DRGs支付制度下內(nèi)部管控

與統(tǒng)計分析醫(yī)務(wù)企管部病歷組xx1謝謝觀賞2019-5-20DRGs支付制度下內(nèi)部管控

與統(tǒng)計分析醫(yī)務(wù)企管部1謝謝觀大綱Tw-DRGs分類架構(gòu)及原則Tw-DRGs支付原則醫(yī)院因應(yīng)實例分享2謝謝觀賞2019-5-20大綱Tw-DRGs分類架構(gòu)及原則2謝謝觀賞2019

NHI（QIO）PhysicianCoderSurveillanceAssistanceReview

QualityDocumentation3謝謝觀賞2019-5-20NHI（QIO）PhysicianCoderSTw-DRGs分類架構(gòu)及原則

4謝謝觀賞2019-5-20Tw-DRGs分類架構(gòu)及原則4謝謝觀賞2019-5-20Pre-MDCTransplantationHeart（DRG10301~10302）Liver（DRG48001~48002）Lung（DRG49501~49502）Bonemarrow（DRG48101~48102）不包括KidneytransplantTracheostomy（DRG48201~48302）MDC11DRG30201~302025謝謝觀賞2019-5-20Pre-MDCTransplantationMDC115謝MDC01~23MDC01-23(依照器官及系統(tǒng)的不同來分類)每個MDC直接以主診斷碼判定且不會重復(fù)部分MDC12及13主診斷重復(fù)之外，導(dǎo)致無法以主診斷碼區(qū)分出來,要查看性別來判斷

(男性->MDC12,女性->MDC13)MDC05某些DRG須判斷主次診斷6謝謝觀賞2019-5-20MDC01~23MDC01-23(依照器官及系統(tǒng)的不同來分MDC24、25MDC24、25判斷MDC24、25的主診斷碼會與MDC01~23重復(fù)。例如主診斷800.00會同時列表在MDC01以及MDC24，而MDC24的醫(yī)療資源耗用比MDC01多，所以我們會先檢查是否符合MDC24的規(guī)則，若不符合才去判斷后面的規(guī)則，最后落在MDC01。7謝謝觀賞2019-5-20MDC24、25MDC24、257謝謝觀賞2019-5-2Pre-MDCV.SDRGTw-DRG之編審依序，以Pre-MDC優(yōu)先惟Pre-MDC中之Tw-DRG48201、48202、48301、48302等4項，若同時符合MDC1至MDC24之TW-DRG條件者，得以權(quán)重高者申報。8謝謝觀賞2019-5-20Pre-MDCV.SDRGTw-DRG之編審依序，以Pr425.4Cardiomyopathy428.0Congestiveheartfailure518.81Respiratoryfailure

37.5Hearttransplantation39.61Cardiopulmonarybypass31.1Tracheostomy注意：同時符合二個以上DRG規(guī)范時,認定順序為有ORprocedure，且手術(shù)與主診相關(guān)之DRG為第一優(yōu)先，手術(shù)與主診不相關(guān)之DRG為第二優(yōu)先，故同一項下有二個以上DRG落點時，以權(quán)重高低認定順序。

Pre-MDCDRG10301HearttransplantwithCC9謝謝觀賞2019-5-20425.4Cardiomyopathy注意：同時符合二MDC之認定順序

內(nèi)科系以主診斷為主。外科系Operatingroomprocedures若沒有主診斷之敘述時，以每個MDC為主。所謂Operatingroomprocedures不管在那個位置(申報五個欄位)皆去認定。多個Procedures會影響DRG同時符合二個以上DRG規(guī)范時，以權(quán)重高低為認定順序。10謝謝觀賞2019-5-20MDC之認定順序內(nèi)科系以主診斷為主。10謝謝觀賞2019-住院醫(yī)療服務(wù)點數(shù)清單格式異動住院醫(yī)療服務(wù)點數(shù)清單媒體申報格式及填表說明（96.01起適用）

(文件名稱:DTLFB,每筆長度448bytes)

項次資料名稱格式資料說明

================================

22-1TW-DRGs碼

X(05)依公告之TW-DRGs碼申報11謝謝觀賞2019-5-20住院醫(yī)療服務(wù)點數(shù)清單格式異動住院醫(yī)療服務(wù)點數(shù)清單媒體申報格式Tw-DRGs支付原則

第三版Tw-DRG支付原則草案(95.05.30協(xié)議會議版本)（95.07.17更新

)12謝謝觀賞2019-5-20Tw-DRGs支付原則第三版Tw-DRG支付原則草案(95不適用Tw-DRGs支付標準-1

主診斷為癌癥（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2），DRG代碼以「YYY」表示。MDC19、MDC20之精神科案件，DRG代碼以「XXX」表示。主或次診斷為艾滋病(042)、先天性凝血因子異常(286.0-286.3)，DRG代碼以「ZZZ」表示。行政院衛(wèi)生署公告之罕見疾病案件。住院日超過30日之個案。13謝謝觀賞2019-5-20不適用Tw-DRGs支付標準-1主診斷為癌癥（140.XX不適用Tw-DRGs支付標準-2排除職災(zāi)案件(部份負擔006)排除精神科強制住院(病患來源為S)各項試辦計劃乳癌試辦計劃-案件分類4(90.11起試辦)慢性肝炎試辦計劃-案件分類4、給付類別M(92.10起試辦)肺結(jié)核試辦計劃-給付類別F(90.11起試辦)呼吸器試辦計劃安寧試辦計劃-給付類別A(89.07起試辦)周產(chǎn)期試辦計劃14謝謝觀賞2019-5-20不適用Tw-DRGs支付標準-2排除職災(zāi)案件(部份負擔006相對權(quán)重(RelativeWeight，RW)

計算公式：某Tw-DRG平均每人次點數(shù)/全國平均每人次點數(shù)。計算資料基本診療點數(shù)經(jīng)以地區(qū)醫(yī)院標準校正。Tw-DRG之RW由健保局統(tǒng)一計算后公告。實施后每年底前重新依前一年醫(yī)療費用申報點數(shù)，計算新的RW。(96年以前使用之RW依94年資料計算；97年使用之RW于96年底，以95年資料重新計算)15謝謝觀賞2019-5-20相對權(quán)重(RelativeWeight，RW)計算公式：標準給付額

(StandardizedPaymentRate，SPR)

計算公式：全國合計點數(shù)/全國總權(quán)重，并經(jīng)調(diào)整之給付值?！笇嵤┣昂罂傸c數(shù)中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數(shù)占總Tw-DRG支付點數(shù)之5.1%原則」計算之「標準給付點數(shù)」。實施后每年底前重新依前一年醫(yī)療費用申報點數(shù)及前項原則，計算新的SPR(其模式同RW的計算方式)16謝謝觀賞2019-5-20標準給付額

(StandardizedPayment點數(shù)上限臨界點

各Tw-DRG之上限臨界點：為「Tw-DRG支付點數(shù)」+「固定停損額」，超過該臨界點部分，得再申報超過部分之80%?！腹潭ㄍp額」：以「實施前后總點數(shù)中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數(shù)占總Tw-DRG支付點數(shù)之5.1%原則」為原則計算。17謝謝觀賞2019-5-20點數(shù)上限臨界點各Tw-DRG之上限臨界點：為「Tw-DRG點數(shù)下限臨界點

各Tw-DRG之下限臨界點：以該Tw-DRG醫(yī)療點數(shù)之2.5百分位值訂定。各Tw-DRG之給付，包含當次住院、住院前或出院后與該次住院相關(guān)之各項診療，特約醫(yī)療院所不得另行申報費用或向保險對象收取費用。18謝謝觀賞2019-5-20點數(shù)下限臨界點各Tw-DRG之下限臨界點：以該Tw-DRGTw-DRG支付點數(shù)計算原則-1實際醫(yī)療點數(shù)低于下限臨界點者，應(yīng)核實申報。實際醫(yī)療點數(shù)在上、下限臨界點范圍內(nèi)者，其計算公式為

Tw-DRG支付定額=RW×SPR×(1+醫(yī)事人力病房設(shè)施加成率+兒童加成率)×(1+山地離島地區(qū)醫(yī)院加成率)19謝謝觀賞2019-5-20Tw-DRG支付點數(shù)計算原則-1實際醫(yī)療點數(shù)低于下限臨界點者Tw-DRG支付點數(shù)計算原則-2自動出院或轉(zhuǎn)院個案，若其住院日數(shù)小于「該Tw-DRG幾何平均住院日」且實際醫(yī)療點數(shù)界于上下限臨界點范圍內(nèi)者，依前述公式計算之Tw-DRG支付定額，除以該Tw-DRG幾何平均住院日數(shù)，論日支付。死亡及病危自動出院個案，依前述計算之。20謝謝觀賞2019-5-20Tw-DRG支付點數(shù)計算原則-2自動出院或轉(zhuǎn)院個案，若其住院Tw-DRG支付點數(shù)計算原則-3基本診療加成率：

醫(yī)學(xué)中心8.5%；區(qū)域醫(yī)院7.1%；地區(qū)教學(xué)醫(yī)院3.9%兒童加成率MDC兒童加成率＜6M6M~2Yrs＞2YrsMDC1517%9%8%非MDC15內(nèi)科系80%12%4%外科系54%13%6%

山地離島地區(qū)醫(yī)院加成率：2%21謝謝觀賞2019-5-20Tw-DRG支付點數(shù)計算原則-3基本診療加成率：MDC兒童加歸戶以同一病人ID、生日，同一住院日期為同一住院人次進行歸戶。同一住院人次之各筆資料，取最后一筆之清單資料，各筆資料之各項費用、住院日累加至最后一筆資料中。排除住院日在94年1月1日以前及出院日在94年12月31日以后者(DRGs為一完整人次之費用，故不完整之住院人次資料予以排除)。22謝謝觀賞2019-5-20歸戶以同一病人ID、生日，同一住院日期為同一住院人次進行歸戶DRGs支付草案包含當次住院、住院前七天內(nèi)或出院后七天內(nèi)與該次住院相關(guān)之各項診療費用。特約醫(yī)療院所不得另行申報費用或向保險對象收取費用(住院前七天不含住院當日；出院七天含出院當日；由急診住院者，其急診費用皆含于該次住院費用中)23謝謝觀賞2019-5-20DRGs支付草案包含當次住院、住院前七天內(nèi)或出院后七天內(nèi)與該Tw-DRG導(dǎo)入期間支付方式

Tw-DRG導(dǎo)入期間支付＝FFS×(1-AR)+Tw-DRG支付點數(shù)×AR(AdjustedRate調(diào)整率)年度(費用年)調(diào)整率(AR)95-9625%9750%9875%99100%24謝謝觀賞2019-5-20Tw-DRG導(dǎo)入期間支付方式Tw-DRG導(dǎo)入期間支付年度(各MDC導(dǎo)入時程

年度(費用年)導(dǎo)入MDCDRGs數(shù)95-963,9,11,13,23,2419297PRE,2,4,7,12,15200981,5,6,8,10,174409914,16,18,21,2213725謝謝觀賞2019-5-20各MDC導(dǎo)入時程年度(費用年)導(dǎo)入MDCDRGs數(shù)95-9論病例計酬

病例組合（RW2）單一支付點數(shù)費用臨界點A區(qū)B區(qū)C區(qū)按單一支付點數(shù)支付得核實申報上限金額、得核實申報案件數(shù)比率A區(qū)B區(qū)C區(qū)

費用界于上下限臨界點者：

RW×SPR(33,252)(1+基本診療加成+兒童

加成率)(1+山地離島醫(yī)院加成)費用下限臨界2.5%核實申報費用低于下限臨界點者，核實申報定額Fee-for-Services定額+marginalcost超過部分*0.8DRG支付點數(shù)+固定停損額

(52,426)26謝謝觀賞2019-5-20論病例計酬病例組合（RW2）單一支付點數(shù)費用臨界點A區(qū)B區(qū)外科系RW下限臨界點幾何平均住院日SPR固定停損點DRG003014.627040,2761133,25252,426p't實際發(fā)生點數(shù)DRG支付點數(shù)年齡上限臨界點140,00040,000﹣﹣2230,650(A)>2yrs(B)A：RW×SPR×（1＋8.5％＋6％）＝

4.6270×33,252×（1＋0.085＋0.06）＝176,166B：RW×SPR×（1＋8.5％＋6％）＋52,426＝

4.6270×33,252×（1＋0.085＋0.06）＋52,426＝228,59227謝謝觀賞2019-5-20外科系RW下限臨界點幾何平均住院日SPR固定停損點DRG00醫(yī)院因應(yīng)方式-內(nèi)部提升病歷書寫質(zhì)量疾病分類人員專業(yè)化運用計算機信息系統(tǒng)輔助與協(xié)助DRG分類加強院內(nèi)各臨床單位溝通及教育訓(xùn)練個案管理制度之建立，臨床路徑與醫(yī)療利用評估臨床路徑應(yīng)納入各類專業(yè)人員，包括疾病分類人員及信息人員28謝謝觀賞2019-5-20醫(yī)院因應(yīng)方式-內(nèi)部提升病歷書寫質(zhì)量28謝謝觀賞2019-5-醫(yī)院因應(yīng)方式-對外加強院所水平整合及垂直策略聯(lián)盟采取品牌策略，增加廣告效益發(fā)展重點醫(yī)療，減少競爭29謝謝觀賞2019-5-20醫(yī)院因應(yīng)方式-對外加強院所水平整合及垂直策略聯(lián)盟29謝謝觀賞應(yīng)用醫(yī)療信息系統(tǒng)于DRGs一、DRG試算與正確歸戶二、資源監(jiān)控三、行政與績效管理30謝謝觀賞2019-5-20應(yīng)用醫(yī)療信息系統(tǒng)于DRGs一、DRG試算與正確歸戶30謝謝觀病例組合檔案分析資料礦采依賴計算機資料移轉(zhuǎn)組織重整了解資料分析技能專業(yè)展示主管的需要多維呈現(xiàn)呈現(xiàn)的選擇圖或表知識管理健保動態(tài)參與作業(yè)了解醫(yī)院作業(yè)特性資料倉儲了解健保局DRG上傳格式了解醫(yī)院數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)

(醫(yī)療服務(wù)點數(shù)申報總表)溝通橋梁管理依據(jù)決策分析31謝謝觀賞2019-5-20病例組合檔案分析資料礦采專業(yè)展示資料倉儲溝通橋梁31謝謝觀賞資料分析全院MDC、DRG分布全院各部科及各醫(yī)師之MDC、DRG、CMI&Baserate分布ByMDCByDRGByDepartmentByDoctor同儕比較32謝謝觀賞2019-5-20資料分析全院MDC、DRG分布32謝謝觀賞2019-5-20報表研讀總數(shù)、占率重點管控：80/20原理變異系數(shù)深入了解變異的原因(DRG組內(nèi)差異小、組間差異大)比較分析成長量、盈虧比率長期趨勢33謝謝觀賞2019-5-20報表研讀總數(shù)、占率33謝謝觀賞2019-5-20心臟血管外科健保碼健保英文名稱健保支付點數(shù)ICDICD1ICD268006BExploratorycardiotomyincludingremovalofforeignbody1922037.12

68006BExploratorycardiotomyincludingremovalofforeignbody1922037.12

68006BExploratorycardiotomyincludingremovalofforeignbody1922037.31

68006BExploratorycardiotomyincludingremovalofforeignbody1922037.12

68007BCreationofatrialseptaldefect,Blalock-Hanlontype,closed1716035.42

68009BCreationofA.S.D.withinflowocclusion1917035.42

68010BExcisionoftumorintracardiac2634037.33

68010BExcisionoftumorintracardiac2634037.33

68011BInsertionorreplacementofpermanentinteralpacenaker&myocardialelectrodesbythoracotomy1397037.8037.70

68011BInsertionorreplacementofpermanentinteralpacenaker&myocardialelectrodesbythoracotomy1397037.8037.71

68011BInsertionorreplacementofpermanentinteralpacenaker&myocardialelectrodesbythoracotomy1397037.8037.72

68011BInsertionorreplacementofpermanentinteralpacenaker&myocardialelectrodesbythoracotomy1397037.8037.73

68011BInsertionorreplacementofpermanentinteralpacenaker&myocardialelectrodesbythoracotomy1397037.8037.74

68011BInsertionorreplacementofpermanentinteralpacenaker&myocardialelectrodesbythoracotomy1397037.8037.75

34謝謝觀賞2019-5-20心臟血管外科健保碼健保英文名稱健保支付點數(shù)ICDICD1IC實例分享35謝謝觀賞2019-5-20實例分享35謝謝觀賞2019-5-2036謝謝觀賞2019-5-2036謝謝觀賞2019-5-20DRGs支付制度下內(nèi)部管控

與統(tǒng)計分析醫(yī)務(wù)企管部病歷組xx37謝謝觀賞2019-5-20DRGs支付制度下內(nèi)部管控

與統(tǒng)計分析醫(yī)務(wù)企管部1謝謝觀大綱Tw-DRGs分類架構(gòu)及原則Tw-DRGs支付原則醫(yī)院因應(yīng)實例分享38謝謝觀賞2019-5-20大綱Tw-DRGs分類架構(gòu)及原則2謝謝觀賞2019

NHI（QIO）PhysicianCoderSurveillanceAssistanceReview

QualityDocumentation39謝謝觀賞2019-5-20NHI（QIO）PhysicianCoderSTw-DRGs分類架構(gòu)及原則

40謝謝觀賞2019-5-20Tw-DRGs分類架構(gòu)及原則4謝謝觀賞2019-5-20Pre-MDCTransplantationHeart（DRG10301~10302）Liver（DRG48001~48002）Lung（DRG49501~49502）Bonemarrow（DRG48101~48102）不包括KidneytransplantTracheostomy（DRG48201~48302）MDC11DRG30201~3020241謝謝觀賞2019-5-20Pre-MDCTransplantationMDC115謝MDC01~23MDC01-23(依照器官及系統(tǒng)的不同來分類)每個MDC直接以主診斷碼判定且不會重復(fù)部分MDC12及13主診斷重復(fù)之外，導(dǎo)致無法以主診斷碼區(qū)分出來,要查看性別來判斷

(男性->MDC12,女性->MDC13)MDC05某些DRG須判斷主次診斷42謝謝觀賞2019-5-20MDC01~23MDC01-23(依照器官及系統(tǒng)的不同來分MDC24、25MDC24、25判斷MDC24、25的主診斷碼會與MDC01~23重復(fù)。例如主診斷800.00會同時列表在MDC01以及MDC24，而MDC24的醫(yī)療資源耗用比MDC01多，所以我們會先檢查是否符合MDC24的規(guī)則，若不符合才去判斷后面的規(guī)則，最后落在MDC01。43謝謝觀賞2019-5-20MDC24、25MDC24、257謝謝觀賞2019-5-2Pre-MDCV.SDRGTw-DRG之編審依序，以Pre-MDC優(yōu)先惟Pre-MDC中之Tw-DRG48201、48202、48301、48302等4項，若同時符合MDC1至MDC24之TW-DRG條件者，得以權(quán)重高者申報。44謝謝觀賞2019-5-20Pre-MDCV.SDRGTw-DRG之編審依序，以Pr425.4Cardiomyopathy428.0Congestiveheartfailure518.81Respiratoryfailure

37.5Hearttransplantation39.61Cardiopulmonarybypass31.1Tracheostomy注意：同時符合二個以上DRG規(guī)范時,認定順序為有ORprocedure，且手術(shù)與主診相關(guān)之DRG為第一優(yōu)先，手術(shù)與主診不相關(guān)之DRG為第二優(yōu)先，故同一項下有二個以上DRG落點時，以權(quán)重高低認定順序。

Pre-MDCDRG10301HearttransplantwithCC45謝謝觀賞2019-5-20425.4Cardiomyopathy注意：同時符合二MDC之認定順序

內(nèi)科系以主診斷為主。外科系Operatingroomprocedures若沒有主診斷之敘述時，以每個MDC為主。所謂Operatingroomprocedures不管在那個位置(申報五個欄位)皆去認定。多個Procedures會影響DRG同時符合二個以上DRG規(guī)范時，以權(quán)重高低為認定順序。46謝謝觀賞2019-5-20MDC之認定順序內(nèi)科系以主診斷為主。10謝謝觀賞2019-住院醫(yī)療服務(wù)點數(shù)清單格式異動住院醫(yī)療服務(wù)點數(shù)清單媒體申報格式及填表說明（96.01起適用）

(文件名稱:DTLFB,每筆長度448bytes)

項次資料名稱格式資料說明

================================

22-1TW-DRGs碼

X(05)依公告之TW-DRGs碼申報47謝謝觀賞2019-5-20住院醫(yī)療服務(wù)點數(shù)清單格式異動住院醫(yī)療服務(wù)點數(shù)清單媒體申報格式Tw-DRGs支付原則

第三版Tw-DRG支付原則草案(95.05.30協(xié)議會議版本)（95.07.17更新

)48謝謝觀賞2019-5-20Tw-DRGs支付原則第三版Tw-DRG支付原則草案(95不適用Tw-DRGs支付標準-1

主診斷為癌癥（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2），DRG代碼以「YYY」表示。MDC19、MDC20之精神科案件，DRG代碼以「XXX」表示。主或次診斷為艾滋病(042)、先天性凝血因子異常(286.0-286.3)，DRG代碼以「ZZZ」表示。行政院衛(wèi)生署公告之罕見疾病案件。住院日超過30日之個案。49謝謝觀賞2019-5-20不適用Tw-DRGs支付標準-1主診斷為癌癥（140.XX不適用Tw-DRGs支付標準-2排除職災(zāi)案件(部份負擔006)排除精神科強制住院(病患來源為S)各項試辦計劃乳癌試辦計劃-案件分類4(90.11起試辦)慢性肝炎試辦計劃-案件分類4、給付類別M(92.10起試辦)肺結(jié)核試辦計劃-給付類別F(90.11起試辦)呼吸器試辦計劃安寧試辦計劃-給付類別A(89.07起試辦)周產(chǎn)期試辦計劃50謝謝觀賞2019-5-20不適用Tw-DRGs支付標準-2排除職災(zāi)案件(部份負擔006相對權(quán)重(RelativeWeight，RW)

計算公式：某Tw-DRG平均每人次點數(shù)/全國平均每人次點數(shù)。計算資料基本診療點數(shù)經(jīng)以地區(qū)醫(yī)院標準校正。Tw-DRG之RW由健保局統(tǒng)一計算后公告。實施后每年底前重新依前一年醫(yī)療費用申報點數(shù)，計算新的RW。(96年以前使用之RW依94年資料計算；97年使用之RW于96年底，以95年資料重新計算)51謝謝觀賞2019-5-20相對權(quán)重(RelativeWeight，RW)計算公式：標準給付額

(StandardizedPaymentRate，SPR)

計算公式：全國合計點數(shù)/全國總權(quán)重，并經(jīng)調(diào)整之給付值?！笇嵤┣昂罂傸c數(shù)中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數(shù)占總Tw-DRG支付點數(shù)之5.1%原則」計算之「標準給付點數(shù)」。實施后每年底前重新依前一年醫(yī)療費用申報點數(shù)及前項原則，計算新的SPR(其模式同RW的計算方式)52謝謝觀賞2019-5-20標準給付額

(StandardizedPayment點數(shù)上限臨界點

各Tw-DRG之上限臨界點：為「Tw-DRG支付點數(shù)」+「固定停損額」，超過該臨界點部分，得再申報超過部分之80%。「固定停損額」：以「實施前后總點數(shù)中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數(shù)占總Tw-DRG支付點數(shù)之5.1%原則」為原則計算。53謝謝觀賞2019-5-20點數(shù)上限臨界點各Tw-DRG之上限臨界點：為「Tw-DRG點數(shù)下限臨界點

各Tw-DRG之下限臨界點：以該Tw-DRG醫(yī)療點數(shù)之2.5百分位值訂定。各Tw-DRG之給付，包含當次住院、住院前或出院后與該次住院相關(guān)之各項診療，特約醫(yī)療院所不得另行申報費用或向保險對象收取費用。54謝謝觀賞2019-5-20點數(shù)下限臨界點各Tw-DRG之下限臨界點：以該Tw-DRGTw-DRG支付點數(shù)計算原則-1實際醫(yī)療點數(shù)低于下限臨界點者，應(yīng)核實申報。實際醫(yī)療點數(shù)在上、下限臨界點范圍內(nèi)者，其計算公式為

Tw-DRG支付定額=RW×SPR×(1+醫(yī)事人力病房設(shè)施加成率+兒童加成率)×(1+山地離島地區(qū)醫(yī)院加成率)55謝謝觀賞2019-5-20Tw-DRG支付點數(shù)計算原則-1實際醫(yī)療點數(shù)低于下限臨界點者Tw-DRG支付點數(shù)計算原則-2自動出院或轉(zhuǎn)院個案，若其住院日數(shù)小于「該Tw-DRG幾何平均住院日」且實際醫(yī)療點數(shù)界于上下限臨界點范圍內(nèi)者，依前述公式計算之Tw-DRG支付定額，除以該Tw-DRG幾何平均住院日數(shù)，論日支付。死亡及病危自動出院個案，依前述計算之。56謝謝觀賞2019-5-20Tw-DRG支付點數(shù)計算原則-2自動出院或轉(zhuǎn)院個案，若其住院Tw-DRG支付點數(shù)計算原則-3基本診療加成率：

醫(yī)學(xué)中心8.5%；區(qū)域醫(yī)院7.1%；地區(qū)教學(xué)醫(yī)院3.9%兒童加成率MDC兒童加成率＜6M6M~2Yrs＞2YrsMDC1517%9%8%非MDC15內(nèi)科系80%12%4%外科系54%13%6%

山地離島地區(qū)醫(yī)院加成率：2%57謝謝觀賞2019-5-20Tw-DRG支付點數(shù)計算原則-3基本診療加成率：MDC兒童加歸戶以同一病人ID、生日，同一住院日期為同一住院人次進行歸戶。同一住院人次之各筆資料，取最后一筆之清單資料，各筆資料之各項費用、住院日累加至最后一筆資料中。排除住院日在94年1月1日以前及出院日在94年12月31日以后者(DRGs為一完整人次之費用，故不完整之住院人次資料予以排除)。58謝謝觀賞2019-5-20歸戶以同一病人ID、生日，同一住院日期為同一住院人次進行歸戶DRGs支付草案包含當次住院、住院前七天內(nèi)或出院后七天內(nèi)與該次住院相關(guān)之各項診療費用。特約醫(yī)療院所不得另行申報費用或向保險對象收取費用(住院前七天不含住院當日；出院七天含出院當日；由急診住院者，其急診費用皆含于該次住院費用中)59謝謝觀賞2019-5-20DRGs支付草案包含當次住院、住院前七天內(nèi)或出院后七天內(nèi)與該Tw-DRG導(dǎo)入期間支付方式

Tw-DRG導(dǎo)入期間支付＝FFS×(1-AR)+Tw-DRG支付點數(shù)×AR(AdjustedRate調(diào)整率)年度(費用年)調(diào)整率(AR)95-9625%9750%9875%99100%60謝謝觀賞2019-5-20Tw-DRG導(dǎo)入期間支付方式Tw-DRG導(dǎo)入期間支付年度(各MDC導(dǎo)入時程

年度(費用年)導(dǎo)入MDCDRGs數(shù)95-963,9,11,13,23,2419297PRE,2,4,7,12,15200981,5,6,8,10,174409914,16,18,21,2213761謝謝觀賞2019-5-20各MDC導(dǎo)入時程年度(費用年)導(dǎo)入MDCDRGs數(shù)95-9論病例計酬

病例組合（RW2）單一支付點數(shù)費用臨界點A區(qū)B區(qū)C區(qū)按單一支付點數(shù)支付得核實申報上限金額、得核實申報案件數(shù)比率A區(qū)B區(qū)C區(qū)

費用界于上下限臨界點者：

RW×SPR(33,252)(1+基本診療加成+兒童

加成率)(1+山地離島醫(yī)院加成)費用下限臨界2.5%核實申報費用低于下限臨界點者，核實申報定額Fee-for-Services定額+marginalcost超過部分*0.8DRG支付點數(shù)+固定停損額

(52,426)62謝謝觀賞2019-5-20論病例計酬病例組合（RW2）單一支付點數(shù)費用臨界點A區(qū)B區(qū)外科系RW下限臨界點幾何平均住院日SPR固定停損點DRG003014.627040,2761133,25252,426p't實際發(fā)生點數(shù)DRG支付點數(shù)年齡上限臨界點140,00040,000﹣﹣2230,650(A)>2yrs(B)A：RW×SPR×（1＋8.5％＋6％）＝

4.6270×33,252×（1＋0.085＋0.06）＝176,166B：RW×SPR×（1＋8.5％＋6％）＋52,426＝

4.6270×33,252×（1＋0.085＋0.06）＋52,426＝228,59263謝謝觀賞2019-5-20外科系RW下限臨界點幾何平均住院日SPR固定停損點DRG00醫(yī)院因應(yīng)方式-內(nèi)部提升病歷書寫質(zhì)量疾病分類人員專業(yè)化運用計算機信息系統(tǒng)輔助與協(xié)助DRG分類加強院內(nèi)各臨床單位溝通及教育訓(xùn)練個案管理制度之建立，臨床路徑與醫(yī)療利用評估臨床路徑應(yīng)納入各類專業(yè)人員，包括疾病分類人員及信息人員64謝謝觀賞2019-5-20醫(yī)院因應(yīng)方式-內(nèi)部提升病歷書寫質(zhì)量28謝謝觀賞2019-5-醫(yī)院因應(yīng)方式-對外加強院所水平整合及垂直策略聯(lián)盟采取品牌策略，增加廣告效益發(fā)展重點醫(yī)療，減少競爭65謝謝觀賞2019-5-20醫(yī)院因應(yīng)方式-對外加強院所水平整合及垂直策略聯(lián)盟29謝謝觀賞應(yīng)用醫(yī)療信息系統(tǒng)于DRGs一、DRG試算與正確歸戶二、資源監(jiān)控三、行政與績效管理66謝謝觀賞2019-5-20應(yīng)用醫(yī)療信息系統(tǒng)于DRGs一、DRG試算與正確歸戶30謝謝觀病例組合檔案分析資料礦采依賴計算機資料移轉(zhuǎn)組織重整了解資料分析技能專業(yè)展示主管的需要多維呈現(xiàn)呈現(xiàn)的選擇圖或表知識管理健保動態(tài)參與作業(yè)了解醫(yī)院作業(yè)特性資料倉儲了解健保局DRG上傳格式了解醫(yī)院數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)

(醫(yī)療服務(wù)點數(shù)申報總表)溝通橋梁管理依據(jù)決策分析67謝謝觀賞2019-5-20病例組合檔案分析資料礦采專業(yè)展示資料倉儲溝通橋梁31謝謝觀賞資料分析全院MDC、DRG分布全院各部科及各醫(yī)師之MDC、DRG、CMI&Baserate分布ByMDCByDRGByDepartmentByDoctor同儕比較68謝謝觀賞2