發(fā)癥狀，還是某些疾病發(fā)展過程中逐37伴隨癥狀抽搐：高熱、癲癇、破傷風(fēng)、狂犬病、缺鈣等嘔吐：噴射性為顱內(nèi)高壓，非噴射性為前庭或顱外病變伴隨癥狀385.發(fā)病的年齡和季節(jié)年幼春季發(fā)病流腦多見，夏秋季乙腦多見，青壯年腦血管畸形多見。6.發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)詢問現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境（高壓線農(nóng)藥藥瓶氣味放射源打斗痕跡）7.了解病人生活思想情況有無精神刺激因素，服藥習(xí)慣，主要家屬服藥習(xí)慣8.既往史有無癲癇、高血壓、糖尿病、心肺肝腎疾病史，有無昏迷史。5.發(fā)病的年齡和季節(jié)年幼春季發(fā)病流腦多見，夏秋季乙腦多見，39二、體格檢查1、一般檢查1）生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓）2）皮膚粘膜3）其他系統(tǒng)、外傷2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查1）眼部征象2）腦膜刺激癥3）神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征二、體格檢查1、一般檢查40體溫發(fā)熱感染（腦炎、腦膜炎、肺炎、心內(nèi)膜炎、敗血癥）中樞性高熱---蛛網(wǎng)膜下腔出血、下丘腦病變寒戰(zhàn)而不出汗---腦干病變單側(cè)性寒戰(zhàn)而無汗---深部腦出血中暑、甲狀腺危象藥物中毒：發(fā)熱無汗---阿托品中毒、可卡因、三環(huán)

類抗抑郁藥體溫41

2.

體溫過低凍傷休克嚴(yán)重感染CO中毒甲狀腺、垂體功能減退鎮(zhèn)靜安眠藥物：巴比妥類下丘腦后部病變乙醇中毒

除中暑和惡性高熱外，發(fā)熱本身并不導(dǎo)致昏迷；相反，體溫過低將直接導(dǎo)致意識(shí)障礙2.體溫過低除中暑和惡性高熱外，發(fā)熱42脈搏1.減慢：顱內(nèi)高壓、心臟?。▊鲗?dǎo)阻滯、病竇等）、藥物中毒2.加快：高熱、感染、低血容量、甲亢、貧血、心臟?。A(yù)激綜合征、室上速、室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托品）脈搏43大蒜味腐臭味或魚腥味氨味爛蘋果味酒味氣味

呼吸---呼出氣味酒精中毒糖尿病酮癥尿毒癥肝性腦病有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可能疾患大蒜味腐臭味或魚腥味氨味爛蘋果味酒味44血壓血壓升高：高血壓腦病、腦出血、顱內(nèi)壓增高、安非他明、可卡因或其他“partydrugs”中毒血壓降低：各種休克、糖尿病昏迷、安眠藥、毒物所致機(jī)體中毒、甲減、降壓藥過量血壓451.皮膚熱而干---中暑2.皺縮、干燥---脫水、巴比妥中毒或抗膽堿能

藥物應(yīng)用3.多汗---低血壓、低血糖、農(nóng)藥中毒

膽堿能中毒，惡性神經(jīng)阻滯綜

合征，5－羥色氨綜合征皮膚1.皮膚熱而干---中暑皮膚46腦膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血癥、亞急心出血點(diǎn)-紫斑性皮疹單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、Becet病、藥物中毒皰疹慢性酒精中毒毛細(xì)血管擴(kuò)張DIC、血栓性血小板減少性紫癜、藥物中毒出血點(diǎn)肝性腦病、溶血性貧血黃疸CO中毒櫻桃紅動(dòng)脈栓塞、血管炎局限性紫紺低氧血癥、CO中毒全身性紫紺Addison病、卟啉病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良、播散性惡性黑色素瘤、化療色素增多垂體功能減退菜色虛胖面容貧血、出血蒼白靜脈毒癮過量針眼可能病因皮膚病損腦膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血癥、亞急心出血點(diǎn)-紫斑性皮疹單47頭面部傷痕、骨折心肺聽診腹部檢查：①肝脾腫大②腹水③腹肌緊張浮腫眼、耳、鼻、口腔其他頭面部傷痕、骨折其他482.神經(jīng)系統(tǒng)檢查1）眼部征象2）腦膜刺激征3）神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查491）眼部征象瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)眼底1）眼部征象瞳孔50眼部征象----瞳孔顳葉鉤回疝、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、強(qiáng)直性瞳孔一側(cè)散大腦疝早期、眼交感神經(jīng)麻痹（Horner征）一側(cè)縮小瀕死狀態(tài)、動(dòng)眼神經(jīng)核、動(dòng)眼神經(jīng)或中腦病變、癲癇發(fā)作、藥物和毒物（乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎寧利多卡因、安非他明、可卡因）雙側(cè)散大腦橋出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮唑類中毒、有機(jī)磷雙側(cè)縮小可能疾患瞳孔改變單側(cè)固定瞳孔本側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)病變（中腦受壓，動(dòng)眼神經(jīng)受壓）眼部征象----瞳孔顳葉鉤回疝、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、強(qiáng)直性瞳孔51眼底檢查視網(wǎng)膜出血------高血壓、糖尿病、尿毒癥、顱內(nèi)高壓玻璃體出血------蛛網(wǎng)膜下腔出血視乳頭水腫------顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)占位、膿腫眼底檢查視網(wǎng)膜出血------高血壓、糖尿病、尿毒癥、顱內(nèi)高522）腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig征Brudzinski征常見疾病蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜炎2）腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直533）局灶體征偏癱多見于對(duì)側(cè)大腦病變肌張力增高見于基底節(jié)和外囊病變，降低見于皮質(zhì)脊髓束受損肌束震顫見于有機(jī)磷深昏迷肌張力完全松弛不隨意運(yùn)動(dòng)及抽搐：有全身抽搐者可見于癲癇，尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)可見于風(fēng)濕性腦脈管炎去大腦強(qiáng)直：表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見于中腦及間腦損害去皮質(zhì)強(qiáng)直表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常見于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變3）局灶體征54三、實(shí)驗(yàn)室檢查1、藥毒物篩查2、動(dòng)脈血?dú)?、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化)7、EEG8、血、尿、便常規(guī)三、實(shí)驗(yàn)室檢查1、藥毒物篩查55血生化檢查尿素氮、肌酐升高——尿毒癥血氨、轉(zhuǎn)氨酶升高——肝性腦病血糖升高、血和尿酮體陽性——糖尿病酮癥血糖明顯降低——低血糖昏迷血生化檢查尿素氮、肌酐升高——尿毒癥56腦脊液檢查血性---蛛網(wǎng)膜下腔出血渾濁、白細(xì)胞增多、蛋白質(zhì)升高、糖降低---結(jié)核性腦膜炎或隱球菌腦膜炎黃綠色、以淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增多、蛋白質(zhì)升高、氯化物和糖降低---化膿性腦膜炎細(xì)胞和蛋白含量增多，糖含量正常，有感染的基本癥狀---病毒性腦膜炎對(duì)疑為顱內(nèi)病變者，除影像學(xué)檢查外，通常行腦脊液常規(guī)和生化檢查，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷尤其重要。腦脊液檢查血性---蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)疑為顱內(nèi)病變者，57四、特殊檢查CTMRIPET腦血管造影放射性核素顯影頭顱CT：對(duì)梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對(duì)早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變?cè)\斷價(jià)值不高M(jìn)RI檢查對(duì)白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價(jià)值很高四、特殊檢查CT頭顱CT：對(duì)梗死、出血、占位、感染有一定特異58昏迷的診斷思路無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷

有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷昏迷的診斷思路無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)59急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：昏迷課件60

61急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：昏迷課件62診斷流程

1

首先應(yīng)注意生命體征，如意識(shí)狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等

2

采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán)

3

病因診斷和鑒別診斷診斷流程1首先應(yīng)注意生命體征，如意識(shí)63昏迷的急救1.

保持呼吸道通暢,進(jìn)行有效通氣清除氣道分泌物或異物體位：急救體位，復(fù)蘇體位持續(xù)給予氧氣吸入呼吸監(jiān)護(hù)定時(shí)抽吸痰液必要時(shí)進(jìn)行氣管插管，如插管時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管切開，加壓給氧呼吸抑制者應(yīng)給予中樞興奮劑自主呼吸停止者，則須給予人工呼吸或機(jī)械通氣昏迷的急救1.保持呼吸道通暢,進(jìn)行有效通氣64

復(fù)原（昏迷）體位側(cè)臥位頭后仰，呈氣道開放位避免胸部受壓復(fù)原（昏迷）體位側(cè)臥位65監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)血氧飽和度662、監(jiān)護(hù)和維持循環(huán)穩(wěn)定

糾正低血壓：

頭部放低，取頭低腳高位，快速輸液（等張晶體500－1000ml)，升壓藥糾正過高血壓：血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，2、監(jiān)護(hù)和維持循環(huán)穩(wěn)定

糾正低血壓：673.處理各種危象癲癇消化道出血嚴(yán)重高顱壓高熱血壓過高或過低的調(diào)控血糖異常緊急處理3.處理各種危象癲癇消化道出血嚴(yán)重高顱壓高熱血壓過高或血糖異68處理各種危象------顱內(nèi)高壓判斷是否存在顱內(nèi)高壓判斷有無腦疝形成：（1）昏迷程度進(jìn)一步加重（2）呼吸由快變慢，變得不規(guī)則（3）心率由快變慢，低于60次/分（4）血壓升高后再下降，發(fā)生低血壓（5）雙側(cè)瞳孔一大一小、不等圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍甚至消失（6）神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)的定位體征緊急處理：20%甘露醇125～250毫升，20～30分鐘內(nèi)靜滴！其他：甘油果糖、利尿劑、膠體脫水劑、腎上腺皮質(zhì)激素、手術(shù)處理各種危象------顱內(nèi)高壓判斷是否存在顱內(nèi)高壓緊急處理69處理各種危象------血糖異常低血糖昏迷：

50%GS40-80ml,iv糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷：輸液及胰島素治療處理各種危象------血糖異常70處理各種危象癲癇持續(xù)狀態(tài)：地西泮、苯妥英鈉、水合氯醛抽搐：地西泮、苯巴比妥、水合氯醛等高熱：冰毯、冰塊降溫，冬眠低溫療法處理各種危象癲癇持續(xù)狀態(tài)：地西泮、苯妥英鈉、水合氯醛714.冬眠低溫療法

在神經(jīng)節(jié)阻滯藥物的保護(hù)下，加用物理降溫使機(jī)體處于低溫狀態(tài)，達(dá)到腦保護(hù)的目的。1）原理：冬眠藥物抑制皮層、皮層下中樞、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能。低溫更加抑制。病人昏睡，但意識(shí)不完全喪失。單獨(dú)使用冬眠藥物可降低腦和全身的基礎(chǔ)代謝率，降溫后可使基礎(chǔ)代謝率更進(jìn)一步下降。

T下降1℃，腦的氧耗與血流均下降6.7％，T降到30－32℃時(shí)，腦代解只有常溫時(shí)的40％，腦的體積也減小（水分從占顱腔內(nèi)容物的64.5％降至58.9％，顱壓降低）。使腦對(duì)缺氧的耐受性增加，保護(hù)缺氧環(huán)境中的腦組織。4.冬眠低溫療法在神經(jīng)節(jié)阻滯藥物的保護(hù)下，加用物理722）適應(yīng)癥嚴(yán)重腦外傷昏迷，已排除顱內(nèi)血腫；顱腦手術(shù)預(yù)防腦水腫發(fā)生；心肺腦復(fù)蘇后；急性昏迷伴高熱、抽搐、去大腦強(qiáng)直。2）適應(yīng)癥嚴(yán)重腦外傷昏迷，已排除顱內(nèi)血腫；733）常用配方冬眠Ⅰ號(hào)：氯丙嗪50mg,異丙嗪50mg,杜冷丁100mg，血壓下降冬眠Ⅱ號(hào)：海得琴0.6mg，異丙嗪50mg,杜冷丁100mg亞冬眠：異丙嗪50mg,杜冷丁100mg3）常用配方冬眠Ⅰ號(hào)：氯丙嗪50mg,異丙嗪50mg,杜冷丁744）注意事項(xiàng)一般體溫降至32－34度，搶救腦缺氧者，腦部體溫應(yīng)降至28度。降溫應(yīng)逐漸降，溫度波動(dòng)不能過大。復(fù)溫不宜過快，24小時(shí)上升1－2度。對(duì)疑有顱內(nèi)血腫、心肝肺腎功能不全者，禁用嚴(yán)密觀察生命體征。4）注意事項(xiàng)一般體溫降至32－34度，搶救腦缺氧者，腦部體溫755.病因治療顱內(nèi)占位手術(shù)清除腦出血清除血腫化學(xué)藥物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒搶救原則處理CO中毒應(yīng)脫離現(xiàn)場(chǎng)并吸氧顱內(nèi)感染用有效抗生素肝昏迷用谷氨酸腦膜炎:足量有效的抗生素外傷。。。。。。5.病因治療766.促進(jìn)腦功能恢復(fù)

促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物：能量合劑(ATP、CoA、CytC和大量VitC等)、腦活素、腦復(fù)康中樞神經(jīng)系統(tǒng)蘇醒劑：

納洛酮、胞二磷膽堿、醒腦靜中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷恢復(fù)劑：?jiǎn)瓮僖核崴募禾巧窠?jīng)節(jié)苷脂

6.促進(jìn)腦功能恢復(fù)

促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物：777.對(duì)癥和支持治療1）糾正水，電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂2）糾正休克3）必要的臟器功能支持4）預(yù)防感染5）維持營(yíng)養(yǎng)和熱量6）處理傷口：有開放性傷口時(shí)應(yīng)及時(shí)止血、擴(kuò)創(chuàng)、縫合、包扎，并應(yīng)注意、有無內(nèi)臟出血7）大量出血者及時(shí)支持循環(huán)、輸血和應(yīng)用止血?jiǎng)?）糾正低溫：電熱毯提高體溫7.對(duì)癥和支持治療1）糾正水，電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂788.急診手術(shù)手

術(shù)

方

法神經(jīng)內(nèi)鏡立體定向抽吸術(shù)微創(chuàng)置管引流術(shù)開顱血腫清除術(shù)8.急診手術(shù)手術(shù)方法神經(jīng)內(nèi)鏡立體定向微創(chuàng)置管開顱血腫79神經(jīng)內(nèi)鏡神經(jīng)內(nèi)鏡80微創(chuàng)置管引流術(shù)微創(chuàng)置管引流術(shù)81開顱血腫清除術(shù)開顱血腫清除術(shù)82謝謝！謝謝！83昏迷昏迷84學(xué)習(xí)要點(diǎn)重點(diǎn)掌握昏迷的概念及分級(jí)熟悉病情的診斷原則和急救處理了解昏迷常見病因及臨床表現(xiàn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)重點(diǎn)掌握昏迷的概念及分級(jí)85概

念昏

迷(coma)

人體對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒?dòng)異常的一種病理狀態(tài)概念昏迷人體對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于第十二章

急性意識(shí)障礙：王新春【發(fā)病機(jī)理】意識(shí)：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境中的刺激所作出的有意義的應(yīng)答能力

包括：意識(shí)內(nèi)容、覺醒狀態(tài)【發(fā)病機(jī)理】意識(shí)：第十二章

急性意識(shí)障礙：王新春【發(fā)病機(jī)理】意識(shí)意識(shí)內(nèi)容覺醒狀態(tài)大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)

記憶、思維、定向力、情感、視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)

維持大腦皮層的興奮性，使機(jī)體保持覺醒狀態(tài)【發(fā)病機(jī)理】意識(shí)覺醒狀態(tài)大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)第十二章

急性意識(shí)障礙：王新春【發(fā)病機(jī)理】意識(shí)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)包括：1.腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)2.上行投射系統(tǒng)3.丘腦非特異性核團(tuán)4.丘腦非特異性核團(tuán)到大腦皮層的彌漫性丘腦皮層反射5.廣泛的大腦皮層1－4統(tǒng)稱為腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)【發(fā)病機(jī)理】意識(shí)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)包括：第十二章

急性意識(shí)障礙：王新春腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)功能：一.傳入沖動(dòng)增多時(shí)，皮質(zhì)的興奮活動(dòng)增強(qiáng)，使機(jī)體保持醒覺狀態(tài)，甚至引起激動(dòng)狀態(tài)；傳入沖動(dòng)減少時(shí)，皮質(zhì)興奮活動(dòng)減弱，使動(dòng)物處于相對(duì)安靜狀態(tài)，甚至皮質(zhì)的廣大區(qū)域轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)而引起睡眠。

二.是調(diào)節(jié)皮質(zhì)各感覺區(qū)的興奮性，使各種特異性感覺的敏感度提高或降低。如果該系統(tǒng)受到損傷，使皮質(zhì)的興奮活動(dòng)減弱，機(jī)體將陷入昏睡。腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)功能：第十二章

急性意識(shí)障礙：王新春意識(shí)障礙覺醒障礙意識(shí)內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷淺昏迷

深昏迷意識(shí)混濁精神錯(cuò)亂譫妄狀態(tài)意識(shí)障礙覺醒障礙意識(shí)內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷淺昏迷深昏迷意91覺醒程度分類嗜

睡

昏

睡

淺昏迷

深昏迷

意識(shí)障礙覺醒程度分類嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷意識(shí)障礙92覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1)覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1)93覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)94什么是昏迷：腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受損導(dǎo)致的覺醒障礙，是意識(shí)障礙的最嚴(yán)重狀態(tài)！什么是昏迷：腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受損導(dǎo)致的覺醒障礙，是意識(shí)障95昏迷的診斷

程度的判斷按臨床表現(xiàn)分級(jí)格拉斯哥（Glasgow）昏迷計(jì)分法：

根據(jù)患者的睜眼反應(yīng)（E），語言反應(yīng)（V）、及肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）三項(xiàng)內(nèi)容對(duì)昏迷程度進(jìn)行量化評(píng)分?；杳缘脑\斷

程度的判斷按臨床表現(xiàn)分級(jí)96Glasgow昏迷量表1無運(yùn)動(dòng)2刺痛時(shí)肢體伸直1不能言語3刺痛時(shí)肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時(shí)躲避3答非所問2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯(cuò)誤3呼喚睜眼6按吩咐動(dòng)作5回答準(zhǔn)確4自動(dòng)睜眼計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)Glasgow昏迷量表1無運(yùn)動(dòng)2刺痛時(shí)肢體伸直1不能97睜眼反應(yīng)（E,Eyeopening）睜眼反應(yīng)（E,Eyeopening）98語言反應(yīng)（V,Verbalresponse）語言反應(yīng)（V,Verbalresponse）99肢體運(yùn)動(dòng)（M,Motorresponse）肢體運(yùn)動(dòng)（M,Motorresponse）100急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：昏迷課件101影響Glasgow評(píng)分的因素飲酒癲癇使用鎮(zhèn)靜劑影響Glasgow評(píng)分的因素飲酒102病因

診斷昏迷最常見的三大病因：中毒腦損傷感染病因診斷昏迷最常見的三大病因：103毒品中毒農(nóng)藥、鼠藥急性酒精中毒一氧化碳中毒毒品中毒農(nóng)藥、鼠藥急性酒精中毒一氧化碳中毒104高血壓腦出血腦損傷追歹徒受重傷昏迷高血壓腦出血腦損傷追歹徒受重傷昏迷105感染急性細(xì)菌性腦膜炎腦膿腫恙蟲病感染急性細(xì)菌性腦膜炎腦膿腫恙蟲病106昏迷病因分類按其病變部位分兩大類：顱內(nèi)病變顱外（全身性）疾病

昏迷病因分類按其病變部位分兩大類：107（一）顱內(nèi)病變1.顱內(nèi)感染：腦膜炎、腦炎、腦膿腫、腦室炎2.腦血管?。耗X缺血（腦血栓形成、腦栓塞）、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)靜脈血栓3.顱腦外傷4.顱內(nèi)占位5.急性發(fā)作的功能性疾?。厚?、精神分裂癥、情感障礙、癲癇發(fā)作后昏迷等。6.其他：脫髓鞘疾病、腦寄生蟲病、顱腔狹小畸形等。（一）顱內(nèi)病變1.顱內(nèi)感染：腦膜炎、腦炎、腦膿腫、腦室炎108

原發(fā)病變?cè)陲B外的臟器

繼發(fā)性腦彌散性損害

腦損害為非特異性

無局限性神經(jīng)體征，無腦膜刺激征（二）顱外（全身性）疾病

臨床特點(diǎn)原發(fā)病變?cè)陲B外的臟器（二）顱外（全身性）疾病1091.全身感染性疾?。孩俨《靖腥荆毫髂X、流行性出血熱②立克次氏體感染：斑疹傷寒、恙蟲病③細(xì)菌性感染：感染性休克、敗血癥中毒性肺炎、菌痢、傷寒、膽系感染、亞心、結(jié)腦④寄生蟲感染：腦型瘧疾2.內(nèi)分泌與代謝性疾?。孩偬悄虿∠嚓P(guān)性昏迷（是指由于糖尿病急性糖代謝紊亂所引起的昏迷，包括糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒和低血糖昏迷）②甲亢危象③Addison危象④肝性腦病⑤尿毒癥（二）顱外（全身性）疾病1.全身感染性疾?。海ǘ╋B外（全身性）疾病1103.水電解質(zhì)平衡紊亂：低鈉血癥（血鈉<110mmol/L）、高鈉血癥（血鈉>160mmol/L）4.外因性中毒：工業(yè)毒物、農(nóng)藥、藥物、植物、動(dòng)物5.物理性損害：電擊傷、中暑、溺水、高山病、減壓病6.重要臟器疾患：心梗、心衰、肺腦、肝腦、腎腦、DIC3.水電解質(zhì)平衡紊亂：低鈉血癥（血鈉<110mmol/L）、111鑒別診斷木僵閉鎖綜合征精神抑制狀態(tài)暈厥鑒別診斷112木僵：常見于精神分裂癥、也可由老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等導(dǎo)致。多見于雙側(cè)額葉病變患者患者不語不動(dòng)，不飲不食，對(duì)外界刺激毫無反應(yīng)，貌似昏迷，實(shí)際上能感知周圍事物，并無意識(shí)障礙，大多伴有蠟樣屈曲和違拗癥，或與興奮躁動(dòng)交替出現(xiàn)的病史等。部分有發(fā)紺、流涎、體溫過低和尿潴留等自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，腦干反射正常。鑒別診斷（1）木僵：鑒別診斷（1）113閉鎖綜合征：又稱橋腦腹側(cè)綜合征。由于基底動(dòng)脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，患者僅部分眼球運(yùn)動(dòng)，呈現(xiàn)四肢癱，不能說話和吞咽，表情缺乏，就像全身被閉鎖，認(rèn)知功能和感覺完全正常，能以睜閉或眼垂直運(yùn)動(dòng)示意，。鑒別診斷（2）閉鎖綜合征：鑒別診斷（2）114暈厥：一過性全腦低灌注導(dǎo)致的短暫性意識(shí)喪失。突然、短暫（數(shù)秒到數(shù)分鐘），能完全自行恢復(fù)。鑒別診斷（3）暈厥：鑒別診斷（3）115精神抑制狀態(tài)：又稱不反應(yīng)狀態(tài)：見于癔癥或受強(qiáng)烈刺激者?；颊邔?duì)外界刺激無反應(yīng)；呼吸急促或屏氣；瞳孔對(duì)光反射存在；神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。檢查四肢肌張力增高，對(duì)被動(dòng)活動(dòng)多有抵抗，有時(shí)四肢伸直、屈曲或掙扎、亂動(dòng)。常呈陣發(fā)性，多屬一過性病程，在暗示治療后可迅速恢復(fù)。鑒別診斷（4）精神抑制狀態(tài)：鑒別診斷（4）116特殊的昏迷狀態(tài)1、持續(xù)植物狀態(tài)：1972年首次提倡使用，特指各種病因所致的腦廣泛損害，缺乏皮質(zhì)神經(jīng)功能而長(zhǎng)期生存的一種特殊意識(shí)障礙。患者喪失意識(shí)活動(dòng)，但皮質(zhì)下中樞可維持自主呼吸運(yùn)動(dòng)和心跳。2、腦死亡：腦組織因各種病因致嚴(yán)重的缺血和缺氧狀態(tài)，自主呼吸停止２４小時(shí)以上，一切反射消失。全腦功能的不可逆喪失。特殊的昏迷狀態(tài)1、持續(xù)植物狀態(tài)：1972年首次提倡使用，特指117診斷方法一、病史采集二、體格檢查三、實(shí)驗(yàn)室檢查四、特殊檢查診一、病史采集二、體格檢查三、實(shí)驗(yàn)室檢查四、特殊檢查118一、病史采集1.起病的緩急①急性起?。憾嘁娪诩毙阅X血管病、急性感染、顱腦外傷、中毒②亞急性起?。阂源x性腦病、化學(xué)傷、放射傷、烈性傳染病多見③起病緩慢：見于尿毒癥、肝昏迷、肺性腦病、顱內(nèi)占位一、病史采集1.起病的緩急1192.首發(fā)癥狀了解昏迷是首發(fā)癥狀，還是某些疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生的癥狀，無誘因立即昏迷多的顱內(nèi)病變。3.有無外傷史4.伴隨癥狀：許多癥狀和體征能提示腦損害的部位或性質(zhì)，有助于診斷。2.首發(fā)癥狀了解昏迷是首發(fā)癥狀，還是某些疾病發(fā)展過程中逐120伴隨癥狀抽搐：高熱、癲癇、破傷風(fēng)、狂犬病、缺鈣等嘔吐：噴射性為顱內(nèi)高壓，非噴射性為前庭或顱外病變伴隨癥狀1215.發(fā)病的年齡和季節(jié)年幼春季發(fā)病流腦多見，夏秋季乙腦多見，青壯年腦血管畸形多見。6.發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)詢問現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境（高壓線農(nóng)藥藥瓶氣味放射源打斗痕跡）7.了解病人生活思想情況有無精神刺激因素，服藥習(xí)慣，主要家屬服藥習(xí)慣8.既往史有無癲癇、高血壓、糖尿病、心肺肝腎疾病史，有無昏迷史。5.發(fā)病的年齡和季節(jié)年幼春季發(fā)病流腦多見，夏秋季乙腦多見，122二、體格檢查1、一般檢查1）生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓）2）皮膚粘膜3）其他系統(tǒng)、外傷2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查1）眼部征象2）腦膜刺激癥3）神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征二、體格檢查1、一般檢查123體溫發(fā)熱感染（腦炎、腦膜炎、肺炎、心內(nèi)膜炎、敗血癥）中樞性高熱---蛛網(wǎng)膜下腔出血、下丘腦病變寒戰(zhàn)而不出汗---腦干病變單側(cè)性寒戰(zhàn)而無汗---深部腦出血中暑、甲狀腺危象藥物中毒：發(fā)熱無汗---阿托品中毒、可卡因、三環(huán)

類抗抑郁藥體溫124

2.

體溫過低凍傷休克嚴(yán)重感染CO中毒甲狀腺、垂體功能減退鎮(zhèn)靜安眠藥物：巴比妥類下丘腦后部病變乙醇中毒

除中暑和惡性高熱外，發(fā)熱本身并不導(dǎo)致昏迷；相反，體溫過低將直接導(dǎo)致意識(shí)障礙2.體溫過低除中暑和惡性高熱外，發(fā)熱125脈搏1.減慢：顱內(nèi)高壓、心臟?。▊鲗?dǎo)阻滯、病竇等）、藥物中毒2.加快：高熱、感染、低血容量、甲亢、貧血、心臟病（預(yù)激綜合征、室上速、室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托品）脈搏126大蒜味腐臭味或魚腥味氨味爛蘋果味酒味氣味

呼吸---呼出氣味酒精中毒糖尿病酮癥尿毒癥肝性腦病有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可能疾患大蒜味腐臭味或魚腥味氨味爛蘋果味酒味127血壓血壓升高：高血壓腦病、腦出血、顱內(nèi)壓增高、安非他明、可卡因或其他“partydrugs”中毒血壓降低：各種休克、糖尿病昏迷、安眠藥、毒物所致機(jī)體中毒、甲減、降壓藥過量血壓1281.皮膚熱而干---中暑2.皺縮、干燥---脫水、巴比妥中毒或抗膽堿能

藥物應(yīng)用3.多汗---低血壓、低血糖、農(nóng)藥中毒

膽堿能中毒，惡性神經(jīng)阻滯綜

合征，5－羥色氨綜合征皮膚1.皮膚熱而干---中暑皮膚129腦膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血癥、亞急心出血點(diǎn)-紫斑性皮疹單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、Becet病、藥物中毒皰疹慢性酒精中毒毛細(xì)血管擴(kuò)張DIC、血栓性血小板減少性紫癜、藥物中毒出血點(diǎn)肝性腦病、溶血性貧血黃疸CO中毒櫻桃紅動(dòng)脈栓塞、血管炎局限性紫紺低氧血癥、CO中毒全身性紫紺Addison病、卟啉病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良、播散性惡性黑色素瘤、化療色素增多垂體功能減退菜色虛胖面容貧血、出血蒼白靜脈毒癮過量針眼可能病因皮膚病損腦膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血癥、亞急心出血點(diǎn)-紫斑性皮疹單130頭面部傷痕、骨折心肺聽診腹部檢查：①肝脾腫大②腹水③腹肌緊張浮腫眼、耳、鼻、口腔其他頭面部傷痕、骨折其他1312.神經(jīng)系統(tǒng)檢查1）眼部征象2）腦膜刺激征3）神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查1321）眼部征象瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)眼底1）眼部征象瞳孔133眼部征象----瞳孔顳葉鉤回疝、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、強(qiáng)直性瞳孔一側(cè)散大腦疝早期、眼交感神經(jīng)麻痹（Horner征）一側(cè)縮小瀕死狀態(tài)、動(dòng)眼神經(jīng)核、動(dòng)眼神經(jīng)或中腦病變、癲癇發(fā)作、藥物和毒物（乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎寧利多卡因、安非他明、可卡因）雙側(cè)散大腦橋出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮唑類中毒、有機(jī)磷雙側(cè)縮小可能疾患瞳孔改變單側(cè)固定瞳孔本側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)病變（中腦受壓，動(dòng)眼神經(jīng)受壓）眼部征象----瞳孔顳葉鉤回疝、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、強(qiáng)直性瞳孔134眼底檢查視網(wǎng)膜出血------高血壓、糖尿病、尿毒癥、顱內(nèi)高壓玻璃體出血------蛛網(wǎng)膜下腔出血視乳頭水腫------顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)占位、膿腫眼底檢查視網(wǎng)膜出血------高血壓、糖尿病、尿毒癥、顱內(nèi)高1352）腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig征Brudzinski征常見疾病蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜炎2）腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直1363）局灶體征偏癱多見于對(duì)側(cè)大腦病變肌張力增高見于基底節(jié)和外囊病變，降低見于皮質(zhì)脊髓束受損肌束震顫見于有機(jī)磷深昏迷肌張力完全松弛不隨意運(yùn)動(dòng)及抽搐：有全身抽搐者可見于癲癇，尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)可見于風(fēng)濕性腦脈管炎去大腦強(qiáng)直：表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見于中腦及間腦損害去皮質(zhì)強(qiáng)直表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常見于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變3）局灶體征137三、實(shí)驗(yàn)室檢查1、藥毒物篩查2、動(dòng)脈血?dú)?、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化)7、EEG8、血、尿、便常規(guī)三、實(shí)驗(yàn)室檢查1、藥毒物篩查138血生化檢查尿素氮、肌酐升高——尿毒癥血氨、轉(zhuǎn)氨酶升高——肝性腦病血糖升高、血和尿酮體陽性——糖尿病酮癥血糖明顯降低——低血糖昏迷血生化檢查尿素氮、肌酐升高——尿毒癥139腦脊液檢查血性---蛛網(wǎng)膜下腔出血渾濁、白細(xì)胞增多、蛋白質(zhì)升高、糖降低---結(jié)核性腦膜炎或隱球菌腦膜炎黃綠色、以淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增多、蛋白質(zhì)升高、氯化物和糖降低---化膿性腦膜炎細(xì)胞和蛋白含量增多，糖含量正常，有感染的基本癥狀---病毒性腦膜炎對(duì)疑為顱內(nèi)病變者，除影像學(xué)檢查外，通常行腦脊液常規(guī)和生化檢查，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷尤其重要。腦脊液檢查血性---蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)疑為顱內(nèi)病變者，140四、特殊檢查CTMRIPET腦血管造影放射性核素顯影頭顱CT：對(duì)梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對(duì)早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變?cè)\斷價(jià)值不高M(jìn)RI檢查對(duì)白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價(jià)值很高四、特殊檢查CT頭顱CT：對(duì)梗死、出血、占位、感染有一定特異141昏迷的診斷思路無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷

有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷昏迷的診斷思路無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)142急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：昏迷課件143

144急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)：昏迷課件145診斷流程

1

首先應(yīng)注意生命體征，如意識(shí)狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等

2

采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán)

3

病因診斷和鑒別診斷診斷流程1首先應(yīng)注意生命體征，如意識(shí)146昏迷的急救1.

保持呼吸道通暢,進(jìn)行有效通氣清除氣道分泌物或異物體位：急救體位，復(fù)蘇體位持續(xù)給予氧氣吸入呼吸監(jiān)護(hù)定時(shí)抽吸痰液必要時(shí)進(jìn)行氣管插管，如插管時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管切開，加壓給氧呼吸抑制者應(yīng)給予中樞興奮劑自主呼吸停止者，則須給予人工呼吸或機(jī)械通氣昏迷的急救1.保持呼吸道通暢,進(jìn)行有效通氣147

復(fù)原（昏迷）體位側(cè)臥位頭后仰，呈氣道開放位避免胸部受壓復(fù)原（昏迷）體位側(cè)臥位148監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)血氧飽和度1492、監(jiān)護(hù)和維持循環(huán)穩(wěn)定

糾正低血壓：

頭部放低，取頭低腳高位，快速輸液（等張晶體500－1000ml)，升壓藥糾正過高血壓：血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，2、監(jiān)護(hù)和維持循環(huán)穩(wěn)定

糾正低血壓：1503.處理