瘢痕子宮妊娠

兗州區(qū)人民醫(yī)院產科張秀梅剖宮產95％以上

我國的剖宮產率近十年逐漸上升子宮肌瘤剔除子宮穿孔輸卵管間質部切除雙子宮成形子宮縱隔切除瘢痕子宮形成原因順利度過妊娠、分娩期瘢痕子宮對妊娠的影響子宮不良瘢痕形成及預防剖宮產后再次妊娠風險的評估和時機瘢痕子宮妊娠分娩方式和時機選擇剖宮產切口瘢痕妊娠的特點及治療進展影像學技術在子宮瘢痕妊娠診治中的應用

瘢痕子宮妊娠應對問題盆腹腔粘連、子宮破裂前置胎盤、胎盤植入、產后出血周圍臟器損傷手術難度加大、時間長切除子宮甚至死亡瘢痕子宮剖宮產相關問題瘢痕子宮妊娠的臨床處理腹部手術最常見的術后并發(fā)癥有文獻報道再次剖宮產發(fā)生盆腹腔粘連率可高達45~67%粘連的病因（多種因素共同作用下形成）粘連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關其中炎癥、出血、血腫機化、機械性損傷占重要地位腹直肌分離時肌纖維損傷、出血撕拉的傷口參差不齊術中脫落的纖維、滑石粉手術縫線引起不同程度的異物反應腹膜刺激引起的炎性反應盆腹腔粘連程度與術式有關

1、盆腹腔粘連預防感染術前有易感染因素的可于術前、術中應用抗生素選擇合適的剖宮產術式以子宮下段剖宮產為宜術中避免拉斷損傷腹肌縫合臟壁層腹膜、恢復解剖層次、減少損傷止血徹底腹腔不留積血局部應用防粘連藥物如何預防盆腹腔粘連宮體部瘢痕常在妊娠晚期自發(fā)破裂

--多為完全性破裂子宮下段瘢痕多發(fā)--多為不完全性破裂早期診斷--不典型--產前有恥骨聯合上壓痛、子宮下段不平坦、壓痛

--結合前次剖宮產史警惕先兆子宮破裂2、先兆子宮破裂子宮疤痕愈合良好(Ⅰ級疤痕)子宮前壁下段厚度≥3mm子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻子宮疤痕愈合不良(Ⅱ級及Ⅲ級疤痕)Ⅱ級疤痕：子宮前壁下段厚度<3mm、其回聲層次失去連續(xù)性追蹤掃描見局部肌層缺失、加壓時羊膜囊無膨出Ⅲ級疤痕：子宮前壁下段厚度<3mm、可見局部羊膜囊或胎兒隆起、或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑孕晚期超聲監(jiān)測對于有剖宮產史的孕婦應加強圍產期保健兩次手術間隔時間以2~3年較好孕37~38周住院了解前次剖宮產術中、術后情況B超輔助檢查判斷傷口愈合情況陰道試產試產時間在10~12h內嚴密觀察產程第二產程中適當助產產程中適當放寬剖宮產指征提高剖宮產技術、并預防感染子宮破裂的防治

4.周圍臟器損傷粘連嚴重造成解剖位置不清、發(fā)生臟器損傷最常見的是膀胱損傷膀胱與子宮下段緊密粘連子宮膀胱間隙消失膀胱位置高、開腹時將膀胱誤認為增厚的腹膜預防術中逐層分解粘連在腹膜透亮處開腹由有經驗的醫(yī)生手術

剖宮產瘢痕部位妊娠定義剖宮產瘢痕部位妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）指有剖宮產史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產遠期并發(fā)癥之一。

CSP發(fā)病率CSP的發(fā)病率分別為1：1800和1：2216既往剖宮產次數、不影響CSP的發(fā)生率Chattopadhyay1993年首先提出既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，伴有胎盤植入兇險性前置胎盤腹部和陰道超聲所見胎盤后低回聲區(qū)消失或者不規(guī)則，胎盤和子宮肌層界限不清胎盤侵入子宮前壁肌層和膀胱，附著處肌層菲薄植入部位子宮肌層界面缺失和連續(xù)性中斷，局部團塊突向膀胱胎盤中出現瑞士干酪樣低回聲區(qū)（血竇和血管湖）陰道超聲檢查優(yōu)于腹部超聲，兩者診斷植入胎盤的敏感性、特異性分別為77%和96%，陽性和陰性預測值分別為65%和98%。前置胎盤伴植入超聲檢查植入胎盤呈現的典型的影像在胎盤-子宮肌層界面出現增厚、強回聲結節(jié)樣團塊，并在胎盤母體面擴展為增光帶胎盤內增強光團突入子宮肌層胎盤內出現異常T-2增強病灶、大小不等胎盤血管湖或囊腔；胎盤與子宮周圍器官（膀胱、直腸、宮頸、輸尿管等）組織界限不清以上影像診斷植入胎盤的敏感性和特異性分別為88%和100%，陽性和陰性預測值分別為100%和82%磁共振成像觀測胎盤侵蝕膀胱的部位、范圍和程度，為剖宮產或手術治療提供依據。放置輸尿管支架，防治術中損傷膀胱鏡前置胎盤伴植入的期待治療使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質激素促進胎肺成熟酌情使用抗生素預防感染改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血關注胎兒生長發(fā)育狀況終止妊娠時機應考慮孕婦及胎兒兩方面利益

前置胎盤并植入的產前管理

多學科團隊協作，術前會診討論產科、介入、婦瘤科、泌尿科、麻醉、手術室、血庫、新生兒科在有良好醫(yī)療救護設備的醫(yī)院救治加強生命體征檢測建立暢通的靜脈通道：二路靜脈或頸內靜脈插管準備合適、足夠的血源，帶血上臺向孕婦及家屬交待風險，可能子宮切除，進ICU，簽好知情同意書有豐富經驗的醫(yī)生上臺充分的術前準備

瘢痕子宮產后出血的主要原因子宮瘢痕處胎盤粘連、植入瘢痕處子宮切口彈性差、造成切口撕裂瘢痕處子宮肌肉化程度差影響子宮收縮力瘢痕處子宮破裂瘢痕子宮產后出血的防治初次剖宮產率是根本原因：應降低剖宮產率預防切口愈合不良避免子宮切口撕裂：取頭時動作輕，切口兩端采用向上弧形剪開法，不宜采用撕開法、以免切口向下延裂術中加強縮宮素的應用前次剖宮產術后2年妊娠、可減少子宮破裂的發(fā)生：加強孕產期保健提前2--3周入院動態(tài)監(jiān)測孕婦情況：對于先兆子宮破裂應早發(fā)現、早剖宮產一旦發(fā)現合并中央性前置胎盤、胎盤完全植入、術中出血兇險的應立即行子宮切除術產后出血的診斷PPH的診斷不難作出，突然的大量出血已得到重視和早期診斷，但緩慢的持續(xù)少量出血和血腫均易忽視診斷PPH的關鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救良機?！?0”法則：產后出血嚴重的表現：心率增加＞30bpm呼吸＞30/min收縮壓下降30mmHg尿量＜30ml/h紅細胞壓積下降＞30%產后出血搶救的原則（提早）預測

（識別）高危因素（及時）發(fā)現

（嚴密）觀察（積極）處理

產后出血搶救成功的要點藥物齊全技術熟練管理有效知識：疾病的認識和處理各種疾病和危急狀況的臨床指南技能：掌握各種搶救技術靜脈穿刺技術、氣管插管技術、宮腔填塞紗布、子宮動脈結扎、子宮壓迫縫合（B-Lynch縫合）、團隊合作、模擬訓練產科醫(yī)生的金科玉律：永遠要提早一步！

血容量補充有效判斷指標兩個“100”：收縮壓＞100mmHg

心率＜100次/分兩個“30”：呼吸＜30次/分

尿量＞30ml/h產后大出血的管理強調多學科協作大通道輸液或者中心靜脈壓檢測阻止出血實驗室檢查發(fā)福檢測保持HGB＞80g/L加熱和加壓的輸液器輸血＞50ML/(Kg/h)保持PTL＞75*10^9/T一般來說PLT＞50*10^9/L較安全血小板功能異常者應保持PLT＞100*10^9/L保持PT/APTT＞1.5適當輸入人新鮮冰凍血漿12~15ml/kg保持纖維蛋白原＞1.0g/L防止DI對癥處理休克、低體溫、酸中毒產后出血搶救失敗的原因有兩個方面TooLate（太晚）：發(fā)現的太晚、處理的太晚、叫人太晚、輸血太晚、切除子宮太晚、前列腺素、復蘇、輸血、決定手術、呼叫（上級醫(yī)生、麻醉醫(yī)生）TooLittle（太少）：血容量補充太少、宮縮藥物使用太少、血制品使用太少，出血估計量、宮縮劑、血液、凝血因子WHO——臨床估計和測量比實際失血量低估30~50%產后出血的處理產后2h出血量達到400ml且出血尚未控制者為預警線預警期：啟動一級急救方案迅速建立兩條暢通的靜脈通道吸氧、監(jiān)測生命體征和尿量向上級醫(yī)護人員求助交叉配血積極尋找出血原因并進行處理處理期：啟動二級急救方案出血量達到500~1500ml病因治療是產后出血的最重要的治療同時應抗休克治療危重期：啟動三級急救繼續(xù)出血出血量大于等于1500ml求助麻醉科、ICU、血液科等協助搶救在搶救產后大出血時團隊協作十分重要合理轉診容量管理、呼吸管理DIC糾正、糾正酸中毒、應用抗生素

成分輸血注意事項紅細胞、血漿、血小板考慮按1：1：1輸注大量輸血過程中，應盡早采取積極措施防治低體溫、酸堿失衡及電解質紊亂，防治創(chuàng)傷性凝血病以及大量輸血導致的其他并發(fā)癥。子宮按摩或按壓

產后出血的處理宮縮劑：催產素欣母沛止血藥物

藥物宮腔填塞B-Lynch縫合及其改良縫術盆腔動脈結扎血管栓塞子宮的手術止血方法宮腔水囊填塞

宮腔填塞宮腔紗條填塞☆B-Lynch縫合法HaymanRG,ArulkumaranS,SteerPJ.Uterinecompressionsutures:surgicalmanagementofpostpartumhemorrhage.Obstet