病理生理學(xué)課件凝血和抗凝血平衡紊亂病理生理學(xué)課件凝血和抗凝血平衡紊亂1內(nèi)容介紹掌握DIC的概念、原因、發(fā)病機(jī)制及DIC的功能代謝變化熟悉機(jī)體的凝血與抗凝功能；纖溶系統(tǒng)及其功能；血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血、抗凝及纖溶過程中的作用；DIC的原因;影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素了解DIC的分期與分型；各種因子、血細(xì)胞以及血管的異常；DIC的診斷與防治原則內(nèi)容介紹掌握DIC的概念、原因、發(fā)病機(jī)制及DIC的功能代2病理生理學(xué)課件凝血和抗凝血平衡紊亂培訓(xùn)課程3凝血系統(tǒng)1.因子FX激活成FXa

凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

凝血酶的形成3.纖維蛋白原(Fbg)轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn)

纖維蛋白的形成共同凝血途徑的三個(gè)階段：凝血系統(tǒng)共同凝血途徑的三個(gè)階段：4外源性凝血系統(tǒng)IIIXa等VIITFVIIaCa2+IXIXaVIIIaPL+Ca2+XXaVaPL+Ca2+X凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體XIIICa2+XIIIaCa2+穩(wěn)定的纖維蛋白內(nèi)源性凝血系統(tǒng)XIIXIIa膠原PKKHKXIXIaCa2+IXPK：激肽釋放酶原K：激肽釋放酶PL：細(xì)胞膜磷脂：分子復(fù)合物HK：高分子激肽原傳統(tǒng)通路選擇通路外源性凝血系統(tǒng)IIIVIITFIXIXaXXaX凝血酶原凝血5病理生理學(xué)課件凝血和抗凝血平衡紊亂培訓(xùn)課程6抗凝血系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng)組織因子途徑抑制物絲氨酸蛋白酶抑制物類蛋白C系統(tǒng)肝素細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

VEC的抗凝作用

單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)肝臟合成抗凝物質(zhì)AT-III,PC，Plg滅活凝血因子IXa,Xa,XIa等

抗凝血系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng)7病理生理學(xué)課件凝血和抗凝血平衡紊亂培訓(xùn)課程8病理生理學(xué)課件凝血和抗凝血平衡紊亂培訓(xùn)課程93、蛋白質(zhì)C（proteinC,PC）

體液抗凝系統(tǒng)肝臟合成，以酶原形式存在經(jīng)凝血酶作用而被有限水解后即具有活性活性蛋白C（APC)與蛋白S，使凝血因子Va,VIIIa失活;限制Xa與pt結(jié)合；促t-PA,u-PA釋放，促纖溶.血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)：使凝血酶由促凝轉(zhuǎn)向抗凝.限制Xa與pt結(jié)合促t-PA,u-PA釋放3、蛋白質(zhì)C（proteinC,PC）

體液抗凝系統(tǒng)肝10血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷③劑量：遵循個(gè)體化原則3、蛋白質(zhì)C（proteinC,PC）羊水中含有組織因子樣物質(zhì)NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT粘附，聚血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)：咯血，血尿，鼻出血和陰道出血腦等臟器功能不全亞急性型：數(shù)天內(nèi)形成，介于急性與慢性之間，常見病因有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等主要見于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤。激活的IXa、Xa、XIa等也在肝滅活。在肝素治療開始后即刻用AT-Ⅲ，但在DIC后期能釋放組織凝血活酶，促進(jìn)慢性型：機(jī)體有一定的代償能力，臨床表現(xiàn)不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查可異常，常見于惡性腫瘤等內(nèi)激活途徑：FⅫf,FXIa,K,FIIa①VEC可產(chǎn)生TEPI血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷11合成主要的抗凝物質(zhì)如蛋白C、AT-III等以及纖溶酶原；細(xì)胞抗凝系統(tǒng)吞噬、清除血液中的凝血酶、纖維蛋白原及其他促凝物質(zhì)，2、單核吞噬細(xì)胞的抗凝作用：清除纖溶酶、FDP及內(nèi)毒素等。3、肝細(xì)胞的抗凝作用：激活的IXa、Xa、XIa等也在肝滅活。

1、

血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用合成主要的抗凝物質(zhì)如蛋白C、AT-III等以及纖溶酶原；細(xì)胞12血小板在凝血中的作用

血小板參與凝血過程

粘附（adhesion）血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下膠原暴露血小板與膠原結(jié)合被膠原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活血小板在凝血中的作用血小板參與凝血過程血管內(nèi)皮損傷，13病理生理學(xué)課件凝血和抗凝血平衡紊亂培訓(xùn)課程14病理生理學(xué)課件凝血和抗凝血平衡紊亂培訓(xùn)課程15

vWF

?VEC損傷暴露膠原血小板粘附膠原Ca2+Fbg、Ⅱa、ADP活化GPⅡb/Ⅲa與Fbg結(jié)合膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa激活血小板“搭橋”、聚集骨架蛋白再構(gòu)建微血栓形成?激活血小板PL表達(dá)↑凝血因子被集中、激活釋放Fbg、FⅤ、Ⅷ、ADP促進(jìn)局部血凝和Fbn網(wǎng)形成Pathogenesis膠原、凝血酶、ADP、TXA2

16④VEC可產(chǎn)生等其它抗凝物質(zhì)血小板在凝血過程中的作用RBC破壞釋放ADP（血小板激活劑）→促進(jìn)血小板粘能釋放組織凝血活酶，促進(jìn)②原則：宜早不宜晚三、重建凝血、纖溶的動(dòng)態(tài)平衡影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素二、改善微循環(huán)1.1、血栓形成(自學(xué))④無效時(shí)考慮：病因未去除、血小板因素、亞急性型：數(shù)天內(nèi)形成，介于急性與慢性之間，常見病因有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等外激活途經(jīng)：t-PA,u-PA,被膠原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活《纖溶活性↑↑↑X`片段被分解成小分子物質(zhì)促t-PA,u-PA釋放皮膚瘀斑，紫癜第二節(jié)凝血與抗凝血平衡紊亂的基本類型肝臟合成，以酶原形式存在經(jīng)凝血酶作用而被有限水解后即具有活性④VEC可產(chǎn)生等其它抗凝物質(zhì)17

纖溶酶原纖溶酶抑制物外激活途經(jīng)：t-PA,u-PA,

內(nèi)激活途徑：FⅫf,FXIa,K,FIIaFbgFDPFbn(A,B,C,X,Y,D,E)1.纖溶酶原的激活2.纖維蛋白的降解正常的纖溶過程（二個(gè)階段）2抗纖溶酶2巨球蛋白纖溶酶原18凝血與抗凝血平衡調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）調(diào)節(jié)凝血、抗凝和纖溶的表現(xiàn)：VEC及與血液直接接觸的單核細(xì)胞等正常時(shí)不表達(dá)TF。VEC可生成PGI2、NO、ADP等活性物質(zhì)，抑制血小板的活化、聚集VEC可生成或促進(jìn)tPA、uPA等纖溶酶原激活物，促進(jìn)纖溶

VEC的促凝作用產(chǎn)生吸附凝血物質(zhì)，分泌粘附分子（FN,ICAM-1）凝血與抗凝血平衡調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）調(diào)節(jié)凝血、抗凝和纖19VEC的抗凝作用：①VEC可產(chǎn)生TEPI②VEC表面可表達(dá)TM③VEC表面表達(dá)肝素樣物質(zhì)并與AT-Ⅲ結(jié)合產(chǎn)生抗凝作用④VEC可產(chǎn)生等其它抗凝物質(zhì)VEC的抗凝作用：20血管內(nèi)皮細(xì)胞及體液抗凝系統(tǒng)對(duì)血液凝固過程的調(diào)節(jié)

激活促進(jìn)滅活抑制來源轉(zhuǎn)化血管內(nèi)皮細(xì)胞及體液抗凝系統(tǒng)對(duì)血液凝固過程的調(diào)節(jié)激活21第二節(jié)凝血與抗凝血平衡紊亂的基本類型1、血栓形成(自學(xué))VEC損傷，血液凝固性增高，纖溶活性降低，血液流變學(xué)改變。2、止、凝血功能障礙（自學(xué)）血液凝固性降低，纖溶功能亢進(jìn)。3、彌散性血管內(nèi)凝血***(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)第二節(jié)凝血與抗凝血平衡紊亂的基本類型1、血栓形成(自學(xué))22第三節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是指在某些致病因子作用下,大量促凝物質(zhì)入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管內(nèi)微血栓形成(高凝狀態(tài)),同時(shí)又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（低凝狀態(tài)）,使機(jī)體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血,貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過程.第三節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（dis23DIC凝血與抗凝的變化過程DIC凝血與抗凝的變化過程24內(nèi)激活途徑：FⅫf,FXIa,K,FIIa周圍血破碎紅細(xì)胞﹥2%亞急性型：數(shù)天內(nèi)形成，介于急性與慢性之間，常見病因有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等出血的機(jī)制②VEC表面可表達(dá)TM5g/L或進(jìn)行性下降RBC破壞釋放ADP（血小板激活劑）→促進(jìn)血小板粘產(chǎn)生吸附凝血物質(zhì)，分泌粘附分子（FN,ICAM-1）四、DIC的功能代謝變化繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶↑↑降解Fg/Fbn↑激活的IXa、Xa、XIa等也在肝滅活。激活的IXa、Xa、XIa等也在肝滅活。蛇毒激活FⅤ，F(xiàn)Ⅹ等，促進(jìn)DIC發(fā)生能釋放組織凝血活酶，促進(jìn)血小板﹤100×109/L或進(jìn)行性下降血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)：AT-Ⅲ減少【檢查目的】通過血漿中D-二聚體檢測(cè)，判斷微血栓的存在。血小板參與凝血過程慢性型：機(jī)體有一定的代償能力，臨床表現(xiàn)不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查可異常，常見于惡性腫瘤等5g/L或進(jìn)行性下降病因類型

主要原發(fā)病或病理過程

感染性疾病惡性腫瘤婦產(chǎn)科疾病

妊娠高血壓綜合征、胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎滯留、感染性流產(chǎn)、刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、葡萄胎、絨癌、卵巢癌、子宮癌、子宮內(nèi)膜異位癥等。病理產(chǎn)科位居DIC第三位原因，DIC是產(chǎn)科大出血及產(chǎn)婦死亡的最重要原因之一。

細(xì)菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲等感染都可以引起DIC發(fā)生。感染性疾病是DIC最重要、最常見的病因。

主要見于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤。惡性腫瘤位居DIC第二位原因。

手術(shù)及創(chuàng)傷

富含TF器官的外科大手術(shù)、大面積燒傷、嚴(yán)重凍傷、嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。手術(shù)及創(chuàng)傷位居DIC第四位原因。

其它某些毒蛇或有毒動(dòng)物咬傷、某些昆蟲叮咬等

一、DIC的原因內(nèi)激活途徑：FⅫf,FXIa,K,FIIa病因類型25（二）DIC的發(fā)病機(jī)制

組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，白血病細(xì)胞破壞（二）DIC的發(fā)病機(jī)制組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)26DIC的發(fā)病機(jī)制損傷的VEC釋放TF，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)

VEC分泌TFPI、AT-Ⅲ、TM減少，抗凝力量減弱。產(chǎn)生tPA減少，PAI-1增多，纖溶活性降低NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低膠原暴露，激活FⅫ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷DIC的發(fā)病機(jī)制損傷的VEC釋放TF，啟動(dòng)外27RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。

②(1).紅細(xì)胞大量破壞：RBC破壞釋放ADP（血小板激活劑）→促進(jìn)血小板粘附聚集RBC膜磷脂→局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等→促發(fā)凝血反應(yīng)

血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。28

中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞能釋放組織凝血活酶，促進(jìn)DIC發(fā)展。

③(2).白細(xì)胞破壞目前認(rèn)為中性粒C，單核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C內(nèi)含有豐富的促凝物質(zhì)，它們就是組織因子。如：內(nèi)毒素，IL-1，TNF誘導(dǎo)中性粒C表達(dá)TF中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞③(2)29(3).血小板被激活血小板在凝血過程中的作用

⑴血小板的生理特性：粘附，聚集，釋放

⑵激活的血小板提供磷脂表面、與凝血因子的結(jié)合、釋放顆粒內(nèi)容物，加速凝血過程。原因：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷機(jī)制：血小板激活粘附，聚集，釋放(3).血小板被激活30DIC的發(fā)病機(jī)制急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活FⅤ，F(xiàn)Ⅹ等，促進(jìn)DIC發(fā)生腫瘤細(xì)胞分泌促凝物質(zhì)羊水中含有組織因子樣物質(zhì)內(nèi)毒素刺激VEC表達(dá)TF，損傷VEC

促凝物質(zhì)釋放入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶DIC的發(fā)病機(jī)制急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原31DIC的發(fā)病機(jī)制示意圖DIC的發(fā)病機(jī)制示意圖32三、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物清除纖溶酶，F(xiàn)DP，內(nèi)毒素等壞死組織，細(xì)菌等“封閉”其功能全身性Shwartzman反應(yīng)

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損【全身性Shwartzman反應(yīng)】第一次注入小劑量ET單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能封閉；第二次注入ET動(dòng)物出現(xiàn)DIC樣的病理變化。巨噬細(xì)胞吞噬三、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋33影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少凝血因子（IXa、Xa、Xia）的滅活障礙肝細(xì)胞壞死，釋放TF

肝功能嚴(yán)重障礙影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少34影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)降低酸中毒時(shí)凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強(qiáng)，肝素抗凝活性減弱

血液的高凝狀態(tài)影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素孕婦3周始血小板，凝血因子增35影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙巨大血管瘤時(shí)微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流低血容量時(shí)，肝腎抗凝和纖溶功能受損

微循環(huán)障礙影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙36

發(fā)生機(jī)制主要表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查高凝期凝血系統(tǒng)激活→凝血酶↑→微血栓(血小板活化)血液處于高凝狀態(tài)凝血時(shí)間縮短血小板粘附性↑消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而減少血液處于低凝狀態(tài)有出血表現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)↓凝血酶原時(shí)間↑纖維蛋白原含量↓出血時(shí)間↑凝血時(shí)間↑繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)激活，產(chǎn)生大量纖溶酶；纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物形成明顯出血FDP↑凝血酶時(shí)間↑3P試驗(yàn)（+）三、DIC的分期和分型高凝狀態(tài)微血栓低凝狀態(tài)多發(fā)性出血

發(fā)生機(jī)制主要表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查高凝期血液處于高凝狀態(tài)37DIC急性型：數(shù)小時(shí)或1-2天內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)以休克和出血為主，病情迅速惡化，分期不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常。常見于感染、異型輸血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等慢性型：機(jī)體有一定的代償能力，臨床表現(xiàn)不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查可異常，常見于惡性腫瘤等亞急性型：數(shù)天內(nèi)形成，介于急性與慢性之間，常見病因有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等三、DIC的分期和分型1、按DIC發(fā)生快慢分型DIC急性型：數(shù)小時(shí)或1-2天內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)以休克和出血為主，382、按DIC的代償情況分型DIC失代償型：凝血因子和血小板的消耗超過生成，常見于急性。代償型：凝血因子和血小板的消耗與代償基本平衡，臨床表現(xiàn)不明顯或有輕度癥狀，常見于輕度DIC。過度代償型：凝血因子和血小板的代償超過消耗，常見于慢性DIC或恢復(fù)期DIC。三、DIC的分期和分型2、按DIC的代償情況分型DIC失代償型：凝血因子和血小板的39四、DIC的功能代謝變化皮膚瘀斑，紫癜嘔血，黑便咯血，血尿，鼻出血和陰道出血（一）出血四、DIC的功能代謝變化皮膚瘀斑，紫癜（一）出血40四、DIC的功能代謝變化

出血的機(jī)制■凝血物質(zhì)大量消耗（消耗性凝血病）

Consumptionofclottingfactorsandplatelets

DIC血小板和凝血因子消耗↑↑消耗＞代償增加↑出血血小板和凝血因子↓↓↓■繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活

Activationofsecondaryfibrinolyticsystem繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶↑↑降解Fg/Fbn↑

水解各種凝血因子凝血物質(zhì)↓↓出血

四、DIC的功能代謝變化出血的機(jī)制41ConsequencesFbg（纖維蛋白原）FPAX片段FPBD片段Y片段E片段纖溶酶纖溶酶D片段FbnX`Y`DE`纖溶酶統(tǒng)稱為FDPX、Y、D均可妨礙纖維蛋白單體聚合，Y、E有抗凝血酶作用，大部分碎片可與血小板膜結(jié)合，降低血小板的功能。纖維蛋白D-二聚體…ConsequencesFbg（纖維蛋白原）FPAX片段FP42（二）器官功能障礙腎皮質(zhì)壞死Sheehan’ssyndrome微血栓形成（DIC）器官、細(xì)胞缺血、缺氧組織代謝、功能障礙或壞死臟器功能不全或衰竭M(jìn)OF華－佛氏綜合癥（二）器官功能障礙腎皮質(zhì)壞死Sheehan’ssyndro43（三）休克原因：1、微血管內(nèi)大量微血栓形成回心血量減少。2、廣泛出血血容量減少。3、心肌損傷心輸出量減少。4、組織活性物質(zhì)、血管活性物質(zhì)及FDP平滑肌舒張外周阻力下降，回心血量減少。（三）休克44【全身性Shwartzman反應(yīng)】三、DIC的分期和分型③劑量：遵循個(gè)體化原則出血的機(jī)制3P試驗(yàn)（血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)）RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、正常的纖溶過程（二個(gè)階段）促t-PA,u-PA釋放清除纖溶酶、FDP及內(nèi)毒素等。富含TF器官的外科大手術(shù)、大面積燒傷、嚴(yán)重凍傷、嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。周圍血破碎紅細(xì)胞﹥2%《纖溶活性↑↑↑X`片段被分解成小分子物質(zhì)2、單核吞噬細(xì)胞的抗凝作用：RBC破壞釋放ADP（血小板激活劑）→促進(jìn)血小板粘NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT粘附，聚纖溶系統(tǒng)激活，產(chǎn)生大量纖溶酶；出血血小板和凝血因子↓↓↓3、彌散性血管內(nèi)凝血***膠原暴露，激活FⅫ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)【全身性Shwartzman反應(yīng)】45病理生理學(xué)課件凝血和抗凝血平衡紊亂培訓(xùn)課程46RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右52047診斷：1994年全國出血與血栓學(xué)術(shù)討論會(huì)提供(自學(xué))

臨床表現(xiàn)：有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)1.多發(fā)性出血傾向2.不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克3.多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全4.抗凝治療有效

五、DIC的診斷診斷：1994年全國出血與血栓學(xué)術(shù)討論會(huì)提供(自學(xué))

48DD測(cè)定（D二聚體實(shí)驗(yàn)）

實(shí)驗(yàn)室檢查診斷指標(biāo)：同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常1.血小板﹤100×109/L或進(jìn)行性下降2.血漿纖維蛋白原含量﹤1.5g/L或進(jìn)行性下降3.凝血酶原時(shí)間縮短或延長3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化4.3P試驗(yàn)陽性或FDP﹥20mg/L5.凝血酶時(shí)間6.周圍血破碎紅細(xì)胞﹥2%

DD測(cè)定（D二聚體實(shí)驗(yàn)）實(shí)驗(yàn)室檢查診斷指標(biāo)：49

“3P”試驗(yàn)——魚精蛋白副凝血試驗(yàn)魚精蛋白與FDP結(jié)合，使原本與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗(yàn)陽性。

D-二聚體檢查反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)凝血酶FbgFbn纖溶酶纖維蛋白多聚體D-二聚體

FDP在DIC診斷中的意義“3P”試驗(yàn)——魚精蛋白副凝血試驗(yàn)?zāi)窮bgFb503P試驗(yàn)（血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)）

(Plasmaprotamineparacoagulationtest)

【檢查目的】通過檢測(cè)血漿中X`-FM的量，判斷繼發(fā)性纖溶的亢進(jìn)程度。

《纖溶活性↑↑↑X`片段被分解成小分子物質(zhì)

X`-FM↓↓3P試驗(yàn)（-）》

3P試驗(yàn)（血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)）51病理生理學(xué)課件凝血和抗凝血平衡紊亂培訓(xùn)課程52D-二聚體檢查(DetectingD-dimer)

【檢查目的】通過血漿中D-二聚體檢測(cè)，判斷微血栓的存在。

【D-二聚體】纖溶酶分解穩(wěn)定的Fbn的產(chǎn)物。

反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。

【檢測(cè)原理】

FbgⅡa

XⅢaPLnFDP(D單體)A,B,C,X,Y,D,EFDP(D二聚體)繼發(fā)性纖溶A,B,C,X,Y,D,EFbnFM原發(fā)性纖溶PLnD-二聚體檢查(DetectingD-dimer)F53五、DIC防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)一、防治原發(fā)病二、改善微循環(huán)1.擴(kuò)容2.解痙3.糾酸4.抗血小板聚集三、重建凝血、纖溶的動(dòng)態(tài)平衡

前期抗凝、后期補(bǔ)充凝血因子、血小板等。1.抗凝療法⑴肝素①指征：能迅速除去病因的DIC②原則：宜早不宜晚③劑量：遵循個(gè)體化原則④無效時(shí)考慮：病因未去除、血小板因素、AT-Ⅲ減少⑤慎用范圍：DIC晚期繼發(fā)纖亢、肝腎功能不全五、DIC防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)54②VEC表面可表達(dá)TM掌握DIC的概念、原因、發(fā)病機(jī)制及DIC的功能代謝變化五、DIC防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)合成抗凝物質(zhì)AT-III,PC，Plg血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血、抗凝及纖溶過程中的作用；5g/L或進(jìn)行性下降中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞■凝血物質(zhì)大量消耗（消耗性凝血病）促t-PA,u-PA釋放DIC凝血與抗凝的變化過程1、按DIC發(fā)生快慢分型②原則：宜早不宜晚■繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活出血血小板和凝血因子↓↓↓【檢查目的】通過血漿中D-二聚體檢測(cè)，判斷微血栓的存在。第二節(jié)凝血與抗凝血平衡紊亂的基本類型A,B,C,X,Y,D,E凝血因子和血小板因消耗而減少【D-二聚體】纖溶酶分解穩(wěn)定的Fbn的產(chǎn)物。激活的IXa、Xa、XIa等也在肝滅活。周圍血破碎紅細(xì)胞﹥2%同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶↑↑降解Fg/Fbn↑內(nèi)激活途徑：FⅫf,FXIa,K,FIIa二、改善微循環(huán)1.DIC血小板和凝血因子消耗↑↑消耗＞代償增加↑【檢查目的】通過檢測(cè)血漿中X`-FM的量，判斷繼發(fā)性血小板﹤100×109/L或進(jìn)行性下降皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、②原則：宜早不宜晚皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、促t-PA,u-PA釋放激活的IXa、Xa、XIa等也在肝滅活。三、DIC的分期和分型血液凝固性降低，纖溶功能亢進(jìn)。RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）RBC破壞釋放ADP（血小板激活劑）→促進(jìn)血小板粘Consumptionofclottingfactorsandplatelets激活的IXa、Xa、XIa等也在肝滅活。掌握DIC的概念、原因、發(fā)病機(jī)制及DIC的功能代謝變化五、DIC防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)⑵AT-Ⅲ在肝素治療開始后即刻用AT-Ⅲ，但在DIC后期伴繼發(fā)纖亢時(shí)應(yīng)慎用或不用。2.DIC恢復(fù)期酌情輸新鮮血、或補(bǔ)充凝血因子、血小板。②VEC表面可表達(dá)TM同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常五、DIC防治55病理生理學(xué)課件凝血和抗凝血平衡紊亂病理生理學(xué)課件凝血和抗凝血平衡紊亂56內(nèi)容介紹掌握DIC的概念、原因、發(fā)病機(jī)制及DIC的功能代謝變化熟悉機(jī)體的凝血與抗凝功能；纖溶系統(tǒng)及其功能；血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血、抗凝及纖溶過程中的作用；DIC的原因;影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素了解DIC的分期與分型；各種因子、血細(xì)胞以及血管的異常；DIC的診斷與防治原則內(nèi)容介紹掌握DIC的概念、原因、發(fā)病機(jī)制及DIC的功能代57病理生理學(xué)課件凝血和抗凝血平衡紊亂培訓(xùn)課程58凝血系統(tǒng)1.因子FX激活成FXa

凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

凝血酶的形成3.纖維蛋白原(Fbg)轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn)

纖維蛋白的形成共同凝血途徑的三個(gè)階段：凝血系統(tǒng)共同凝血途徑的三個(gè)階段：59外源性凝血系統(tǒng)IIIXa等VIITFVIIaCa2+IXIXaVIIIaPL+Ca2+XXaVaPL+Ca2+X凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體XIIICa2+XIIIaCa2+穩(wěn)定的纖維蛋白內(nèi)源性凝血系統(tǒng)XIIXIIa膠原PKKHKXIXIaCa2+IXPK：激肽釋放酶原K：激肽釋放酶PL：細(xì)胞膜磷脂：分子復(fù)合物HK：高分子激肽原傳統(tǒng)通路選擇通路外源性凝血系統(tǒng)IIIVIITFIXIXaXXaX凝血酶原凝血60病理生理學(xué)課件凝血和抗凝血平衡紊亂培訓(xùn)課程61抗凝血系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng)組織因子途徑抑制物絲氨酸蛋白酶抑制物類蛋白C系統(tǒng)肝素細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

VEC的抗凝作用

單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)肝臟合成抗凝物質(zhì)AT-III,PC，Plg滅活凝血因子IXa,Xa,XIa等

抗凝血系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng)62病理生理學(xué)課件凝血和抗凝血平衡紊亂培訓(xùn)課程63病理生理學(xué)課件凝血和抗凝血平衡紊亂培訓(xùn)課程643、蛋白質(zhì)C（proteinC,PC）

體液抗凝系統(tǒng)肝臟合成，以酶原形式存在經(jīng)凝血酶作用而被有限水解后即具有活性活性蛋白C（APC)與蛋白S，使凝血因子Va,VIIIa失活;限制Xa與pt結(jié)合；促t-PA,u-PA釋放，促纖溶.血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)：使凝血酶由促凝轉(zhuǎn)向抗凝.限制Xa與pt結(jié)合促t-PA,u-PA釋放3、蛋白質(zhì)C（proteinC,PC）

體液抗凝系統(tǒng)肝65血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷③劑量：遵循個(gè)體化原則3、蛋白質(zhì)C（proteinC,PC）羊水中含有組織因子樣物質(zhì)NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT粘附，聚血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)：咯血，血尿，鼻出血和陰道出血腦等臟器功能不全亞急性型：數(shù)天內(nèi)形成，介于急性與慢性之間，常見病因有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等主要見于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤。激活的IXa、Xa、XIa等也在肝滅活。在肝素治療開始后即刻用AT-Ⅲ，但在DIC后期能釋放組織凝血活酶，促進(jìn)慢性型：機(jī)體有一定的代償能力，臨床表現(xiàn)不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查可異常，常見于惡性腫瘤等內(nèi)激活途徑：FⅫf,FXIa,K,FIIa①VEC可產(chǎn)生TEPI血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷66合成主要的抗凝物質(zhì)如蛋白C、AT-III等以及纖溶酶原；細(xì)胞抗凝系統(tǒng)吞噬、清除血液中的凝血酶、纖維蛋白原及其他促凝物質(zhì)，2、單核吞噬細(xì)胞的抗凝作用：清除纖溶酶、FDP及內(nèi)毒素等。3、肝細(xì)胞的抗凝作用：激活的IXa、Xa、XIa等也在肝滅活。

1、

血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用合成主要的抗凝物質(zhì)如蛋白C、AT-III等以及纖溶酶原；細(xì)胞67血小板在凝血中的作用

血小板參與凝血過程

粘附（adhesion）血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下膠原暴露血小板與膠原結(jié)合被膠原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活血小板在凝血中的作用血小板參與凝血過程血管內(nèi)皮損傷，68病理生理學(xué)課件凝血和抗凝血平衡紊亂培訓(xùn)課程69病理生理學(xué)課件凝血和抗凝血平衡紊亂培訓(xùn)課程70

vWF

?VEC損傷暴露膠原血小板粘附膠原Ca2+Fbg、Ⅱa、ADP活化GPⅡb/Ⅲa與Fbg結(jié)合膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa激活血小板“搭橋”、聚集骨架蛋白再構(gòu)建微血栓形成?激活血小板PL表達(dá)↑凝血因子被集中、激活釋放Fbg、FⅤ、Ⅷ、ADP促進(jìn)局部血凝和Fbn網(wǎng)形成Pathogenesis膠原、凝血酶、ADP、TXA2

71④VEC可產(chǎn)生等其它抗凝物質(zhì)血小板在凝血過程中的作用RBC破壞釋放ADP（血小板激活劑）→促進(jìn)血小板粘能釋放組織凝血活酶，促進(jìn)②原則：宜早不宜晚三、重建凝血、纖溶的動(dòng)態(tài)平衡影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素二、改善微循環(huán)1.1、血栓形成(自學(xué))④無效時(shí)考慮：病因未去除、血小板因素、亞急性型：數(shù)天內(nèi)形成，介于急性與慢性之間，常見病因有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等外激活途經(jīng)：t-PA,u-PA,被膠原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活《纖溶活性↑↑↑X`片段被分解成小分子物質(zhì)促t-PA,u-PA釋放皮膚瘀斑，紫癜第二節(jié)凝血與抗凝血平衡紊亂的基本類型肝臟合成，以酶原形式存在經(jīng)凝血酶作用而被有限水解后即具有活性④VEC可產(chǎn)生等其它抗凝物質(zhì)72

纖溶酶原纖溶酶抑制物外激活途經(jīng)：t-PA,u-PA,

內(nèi)激活途徑：FⅫf,FXIa,K,FIIaFbgFDPFbn(A,B,C,X,Y,D,E)1.纖溶酶原的激活2.纖維蛋白的降解正常的纖溶過程（二個(gè)階段）2抗纖溶酶2巨球蛋白纖溶酶原73凝血與抗凝血平衡調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）調(diào)節(jié)凝血、抗凝和纖溶的表現(xiàn)：VEC及與血液直接接觸的單核細(xì)胞等正常時(shí)不表達(dá)TF。VEC可生成PGI2、NO、ADP等活性物質(zhì)，抑制血小板的活化、聚集VEC可生成或促進(jìn)tPA、uPA等纖溶酶原激活物，促進(jìn)纖溶

VEC的促凝作用產(chǎn)生吸附凝血物質(zhì)，分泌粘附分子（FN,ICAM-1）凝血與抗凝血平衡調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）調(diào)節(jié)凝血、抗凝和纖74VEC的抗凝作用：①VEC可產(chǎn)生TEPI②VEC表面可表達(dá)TM③VEC表面表達(dá)肝素樣物質(zhì)并與AT-Ⅲ結(jié)合產(chǎn)生抗凝作用④VEC可產(chǎn)生等其它抗凝物質(zhì)VEC的抗凝作用：75血管內(nèi)皮細(xì)胞及體液抗凝系統(tǒng)對(duì)血液凝固過程的調(diào)節(jié)

激活促進(jìn)滅活抑制來源轉(zhuǎn)化血管內(nèi)皮細(xì)胞及體液抗凝系統(tǒng)對(duì)血液凝固過程的調(diào)節(jié)激活76第二節(jié)凝血與抗凝血平衡紊亂的基本類型1、血栓形成(自學(xué))VEC損傷，血液凝固性增高，纖溶活性降低，血液流變學(xué)改變。2、止、凝血功能障礙（自學(xué)）血液凝固性降低，纖溶功能亢進(jìn)。3、彌散性血管內(nèi)凝血***(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)第二節(jié)凝血與抗凝血平衡紊亂的基本類型1、血栓形成(自學(xué))77第三節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是指在某些致病因子作用下,大量促凝物質(zhì)入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管內(nèi)微血栓形成(高凝狀態(tài)),同時(shí)又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（低凝狀態(tài)）,使機(jī)體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血,貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過程.第三節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（dis78DIC凝血與抗凝的變化過程DIC凝血與抗凝的變化過程79內(nèi)激活途徑：FⅫf,FXIa,K,FIIa周圍血破碎紅細(xì)胞﹥2%亞急性型：數(shù)天內(nèi)形成，介于急性與慢性之間，常見病因有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等出血的機(jī)制②VEC表面可表達(dá)TM5g/L或進(jìn)行性下降RBC破壞釋放ADP（血小板激活劑）→促進(jìn)血小板粘產(chǎn)生吸附凝血物質(zhì)，分泌粘附分子（FN,ICAM-1）四、DIC的功能代謝變化繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶↑↑降解Fg/Fbn↑激活的IXa、Xa、XIa等也在肝滅活。激活的IXa、Xa、XIa等也在肝滅活。蛇毒激活FⅤ，F(xiàn)Ⅹ等，促進(jìn)DIC發(fā)生能釋放組織凝血活酶，促進(jìn)血小板﹤100×109/L或進(jìn)行性下降血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)：AT-Ⅲ減少【檢查目的】通過血漿中D-二聚體檢測(cè)，判斷微血栓的存在。血小板參與凝血過程慢性型：機(jī)體有一定的代償能力，臨床表現(xiàn)不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查可異常，常見于惡性腫瘤等5g/L或進(jìn)行性下降病因類型

主要原發(fā)病或病理過程

感染性疾病惡性腫瘤婦產(chǎn)科疾病

妊娠高血壓綜合征、胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎滯留、感染性流產(chǎn)、刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、葡萄胎、絨癌、卵巢癌、子宮癌、子宮內(nèi)膜異位癥等。病理產(chǎn)科位居DIC第三位原因，DIC是產(chǎn)科大出血及產(chǎn)婦死亡的最重要原因之一。

細(xì)菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲等感染都可以引起DIC發(fā)生。感染性疾病是DIC最重要、最常見的病因。

主要見于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤。惡性腫瘤位居DIC第二位原因。

手術(shù)及創(chuàng)傷

富含TF器官的外科大手術(shù)、大面積燒傷、嚴(yán)重凍傷、嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。手術(shù)及創(chuàng)傷位居DIC第四位原因。

其它某些毒蛇或有毒動(dòng)物咬傷、某些昆蟲叮咬等

一、DIC的原因內(nèi)激活途徑：FⅫf,FXIa,K,FIIa病因類型80（二）DIC的發(fā)病機(jī)制

組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，白血病細(xì)胞破壞（二）DIC的發(fā)病機(jī)制組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)81DIC的發(fā)病機(jī)制損傷的VEC釋放TF，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)

VEC分泌TFPI、AT-Ⅲ、TM減少，抗凝力量減弱。產(chǎn)生tPA減少，PAI-1增多，纖溶活性降低NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低膠原暴露，激活FⅫ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷DIC的發(fā)病機(jī)制損傷的VEC釋放TF，啟動(dòng)外82RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。

②(1).紅細(xì)胞大量破壞：RBC破壞釋放ADP（血小板激活劑）→促進(jìn)血小板粘附聚集RBC膜磷脂→局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等→促發(fā)凝血反應(yīng)

血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。83

中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞能釋放組織凝血活酶，促進(jìn)DIC發(fā)展。

③(2).白細(xì)胞破壞目前認(rèn)為中性粒C，單核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C內(nèi)含有豐富的促凝物質(zhì)，它們就是組織因子。如：內(nèi)毒素，IL-1，TNF誘導(dǎo)中性粒C表達(dá)TF中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞③(2)84(3).血小板被激活血小板在凝血過程中的作用

⑴血小板的生理特性：粘附，聚集，釋放

⑵激活的血小板提供磷脂表面、與凝血因子的結(jié)合、釋放顆粒內(nèi)容物，加速凝血過程。原因：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷機(jī)制：血小板激活粘附，聚集，釋放(3).血小板被激活85DIC的發(fā)病機(jī)制急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活FⅤ，F(xiàn)Ⅹ等，促進(jìn)DIC發(fā)生腫瘤細(xì)胞分泌促凝物質(zhì)羊水中含有組織因子樣物質(zhì)內(nèi)毒素刺激VEC表達(dá)TF，損傷VEC

促凝物質(zhì)釋放入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶DIC的發(fā)病機(jī)制急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原86DIC的發(fā)病機(jī)制示意圖DIC的發(fā)病機(jī)制示意圖87三、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物清除纖溶酶，F(xiàn)DP，內(nèi)毒素等壞死組織，細(xì)菌等“封閉”其功能全身性Shwartzman反應(yīng)

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損【全身性Shwartzman反應(yīng)】第一次注入小劑量ET單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能封閉；第二次注入ET動(dòng)物出現(xiàn)DIC樣的病理變化。巨噬細(xì)胞吞噬三、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋88影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少凝血因子（IXa、Xa、Xia）的滅活障礙肝細(xì)胞壞死，釋放TF

肝功能嚴(yán)重障礙影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少89影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)降低酸中毒時(shí)凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強(qiáng)，肝素抗凝活性減弱

血液的高凝狀態(tài)影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素孕婦3周始血小板，凝血因子增90影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙巨大血管瘤時(shí)微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流低血容量時(shí)，肝腎抗凝和纖溶功能受損

微循環(huán)障礙影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙91

發(fā)生機(jī)制主要表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查高凝期凝血系統(tǒng)激活→凝血酶↑→微血栓(血小板活化)血液處于高凝狀態(tài)凝血時(shí)間縮短血小板粘附性↑消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而減少血液處于低凝狀態(tài)有出血表現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)↓凝血酶原時(shí)間↑纖維蛋白原含量↓出血時(shí)間↑凝血時(shí)間↑繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)激活，產(chǎn)生大量纖溶酶；纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物形成明顯出血FDP↑凝血酶時(shí)間↑3P試驗(yàn)（+）三、DIC的分期和分型高凝狀態(tài)微血栓低凝狀態(tài)多發(fā)性出血

發(fā)生機(jī)制主要表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查高凝期血液處于高凝狀態(tài)92DIC急性型：數(shù)小時(shí)或1-2天內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)以休克和出血為主，病情迅速惡化，分期不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常。常見于感染、異型輸血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等慢性型：機(jī)體有一定的代償能力，臨床表現(xiàn)不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查可異常，常見于惡性腫瘤等亞急性型：數(shù)天內(nèi)形成，介于急性與慢性之間，常見病因有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等三、DIC的分期和分型1、按DIC發(fā)生快慢分型DIC急性型：數(shù)小時(shí)或1-2天內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)以休克和出血為主，932、按DIC的代償情況分型DIC失代償型：凝血因子和血小板的消耗超過生成，常見于急性。代償型：凝血因子和血小板的消耗與代償基本平衡，臨床表現(xiàn)不明顯或有輕度癥狀，常見于輕度DIC。過度代償型：凝血因子和血小板的代償超過消耗，常見于慢性DIC或恢復(fù)期DIC。三、DIC的分期和分型2、按DIC的代償情況分型DIC失代償型：凝血因子和血小板的94四、DIC的功能代謝變化皮膚瘀斑，紫癜嘔血，黑便咯血，血尿，鼻出血和陰道出血（一）出血四、DIC的功能代謝變化皮膚瘀斑，紫癜（一）出血95四、DIC的功能代謝變化

出血的機(jī)制■凝血物質(zhì)大量消耗（消耗性凝血?。?/p>

Consumptionofclottingfactorsandplatelets

DIC血小板和凝血因子消耗↑↑消耗＞代償增加↑出血血小板和凝血因子↓↓↓■繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活

Activationofsecondaryfibrinolyticsystem繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶↑↑降解Fg/Fbn↑

水解各種凝血因子凝血物質(zhì)↓↓出血

四、DIC的功能代謝變化出血的機(jī)制96ConsequencesFbg（纖維蛋白原）FPAX片段FPBD片段Y片段E片段纖溶酶纖溶酶D片段FbnX`Y`DE`纖溶酶統(tǒng)稱為FDPX、Y、D均可妨礙纖維蛋白單體聚合，Y、E有抗凝血酶作用，大部分碎片可與血小板膜結(jié)合，降低血小板的功能。纖維蛋白D-二聚體…ConsequencesFbg（纖維蛋白原）FPAX片段FP97（二）器官功能障礙腎皮質(zhì)壞死Sheehan’ssyndrome微血栓形成（DIC）器官、細(xì)胞缺血、缺氧組織代謝、功能障礙或壞死臟器功能不全或衰竭M(jìn)OF華－佛氏綜合癥（二）器官功能障礙腎皮質(zhì)壞死Sheehan’ssyndro98（三）休克原因：1、微血管內(nèi)大量微血栓形成回心血量減少。2、廣泛出血血容量減少。3、心肌損傷心輸出量減少。4、組織活性物質(zhì)、血管活性物質(zhì)及FDP平滑肌舒張外周阻力下降，回心血量減少。（三）休克99【全身性Shwartzman反應(yīng)】三、DIC的分期和分型③劑量：遵循個(gè)體化原則出血的機(jī)制3P試驗(yàn)（血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)）RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、正常的纖溶過程（二個(gè)階段）促t-PA,u-PA釋放清除纖溶酶、FDP及內(nèi)毒素等。富含TF器官的外科大手術(shù)、大面積燒傷、嚴(yán)重凍傷、嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。周圍血破碎紅細(xì)胞﹥2%《纖溶活性↑↑↑X`片段被分解成小分子物質(zhì)2、單核吞噬細(xì)胞的抗凝作用：RBC破壞釋放ADP（血小板激活劑）→促進(jìn)血小板粘NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT粘附，聚纖溶系統(tǒng)激活，產(chǎn)生大量纖溶酶；出血血小板和凝血因子↓↓↓3、彌散性血管內(nèi)凝血***膠原暴露，激活FⅫ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)【全身性Shwartzman反應(yīng)】100病理生理學(xué)課件凝血和抗凝血平衡紊亂培訓(xùn)課程101RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右520102診斷：1994年全國出血與血栓學(xué)術(shù)討論會(huì)提供(自學(xué))

臨床表現(xiàn)：有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)1.多發(fā)性出血傾向2.不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克3.多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全4.抗凝治療有效

五、DIC的診斷診斷：1994年全國出血與血栓學(xué)術(shù)討論會(huì)提供(自學(xué))

103DD測(cè)定（D二聚體實(shí)驗(yàn)）

實(shí)驗(yàn)室檢查診斷指標(biāo)：同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常1.血小板﹤100×109/L或進(jìn)行性下降2.血漿纖維蛋