社會(huì)保險(xiǎn)法培訓(xùn)醫(yī)保社會(huì)保險(xiǎn)法培訓(xùn)醫(yī)保社會(huì)保險(xiǎn)法培訓(xùn)醫(yī)保立法背景立法思想主要內(nèi)容寧波醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的有關(guān)情況社會(huì)保險(xiǎn)法培訓(xùn)醫(yī)保社會(huì)保險(xiǎn)法培訓(xùn)醫(yī)保社會(huì)保險(xiǎn)法培訓(xùn)醫(yī)保立法背1立法背景立法思想主要內(nèi)容寧波醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的有關(guān)情況立法背景2醫(yī)保改革歷程回顧1994前自發(fā)改革階段1994兩江試點(diǎn)（鎮(zhèn)江、九江）1996年擴(kuò)大試點(diǎn)公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療1998年建立醫(yī)療保險(xiǎn)體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度1998年全面實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2003年試點(diǎn)，2008年全面實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度2007年試點(diǎn)，2009年全面實(shí)施社會(huì)醫(yī)療救助制度2003年農(nóng)村，2005年城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革階段醫(yī)保改革歷程回顧1994前19941996年公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療3社會(huì)醫(yī)療救助職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本構(gòu)架城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊人群醫(yī)療照顧醫(yī)療互助、慈善公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療救助職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本構(gòu)架城鎮(zhèn)居新型合4醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成績(jī)制度體系：從無(wú)到有覆蓋面：從小到大保障水平：從低到高服務(wù)能力：從弱到強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成績(jī)制度體系：從無(wú)到有52010浙江省基本醫(yī)保各險(xiǎn)種參保情況

2010浙江省基本醫(yī)保各險(xiǎn)種參保情況62001-2010年寧波市職工醫(yī)保參保人數(shù)(萬(wàn)人)2001-2010年寧波市職工醫(yī)保參保人數(shù)(萬(wàn)人)71978-2008年中國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用（元）數(shù)據(jù)來(lái)源：/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year20101978-2008年中國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用（元）數(shù)據(jù)來(lái)源：htt8保障水平逐步提高住院保險(xiǎn)+門(mén)診統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)+常見(jiàn)病提高待遇擴(kuò)大支付范圍

保障水平逐步提高住院保險(xiǎn)+門(mén)診統(tǒng)籌9醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)（體系內(nèi)比較）覆蓋：范圍的廣泛性，全社會(huì)公平：機(jī)會(huì)公平，更強(qiáng)調(diào)共濟(jì)性補(bǔ)償：待遇支付方式為實(shí)物補(bǔ)償（醫(yī)療服務(wù)）付費(fèi)：第三方付費(fèi)，財(cái)務(wù)激勵(lì)制度影響復(fù)雜基金：以收定支，更具即時(shí)性，強(qiáng)調(diào)年度預(yù)算平衡、支付預(yù)算剛性化服務(wù)：更強(qiáng)的流動(dòng)性，從參保到就醫(yī)，對(duì)服務(wù)要求更高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)（體系內(nèi)比較）覆蓋：范圍的廣泛性，全社會(huì)10當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的主要挑戰(zhàn)采取了漸進(jìn)式改革的方式，從部分人群開(kāi)始設(shè)計(jì)制度，逐步推進(jìn)，帶有很強(qiáng)的階段性和實(shí)驗(yàn)性，存在一定局限性：保障水平總體不高，人群待遇差距較大適應(yīng)流動(dòng)性方面不足保證可持續(xù)性方面不足缺乏統(tǒng)一的法律法規(guī)體系當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的主要挑戰(zhàn)采取了漸進(jìn)式改革的方式，從部分人11立法背景立法思想主要內(nèi)容寧波醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的有關(guān)情況立法背景12立法思想貫徹落實(shí)黨中央的重大決策部署：（1）廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針。（2）以人為本、公平正義、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、基本公共服務(wù)均等化的理念。（3）社會(huì)保險(xiǎn)要獨(dú)立于用人單位之外、資金來(lái)源多渠道、管理服務(wù)社會(huì)化及加強(qiáng)基金管理監(jiān)督的要求等。立法思想貫徹落實(shí)黨中央的重大決策部署：13立法思想共享發(fā)展成果：按照黨的十七大提出的到2020年全面建設(shè)小康社會(huì)、基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系的目標(biāo)，確立制度框架，使全體人民在養(yǎng)老、醫(yī)療等方面有基本保障，無(wú)后顧之憂(yōu)。（1）制度無(wú)缺失（2）覆蓋無(wú)遺漏（3）銜接無(wú)縫隙立法思想共享發(fā)展成果：按照黨的十七大提出的到2020年全面建14立法思想明確核心原則：（1）公平和效率相結(jié)合，優(yōu)先體現(xiàn)公平，作出適當(dāng)?shù)钠栈菪园才?，增加政府公共?cái)政投入，加大社會(huì)財(cái)富分配力度，促進(jìn)社會(huì)和諧；（2）體現(xiàn)激勵(lì)和引導(dǎo)原則，權(quán)利和義務(wù)相適應(yīng)，堅(jiān)持繳費(fèi)型的社會(huì)保險(xiǎn)作為社會(huì)保障的核心制度。體現(xiàn)靈活性：明確總體框架、基本方針、基本原則和基本制度；同時(shí)作出彈性或授權(quán)性規(guī)定，提高法律適應(yīng)性，為今后制度完善留出空間。立法思想明確核心原則：15突顯的醫(yī)保理念全民醫(yī)保：制度模式：全民覆蓋的制度安排；保障層次：分層次的項(xiàng)目保障；發(fā)展趨勢(shì)：整合化的發(fā)展趨勢(shì)?；颈Ｕ希航?jīng)濟(jì)社會(huì)層面：和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；醫(yī)療服務(wù)層面：合理、必要。公平正義：人本化理念角色定位：劃定“國(guó)家輔助原則”的醫(yī)療保險(xiǎn)邊界，兜底性；公共服務(wù)：均等、可及。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與第三方追償，即時(shí)結(jié)算與異地就醫(yī)。突顯的醫(yī)保理念全民醫(yī)保：16立法背景立法思想主要內(nèi)容寧波醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的有關(guān)情況立法背景17三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資18（一）基本框架與籌資第二十三條職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、……以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第四十八條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十四條國(guó)家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。……第二十五條國(guó)家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度……

第二十七條參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，......未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。

第六十五條社會(huì)保險(xiǎn)基金通過(guò)預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡?？h級(jí)以上人民政府在社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，給予補(bǔ)貼。

（一）基本框架與籌資第二十三條職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)19解讀之一：制度框架明確了醫(yī)療保障的主要模式（第2條）——國(guó)家建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障公民在疾病情況下從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架(第23-25條)——第一次以法律形式確定了我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)組成。制度覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)留出空間(第23-25條)；法律未涉及多層次醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。解讀之一：制度框架明確了醫(yī)療保障的主要模式（第2條）20解讀之二：籌資職工醫(yī)保：由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。（應(yīng)當(dāng)參加）個(gè)人繳費(fèi)（第23條）（可以參加）：無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員其他靈活就業(yè)人員失業(yè)人員（第48條）：失業(yè)保險(xiǎn)基金，個(gè)人不繳費(fèi)。退休人員（第27條）：達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的不再繳費(fèi)；未達(dá)到的繳費(fèi)至規(guī)定年限。

居民醫(yī)保（第25條）：個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。（自愿參加）以下群體個(gè)人繳費(fèi)全額由政府給予補(bǔ)貼：享受最低生活保障的人喪失勞動(dòng)能力的殘疾人低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等的。解讀之二：籌資職工醫(yī)保：由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納21解讀之二：籌資明確了用人單位、個(gè)人、政府的責(zé)任；醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限問(wèn)題（第27條）；應(yīng)設(shè)定多長(zhǎng)？制度間如何銜接？勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)移，如何補(bǔ)繳？答案：人社部13號(hào)令《實(shí)施<中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法>若干規(guī)定》第七條：退休人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的繳費(fèi)年限按照各地規(guī)定執(zhí)行。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。強(qiáng)化了政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用。繳費(fèi)補(bǔ)貼（第25條）政府兜底（第65條）解讀之二：籌資明確了用人單位、個(gè)人、政府的責(zé)任；22三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資23（二）待遇與支付范圍第二十六條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。第二十八條符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。第三十條第一款下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

第三十一條（第二款）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。（二）待遇與支付范圍第二十六條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合24解讀：待遇與支付范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)的角色定位。待遇授權(quán)政府制訂，增加法律適應(yīng)性（第26條）；支付范圍按“三個(gè)目錄”管理（第28條）；細(xì)化：人社部13號(hào)令《實(shí)施<中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法>若干規(guī)定》第八條：參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合“三個(gè)目錄”的，按國(guó)家規(guī)定從醫(yī)?；鹬Ц?。參保人員確需急診、搶救的，可以在非協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因搶救必須使用的藥品可以適當(dāng)放寬使用，急診、搶救的醫(yī)療服務(wù)具體管理辦法由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際制定。醫(yī)療服務(wù)的合理、必要原則（第31條第2款）解讀：待遇與支付范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)的角色定位。25解讀：待遇與支付范圍明確不予支付范圍（第30條，免責(zé)條款）。工傷保險(xiǎn)第三人支付公共衛(wèi)生境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用此外，按寧波市規(guī)定，下列費(fèi)用不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶ㄒ唬┰卺t(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的費(fèi)用；（二）未按規(guī)定就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的費(fèi)用；（三）參保人員被暫停、停止享受醫(yī)保待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。生育醫(yī)療費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定處理。解讀：待遇與支付范圍明確不予支付范圍（第30條，免責(zé)條款）。26三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資27（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)第二十九條參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第三十條（第二款）醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。第七十四條（第三款）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記錄參加社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)和單位為其繳費(fèi)、以及享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇等個(gè)人權(quán)益記錄，定期將個(gè)人權(quán)益記錄單免費(fèi)寄送本人。（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)第二十九條參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基28（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)最大的問(wèn)題、最大的要求—管理服務(wù)加強(qiáng)監(jiān)管，保護(hù)參保人權(quán)益方便群眾，減少跑腿和墊支要解決管理服務(wù)能力（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)最大的問(wèn)題、最大的要求—管理服務(wù)29解讀：基本醫(yī)保服務(wù)直接結(jié)算（第29條第1款）；異地就醫(yī)（第29條第2款）；問(wèn)題：墊資難、報(bào)銷(xiāo)難、監(jiān)管難措施：提高統(tǒng)籌層次、省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、跨省區(qū)域協(xié)作我市下一步“一卡通”工作個(gè)人權(quán)益記錄管理（第74條第3款）。人社部13號(hào)令《實(shí)施<中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法>若干規(guī)定》第十七條：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年至少一次將參保人員個(gè)人權(quán)益記錄單通過(guò)郵寄方式寄送本人。同時(shí)也可通過(guò)手機(jī)短信或電子郵件等方式向參保人員發(fā)送個(gè)人權(quán)益記錄。人社部14號(hào)令《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》內(nèi)容、采集和審核、保管和維護(hù)、查詢(xún)和使用、保密和安全管理、法律責(zé)任。解讀：基本醫(yī)保服務(wù)直接結(jié)算（第29條第1款）；30解讀：基本醫(yī)保服務(wù)代位求償（第30條第2款，追償機(jī)制）：主體、程序、壞賬處理、機(jī)構(gòu)人員配備細(xì)化：人社部15號(hào)令《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第二條：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工或居民由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。超過(guò)第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國(guó)家規(guī)定支付。應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或無(wú)法確定第三人的，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)個(gè)人可向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)醫(yī)?；鹣刃兄Ц?，并告知其傷病原因和第三人不愿支付費(fèi)用或無(wú)法確定第三人的情況。第三條：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到個(gè)人申請(qǐng)后，經(jīng)審核其參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)按統(tǒng)籌地醫(yī)?；鹬Ц兜囊?guī)定先行支付相應(yīng)部分的醫(yī)療費(fèi)用。第九條：個(gè)人或其近親屬提出先行支付醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核不符合先行支付條件的，應(yīng)在收到申請(qǐng)5個(gè)工作日后作出不予現(xiàn)行支付的決定，并書(shū)面通知申請(qǐng)人。第十二條：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定現(xiàn)行支付醫(yī)療費(fèi)用后，有關(guān)部門(mén)確定第三人責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)要求第三人按照確定的責(zé)任大小依法償還先行支付數(shù)額中的相應(yīng)部分。第三人逾期不償還的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向人民法院提起訴訟。解讀：基本醫(yī)保服務(wù)代位求償（第30條第2款，追償機(jī)制）：主體31三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資32（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理第三十二條個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。第三十一條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

第六十四條第三款基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌,其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，具體時(shí)間、步驟由國(guó)務(wù)院規(guī)定。（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理第三十二條個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基33解讀：基本醫(yī)保管理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移（第32條）：權(quán)益保護(hù)定點(diǎn)協(xié)議管理（第31條）；定點(diǎn)醫(yī)療：增加競(jìng)爭(zhēng)，增加參保人選擇權(quán)；結(jié)算辦法：控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)；協(xié)議管理：加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，探索建立談判機(jī)制；服務(wù)提供：合理、必要原則統(tǒng)籌層次（第64條）。目前的重點(diǎn)是市級(jí)統(tǒng)籌目標(biāo)是省級(jí)統(tǒng)籌解讀：基本醫(yī)保管理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移（第32條）：權(quán)益保護(hù)34三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資35（五）法律責(zé)任

第八十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。（五）法律責(zé)任

第八十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品36解讀：法律責(zé)任

首次由法律授權(quán)行政處罰：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基金支出或待遇的：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（第87條）：責(zé)令退回，處二倍以上五倍以下的罰款；社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（第87條）：責(zé)令退回，處二倍以上五倍以下的罰款；解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格單位、個(gè)人（第88條）：責(zé)令退回，處二倍以上五倍以下罰款；關(guān)于刑事責(zé)任：（第94條）：違法本法規(guī)定構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。解讀：法律責(zé)任首次由法律授權(quán)行政處罰：以欺詐、偽造證明材料37解讀：法律責(zé)任第八十七條細(xì)化：人社部13號(hào)令《實(shí)施<中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法>若干規(guī)定》第二十五條：對(duì)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的服務(wù)機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議追究責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，可以解除服務(wù)協(xié)議。對(duì)有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。解讀：法律責(zé)任第八十七條細(xì)化：38立法背景立法思想主要內(nèi)容寧波醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的有關(guān)情況立法背景39四、寧波醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的有關(guān)情況（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況四、寧波醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的有關(guān)情況（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度40（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況參保情況 截止2010年12月底，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)為387.6萬(wàn)人，政策范圍內(nèi)住院和門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到89%。今年5月1日起，全市職工醫(yī)保政策實(shí)現(xiàn)了基本統(tǒng)一，特別是統(tǒng)一了全市職工醫(yī)保的待遇和就醫(yī)管理制度類(lèi)型（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（2）住院醫(yī)療保險(xiǎn)（3）外來(lái)務(wù)工人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況參保情況 41（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況制度類(lèi)型繳費(fèi)基數(shù)個(gè)人繳費(fèi)比例單位繳費(fèi)比例基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工根據(jù)上年度本人月平均工資確定，上限為我市上年職工平均工資的300%，下限為60%。用人單位為職工繳費(fèi)基數(shù)之和。2%8%—11%住院醫(yī)療保險(xiǎn)上年職工月平均工資的60％不繳費(fèi)5%—6%大病醫(yī)療保險(xiǎn)上年職工月平均工資的60％不繳費(fèi)2.5%—3%（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況制度類(lèi)型繳費(fèi)基42（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況待遇（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇包括門(mén)診、住院和特病醫(yī)保待遇；（2）住院醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇包括住院和特病醫(yī)保待遇，具體標(biāo)準(zhǔn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院和特病待遇一致；（3）外來(lái)務(wù)工人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇包括住院和特病醫(yī)保待遇，具體標(biāo)準(zhǔn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院和特病待遇一致。（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況待遇43（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況人員分類(lèi)門(mén)診醫(yī)療（包括外配處方購(gòu)藥）賬戶(hù)段自負(fù)段共負(fù)段45周歲以下在職職工當(dāng)年賬戶(hù)支付900元三級(jí)醫(yī)院，個(gè)人承擔(dān)25%；其它醫(yī)院，個(gè)人承擔(dān)20%；社區(qū)醫(yī)院，個(gè)人承擔(dān)14%（其中退休人員8％）；其余由統(tǒng)籌基金支付45周歲(含)以上在職職工600元退休人員300元（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況人員分類(lèi)門(mén)診醫(yī)療（包括外配44（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況人員分類(lèi)在職職工退休人員45周歲以下45周歲（含）以上至退休70周歲以下70周歲(含)以上個(gè)人帳戶(hù)計(jì)入比例本人繳費(fèi)基數(shù)3.2%（2+1.2）本人繳費(fèi)基數(shù)4%（2+2）上年社平4.5%上年社平5%（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況人員在職職工退休人員45周45（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況人員分類(lèi)住院醫(yī)療起付線(xiàn)以下起付線(xiàn)—3.5萬(wàn)元3.5萬(wàn)元—7萬(wàn)元7萬(wàn)元—20萬(wàn)元20萬(wàn)元以上在職職工起付線(xiàn)：三級(jí)醫(yī)院900元其他醫(yī)院600元社區(qū)醫(yī)院300元起付線(xiàn)以下部分由個(gè)人自負(fù)。個(gè)人承擔(dān)20%（社區(qū)醫(yī)院15%），其余由統(tǒng)籌基金支付。個(gè)人承擔(dān)15%（社區(qū)醫(yī)院10%），其余由統(tǒng)籌基金支付。個(gè)人承擔(dān)5%，其余由統(tǒng)籌基金支付。個(gè)人承擔(dān)5%，其余由大病救助金支付。退休人員個(gè)人承擔(dān)15%（社區(qū)醫(yī)院10%），其余由統(tǒng)籌基金支付。個(gè)人承擔(dān)10%（社區(qū)醫(yī)院5%），其余由統(tǒng)籌基金支付。（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況人員分類(lèi)住院醫(yī)療起付線(xiàn)以下46（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)計(jì)算，在職職工個(gè)人與退休人員均為個(gè)人承擔(dān)10％，其余由統(tǒng)籌基金支付。特殊病種治療項(xiàng)目指以下7類(lèi)：a.惡性腫瘤化療、放療；b.重癥尿毒癥透析治療；c.器官和組織移植后抗排異治療；d.7種精神類(lèi)疾病專(zhuān)科治療：精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。籩.系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合治療；f.再生障礙性貧血綜合治療；g.血友病。（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用47（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況職工醫(yī)保綜合減負(fù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、外來(lái)務(wù)工人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員中，年度內(nèi)個(gè)人自負(fù)和個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)3000元的，3000元（含）以上至2萬(wàn)元部分和2萬(wàn)元（含）以上部分，再由重大疾病救助金分別支付80％和90%。（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況職工醫(yī)保綜合減負(fù)48（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況就醫(yī)管理（1）醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料范圍（2）就醫(yī)結(jié)算（3）就醫(yī)管理規(guī)定：轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地定點(diǎn)、院外檢查治療、家庭病床、代配藥

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況就醫(yī)管理49四、寧波醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的有關(guān)情況（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況四、寧波醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的有關(guān)情況（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度50（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況參保情況截止2011年3月底，市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)53.5萬(wàn)。2010年，市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院和特殊病種報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到62.9%，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到44.7%。醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付18.76萬(wàn)（總費(fèi)用30.3萬(wàn)）。（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況參保情況51（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況參保對(duì)象第一大類(lèi)：限市區(qū)非農(nóng)戶(hù)籍人員，包括老年居民、非從業(yè)人員、嬰幼兒及其他未成年人。第二大類(lèi)：在市區(qū)范圍內(nèi)各類(lèi)全日制高校、中專(zhuān)、技校、中小學(xué)等各類(lèi)學(xué)校在冊(cè)就讀的學(xué)生，不限定市區(qū)戶(hù)籍。市區(qū)非農(nóng)戶(hù)籍參保對(duì)象中，二級(jí)及二級(jí)以上的殘疾人、低保人員、社會(huì)扶助人員、國(guó)家重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象四類(lèi)人員，個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額由政府補(bǔ)助。（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況參保對(duì)象52（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況參保對(duì)象籌資標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診待遇住院待遇特殊病種治療待遇總額個(gè)人繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上封頂線(xiàn)以下基金支付比例封頂線(xiàn)三級(jí)社區(qū)其他老年居民18005001300100元30%60%45%3000元起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院900元，社區(qū)300元，其他醫(yī)院600元。起付線(xiàn)至2萬(wàn)元、2萬(wàn)元-4萬(wàn)元、4萬(wàn)元-20萬(wàn)元，老年居民、非從業(yè)人員分別由基金支付65%、70%、75%，嬰幼兒、學(xué)生及其他未成年人分別支付80%、85%、90%。在社區(qū)就醫(yī)的，支付比例分別上調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)不設(shè)起付線(xiàn)。年度內(nèi)累計(jì)20萬(wàn)元（含）以下部分醫(yī)療費(fèi)，老年居民和非從業(yè)人員基金承擔(dān)70%，個(gè)人承擔(dān)30%；嬰幼兒、學(xué)生及其他未成年人基金承擔(dān)85%，個(gè)人承擔(dān)15%。非從業(yè)人員750550200嬰幼兒800300500學(xué)生及其他未成年人250100150（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況參保對(duì)象籌資標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診待遇住53（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況年度及參保辦法醫(yī)保年度為9月至次年8月。老年居民、非從業(yè)人員、嬰幼兒及其他未成年人到戶(hù)籍所在地的街道勞動(dòng)保障救助機(jī)構(gòu)辦理參保，學(xué)生通過(guò)所在學(xué)校辦理。（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況年度及參保辦法54（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況就醫(yī)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行，參保人員可在定點(diǎn)范圍內(nèi)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保居民轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，轉(zhuǎn)往上海、杭州指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，個(gè)人自付比例為15%，轉(zhuǎn)往非指定的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個(gè)人自付20%，轉(zhuǎn)往非指定的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個(gè)人自付25%。市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄等參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行。為方便參保人員就醫(yī)和有利于醫(yī)療費(fèi)用管理，費(fèi)用結(jié)算與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，采用計(jì)算機(jī)刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算。（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況就醫(yī)結(jié)算55（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況城鎮(zhèn)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌下一步，我市將穩(wěn)步推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，總體思路是先統(tǒng)一住院和特殊病種待遇，后統(tǒng)一門(mén)診待遇和實(shí)現(xiàn)“一卡通”的要求第一步先統(tǒng)一居民醫(yī)保的參保范圍對(duì)象、住院和特殊病種待遇及統(tǒng)一當(dāng)期繳費(fèi)、當(dāng)期享受、不計(jì)繳費(fèi)年限的規(guī)定。以后再逐步統(tǒng)一居民醫(yī)保的門(mén)診待遇、籌資標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)管理、稽核、費(fèi)用結(jié)算、經(jīng)辦管理等，逐步統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理和實(shí)現(xiàn)“一卡通”?；饡河墒屑?jí)和各縣（市）、區(qū)分級(jí)管理，分級(jí)平衡。（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況城鎮(zhèn)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌56謝謝

!謝謝!57 謝謝大家！ 謝謝大家！58社會(huì)保險(xiǎn)法培訓(xùn)醫(yī)保社會(huì)保險(xiǎn)法培訓(xùn)醫(yī)保社會(huì)保險(xiǎn)法培訓(xùn)醫(yī)保立法背景立法思想主要內(nèi)容寧波醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的有關(guān)情況社會(huì)保險(xiǎn)法培訓(xùn)醫(yī)保社會(huì)保險(xiǎn)法培訓(xùn)醫(yī)保社會(huì)保險(xiǎn)法培訓(xùn)醫(yī)保立法背59立法背景立法思想主要內(nèi)容寧波醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的有關(guān)情況立法背景60醫(yī)保改革歷程回顧1994前自發(fā)改革階段1994兩江試點(diǎn)（鎮(zhèn)江、九江）1996年擴(kuò)大試點(diǎn)公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療1998年建立醫(yī)療保險(xiǎn)體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度1998年全面實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2003年試點(diǎn)，2008年全面實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度2007年試點(diǎn)，2009年全面實(shí)施社會(huì)醫(yī)療救助制度2003年農(nóng)村，2005年城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革階段醫(yī)保改革歷程回顧1994前19941996年公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療61社會(huì)醫(yī)療救助職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本構(gòu)架城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊人群醫(yī)療照顧醫(yī)療互助、慈善公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療救助職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本構(gòu)架城鎮(zhèn)居新型合62醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成績(jī)制度體系：從無(wú)到有覆蓋面：從小到大保障水平：從低到高服務(wù)能力：從弱到強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成績(jī)制度體系：從無(wú)到有632010浙江省基本醫(yī)保各險(xiǎn)種參保情況

2010浙江省基本醫(yī)保各險(xiǎn)種參保情況642001-2010年寧波市職工醫(yī)保參保人數(shù)(萬(wàn)人)2001-2010年寧波市職工醫(yī)保參保人數(shù)(萬(wàn)人)651978-2008年中國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用（元）數(shù)據(jù)來(lái)源：/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year20101978-2008年中國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用（元）數(shù)據(jù)來(lái)源：htt66保障水平逐步提高住院保險(xiǎn)+門(mén)診統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)+常見(jiàn)病提高待遇擴(kuò)大支付范圍

保障水平逐步提高住院保險(xiǎn)+門(mén)診統(tǒng)籌67醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)（體系內(nèi)比較）覆蓋：范圍的廣泛性，全社會(huì)公平：機(jī)會(huì)公平，更強(qiáng)調(diào)共濟(jì)性補(bǔ)償：待遇支付方式為實(shí)物補(bǔ)償（醫(yī)療服務(wù)）付費(fèi)：第三方付費(fèi)，財(cái)務(wù)激勵(lì)制度影響復(fù)雜基金：以收定支，更具即時(shí)性，強(qiáng)調(diào)年度預(yù)算平衡、支付預(yù)算剛性化服務(wù)：更強(qiáng)的流動(dòng)性，從參保到就醫(yī)，對(duì)服務(wù)要求更高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)（體系內(nèi)比較）覆蓋：范圍的廣泛性，全社會(huì)68當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的主要挑戰(zhàn)采取了漸進(jìn)式改革的方式，從部分人群開(kāi)始設(shè)計(jì)制度，逐步推進(jìn)，帶有很強(qiáng)的階段性和實(shí)驗(yàn)性，存在一定局限性：保障水平總體不高，人群待遇差距較大適應(yīng)流動(dòng)性方面不足保證可持續(xù)性方面不足缺乏統(tǒng)一的法律法規(guī)體系當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的主要挑戰(zhàn)采取了漸進(jìn)式改革的方式，從部分人69立法背景立法思想主要內(nèi)容寧波醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的有關(guān)情況立法背景70立法思想貫徹落實(shí)黨中央的重大決策部署：（1）廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針。（2）以人為本、公平正義、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、基本公共服務(wù)均等化的理念。（3）社會(huì)保險(xiǎn)要獨(dú)立于用人單位之外、資金來(lái)源多渠道、管理服務(wù)社會(huì)化及加強(qiáng)基金管理監(jiān)督的要求等。立法思想貫徹落實(shí)黨中央的重大決策部署：71立法思想共享發(fā)展成果：按照黨的十七大提出的到2020年全面建設(shè)小康社會(huì)、基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系的目標(biāo)，確立制度框架，使全體人民在養(yǎng)老、醫(yī)療等方面有基本保障，無(wú)后顧之憂(yōu)。（1）制度無(wú)缺失（2）覆蓋無(wú)遺漏（3）銜接無(wú)縫隙立法思想共享發(fā)展成果：按照黨的十七大提出的到2020年全面建72立法思想明確核心原則：（1）公平和效率相結(jié)合，優(yōu)先體現(xiàn)公平，作出適當(dāng)?shù)钠栈菪园才?，增加政府公共?cái)政投入，加大社會(huì)財(cái)富分配力度，促進(jìn)社會(huì)和諧；（2）體現(xiàn)激勵(lì)和引導(dǎo)原則，權(quán)利和義務(wù)相適應(yīng)，堅(jiān)持繳費(fèi)型的社會(huì)保險(xiǎn)作為社會(huì)保障的核心制度。體現(xiàn)靈活性：明確總體框架、基本方針、基本原則和基本制度；同時(shí)作出彈性或授權(quán)性規(guī)定，提高法律適應(yīng)性，為今后制度完善留出空間。立法思想明確核心原則：73突顯的醫(yī)保理念全民醫(yī)保：制度模式：全民覆蓋的制度安排；保障層次：分層次的項(xiàng)目保障；發(fā)展趨勢(shì)：整合化的發(fā)展趨勢(shì)?；颈Ｕ希航?jīng)濟(jì)社會(huì)層面：和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；醫(yī)療服務(wù)層面：合理、必要。公平正義：人本化理念角色定位：劃定“國(guó)家輔助原則”的醫(yī)療保險(xiǎn)邊界，兜底性；公共服務(wù)：均等、可及。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與第三方追償，即時(shí)結(jié)算與異地就醫(yī)。突顯的醫(yī)保理念全民醫(yī)保：74立法背景立法思想主要內(nèi)容寧波醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的有關(guān)情況立法背景75三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資76（一）基本框架與籌資第二十三條職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、……以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第四十八條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十四條國(guó)家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度?！诙鍡l國(guó)家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度……

第二十七條參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，......未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。

第六十五條社會(huì)保險(xiǎn)基金通過(guò)預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡?？h級(jí)以上人民政府在社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，給予補(bǔ)貼。

（一）基本框架與籌資第二十三條職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)77解讀之一：制度框架明確了醫(yī)療保障的主要模式（第2條）——國(guó)家建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障公民在疾病情況下從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架(第23-25條)——第一次以法律形式確定了我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)組成。制度覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)留出空間(第23-25條)；法律未涉及多層次醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。解讀之一：制度框架明確了醫(yī)療保障的主要模式（第2條）78解讀之二：籌資職工醫(yī)保：由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。（應(yīng)當(dāng)參加）個(gè)人繳費(fèi)（第23條）（可以參加）：無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員其他靈活就業(yè)人員失業(yè)人員（第48條）：失業(yè)保險(xiǎn)基金，個(gè)人不繳費(fèi)。退休人員（第27條）：達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的不再繳費(fèi)；未達(dá)到的繳費(fèi)至規(guī)定年限。

居民醫(yī)保（第25條）：個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。（自愿參加）以下群體個(gè)人繳費(fèi)全額由政府給予補(bǔ)貼：享受最低生活保障的人喪失勞動(dòng)能力的殘疾人低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等的。解讀之二：籌資職工醫(yī)保：由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納79解讀之二：籌資明確了用人單位、個(gè)人、政府的責(zé)任；醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限問(wèn)題（第27條）；應(yīng)設(shè)定多長(zhǎng)？制度間如何銜接？勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)移，如何補(bǔ)繳？答案：人社部13號(hào)令《實(shí)施<中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法>若干規(guī)定》第七條：退休人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的繳費(fèi)年限按照各地規(guī)定執(zhí)行。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。強(qiáng)化了政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用。繳費(fèi)補(bǔ)貼（第25條）政府兜底（第65條）解讀之二：籌資明確了用人單位、個(gè)人、政府的責(zé)任；80三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資81（二）待遇與支付范圍第二十六條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。第二十八條符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。第三十條第一款下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

第三十一條（第二款）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。（二）待遇與支付范圍第二十六條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合82解讀：待遇與支付范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)的角色定位。待遇授權(quán)政府制訂，增加法律適應(yīng)性（第26條）；支付范圍按“三個(gè)目錄”管理（第28條）；細(xì)化：人社部13號(hào)令《實(shí)施<中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法>若干規(guī)定》第八條：參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合“三個(gè)目錄”的，按國(guó)家規(guī)定從醫(yī)?；鹬Ц?。參保人員確需急診、搶救的，可以在非協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因搶救必須使用的藥品可以適當(dāng)放寬使用，急診、搶救的醫(yī)療服務(wù)具體管理辦法由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際制定。醫(yī)療服務(wù)的合理、必要原則（第31條第2款）解讀：待遇與支付范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)的角色定位。83解讀：待遇與支付范圍明確不予支付范圍（第30條，免責(zé)條款）。工傷保險(xiǎn)第三人支付公共衛(wèi)生境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用此外，按寧波市規(guī)定，下列費(fèi)用不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶ㄒ唬┰卺t(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的費(fèi)用；（二）未按規(guī)定就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的費(fèi)用；（三）參保人員被暫停、停止享受醫(yī)保待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。生育醫(yī)療費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定處理。解讀：待遇與支付范圍明確不予支付范圍（第30條，免責(zé)條款）。84三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資85（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)第二十九條參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第三十條（第二款）醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。第七十四條（第三款）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記錄參加社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)和單位為其繳費(fèi)、以及享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇等個(gè)人權(quán)益記錄，定期將個(gè)人權(quán)益記錄單免費(fèi)寄送本人。（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)第二十九條參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基86（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)最大的問(wèn)題、最大的要求—管理服務(wù)加強(qiáng)監(jiān)管，保護(hù)參保人權(quán)益方便群眾，減少跑腿和墊支要解決管理服務(wù)能力（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)最大的問(wèn)題、最大的要求—管理服務(wù)87解讀：基本醫(yī)保服務(wù)直接結(jié)算（第29條第1款）；異地就醫(yī)（第29條第2款）；問(wèn)題：墊資難、報(bào)銷(xiāo)難、監(jiān)管難措施：提高統(tǒng)籌層次、省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、跨省區(qū)域協(xié)作我市下一步“一卡通”工作個(gè)人權(quán)益記錄管理（第74條第3款）。人社部13號(hào)令《實(shí)施<中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法>若干規(guī)定》第十七條：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年至少一次將參保人員個(gè)人權(quán)益記錄單通過(guò)郵寄方式寄送本人。同時(shí)也可通過(guò)手機(jī)短信或電子郵件等方式向參保人員發(fā)送個(gè)人權(quán)益記錄。人社部14號(hào)令《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》內(nèi)容、采集和審核、保管和維護(hù)、查詢(xún)和使用、保密和安全管理、法律責(zé)任。解讀：基本醫(yī)保服務(wù)直接結(jié)算（第29條第1款）；88解讀：基本醫(yī)保服務(wù)代位求償（第30條第2款，追償機(jī)制）：主體、程序、壞賬處理、機(jī)構(gòu)人員配備細(xì)化：人社部15號(hào)令《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第二條：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工或居民由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。超過(guò)第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國(guó)家規(guī)定支付。應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或無(wú)法確定第三人的，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)個(gè)人可向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)醫(yī)?；鹣刃兄Ц?，并告知其傷病原因和第三人不愿支付費(fèi)用或無(wú)法確定第三人的情況。第三條：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到個(gè)人申請(qǐng)后，經(jīng)審核其參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)按統(tǒng)籌地醫(yī)?；鹬Ц兜囊?guī)定先行支付相應(yīng)部分的醫(yī)療費(fèi)用。第九條：個(gè)人或其近親屬提出先行支付醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核不符合先行支付條件的，應(yīng)在收到申請(qǐng)5個(gè)工作日后作出不予現(xiàn)行支付的決定，并書(shū)面通知申請(qǐng)人。第十二條：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定現(xiàn)行支付醫(yī)療費(fèi)用后，有關(guān)部門(mén)確定第三人責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)要求第三人按照確定的責(zé)任大小依法償還先行支付數(shù)額中的相應(yīng)部分。第三人逾期不償還的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向人民法院提起訴訟。解讀：基本醫(yī)保服務(wù)代位求償（第30條第2款，追償機(jī)制）：主體89三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資90（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理第三十二條個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。第三十一條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

第六十四條第三款基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌,其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，具體時(shí)間、步驟由國(guó)務(wù)院規(guī)定。（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理第三十二條個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基91解讀：基本醫(yī)保管理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移（第32條）：權(quán)益保護(hù)定點(diǎn)協(xié)議管理（第31條）；定點(diǎn)醫(yī)療：增加競(jìng)爭(zhēng)，增加參保人選擇權(quán)；結(jié)算辦法：控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)；協(xié)議管理：加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，探索建立談判機(jī)制；服務(wù)提供：合理、必要原則統(tǒng)籌層次（第64條）。目前的重點(diǎn)是市級(jí)統(tǒng)籌目標(biāo)是省級(jí)統(tǒng)籌解讀：基本醫(yī)保管理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移（第32條）：權(quán)益保護(hù)92三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資（二）待遇與支付范圍（三）基本醫(yī)保服務(wù)（四）基本醫(yī)保管理（五）法律責(zé)任三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）基本框架與籌資93（五）法律責(zé)任

第八十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。（五）法律責(zé)任

第八十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品94解讀：法律責(zé)任

首次由法律授權(quán)行政處罰：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基金支出或待遇的：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（第87條）：責(zé)令退回，處二倍以上五倍以下的罰款；社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（第87條）：責(zé)令退回，處二倍以上五倍以下的罰款；解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格單位、個(gè)人（第88條）：責(zé)令退回，處二倍以上五倍以下罰款；關(guān)于刑事責(zé)任：（第94條）：違法本法規(guī)定構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。解讀：法律責(zé)任首次由法律授權(quán)行政處罰：以欺詐、偽造證明材料95解讀：法律責(zé)任第八十七條細(xì)化：人社部13號(hào)令《實(shí)施<中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法>若干規(guī)定》第二十五條：對(duì)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的服務(wù)機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議追究責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，可以解除服務(wù)協(xié)議。對(duì)有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。解讀：法律責(zé)任第八十七條細(xì)化：96立法背景立法思想主要內(nèi)容寧波醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的有關(guān)情況立法背景97四、寧波醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的有關(guān)情況（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況四、寧波醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的有關(guān)情況（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度98（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況參保情況 截止2010年12月底，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)為387.6萬(wàn)人，政策范圍內(nèi)住院和門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到89%。今年5月1日起，全市職工醫(yī)保政策實(shí)現(xiàn)了基本統(tǒng)一，特別是統(tǒng)一了全市職工醫(yī)保的待遇和就醫(yī)管理制度類(lèi)型（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（2）住院醫(yī)療保險(xiǎn)（3）外來(lái)務(wù)工人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況參保情況 99（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況制度類(lèi)型繳費(fèi)基數(shù)個(gè)人繳費(fèi)比例單位繳費(fèi)比例基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工根據(jù)上年度本人月平均工資確定，上限為我市上年職工平均工資的300%，下限為60%。用人單位為職工繳費(fèi)基數(shù)之和。2%8%—11%住院醫(yī)療保險(xiǎn)上年職工月平均工資的60％不繳費(fèi)5%—6%大病醫(yī)療保險(xiǎn)上年職工月平均工資的60％不繳費(fèi)2.5%—3%（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況制度類(lèi)型繳費(fèi)基100（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況待遇（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇包括門(mén)診、住院和特病醫(yī)保待遇；（2）住院醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇包括住院和特病醫(yī)保待遇，具體標(biāo)準(zhǔn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院和特病待遇一致；（3）外來(lái)務(wù)工人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇包括住院和特病醫(yī)保待遇，具體標(biāo)準(zhǔn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院和特病待遇一致。（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況待遇101（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況人員分類(lèi)門(mén)診醫(yī)療（包括外配處方購(gòu)藥）賬戶(hù)段自負(fù)段共負(fù)段45周歲以下在職職工當(dāng)年賬戶(hù)支付900元三級(jí)醫(yī)院，個(gè)人承擔(dān)25%；其它醫(yī)院，個(gè)人承擔(dān)20%；社區(qū)醫(yī)院，個(gè)人承擔(dān)14%（其中退休人員8％）；其余由統(tǒng)籌基金支付45周歲(含)以上在職職工600元退休人員300元（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況人員分類(lèi)門(mén)診醫(yī)療（包括外配102（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況人員分類(lèi)在職職工退休人員45周歲以下45周歲（含）以上至退休70周歲以下70周歲(含)以上個(gè)人帳戶(hù)計(jì)入比例本人繳費(fèi)基數(shù)3.2%（2+1.2）本人繳費(fèi)基數(shù)4%（2+2）上年社平4.5%上年社平5%（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況人員在職職工退休人員45周103（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況人員分類(lèi)住院醫(yī)療起付線(xiàn)以下起付線(xiàn)—3.5萬(wàn)元3.5萬(wàn)元—7萬(wàn)元7萬(wàn)元—20萬(wàn)元20萬(wàn)元以上在職職工起付線(xiàn)：三級(jí)醫(yī)院900元其他醫(yī)院600元社區(qū)醫(yī)院300元起付線(xiàn)以下部分由個(gè)人自負(fù)。個(gè)人承擔(dān)20%（社區(qū)醫(yī)院15%），其余由統(tǒng)籌基金支付。個(gè)人承擔(dān)15%（社區(qū)醫(yī)院10%），其余由統(tǒng)籌基金支付。個(gè)人承擔(dān)5%，其余由統(tǒng)籌基金支付。個(gè)人承擔(dān)5%，其余由大病救助金支付。退休人員個(gè)人承擔(dān)15%（社區(qū)醫(yī)院10%），其余由統(tǒng)籌基金支付。個(gè)人承擔(dān)10%（社區(qū)醫(yī)院5%），其余由統(tǒng)籌基金支付。（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況人員分類(lèi)住院醫(yī)療起付線(xiàn)以下104（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)情況特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)計(jì)算，在職職工個(gè)人與退休人員均為個(gè)人承擔(dān)10％，其余由統(tǒng)籌基金支付。特殊病種治療項(xiàng)目指以下7類(lèi)：a.惡性腫瘤化療、放療；b