膽總管結石護理查房膽總管結石護理查房膽總管結石護理查房膽總管結石護理查房膽總管結石護理查房膽總管結石護理查房查房目的了解膽道疾病的病因及病理生理，掌握主要臨床表現(xiàn)及病情觀察要點掌握手術病人輸液管理和T管的護理引流管固定方法的比較了解腹腔鏡手術2查房目的了解膽道疾病的病因及病理生理，掌握主要臨床表現(xiàn)及病情內(nèi)容1病史介紹2護理評估3護理問題及措施4疾病相關知識5診療新進展3內(nèi)容1病史介紹3病史介紹患者楊**，女性，52歲，文盲，因“反復右上腹疼痛2月”于2016年5月23日入院。體格檢查：T:37.3℃，P:69次∕分，R:19次／分，BP:109／72mmHg。意識清，皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），Murphy’s（-），腸鳴音正常上下肢無浮腫。既往史：2年前在我院行“左乳腺區(qū)段切除術”治療。有胃炎、風濕性心瓣膜病病史，無高血壓、糖尿病病史。4病史介紹患者楊**，女性，52歲，文盲，因“反復右輔助檢查1.2016-5-10磁共振平掃+增強+MRCP示：左肝內(nèi)膽管多發(fā)結石伴擴張、左肝萎縮、膽總管多發(fā)結石、膽囊增大、膽囊小結石、左肝內(nèi)膽管局部不規(guī)則增厚伴強化、腫瘤待排、兩腎多發(fā)小囊腫我院超聲示：肝回聲改變左肝內(nèi)膽管多發(fā)結石伴局部肝內(nèi)膽總管擴張5輔助檢查5

護理評估1、生命體征2、了解疾病史，病人主訴、疾病癥狀體征，主要陽性體征，檢查結果3、患者飲食、排泄習慣、不良嗜好4、生活自理能力5、營養(yǎng)狀況6、受教育程度7、經(jīng)濟狀況及家庭支持情況6護理評估1、生命體征6診療經(jīng)過完善相關檢查和術前準備后，于5月27日在全麻+硬膜外麻醉下行膽囊切除+左肝外葉切除+膽總管切開取石+T管引流術，術后診斷：左肝內(nèi)膽管多發(fā)結石伴膽管炎、左肝萎縮，膽總管結石、膽囊結石伴膽囊炎。手術過程順利安返病房。手術當日，予平臥位，心電監(jiān)護，全麻后護理常規(guī)，特級護理，禁食，遵醫(yī)囑予補液、抗感染、抑酸、止血、營養(yǎng)支持等治療。吸氧3升/分，測T:37.9℃，P:75次∕分，R:19次／分，BP:115／72mmHg。意識清，面色口唇稍蒼白，右頸深靜脈置管輸液通暢，胃腸減壓管、T管、腹腔引流管、尿管各一根予外接引流袋妥善固定，做好標記，各引流通暢，腹部予腹帶包扎

。術后帶出硬膜外鎮(zhèn)痛泵予持續(xù)應用。術后第二天，拔除胃管，改流質飲食，5月31日（術后第4天）改半流質飲食。

6月9日（術后第13天），T管試夾管

6月20日帶T管出院7診療經(jīng)過完善相關檢查和術前準備后，于5月27日在引流液項目5.275.285.295.305.316.16.26.3T管110230150150300300300300200拔除胃管腹腔引流管30102010201410<58引流液項目5.275.285.295.305.316.16.結合病史及護理經(jīng)過，本人提出以下幾個主要護理問題并采取相應的護理措施，具體介紹如下9結合病史及護理經(jīng)過，本人提出以下幾個主要護理問題并采取相應的護理問題及措施P1潛在并發(fā)癥：血容量不足的危險相關因素及依據(jù)：及術中失血、補液不足等有關護理措施：①加強病情觀察：神志，生命體征，腹部體征；及時傾聽患者主訴,有無腹痛等。②加強各引流管的護理。注意腹部切口敷料情況及引流液的顏色、性質和量，每小時尿量。③監(jiān)測CVP變化，根據(jù)病情合理調(diào)節(jié)輸液速度，合理安排輸液順序。預期目標：24小時內(nèi)及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血征兆，輸液治療期間無輸液不良反應。10護理問題及措施P1潛在并發(fā)癥：血容量不足的危險10護理問題及措施P2:疼痛相關因素及客觀依據(jù)：及手術創(chuàng)傷有關護理措施：①監(jiān)測生命體征，觀察疼痛持續(xù)時間及性質，評估疼痛評分。。②硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用，保持管道通暢，指導病人自我控制給藥。③保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。④必要時遵醫(yī)囑予止痛藥物。⑤協(xié)助取舒適的臥位。預期目標：使患者舒適，使用CAEP期間不發(fā)生不良反應11護理問題及措施P2:疼痛11護理問題及措施P3有皮膚完整性受損的危險：相關因素：及活動減少和膽汁滲漏有關護理措施：①指導患者早期床上活動，定時翻身叩背②注意觀察患者受壓處皮膚情況，保持皮膚清潔。做好引流管周圍皮膚護理。預期目標：住院期間無壓瘡發(fā)生12護理問題及措施P3有皮膚完整性受損的危險：12護理問題及措施P4潛在并發(fā)癥：感染的危險相關因素及依據(jù)：及手術創(chuàng)傷、免疫力下降等有關護理措施：①禁食期間每日口腔護理3次/日等。②指導患者有效咳嗽和排痰方法，予翻身叩背2-3次/日，預防肺部感染。預期目標：住院期間不發(fā)生感染13護理問題及措施P4潛在并發(fā)癥：感染的危險13護理問題及措施P5疾病相關知識缺乏相關因素及依據(jù)：及既往就醫(yī)經(jīng)歷、文化程度低有關護理措施：①術前告知患者手術的目的及注意事項，并進行必要的心里干預，增強患者的適應能力。②根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的時機開展健康教育活動，如飲食護理、管道護理等。③及時評估患者的疾病知識的掌握程度，合理推進健康教育預期目標：患者及家屬掌握飲食、管道的注意事項，為帶T管出院作準備14護理問題及措施14該患者還有哪些護理問題？存在的不足和需要改進之處？15該患者還有哪些護理問題？15術后護理經(jīng)過5.27（手術當天至術后3天）護理問題及觀察要點和措施：

1.潛在并發(fā)癥：血容量不足的危險；注意生命體征是否平穩(wěn)，患者的意識狀態(tài)，傾聽病人主訴，及時做出回應。妥善固定各引流管，觀察引流量、色，術后每小時尿量，注意有無內(nèi)出血征象。注意補液的速度

2.疼痛：傾聽病人主訴，指導使用數(shù)字疼痛評分法（術前可宣教）；減輕術后疼痛方法指導，如深呼吸，轉移注意力等；PCEA的使用。3.潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損。受壓部位皮膚的保護，指導并協(xié)助定時翻身。

護理效果：5.31（術后1周內(nèi)）護理問題及觀察要點和措施：

1.潛在并發(fā)癥：營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要，及禁食、引流液丟失、攝入不足等有關?？陀^表現(xiàn)患者體重下降5月23日57Kg-6月13日54Kg，白蛋白36g/L。6.9(術后第10-15天）潛在并發(fā)癥：膽瘺。予試夾T管，重點T管的護理6.20知識缺乏：患者帶T管出院16術后護理經(jīng)過16護理措施引流管護理

①引流管妥善固定，定時擠壓保持引流管通暢。②加強觀察引流液的顏色、性狀和量③引流管標識明確，懸掛防脫管標識。④預防感染，定期更換引流袋，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作。引流管口周圍皮膚以無菌紗布覆蓋（T管），保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應。⑤平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于腹部手術切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（導尿管）逆流引起感染。17護理措施引流管護理17護理措施T管的護理1.放置T管的目的和作用：①引流膽汁和減壓②引流殘余結石③支撐膽道④經(jīng)T管溶石和造影2.T管的護理：①加強觀察②妥善固定，引流管用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，，以防病人在翻身或活動時被牽拉而脫出。③保持引流通暢：避免T管扭曲、折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠端擠捏，以保持引流通暢。18護理措施T管的護理18護理措施T管的護理④觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引出膽汁的，量、顏色及性質。正常成人每日分泌膽汁的量約為800～l20Oml,呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定黏性。術后24小時內(nèi)引流量約為300~500ml，恢復進食后，每日可有600～700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術后1～2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應及時查找原因和處理；若引出膽汁量過多．常提示膽管下端梗阻．應進一步檢查，并采取相應的處理措施。⑤定期更換引流袋，并嚴格執(zhí)行無菌技術操作19護理措施T管的護理19護理措施3.T管拔管的護理

若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術后10日左右，試行夾管1～2日，夾管期間應注意觀察病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管作膽道造影，如造影無異常發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)開放T管24小時充分引流造影劑后，再次夾管2～3日，病人仍無不適時即可拔管（現(xiàn)在臨床上常規(guī)T管放置2月，造影后無異常，再行拔管）。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，1～2日內(nèi)可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結石殘留，則需保留T管6周以上，再作取石或其他處理。20護理措施3.T管拔管的護理20護理措施出院患者的健康教育：1.飲食指導：飲食宜清淡，低脂飲食，注意飲食衛(wèi)生2.定期復查：出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭食等癥狀時及時就診3.帶T管出院病人的指導：穿寬松柔軟的衣服，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防感染，避免提舉重物或過度活動，以免牽拉T管導致管道脫出。出現(xiàn)引流異常或管道脫出時及時就診。21護理措施出院患者的健康教育：21術后病人如何正確補液？22術后病人如何正確補液？22補液總補液量：45-50ml/每公斤體重.天根據(jù)體溫，>37c，每升高一度，多補3－5ml/kg特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）23補液總補液量：45-50ml/每公斤體重.天23補液充足的衡量口干肢體濕潤度尿量心率CVP血壓…….24補液充足的衡量口干24需注意根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補液的量和質，當然自己拿不準的時候，還是叫內(nèi)科?？茣\根據(jù)病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。根據(jù)化驗結果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化驗復查基本正常。禁食大于3天，每天補20％脂肪乳250ml。糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因為手術是一個應激，血糖會升高，用胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當然自己拿不準的時候，還是叫內(nèi)分泌會診。25需注意根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全還需注意葡萄糖濃度應小于15％氯化鉀濃度小于0.3%26還需注意葡萄糖濃度應小于15％26膽道疾病的相關知識27膽道疾病的相關知識27解剖膽汁的生成、分泌和作用

生成由肝細胞和毛細膽管分泌，成人每日分泌膽汁800～1200ml分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用乳化脂肪，促進消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等28解剖膽汁的生成、分泌和作用28膽石癥包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結石，是膽道系統(tǒng)常見病和多發(fā)病。在我國，膽石癥的患病率為0.9%~至10.1%，平均5.6%，女性及男性的比例為2.57：1。29膽石癥29膽石癥膽石癥的分類：（按結石所在部位）膽囊結石肝內(nèi)膽管結石肝外膽管結石30膽石癥膽石癥的分類：30膽石的分類：

（按結石的化學成分）膽固醇結石膽色素結石混合型結石31膽石的分類：31病因膽道感染：膽汁淤積、寄生蟲或細菌等引起膽道感染膽道異物：如蟲卵和蛔蟲的尸體亦可成為結石的核心膽道梗阻代謝異常:膽汁中膽固醇濃度明顯增高膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁淤

其他：雌激素可促進膽汁中膽固醇過飽和。32病因膽道感染：膽汁淤積、寄生蟲或細菌等引起膽道感染32相關檢查B超：是診斷膽道疾病的首選方法超聲內(nèi)鏡EUS:是一種直視性的腔內(nèi)超聲技術放射學檢查：經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影ERCP、PTC、MRCR膽道造影膽道鏡檢查33相關檢查B超：是診斷膽道疾病的首選方法33臨床表現(xiàn)取決于膽道有無梗阻、感染及其程度。當結石阻塞膽道并繼發(fā)感染時，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸34臨床表現(xiàn)取決于膽道有無梗阻、34臨床表現(xiàn)腹痛：陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。其原因是結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起Oddi括約肌痙攣收縮所致。寒戰(zhàn)、高熱

：系膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起的全身性中毒癥狀。多發(fā)生于劇烈腹痛后，體溫可高達39～40℃，呈弛張熱熱型。黃疸：系膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。黃疸的程度取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染，若梗阻不完全或結石有松動，則黃疸程度輕，且呈波動性；若為完全性梗阻，則黃疸呈進行性加深；病人可有尿色變黃和皮膚瘙癢等癥狀。消化道癥狀：多數(shù)病人有惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩食物等。35臨床表現(xiàn)腹痛：陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。其原因是結石處理原則處理原則：膽管結石以手術治療為主。原則為盡量取盡結石，解除膽道梗阻，去除感染病灶，通暢引流膽汁，預防結石復發(fā)。手術治療：膽總管切開取石術+T管引流術（首選）膽腸吻合術Oddi括約肌切開成形術微創(chuàng)外科治療非手術治療:溶（碎）石治療效果不肯定36處理原則處理原則：膽管結石以手術治療為主。原則為盡量取盡結石診療新進展1.經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術系統(tǒng)經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術系統(tǒng)包括ercp、Oddis括約肌切開術、膽總管套石取石術、膽總管支架植入術和鼻膽管引流術五大技術。ercp（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）是在電子十二指腸鏡下由口腔經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術，是目前國際公認的胰膽管疾病診斷金標準，是確診膽總管結石的最佳方法。在ercp基礎上，可以同時進行Oddis括約肌切開術、膽總管套石取石術、膽總管支架植入術、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術、膽道子母鏡碎石取石術等微創(chuàng)手術，對膽總管結石等疾病能進行快速、安全、有效的治療。經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術系統(tǒng)是一種典型的，成功率極高的微創(chuàng)手術，代表了現(xiàn)代微創(chuàng)手術理念的發(fā)展趨向，已成為眾多膽胰疾病首選的診療方法。尤其在膽總管結石的治療方面，有著明顯的優(yōu)勢。37診療新進展1.經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術系統(tǒng)經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺診療新進展一、選擇經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術的五大理由：診斷精準，治療成功率極高。不開刀、無傷口，生理干擾輕，患者痛苦小。風險小、安全性高，既消除病灶，又不留痕跡恢復快，一般術后三天就能出院，減少住院治療時間。迅速見效、可重復性強、并發(fā)癥少。38診療新進展一、選擇經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術的五大理由：38診療新進展二、等離子體沖擊波碎石

該方法主要通過碎石器導線兩電極間高壓瞬時放電產(chǎn)生等離子火花，對結石表面及周圍液體產(chǎn)生一段距離的瞬時磁流體沖擊波，形成的壓強可直接使結石碎裂。該方式不產(chǎn)生熱能，因此不會對周圍組織造成損傷。39診療新進展二、等離子體沖擊波碎石39診療新進展三、膽總管一期縫合

隨著腹腔鏡，膽道鏡技術的成熟和完善，微創(chuàng)治療肝膽管結石的理念逐漸為廣大醫(yī)生和患者。開展腹腔鏡膽總管外膽切開取石，膽總管一期縫合術，受廣大患者的喜歡，患者術后并發(fā)癥少，術后一周內(nèi)可痊愈出院。腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石一期縫合術需要使用腹腔鏡和纖維膽道鏡，即所謂雙鏡聯(lián)合治療。和傳統(tǒng)開腹手術相比，減少腹部大切口的手術創(chuàng)傷，減少開腹手術諸多并發(fā)癥的可能，膽總管探查后放置T形管以及延續(xù)一百多年，T型管的放置，可以有效的防止膽漏，更有利于術后的膽道鏡檢查和處理膽道殘石。但是，T型管的長期放置，可產(chǎn)生生理上和心理上的諸多不適，包括膽汁丟失致電解質失衡，消化功能不良，增加膽道感染機會等，T型管的存在還有脫管或拔除T型管后形成膽汁性腹膜炎的缺點。40診療新進展三、膽總管一期縫合40什么是微創(chuàng)外科？微創(chuàng)外科（minimallyinvasivesurgery）

是指以最小的侵襲或損傷達到最佳療效的一種新的外科技術，包括腔鏡外科和內(nèi)鏡外科。從廣義上來說，它涵蓋了一切微小創(chuàng)傷和微小切口等外科治療手段，如腹腔鏡外科，胸腔鏡外科，婦科腹腔鏡手術等；還有B超或ＣＴ引導下的穿刺.射頻，冷凍及微波治療技術和各種放射介入治療等。隨著醫(yī)學和高興技術的發(fā)展，“微創(chuàng)外科”的內(nèi)涵還可能會不斷的擴大、豐富和完善。41什么是微創(chuàng)外科？微創(chuàng)外科（minimallyinvasiv微創(chuàng)外科的發(fā)展史從1901年，俄羅斯彼得堡的婦科醫(yī)師Ott在腹前壁作一小切口，插入窺陰器到腹腔內(nèi)，用頭鏡將光線反射進入腹腔，對腹腔進行檢查，并稱這種檢查為腹腔鏡檢查開始，外科手術開始向微創(chuàng)發(fā)展。經(jīng)過三個時期上百年的長足發(fā)展，微創(chuàng)外科已經(jīng)成為外科時代的潮流及先鋒。診斷性腹腔鏡時期治療性腹腔鏡早期現(xiàn)代外科腹腔鏡時期42微創(chuàng)外科的發(fā)展史從1901年，俄羅斯彼得堡的婦科醫(yī)師Ott在腹腔鏡手術的種類膽囊切除術膽道探查術疝修補術急腹癥探查術闌尾切除術脾切除術食管反流術腎上腺切除術淋巴結清掃術結直腸切除手術（良性腫瘤）目前腹腔鏡膽囊切除術已經(jīng)被公認為治療膽囊結石的金標準術式43腹腔鏡手術的種類膽囊切除術膽道探查術疝修補術急腹癥探查術闌尾TVLC44TVLC44LC手術的優(yōu)點兼有診斷及治療的作用手術創(chuàng)傷小，患者痛苦小對臟器功能干擾輕，術后恢復快手術時間和住院時間短45LC手術的優(yōu)點兼有診斷及治療的作用45TVLC及開腹膽囊切除術創(chuàng)口對比46TVLC及開腹膽囊切除術創(chuàng)口對比46引流管固定方法47引流管固定方法47引流管固定方法48引流管固定方法48引流管固定方法49引流管固定方法49引流管固定方法50引流管固定方法50引流管固定方法51引流管固定方法51謝謝聆聽！52謝謝聆聽！52謝謝謝謝膽總管結石護理查房膽總管結石護理查房膽總管結石護理查房膽總管結石護理查房膽總管結石護理查房膽總管結石護理查房查房目的了解膽道疾病的病因及病理生理，掌握主要臨床表現(xiàn)及病情觀察要點掌握手術病人輸液管理和T管的護理引流管固定方法的比較了解腹腔鏡手術55查房目的了解膽道疾病的病因及病理生理，掌握主要臨床表現(xiàn)及病情內(nèi)容1病史介紹2護理評估3護理問題及措施4疾病相關知識5診療新進展56內(nèi)容1病史介紹3病史介紹患者楊**，女性，52歲，文盲，因“反復右上腹疼痛2月”于2016年5月23日入院。體格檢查：T:37.3℃，P:69次∕分，R:19次／分，BP:109／72mmHg。意識清，皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），Murphy’s（-），腸鳴音正常上下肢無浮腫。既往史：2年前在我院行“左乳腺區(qū)段切除術”治療。有胃炎、風濕性心瓣膜病病史，無高血壓、糖尿病病史。57病史介紹患者楊**，女性，52歲，文盲，因“反復右輔助檢查1.2016-5-10磁共振平掃+增強+MRCP示：左肝內(nèi)膽管多發(fā)結石伴擴張、左肝萎縮、膽總管多發(fā)結石、膽囊增大、膽囊小結石、左肝內(nèi)膽管局部不規(guī)則增厚伴強化、腫瘤待排、兩腎多發(fā)小囊腫我院超聲示：肝回聲改變左肝內(nèi)膽管多發(fā)結石伴局部肝內(nèi)膽總管擴張58輔助檢查5

護理評估1、生命體征2、了解疾病史，病人主訴、疾病癥狀體征，主要陽性體征，檢查結果3、患者飲食、排泄習慣、不良嗜好4、生活自理能力5、營養(yǎng)狀況6、受教育程度7、經(jīng)濟狀況及家庭支持情況59護理評估1、生命體征6診療經(jīng)過完善相關檢查和術前準備后，于5月27日在全麻+硬膜外麻醉下行膽囊切除+左肝外葉切除+膽總管切開取石+T管引流術，術后診斷：左肝內(nèi)膽管多發(fā)結石伴膽管炎、左肝萎縮，膽總管結石、膽囊結石伴膽囊炎。手術過程順利安返病房。手術當日，予平臥位，心電監(jiān)護，全麻后護理常規(guī)，特級護理，禁食，遵醫(yī)囑予補液、抗感染、抑酸、止血、營養(yǎng)支持等治療。吸氧3升/分，測T:37.9℃，P:75次∕分，R:19次／分，BP:115／72mmHg。意識清，面色口唇稍蒼白，右頸深靜脈置管輸液通暢，胃腸減壓管、T管、腹腔引流管、尿管各一根予外接引流袋妥善固定，做好標記，各引流通暢，腹部予腹帶包扎

。術后帶出硬膜外鎮(zhèn)痛泵予持續(xù)應用。術后第二天，拔除胃管，改流質飲食，5月31日（術后第4天）改半流質飲食。

6月9日（術后第13天），T管試夾管

6月20日帶T管出院60診療經(jīng)過完善相關檢查和術前準備后，于5月27日在引流液項目5.275.285.295.305.316.16.26.3T管110230150150300300300300200拔除胃管腹腔引流管30102010201410<561引流液項目5.275.285.295.305.316.16.結合病史及護理經(jīng)過，本人提出以下幾個主要護理問題并采取相應的護理措施，具體介紹如下62結合病史及護理經(jīng)過，本人提出以下幾個主要護理問題并采取相應的護理問題及措施P1潛在并發(fā)癥：血容量不足的危險相關因素及依據(jù)：及術中失血、補液不足等有關護理措施：①加強病情觀察：神志，生命體征，腹部體征；及時傾聽患者主訴,有無腹痛等。②加強各引流管的護理。注意腹部切口敷料情況及引流液的顏色、性質和量，每小時尿量。③監(jiān)測CVP變化，根據(jù)病情合理調(diào)節(jié)輸液速度，合理安排輸液順序。預期目標：24小時內(nèi)及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血征兆，輸液治療期間無輸液不良反應。63護理問題及措施P1潛在并發(fā)癥：血容量不足的危險10護理問題及措施P2:疼痛相關因素及客觀依據(jù)：及手術創(chuàng)傷有關護理措施：①監(jiān)測生命體征，觀察疼痛持續(xù)時間及性質，評估疼痛評分。。②硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用，保持管道通暢，指導病人自我控制給藥。③保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。④必要時遵醫(yī)囑予止痛藥物。⑤協(xié)助取舒適的臥位。預期目標：使患者舒適，使用CAEP期間不發(fā)生不良反應64護理問題及措施P2:疼痛11護理問題及措施P3有皮膚完整性受損的危險：相關因素：及活動減少和膽汁滲漏有關護理措施：①指導患者早期床上活動，定時翻身叩背②注意觀察患者受壓處皮膚情況，保持皮膚清潔。做好引流管周圍皮膚護理。預期目標：住院期間無壓瘡發(fā)生65護理問題及措施P3有皮膚完整性受損的危險：12護理問題及措施P4潛在并發(fā)癥：感染的危險相關因素及依據(jù)：及手術創(chuàng)傷、免疫力下降等有關護理措施：①禁食期間每日口腔護理3次/日等。②指導患者有效咳嗽和排痰方法，予翻身叩背2-3次/日，預防肺部感染。預期目標：住院期間不發(fā)生感染66護理問題及措施P4潛在并發(fā)癥：感染的危險13護理問題及措施P5疾病相關知識缺乏相關因素及依據(jù)：及既往就醫(yī)經(jīng)歷、文化程度低有關護理措施：①術前告知患者手術的目的及注意事項，并進行必要的心里干預，增強患者的適應能力。②根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的時機開展健康教育活動，如飲食護理、管道護理等。③及時評估患者的疾病知識的掌握程度，合理推進健康教育預期目標：患者及家屬掌握飲食、管道的注意事項，為帶T管出院作準備67護理問題及措施14該患者還有哪些護理問題？存在的不足和需要改進之處？68該患者還有哪些護理問題？15術后護理經(jīng)過5.27（手術當天至術后3天）護理問題及觀察要點和措施：

1.潛在并發(fā)癥：血容量不足的危險；注意生命體征是否平穩(wěn)，患者的意識狀態(tài)，傾聽病人主訴，及時做出回應。妥善固定各引流管，觀察引流量、色，術后每小時尿量，注意有無內(nèi)出血征象。注意補液的速度

2.疼痛：傾聽病人主訴，指導使用數(shù)字疼痛評分法（術前可宣教）；減輕術后疼痛方法指導，如深呼吸，轉移注意力等；PCEA的使用。3.潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損。受壓部位皮膚的保護，指導并協(xié)助定時翻身。

護理效果：5.31（術后1周內(nèi)）護理問題及觀察要點和措施：

1.潛在并發(fā)癥：營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要，及禁食、引流液丟失、攝入不足等有關?？陀^表現(xiàn)患者體重下降5月23日57Kg-6月13日54Kg，白蛋白36g/L。6.9(術后第10-15天）潛在并發(fā)癥：膽瘺。予試夾T管，重點T管的護理6.20知識缺乏：患者帶T管出院69術后護理經(jīng)過16護理措施引流管護理

①引流管妥善固定，定時擠壓保持引流管通暢。②加強觀察引流液的顏色、性狀和量③引流管標識明確，懸掛防脫管標識。④預防感染，定期更換引流袋，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作。引流管口周圍皮膚以無菌紗布覆蓋（T管），保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應。⑤平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于腹部手術切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（導尿管）逆流引起感染。70護理措施引流管護理17護理措施T管的護理1.放置T管的目的和作用：①引流膽汁和減壓②引流殘余結石③支撐膽道④經(jīng)T管溶石和造影2.T管的護理：①加強觀察②妥善固定，引流管用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，，以防病人在翻身或活動時被牽拉而脫出。③保持引流通暢：避免T管扭曲、折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠端擠捏，以保持引流通暢。71護理措施T管的護理18護理措施T管的護理④觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引出膽汁的，量、顏色及性質。正常成人每日分泌膽汁的量約為800～l20Oml,呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定黏性。術后24小時內(nèi)引流量約為300~500ml，恢復進食后，每日可有600～700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術后1～2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應及時查找原因和處理；若引出膽汁量過多．常提示膽管下端梗阻．應進一步檢查，并采取相應的處理措施。⑤定期更換引流袋，并嚴格執(zhí)行無菌技術操作72護理措施T管的護理19護理措施3.T管拔管的護理

若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術后10日左右，試行夾管1～2日，夾管期間應注意觀察病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管作膽道造影，如造影無異常發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)開放T管24小時充分引流造影劑后，再次夾管2～3日，病人仍無不適時即可拔管（現(xiàn)在臨床上常規(guī)T管放置2月，造影后無異常，再行拔管）。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，1～2日內(nèi)可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結石殘留，則需保留T管6周以上，再作取石或其他處理。73護理措施3.T管拔管的護理20護理措施出院患者的健康教育：1.飲食指導：飲食宜清淡，低脂飲食，注意飲食衛(wèi)生2.定期復查：出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭食等癥狀時及時就診3.帶T管出院病人的指導：穿寬松柔軟的衣服，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防感染，避免提舉重物或過度活動，以免牽拉T管導致管道脫出。出現(xiàn)引流異?；蚬艿烂摮鰰r及時就診。74護理措施出院患者的健康教育：21術后病人如何正確補液？75術后病人如何正確補液？22補液總補液量：45-50ml/每公斤體重.天根據(jù)體溫，>37c，每升高一度，多補3－5ml/kg特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）76補液總補液量：45-50ml/每公斤體重.天23補液充足的衡量口干肢體濕潤度尿量心率CVP血壓…….77補液充足的衡量口干24需注意根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補液的量和質，當然自己拿不準的時候，還是叫內(nèi)科專科會診根據(jù)病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。根據(jù)化驗結果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化驗復查基本正常。禁食大于3天，每天補20％脂肪乳250ml。糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因為手術是一個應激，血糖會升高，用胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當然自己拿不準的時候，還是叫內(nèi)分泌會診。78需注意根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全還需注意葡萄糖濃度應小于15％氯化鉀濃度小于0.3%79還需注意葡萄糖濃度應小于15％26膽道疾病的相關知識80膽道疾病的相關知識27解剖膽汁的生成、分泌和作用

生成由肝細胞和毛細膽管分泌，成人每日分泌膽汁800～1200ml分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用乳化脂肪，促進消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等81解剖膽汁的生成、分泌和作用28膽石癥包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結石，是膽道系統(tǒng)常見病和多發(fā)病。在我國，膽石癥的患病率為0.9%~至10.1%，平均5.6%，女性及男性的比例為2.57：1。82膽石癥29膽石癥膽石癥的分類：（按結石所在部位）膽囊結石肝內(nèi)膽管結石肝外膽管結石83膽石癥膽石癥的分類：30膽石的分類：

（按結石的化學成分）膽固醇結石膽色素結石混合型結石84膽石的分類：31病因膽道感染：膽汁淤積、寄生蟲或細菌等引起膽道感染膽道異物：如蟲卵和蛔蟲的尸體亦可成為結石的核心膽道梗阻代謝異常:膽汁中膽固醇濃度明顯增高膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁淤

其他：雌激素可促進膽汁中膽固醇過飽和。85病因膽道感染：膽汁淤積、寄生蟲或細菌等引起膽道感染32相關檢查B超：是診斷膽道疾病的首選方法超聲內(nèi)鏡EUS:是一種直視性的腔內(nèi)超聲技術放射學檢查：經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影ERCP、PTC、MRCR膽道造影膽道鏡檢查86相關檢查B超：是診斷膽道疾病的首選方法33臨床表現(xiàn)取決于膽道有無梗阻、感染及其程度。當結石阻塞膽道并繼發(fā)感染時，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸87臨床表現(xiàn)取決于膽道有無梗阻、34臨床表現(xiàn)腹痛：陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。其原因是結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起Oddi括約肌痙攣收縮所致。寒戰(zhàn)、高熱

：系膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起的全身性中毒癥狀。多發(fā)生于劇烈腹痛后，體溫可高達39～40℃，呈弛張熱熱型。黃疸：系膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。黃疸的程度取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染，若梗阻不完全或結石有松動，則黃疸程度輕，且呈波動性；若為完全性梗阻，則黃疸呈進行性加深；病人可有尿色變黃和皮膚瘙癢等癥狀。消化道癥狀：多數(shù)病人有惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩食物等。88臨床表現(xiàn)腹痛：陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。其原因是結石處理原則處理原則：膽管結石以手術治療為主。原則為盡量取盡結石，解除膽道梗阻，去除感染病灶，通暢引流膽汁，預防結石復發(fā)。手術治療：膽總管切開取石術+T管引流術（首選）膽腸吻合術Oddi括約肌切開成形術微創(chuàng)外科治療非手術治療:溶（碎）石治療效果不肯定89處理原則處理原則：膽管結石以手術治療為主。原則為盡量取盡結石診療新進展1.經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術系統(tǒng)經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術系統(tǒng)包括ercp、Oddis括約肌切開術、膽總管套石取石術、膽總管支架植入術和鼻膽管引流術五大技術。ercp（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）是在電子十二指腸鏡下由口腔經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術，是目前國際公認的胰膽管疾病診斷金標準，是確診膽總管結石的最佳方法。在ercp基礎上，可以同時進行Oddis括約肌切開術、膽總管套石取石術、膽總管支架植入術、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術、膽道子母鏡碎石取石術等微創(chuàng)手術，對膽總管結石等疾病能進行快速、安全、有效的治療。經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術系統(tǒng)是一種典型的，成功率極高的微創(chuàng)手術，代表了現(xiàn)代微創(chuàng)手術理念的發(fā)展趨向，已成為眾多膽胰疾病首選的診療方法。尤其在膽總管結石的治療方面，有著明