缺血性卒中的機(jī)械血栓清除術(shù)及歐洲卒中組織-Karolinska專家共識(shí)(2014/2015更新版)1可編輯課件缺血性卒中的機(jī)械血栓清除術(shù)1可編輯課件隨著人口老齡化進(jìn)程急性缺血性卒中已經(jīng)成為當(dāng)前我國(guó)國(guó)民的第一死因是影響國(guó)計(jì)民生的重大疾病存活患者不同程度殘疾遺留率高達(dá)75%2012年，衛(wèi)生部調(diào)査結(jié)果顯示，我國(guó)40歲以上腦卒中人口超過1000萬，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)其中缺血性卒中占80%我國(guó)急性缺血性卒中現(xiàn)狀2可編輯課件隨著人口老齡化進(jìn)程我國(guó)急性缺血性卒中現(xiàn)狀2可編輯課件腦動(dòng)脈供血減少或中斷局部腦組織缺血或梗死缺血性腦卒中本質(zhì)3可編輯課件腦動(dòng)脈供血減少或中斷缺血性腦卒中本質(zhì)3可編輯課件對(duì)急性缺血性腦卒中的首要治療即再灌注治療急性缺血性卒中在恢復(fù)腦灌注之前每1分鐘將會(huì)死亡190萬個(gè)神經(jīng)元，140億個(gè)神經(jīng)突觸以及7.5英里長(zhǎng)有髓神經(jīng)纖維血管再通與再灌注4可編輯課件對(duì)急性缺血性腦卒中的首要治療即再灌注治療血管再通與再灌注4可血管再通使閉塞的血管重新開放，恢復(fù)血液供應(yīng)再灌注處于缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復(fù)血液供應(yīng)血管再通后，處于缺血半暗帶的腦組織獲得再灌注，避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局血管再通與再灌注5可編輯課件血管再通血管再通與再灌注5可編輯課件機(jī)體反應(yīng)的復(fù)雜性大動(dòng)脈的再通并不一定產(chǎn)生有效的組織再灌注其原因多發(fā)性的微栓塞無復(fù)流現(xiàn)象導(dǎo)致微循環(huán)障礙血管再通與再灌注6可編輯課件機(jī)體反應(yīng)的復(fù)雜性血管再通與再灌注6可編輯課件時(shí)間窗太晚的血管再通不會(huì)產(chǎn)生有效的組織再灌注甚至發(fā)生再灌注損傷，加重腦水腫引起出血性轉(zhuǎn)化近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌注不良時(shí)特別容易發(fā)生腦出血血管再通與再灌注7可編輯課件時(shí)間窗血管再通與再灌注7可編輯課件缺血性卒中治療的中心環(huán)節(jié)盡早盡快恢復(fù)血液循環(huán)盡量減少缺血所致神經(jīng)細(xì)胞病變程度和范圍血管再通與再灌注8可編輯課件缺血性卒中治療的中心環(huán)節(jié)血管再通與再灌注8可編輯課件時(shí)間就是大腦爭(zhēng)取時(shí)間挽救大腦9可編輯課件時(shí)間就是大腦9可編輯課件

靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略介入治療10可編輯課件靜脈溶栓血管再通及再灌注策略介入治療10可編輯課件1995年美國(guó)神經(jīng)疾病及卒中研究院（NINDS）rt-PA靜脈溶栓試驗(yàn)為急性缺血性腦卒中發(fā)作3小時(shí)內(nèi)靜脈tPA溶栓治療奠定了證據(jù)基礎(chǔ)標(biāo)志急性缺血性卒中的治療進(jìn)入了再灌注治療時(shí)代靜脈溶栓11可編輯課件1995年美國(guó)神經(jīng)疾病及卒中研究院（NINDS）靜脈溶栓111996年美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)使用rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中，是到目前為止唯一得到國(guó)際認(rèn)可的溶栓療法。1212可編輯課件1996年美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)使用rt-PA3小時(shí)時(shí)間窗3小時(shí)內(nèi)溶栓是有效、安全的但能夠從此項(xiàng)治療獲益的患者不到3%靜脈溶栓13可編輯課件3小時(shí)時(shí)間窗靜脈溶栓13可編輯課件2004年，Hacke對(duì)當(dāng)時(shí)已有的6項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)病3-4.5小時(shí)的患者亦可能從溶栓獲益。（Lancet,2004,363:768）2008年，歐洲合作組急性腦卒中研究Ⅲ（ECASSⅢ）將溶栓時(shí)間窗擴(kuò)展到4.5小時(shí)腦卒中靜脈溶栓治療又一大里程碑

（NEngJMed2008,359,1317）靜脈溶栓14可編輯課件2004年，Hacke對(duì)當(dāng)時(shí)已有的6項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)進(jìn)AHA/ASA（美國(guó)）美國(guó)急性缺血性腦卒中治療指南2013靜脈溶栓急性缺血性卒中患者允許在發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi)使用rt-PA治療15可編輯課件AHA/ASA（美國(guó)）美國(guó)急性缺血性腦卒中治療指南2013靜靜脈溶栓有其局限性：治療時(shí)間窗窄、效率低靜脈溶栓時(shí)間窗為4.5小時(shí)，事實(shí)上能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓條件的患者非常有限研究顯示即使應(yīng)用r-tPA治療，前循環(huán)大血管近端閉塞腦卒中患者，90天內(nèi)殘死率仍達(dá)60%-80%NEnglJMed2013;368:893-903NEnglJMed2015;372:11-20靜脈溶栓16可編輯課件靜脈溶栓有其局限性：治療時(shí)間窗窄、效率低NEnglJM

靜脈溶栓

動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略17可編輯課件靜脈溶栓血管再通及再灌注策略17可編輯課件動(dòng)脈溶栓18可編輯課件動(dòng)脈溶栓18可編輯課件動(dòng)脈溶栓有幾方面的優(yōu)勢(shì)可以通過微導(dǎo)管直接在血栓內(nèi)部注射溶栓藥物局部溶栓藥物濃度更高減少了溶栓藥物劑量，理論上可以降低全身或顱內(nèi)出血并發(fā)癥同時(shí)導(dǎo)絲操作有一定的碎栓作用動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗超過靜脈（6小時(shí)）動(dòng)脈溶栓19可編輯課件動(dòng)脈溶栓有幾方面的優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈溶栓19可編輯課件動(dòng)脈溶栓其不足之處對(duì)設(shè)備和人員的要求高啟動(dòng)時(shí)間延遲耗費(fèi)時(shí)向長(zhǎng)有些栓子藥物難以溶解20可編輯課件動(dòng)脈溶栓其不足之處20可編輯課件靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓

機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略21可編輯課件靜脈溶栓血管再通及再灌注策略21可編輯課件采用機(jī)械手段開通血管比單純動(dòng)脈溶栓具有優(yōu)勢(shì)再通時(shí)間更快，可在器材到達(dá)病變部位后數(shù)分鐘取得血管再通，而動(dòng)脈溶栓可能要長(zhǎng)達(dá)120分鐘再通率更高，對(duì)于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率無需使用溶栓藥物：減低了出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步延長(zhǎng)了治療時(shí)間窗（6-8小時(shí)）對(duì)于溶栓禁忌的病例，如近期手術(shù)或凝血功能異常者血管內(nèi)機(jī)械性方法可能是唯一選擇機(jī)械取栓22可編輯課件采用機(jī)械手段開通血管比單純動(dòng)脈溶栓具有優(yōu)勢(shì)機(jī)械取栓22可編輯TheImpactofRecanalizationonIschemicStrokeOutcome：AMeta-Analysis53個(gè)研究中納入了2066名再通患者。根據(jù)干預(yù)方式不同，再通率分別為：自發(fā)性(24.1%)靜脈溶栓46.2%動(dòng)脈內(nèi)溶栓：63.2%動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓：67.5%機(jī)械取栓：83.6%Stroke2007,38:967-9732323可編輯課件TheImpactofRecanalizationo前循環(huán)大動(dòng)脈2424可編輯課件前循環(huán)大動(dòng)脈2424可編輯課件25可編輯課件25可編輯課件機(jī)械血栓清除術(shù)治療缺血性卒中的歐洲卒中組織-Karolinska專家共識(shí)(2014/2015更新版)26可編輯課件機(jī)械血栓清除術(shù)治療缺血性卒中的26可編輯課件治療推薦1對(duì)于發(fā)病6h

內(nèi)且伴有前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的患者，可在4．5h內(nèi)靜脈溶栓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合機(jī)械血栓清除術(shù)(A級(jí)，1a類推薦，KSUA級(jí);新推薦)。27可編輯課件治療推薦1對(duì)于發(fā)病6h內(nèi)且伴有前循環(huán)大治療推薦2不能因?yàn)闄C(jī)械血栓清除術(shù)延誤原本符合適應(yīng)證的靜脈溶栓患者，也不能因?yàn)殪o脈溶栓延誤機(jī)械血栓清除術(shù)(A級(jí)，1a類推薦，KSUA級(jí);新修改)。28可編輯課件治療推薦2不能因?yàn)闄C(jī)械血栓清除術(shù)延誤原本符治療推薦3符合適應(yīng)證的患者應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)(A級(jí)，1a類推薦，KSUA級(jí))。29可編輯課件治療推薦3符合適應(yīng)證的患者應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械血治療推薦4就機(jī)械血栓清除術(shù)而言，應(yīng)該首先考慮使用當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門批準(zhǔn)使用的可回收支架(A級(jí)，Ia類推薦，KSUA級(jí);新推薦)。30可編輯課件治療推薦4就機(jī)械血栓清除術(shù)而言，應(yīng)該首先考慮使用當(dāng)?shù)刂委熗扑]5

如果能夠快速、完全且安全地完成目標(biāo)血管再通，神經(jīng)介入醫(yī)師可以自主使用當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門批準(zhǔn)的其他機(jī)械血栓清除裝置或抽吸裝置(C級(jí)，2a類推薦，KSUC級(jí);新推薦)。31可編輯課件治療推薦5如果能夠快速、完全且安

如果患者存在靜脈溶栓禁忌證(例如華法林治療已經(jīng)達(dá)到治療國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值范圍)，則機(jī)械血栓清除是大血管閉塞的一線治療方案(A級(jí)，1a類推薦，KSUA級(jí);新修改并升級(jí))。治療推薦632可編輯課件如果患者存在靜脈溶栓禁忌證(例如華法林治療已經(jīng)達(dá)到

急性基底動(dòng)脈閉塞患者需通過多模式影像學(xué)評(píng)估，可在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械血栓清除治療(C級(jí)，4類推薦，KSUC級(jí));或由當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究(新推薦)。治療推薦733可編輯課件急性基底動(dòng)脈閉塞患者需通過多模式影像學(xué)評(píng)估，可在靜脈評(píng)價(jià)血栓清除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究均應(yīng)用了無創(chuàng)動(dòng)脈血管成像(腦血管和頸部血管CT或MRI成像)來選擇頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端和(或)MCA或M2段主干閉塞的患者。34可編輯課件評(píng)價(jià)血栓清除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究均應(yīng)用了無創(chuàng)

對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)應(yīng)該由多學(xué)科共同決定，至少應(yīng)該包括一名卒中醫(yī)師、一名神經(jīng)介入醫(yī)師。治療應(yīng)該在有豐富卒中護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和神經(jīng)麻醉經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行(C級(jí)，5類推薦，GCP，KSUC級(jí))。治療推薦835可編輯課件對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)應(yīng)該由多學(xué)科共同決定，至少應(yīng)機(jī)械血栓清除術(shù)應(yīng)該由經(jīng)過培訓(xùn)符合國(guó)家或國(guó)際要求，且有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師完成(B級(jí)，2b類推薦，KSUB級(jí);修改原循證級(jí)別)。治療推薦936可編輯課件機(jī)械血栓清除術(shù)應(yīng)該由經(jīng)過培訓(xùn)符合國(guó)家或國(guó)際要求，且有

應(yīng)該根據(jù)患者個(gè)體情況選擇麻醉方式，無論選擇何種方式，均不應(yīng)延誤機(jī)械血栓清除術(shù)(C級(jí)，2b類推薦，KSUC級(jí);修改)。治療推薦1037可編輯課件應(yīng)該根據(jù)患者個(gè)體情況選擇麻醉方式患者選擇1進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)前，應(yīng)該盡可能通過無創(chuàng)性影像學(xué)檢查確診顱內(nèi)血管閉塞(A級(jí)，1a類推薦，KSUA級(jí);新推薦)

。38可編輯課件患者選擇1進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)前，應(yīng)該盡可能通過無創(chuàng)性39可編輯課件39可編輯課件40可編輯課件40可編輯課件41可編輯課件41可編輯課件如果在基線期無法獲取血管影像，發(fā)病3h

內(nèi)NIHSS≥9分，或6h

內(nèi)NIHSS≥7分可能提示大血管閉塞(B級(jí)，2a類推薦，KSUB級(jí);新推薦)?；颊哌x擇242可編輯課件患者選擇242可編輯課件NIHSS評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)入院評(píng)分出院評(píng)分1a意識(shí)水平0=清醒1=嗜睡2=昏睡或反應(yīng)遲鈍3=僅有反射活動(dòng)或自發(fā)反應(yīng)，或完全無反應(yīng)1b意識(shí)水平提問0=正確1=正確回答一個(gè)2=兩個(gè)都不正確或不能說1c意識(shí)水平指令0=正確1=正確完成一個(gè)2=都不正確2凝視0=正常1=部分凝視障礙2=被動(dòng)凝視或完全凝視障礙3視野0=無視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲

3=雙側(cè)偏盲（全盲，包括皮質(zhì)盲）4面癱0=正常1=最小2=部分3=完全5上肢運(yùn)動(dòng)0=上肢于要求位置堅(jiān)持10秒1=上肢能抬起，不能維持10秒2=能對(duì)抗一些重力3=不能抗重力，上肢快速下落4=無運(yùn)動(dòng)9=截肢或關(guān)節(jié)融合，5a左上肢5b右上肢6下肢運(yùn)動(dòng)0=于要求位置堅(jiān)持5秒1=5秒末下落，不撞擊床2=5秒內(nèi)較快下落，可抗重力3=快速下落，不能抗重力4=無運(yùn)動(dòng)9=截肢或關(guān)節(jié)融合，6a左下肢6b右下肢7共濟(jì)失調(diào)0=沒有共濟(jì)失調(diào)1=一側(cè)肢體有2=兩側(cè)肢體均有8感覺0=正常1=輕到中度2=嚴(yán)重到完全感覺缺失9語言0=正常1=輕到中度2=嚴(yán)重失語3=啞或完全失語10構(gòu)音障礙0=正常1=輕到中度2=言語不清

3=氣管插管或其他物理障礙11忽視癥0=沒有忽視癥1=視觸聽空間感或個(gè)人的忽視2=嚴(yán)重的偏身忽視，總分43可編輯課件NIHSS評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)入院評(píng)分出院評(píng)分1a意識(shí)水平0=影像上提示大面積腦梗死(應(yīng)用ASPECTS

評(píng)分)的患者可能不適用血栓清除術(shù)(B級(jí)，2類證據(jù)，KSUB級(jí);新推薦)?；颊哌x擇344可編輯課件患者選擇344可編輯課件45可編輯課件45可編輯課件10個(gè)區(qū)域皮層下結(jié)構(gòu)區(qū)域:（1）尾狀核（C）（2）豆?fàn)詈耍↙）（3）內(nèi)囊（IC）大腦中動(dòng)脈皮層：（4）大腦中動(dòng)脈前皮質(zhì)區(qū)（M1）（5）島葉皮質(zhì)（I）（6）大腦中動(dòng)脈島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)（M2）（7）大腦中動(dòng)脈后皮層區(qū)（M3）（8）M1上方的大腦中動(dòng)脈皮層（M4）（9）M2上方的大腦中動(dòng)脈皮層（M5）（10）M3上方的大腦中動(dòng)脈皮層（M6）46可編輯課件10個(gè)區(qū)域皮層下結(jié)構(gòu)區(qū)域:46可編輯課件ASPECTS的應(yīng)用

（1）ASPECTS=10分的患者發(fā)生血管閉塞的可能性較小，神經(jīng)功能缺損很可能會(huì)自然恢復(fù)，沒有必要進(jìn)行溶栓治療；（2）ASPECTS=7~9分的患者發(fā)生血管閉塞的可能性很大，溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，是溶栓治療的最佳對(duì)象；（3）ASPECTS＜7分時(shí)，由于缺血累及的范圍較大，溶栓治療導(dǎo)致顱內(nèi)出血的可能性很大，不適合溶栓。47可編輯課件ASPECTS的應(yīng)用（1）ASPECTS=10分的患者發(fā)生48可編輯課件48可編輯課件腦梗死及缺血半暗帶的體積可以用于篩選患者，并與血管內(nèi)治療后的功能預(yù)后顯著相關(guān)(B級(jí)，1b類推薦，KSUB級(jí);新推薦)?；颊哌x擇449可編輯課件患者選擇449可編輯課件單獨(dú)的高齡并不是血管內(nèi)治療的禁忌證(A級(jí)，1a類證據(jù)，KSUA級(jí);新推薦)。患者選擇550可編輯課件患者選擇550可編輯課件共同進(jìn)步5151可編輯課件共同進(jìn)步5151可編輯課件感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，缺血性卒中的機(jī)械血栓清除術(shù)及歐洲卒中組織-Karolinska專家共識(shí)(2014/2015更新版)53可編輯課件缺血性卒中的機(jī)械血栓清除術(shù)1可編輯課件隨著人口老齡化進(jìn)程急性缺血性卒中已經(jīng)成為當(dāng)前我國(guó)國(guó)民的第一死因是影響國(guó)計(jì)民生的重大疾病存活患者不同程度殘疾遺留率高達(dá)75%2012年，衛(wèi)生部調(diào)査結(jié)果顯示，我國(guó)40歲以上腦卒中人口超過1000萬，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)其中缺血性卒中占80%我國(guó)急性缺血性卒中現(xiàn)狀54可編輯課件隨著人口老齡化進(jìn)程我國(guó)急性缺血性卒中現(xiàn)狀2可編輯課件腦動(dòng)脈供血減少或中斷局部腦組織缺血或梗死缺血性腦卒中本質(zhì)55可編輯課件腦動(dòng)脈供血減少或中斷缺血性腦卒中本質(zhì)3可編輯課件對(duì)急性缺血性腦卒中的首要治療即再灌注治療急性缺血性卒中在恢復(fù)腦灌注之前每1分鐘將會(huì)死亡190萬個(gè)神經(jīng)元，140億個(gè)神經(jīng)突觸以及7.5英里長(zhǎng)有髓神經(jīng)纖維血管再通與再灌注56可編輯課件對(duì)急性缺血性腦卒中的首要治療即再灌注治療血管再通與再灌注4可血管再通使閉塞的血管重新開放，恢復(fù)血液供應(yīng)再灌注處于缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復(fù)血液供應(yīng)血管再通后，處于缺血半暗帶的腦組織獲得再灌注，避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局血管再通與再灌注57可編輯課件血管再通血管再通與再灌注5可編輯課件機(jī)體反應(yīng)的復(fù)雜性大動(dòng)脈的再通并不一定產(chǎn)生有效的組織再灌注其原因多發(fā)性的微栓塞無復(fù)流現(xiàn)象導(dǎo)致微循環(huán)障礙血管再通與再灌注58可編輯課件機(jī)體反應(yīng)的復(fù)雜性血管再通與再灌注6可編輯課件時(shí)間窗太晚的血管再通不會(huì)產(chǎn)生有效的組織再灌注甚至發(fā)生再灌注損傷，加重腦水腫引起出血性轉(zhuǎn)化近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌注不良時(shí)特別容易發(fā)生腦出血血管再通與再灌注59可編輯課件時(shí)間窗血管再通與再灌注7可編輯課件缺血性卒中治療的中心環(huán)節(jié)盡早盡快恢復(fù)血液循環(huán)盡量減少缺血所致神經(jīng)細(xì)胞病變程度和范圍血管再通與再灌注60可編輯課件缺血性卒中治療的中心環(huán)節(jié)血管再通與再灌注8可編輯課件時(shí)間就是大腦爭(zhēng)取時(shí)間挽救大腦61可編輯課件時(shí)間就是大腦9可編輯課件

靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略介入治療62可編輯課件靜脈溶栓血管再通及再灌注策略介入治療10可編輯課件1995年美國(guó)神經(jīng)疾病及卒中研究院（NINDS）rt-PA靜脈溶栓試驗(yàn)為急性缺血性腦卒中發(fā)作3小時(shí)內(nèi)靜脈tPA溶栓治療奠定了證據(jù)基礎(chǔ)標(biāo)志急性缺血性卒中的治療進(jìn)入了再灌注治療時(shí)代靜脈溶栓63可編輯課件1995年美國(guó)神經(jīng)疾病及卒中研究院（NINDS）靜脈溶栓111996年美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)使用rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中，是到目前為止唯一得到國(guó)際認(rèn)可的溶栓療法。6464可編輯課件1996年美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)使用rt-PA3小時(shí)時(shí)間窗3小時(shí)內(nèi)溶栓是有效、安全的但能夠從此項(xiàng)治療獲益的患者不到3%靜脈溶栓65可編輯課件3小時(shí)時(shí)間窗靜脈溶栓13可編輯課件2004年，Hacke對(duì)當(dāng)時(shí)已有的6項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)病3-4.5小時(shí)的患者亦可能從溶栓獲益。（Lancet,2004,363:768）2008年，歐洲合作組急性腦卒中研究Ⅲ（ECASSⅢ）將溶栓時(shí)間窗擴(kuò)展到4.5小時(shí)腦卒中靜脈溶栓治療又一大里程碑

（NEngJMed2008,359,1317）靜脈溶栓66可編輯課件2004年，Hacke對(duì)當(dāng)時(shí)已有的6項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)進(jìn)AHA/ASA（美國(guó)）美國(guó)急性缺血性腦卒中治療指南2013靜脈溶栓急性缺血性卒中患者允許在發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi)使用rt-PA治療67可編輯課件AHA/ASA（美國(guó)）美國(guó)急性缺血性腦卒中治療指南2013靜靜脈溶栓有其局限性：治療時(shí)間窗窄、效率低靜脈溶栓時(shí)間窗為4.5小時(shí)，事實(shí)上能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓條件的患者非常有限研究顯示即使應(yīng)用r-tPA治療，前循環(huán)大血管近端閉塞腦卒中患者，90天內(nèi)殘死率仍達(dá)60%-80%NEnglJMed2013;368:893-903NEnglJMed2015;372:11-20靜脈溶栓68可編輯課件靜脈溶栓有其局限性：治療時(shí)間窗窄、效率低NEnglJM

靜脈溶栓

動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略69可編輯課件靜脈溶栓血管再通及再灌注策略17可編輯課件動(dòng)脈溶栓70可編輯課件動(dòng)脈溶栓18可編輯課件動(dòng)脈溶栓有幾方面的優(yōu)勢(shì)可以通過微導(dǎo)管直接在血栓內(nèi)部注射溶栓藥物局部溶栓藥物濃度更高減少了溶栓藥物劑量，理論上可以降低全身或顱內(nèi)出血并發(fā)癥同時(shí)導(dǎo)絲操作有一定的碎栓作用動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗超過靜脈（6小時(shí)）動(dòng)脈溶栓71可編輯課件動(dòng)脈溶栓有幾方面的優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈溶栓19可編輯課件動(dòng)脈溶栓其不足之處對(duì)設(shè)備和人員的要求高啟動(dòng)時(shí)間延遲耗費(fèi)時(shí)向長(zhǎng)有些栓子藥物難以溶解72可編輯課件動(dòng)脈溶栓其不足之處20可編輯課件靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓

機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略73可編輯課件靜脈溶栓血管再通及再灌注策略21可編輯課件采用機(jī)械手段開通血管比單純動(dòng)脈溶栓具有優(yōu)勢(shì)再通時(shí)間更快，可在器材到達(dá)病變部位后數(shù)分鐘取得血管再通，而動(dòng)脈溶栓可能要長(zhǎng)達(dá)120分鐘再通率更高，對(duì)于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率無需使用溶栓藥物：減低了出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步延長(zhǎng)了治療時(shí)間窗（6-8小時(shí)）對(duì)于溶栓禁忌的病例，如近期手術(shù)或凝血功能異常者血管內(nèi)機(jī)械性方法可能是唯一選擇機(jī)械取栓74可編輯課件采用機(jī)械手段開通血管比單純動(dòng)脈溶栓具有優(yōu)勢(shì)機(jī)械取栓22可編輯TheImpactofRecanalizationonIschemicStrokeOutcome：AMeta-Analysis53個(gè)研究中納入了2066名再通患者。根據(jù)干預(yù)方式不同，再通率分別為：自發(fā)性(24.1%)靜脈溶栓46.2%動(dòng)脈內(nèi)溶栓：63.2%動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓：67.5%機(jī)械取栓：83.6%Stroke2007,38:967-9737575可編輯課件TheImpactofRecanalizationo前循環(huán)大動(dòng)脈7676可編輯課件前循環(huán)大動(dòng)脈2424可編輯課件77可編輯課件25可編輯課件機(jī)械血栓清除術(shù)治療缺血性卒中的歐洲卒中組織-Karolinska專家共識(shí)(2014/2015更新版)78可編輯課件機(jī)械血栓清除術(shù)治療缺血性卒中的26可編輯課件治療推薦1對(duì)于發(fā)病6h

內(nèi)且伴有前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的患者，可在4．5h內(nèi)靜脈溶栓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合機(jī)械血栓清除術(shù)(A級(jí)，1a類推薦，KSUA級(jí);新推薦)。79可編輯課件治療推薦1對(duì)于發(fā)病6h內(nèi)且伴有前循環(huán)大治療推薦2不能因?yàn)闄C(jī)械血栓清除術(shù)延誤原本符合適應(yīng)證的靜脈溶栓患者，也不能因?yàn)殪o脈溶栓延誤機(jī)械血栓清除術(shù)(A級(jí)，1a類推薦，KSUA級(jí);新修改)。80可編輯課件治療推薦2不能因?yàn)闄C(jī)械血栓清除術(shù)延誤原本符治療推薦3符合適應(yīng)證的患者應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)(A級(jí)，1a類推薦，KSUA級(jí))。81可編輯課件治療推薦3符合適應(yīng)證的患者應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械血治療推薦4就機(jī)械血栓清除術(shù)而言，應(yīng)該首先考慮使用當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門批準(zhǔn)使用的可回收支架(A級(jí)，Ia類推薦，KSUA級(jí);新推薦)。82可編輯課件治療推薦4就機(jī)械血栓清除術(shù)而言，應(yīng)該首先考慮使用當(dāng)?shù)刂委熗扑]5

如果能夠快速、完全且安全地完成目標(biāo)血管再通，神經(jīng)介入醫(yī)師可以自主使用當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門批準(zhǔn)的其他機(jī)械血栓清除裝置或抽吸裝置(C級(jí)，2a類推薦，KSUC級(jí);新推薦)。83可編輯課件治療推薦5如果能夠快速、完全且安

如果患者存在靜脈溶栓禁忌證(例如華法林治療已經(jīng)達(dá)到治療國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值范圍)，則機(jī)械血栓清除是大血管閉塞的一線治療方案(A級(jí)，1a類推薦，KSUA級(jí);新修改并升級(jí))。治療推薦684可編輯課件如果患者存在靜脈溶栓禁忌證(例如華法林治療已經(jīng)達(dá)到

急性基底動(dòng)脈閉塞患者需通過多模式影像學(xué)評(píng)估，可在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械血栓清除治療(C級(jí)，4類推薦，KSUC級(jí));或由當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究(新推薦)。治療推薦785可編輯課件急性基底動(dòng)脈閉塞患者需通過多模式影像學(xué)評(píng)估，可在靜脈評(píng)價(jià)血栓清除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究均應(yīng)用了無創(chuàng)動(dòng)脈血管成像(腦血管和頸部血管CT或MRI成像)來選擇頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端和(或)MCA或M2段主干閉塞的患者。86可編輯課件評(píng)價(jià)血栓清除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究均應(yīng)用了無創(chuàng)

對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)應(yīng)該由多學(xué)科共同決定，至少應(yīng)該包括一名卒中醫(yī)師、一名神經(jīng)介入醫(yī)師。治療應(yīng)該在有豐富卒中護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和神經(jīng)麻醉經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行(C級(jí)，5類推薦，GCP，KSUC級(jí))。治療推薦887可編輯課件對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)應(yīng)該由多學(xué)科共同決定，至少應(yīng)機(jī)械血栓清除術(shù)應(yīng)該由經(jīng)過培訓(xùn)符合國(guó)家或國(guó)際要求，且有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師完成(B級(jí)，2b類推薦，KSUB級(jí);修改原循證級(jí)別)。治療推薦988可編輯課件機(jī)械血栓清除術(shù)應(yīng)該由經(jīng)過培訓(xùn)符合國(guó)家或國(guó)際要求，且有

應(yīng)該根據(jù)患者個(gè)體情況選擇麻醉方式，無論選擇何種方式，均不應(yīng)延誤機(jī)械血栓清除術(shù)(C級(jí)，2b類推薦，KSUC級(jí);修改)。治療推薦1089可編輯課件應(yīng)該根據(jù)患者個(gè)體情況選擇麻醉方式患者選擇1進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)前，應(yīng)該盡可能通過無創(chuàng)性影像學(xué)檢查確診顱內(nèi)血管閉塞(A級(jí)，1a類推薦，KSUA級(jí);新推薦)

。90可編輯課件患者選擇1進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)前，應(yīng)該盡可能通過無創(chuàng)性91可編輯課件39可編輯課件92可編輯課件40可編輯課件93可編輯課件41可編輯課件如果在基線期無法獲取血管影像，發(fā)病3h

內(nèi)NIHSS≥9分，或6h

內(nèi)NIHSS≥7分可能提示大血管閉塞(B級(jí)，2a類推薦，KSUB級(jí);新推薦)?；颊哌x擇294可編輯課件患者選擇242可編輯課件NIHSS評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)入院評(píng)分出院評(píng)分1a意識(shí)水平0=清醒1=嗜睡2=昏睡或反應(yīng)遲鈍3=僅有反射活動(dòng)或自發(fā)反應(yīng)，或完全無反應(yīng)1b意識(shí)水平提問0=正確1=正確回答一個(gè)2=兩個(gè)都不正確或不能說1c意識(shí)水平指令0=正確1=正確完成一個(gè)2=都不正確2凝視0=正常1=部分凝視障礙2=被動(dòng)凝視或完全凝視障礙3視野0=無視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲

3=雙側(cè)偏盲（全盲，包括皮質(zhì)盲）4面癱0=正常1=最小2=部分3=完全5上肢運(yùn)動(dòng)0=上肢于要求位置堅(jiān)持10秒1=上肢能抬起，不能維持10秒2=能對(duì)抗一些重力3=不能抗重力，上肢快速下落4=無運(yùn)動(dòng)9=截肢或關(guān)節(jié)融合，5a左上肢5