醫(yī)療(yīliáo)質量核心制度醫(yī)院(yīyuàn)醫(yī)務科

第一頁，共31頁。醫(yī)療核心(héxīn)制度首診負責制三級醫(yī)師查房制度(zhìdù)疑難病例討論制度(zhìdù)會診制度(zhìdù)危重患者搶救制度(zhìdù)手術分級制度(zhìdù)術前討論制度(zhìdù)死亡病例討論制度(zhìdù)分級護理制度(zhìdù)查對制度病歷書基本規(guī)范與管理制度交接班制度臨床(línchuánɡ)用血審核制度病人知情同意書管理制度轉院轉科制度臨床(línchuánɡ)藥事管理制度麻醉精神藥品處方管理制度第二頁，共31頁。首診負責(fùzé)制度門、急診(jízhěn)首診負責制體現(xiàn)：門診病歷、病人投訴住院病房首診負責制體現(xiàn)：病歷書寫第三頁，共31頁。首診負責(fùzé)制度非本專業(yè)患者收治入科后怎么辦？收治請會診會診意見請示上級主管醫(yī)師(yīshī)意見按照上級主管醫(yī)師(yīshī)意見進行處理責任、醫(yī)德的體現(xiàn)第四頁，共31頁。三級醫(yī)師(yīshī)查房制度住院醫(yī)師查房(cháfánɡ)每日2次主治醫(yī)師查房(cháfánɡ)每日1次主（副）任醫(yī)師查房(cháfánɡ)每周1-2次第五頁，共31頁。三級醫(yī)師查房(cháfánɡ)制度記錄問題病歷中上級醫(yī)師查房(cháfánɡ)記錄

上級醫(yī)師查房(cháfánɡ)記錄書寫中需要體現(xiàn)什么第六頁，共31頁。討論(tǎolùn)制度術前討論(tǎolùn)制度疑難病例(bìnglì)討論制度死亡病歷討論制度第七頁，共31頁。討論時限討論發(fā)起條件疑難病例討論術前討論死亡病歷討論關于討論記錄問題(wèntí)如何在病案上書寫討論記錄第八頁，共31頁。討論(tǎolùn)制度 死亡討論記錄中需要注意的地方時間上的一致性醫(yī)囑時間、討論本上記錄時間、病歷記錄時間、體溫單記錄時間、護理(hùlǐ)記錄時間、死亡通知時間死亡時心電圖記錄時間第九頁，共31頁。危重病人搶救(qiǎngjiù)制度

搶救范圍：凡疾病處于危重階段。有生命危險者即屬搶救范圍。搶救中口頭醫(yī)囑問題注意只有搶救中可以(kěyǐ)出現(xiàn)口頭醫(yī)囑第十頁，共31頁。危重病人搶救(qiǎngjiù)制度搶救分級(fēnjí)一般搶救科級搶救院級搶救第十一頁，共31頁。危重病人搶救(qiǎngjiù)制度搶救要求(yāoqiú)搶救記錄搶救記錄中需要注意什么病危通知書病危通知書填寫時間要具體到分鐘科級搶救以上需要上報醫(yī)務科第十二頁，共31頁。查對(cháduì)制度查對(cháduì)制度在醫(yī)療文書中的體現(xiàn)醫(yī)師查對(cháduì)項目查對(cháduì)的意義第十三頁，共31頁。查對(cháduì)制度醫(yī)囑(yīzhǔ)查對制度基本信息查對制度的體現(xiàn)醫(yī)囑(yīzhǔ)、轉抄醫(yī)囑(yīzhǔ)中查對制度的體現(xiàn)第十四頁，共31頁。查對(cháduì)制度手術查對制度入室查對基本信息重要(zhòngyào)的查對：患者基本信息麻醉方法手術部位“左”、“右”術終查對手術器械母親、嬰兒入室查對第十五頁，共31頁。查對(cháduì)制度輸血(shūxuè)查對制度申請單開具中必須查對的項目血型輸血(shūxuè)前九項等等雙查雙簽問題第十六頁，共31頁。臨床(línchuánɡ)用血審核制度審核權限(quánxiàn)一般用血科主任審批急診用血可以由主治以上職稱人員審核緊急用血1500ml以上需要上報醫(yī)務科審批第十七頁，共31頁。會診(huìzhěn)制度急會診程序電話會診登記本記錄書寫(shūxiě)時間具體到分鐘急會診接電話后到達會診科室時間10分鐘平會診程序會診登記本及記錄書寫(shūxiě)時間具體到小時必須經(jīng)過上級醫(yī)師認可才可邀請會診平會診在24小時內完成第十八頁，共31頁。會診(huìzhěn)制度請會診記錄書寫注意事項時間請會診原因會診要求需要(xūyào)解決問題會診記錄書寫注意事項時間會診原因檢查結果治療建議第十九頁，共31頁。手術(shǒushù)分級制度手術(shǒushù)分級各級醫(yī)師可以完成的手術(shǒushù)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師第二十頁，共31頁。哪些手術需要審批？年齡手術級別(jíbié)特殊人群器官切除致殘手術新技術項目第二十一頁，共31頁。手術審批(shěnpī)程序科室討論后填寫《手術審批表》表格科主任簽字同意大外科主任簽字同意醫(yī)務科審核(shěnhé)同意分管院長、院長同意第二十二頁，共31頁。病歷書寫(shūxiě)規(guī)范與管理制度病歷書寫規(guī)范病歷中必須在規(guī)定(guīdìng)時間內完成的項目病歷歸檔時間病歷中容易出現(xiàn)的錯誤強調責任心的問題第二十三頁，共31頁。交接班制度(zhìdù)交接班記錄(jìlù)交接班實行方法第二十四頁，共31頁。什么條件下需要交接班什么條件下需要書寫(shūxiě)交接班記錄交接班記錄書寫(shūxiě)注意事項第二十五頁，共31頁。分級護理(hùlǐ)制度特級護理(hùlǐ)隨時搶救的患者一級護理(hùlǐ)重癥患者大手術后二級護理(hùlǐ)病情較重三級護理(hùlǐ)康復期第二十六頁，共31頁。知情(zhīqíng)同意書1、在進行特殊檢查、治療、各類手術(操作)前，或患者體質特殊、病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。應向患者、家屬告知該項手術或檢查、治療的風險，必須簽署特殊檢查、治療、各類手術知情同意書。

2、在患者診治過程中需向患者、家屬具體明確的交待病情、診治情況、自費藥物使用、貴重藥品使用等對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。并詳細記錄(jìlù)，同時記錄(jìlù)他們對治療的意愿。

第二十七頁，共31頁。3、自動出院者、放棄治療者必須有患者、家屬簽字。若病員偷跑出院在三日后無法取得聯(lián)系者算自動出院，需在病程記錄(jìlù)中說明情況。4、各項知情同意書必須要有患者、家屬簽名及捺印。相關醫(yī)生簽名。第二十八頁，共31頁。告知(ɡàozhī)的標準全面告知通俗(tōnɡsú)告知精確告知真實告知四項：第二十九頁，共31頁。對知情同意(tóngyì)的認識并發(fā)癥的特點(tèdiǎn)：可預見性、不確定性、相對可避免性并發(fā)癥的免責條件：風險預見義務；風險告知義務；風險回避義務；醫(yī)療救治義務知情(zhīqíng)同意是一紙同意書嗎？有了知情同意書，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)師能免責嗎？第三十