銀屑病

Psoriasis銀屑病又名“牛皮癬”。銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，典型皮損為鱗屑性紅斑，春秋季節(jié)易復(fù)發(fā)或加重，夏秋季節(jié)多緩解。發(fā)病的確切原因尚不清楚，目前的研究認(rèn)為是遺傳因素和環(huán)境因素等多種因素相互作用的多基因遺傳病。病情慢性，易復(fù)發(fā)。發(fā)病情況發(fā)病率：自然人群0.1~3%，丹麥Farose島“銀屑病之家”。美國：250~500萬，日本：約10萬。我國1984年統(tǒng)計1.56‰，城市>農(nóng)村，高寒地帶>溫暖地帶。發(fā)病年齡：各種均可，青春期為高峰，平均：男28歲，女歲性別差異：男性>女性（3:2或2:1）,但女性發(fā)病較早，兒童期和<19歲發(fā)病的女性占女患總病例45.3%，男性僅占20.9%。種族：白種人最多，黃種人其次，黑人少見。季節(jié)：冬季多見。與氣候干燥，日光照射少，洗澡少有關(guān)病因

1遺傳學(xué)說家族發(fā)病率：國內(nèi)10-23.8%，國外10-80%，20歲以前發(fā)病，家族傾向達(dá)75%。一致性發(fā)病率：單卵雙生高于雙卵雙生與HLA有關(guān)：早年發(fā)病者，常和HLA-Cw6,B13、B17有關(guān)；初發(fā)年齡較大，常和HLA-Cw2,B27有關(guān)。種族差異：多基因遺傳感染學(xué)說

80年代末提出的超抗原學(xué)說，各種微生物代謝產(chǎn)物作為一種抗原通過HLA-DR抗原呈遞細(xì)胞（可能為朗格罕細(xì)胞或角朊細(xì)胞）呈遞給皮膚T細(xì)胞，并激活T細(xì)胞移入表皮釋放炎癥介質(zhì)和表皮生長因子，引起角朊細(xì)胞的快速增殖和斑塊形成。

病毒感染學(xué)說嗜酸性包涵體存在實(shí)驗性接種逆轉(zhuǎn)病毒樣顆?？共《局委熚磁囵B(yǎng)出病毒細(xì)菌感染學(xué)說上呼吸道感染史ＡＳＯ升高ＰＧ治療、摘扁桃體后緩解毒素致變態(tài)反應(yīng)代謝障礙學(xué)說cAMP/cGMP↓ＰＧＥ２／ＰＧＦ２↓腺苷酸環(huán)化酶／鳥苷酸環(huán)化酶下降花生四烯酸代謝障礙cAMP表皮抑素cGMP有絲分裂刺激因子

免疫學(xué)說皮損處淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤明顯細(xì)胞免疫功能低下體液免疫異常抗角質(zhì)層自身抗體角質(zhì)浸出液中有C3a表皮真皮交界C3沉著皮損中活化的T淋巴細(xì)胞釋放因子（IT-1,IL-6,IL-8,IFN-r）刺激角質(zhì)形成細(xì)胞增生，促發(fā)銀屑病的病程發(fā)展。其它精神因素內(nèi)分泌因素外傷因素自由氧基因素

可能的激發(fā)因素藥物：鋰劑，抗瘧藥物，?-受體阻斷劑，鏈球菌感染飲食：酒精和煙臨床表現(xiàn)分型尋常型膿皰型關(guān)節(jié)病型紅皮癥型尋常型

基本損害紅色丘疹、斑塊銀白色鱗屑薄膜現(xiàn)象點(diǎn)狀出血現(xiàn)象（Auspitzsign）皮損的多種形式點(diǎn)滴狀回狀肥厚狀錢幣狀帶狀地圖狀蠣殼狀分布部位可發(fā)生于全身各處四肢伸側(cè)多見頭皮粘膜各部位皮損的表現(xiàn)頭皮前后發(fā)際全頭皮“束狀發(fā)”面部脂溢性皮炎LE少鱗屑小腿似慢性濕疹掌跖點(diǎn)滴狀角化過度灰白色鱗屑掌跖紅斑角化癥皺折處浸漬皸裂斑片粘膜紅色斑片鱗屑甲小凹甲癬樣改變分期進(jìn)行期炎癥加重皮疹增多擴(kuò)大同形反應(yīng)（Koebnerphenomenon）可以具有Koebnerphenomenon的疾病PsoriasisLichennitidusVitiligo

穩(wěn)定型無新疹舊疹不退消退期炎癥減輕皮疹減少白斑膿皰型掌跖膿皰型銀屑病局限于掌跖，對稱，好發(fā)大小魚際皮損為紅斑基礎(chǔ)上的無菌性小膿皰(但可以繼發(fā)感染)，“小膿池”1~2W膿皰破裂，結(jié)痂脫屑，又可出現(xiàn)新膿皰癢或痛治療有抵抗與連續(xù)性皮炎膿皰型細(xì)菌疹同屬掌跖膿皰病膿皰型泛發(fā)型膿皰性銀屑病

急性發(fā)病，有全身癥狀（寒顫、高熱）在尋常型或正常皮損上迅速出現(xiàn)針尖大小密集小膿皰，融合成片狀膿糊1-2周膿皰干枯結(jié)痂，病情自然緩解病情反復(fù)，周期發(fā)作。繼發(fā)感染，全身衰竭可致死亡治療極困難

關(guān)節(jié)型銀屑病基本損害任何關(guān)節(jié)可受累，類風(fēng)關(guān)癥狀：腫脹和疼痛，活動受限X線：軟骨消失，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)腔窄全身癥狀：慢性經(jīng)過RF陰性*關(guān)節(jié)炎與皮膚癥狀同時加重或減輕！關(guān)節(jié)型銀屑病紅皮病型

全身皮膚彌漫潮紅、浸潤腫脹，伴有大量糠狀鱗屑其間可有片狀正常皮膚“皮島”全身癥狀：發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大病程較長消退后出現(xiàn)尋常型皮損易復(fù)發(fā)紅皮病型病理改變角化過度伴角化不全，角化不全區(qū)見Munro小膿腫顆粒層明顯減少或消失棘層增厚表皮突向下延伸呈釘狀突起真皮乳頭向上呈杵狀，上方棘層變薄。3．病理改變

角化不全過度間隙有空氣Munro小膿腫粒層變薄缺如表皮突下延乳頭上方表皮層變薄4診斷臨床表現(xiàn)病理改變5．鑒別診斷

脂溢性皮炎玫瑰糠疹毛發(fā)紅糠疹付銀屑?、蚱诿范?.治療目前尚不能根治治療目的控制病情延長緩解期減少復(fù)發(fā)內(nèi)用治療免疫抑制劑維甲酸類糖皮質(zhì)激素抗生素普魯卡因靜脈封閉療法免疫調(diào)節(jié)劑維生素制劑免疫抑制劑MTX:用于嚴(yán)重型銀屑?。摪捫汀㈥P(guān)節(jié)病型、紅皮病型）36小時療法（每周連服3次）：×3,開始，皮疹控制后改為7.5mg/10~14d。靜脈注射：qw,10~15mg/w維甲酸類新體卡松（阿維A酸）：使表皮細(xì)胞的增殖、分化及角化正?；?，療程最初25~30mg/d,6~8w后，25~50mg/d,個別患者最大可達(dá)75mg/d。禁忌與MTX合用（肝毒性），銀屑靈（Tigason,阿維A脂）：1mg/kg/d禁忌：育齡婦女、嚴(yán)重肝損害不良反應(yīng)：皮膚粘膜癥狀、胃腸道、肌肉酸痛、頭疼、SR快、RBCWBCPL減少，肝功能異常，血糖升高，硬化性骨關(guān)節(jié)炎。

抗生素療法：主要用于急性點(diǎn)滴狀銀屑病伴有咽部鏈球菌感染者，可用青霉素或紅霉素泛發(fā)性膿皰型銀屑病可用克林霉素、甲砜霉素、頭孢類抗生素等。硫氮磺胺嘧啶：花生四烯酸代謝正常化特別是抑制活性增高的5-脂氧合酶通路，降低炎癥介質(zhì)濃度，而對銀屑病皮損發(fā)揮作用。0.5Tid，如無不良反應(yīng)，可增至1.0Tid,6w后qid。紅皮病型有膿皰時：甲砜霉素或氯霉素。光化學(xué)療法

PUVA抑表皮增殖適應(yīng)癥久治不愈治療抵抗

18歲以上

面積＞30%手足有皮損相對禁忌癥妊娠光敏性皮膚病白內(nèi)障曾放療外用療法

角質(zhì)剝脫劑角質(zhì)促成劑皮質(zhì)激素制劑餾油制劑活性維生素D3軟膏維甲酸軟膏外用治療原則

急性期溫和藥物靜止期較強(qiáng)的藥物外用藥物治療----皮質(zhì)類固醇外用激素仍是治療本病的主要手段。激素的強(qiáng)度根據(jù)對皮膚毛細(xì)血管的收縮倍數(shù)分為7級:超強(qiáng)的Ⅰ級激素如丙酸氯倍他索，丙酸鹵倍他索和雙醋酸二氟松等對本病效果良好，但其副作用限制了其應(yīng)用。中等超強(qiáng)的激素可抑制HPA軸（對嬰兒和兒童尤甚）、少數(shù)致柯興征；局部可致萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張、紫癜、紫紋等；反復(fù)應(yīng)用可致“快速減效應(yīng)性”。為防止上述不良反應(yīng)，Katz等提出用“周末治療”或“沖擊治療”，即每周應(yīng)用藥3次（超過24小時），用此法60%病人皮損的改善可維持6個月（用安慰劑僅20%可獲此效果）。外用藥物治療---皮質(zhì)類固醇

已證明軟性激素如糠酸莫米松、強(qiáng)碳松、Fluticasone和Tipnedane副作用較小，尤其是對HPA軸的抑制不顯。一種新的賦形劑利于激素的釋放，對頭皮銀屑病用倍他米松戊酸酯泡沫劑（Luxiq)比用洗劑更有效和更受患者歡迎。

目前皮質(zhì)類固醇對治療銀屑病的認(rèn)識為-----治療本病見效較快，但停藥易反跳或轉(zhuǎn)變成不穩(wěn)定性或膿皰型銀屑病超強(qiáng)效激素僅用于較抵抗的局限部位（手、足、頭皮），使用一般不超過3個月用沖擊劑量的局部治療可減少激素副作用的發(fā)生率對銀屑病的療效除與激素分子的活性及濃度有關(guān)外，也與賦形劑有關(guān)外用藥物治療--維生素D類似物90年代初問世的0.005%卡泊三醇軟膏療效相當(dāng)于Ⅱ級激素（如氟輕松），而比超強(qiáng)效激素差，卡泊三醇+超強(qiáng)效激素（如卡泊三醇+鹵倍他索），則療效超過任何一種藥單用，而又可減輕各自的副作用（刺激和萎縮等）；卡泊三醇與UVB、PUVA聯(lián)用也比單用好。卡泊三醇霜的療效略遜于軟膏；而卡泊三醇溶液治療頭皮銀屑病的療效不如倍他米松戊酸酯，但可避免后者萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張和快速減效應(yīng)性等副作用。新的維生素D類似物已問世，如Maxacalcitol和Tacalcitol等。除外用外，還在發(fā)展維生素D類似物的口服和注射制劑。維生素D類似物副作用主要是：刺激性接觸性皮炎（20%），在面、間擦部位尤甚（但可使皮損迅速改善）。大量外用可致高鈣血癥。外用藥物治療---維甲酸他扎羅汀是最新的銀屑病外用藥，為0.05%和0.1%凝膠沒有激素的皮膚萎縮、快速減效應(yīng)性和反跳等副作用，但單用有皮膚刺激，0.1%濃度療效最好，但維甲酸皮炎更多。避免維甲酸皮炎：可用他扎羅汀和激素聯(lián)合療法：如合用Ⅳ級的艾洛松或Ⅱ級的氟輕松，以減少刺激、增強(qiáng)療效及預(yù)防激素引起的萎縮。Lebwohl等每周1、3、5外用他扎羅汀，每周2、4外用丙酸氯倍他索能使73%病人的皮損至少緩解5個月。最近有用他扎羅汀短程接觸法（用5分鐘后洗去）的報道，可減少刺激，但維持療效。他扎羅汀和UVB聯(lián)合治療也已開始，先外用他扎羅汀2周，然后用聯(lián)合療法，每周3次共10周，療效比單用UVB好。其他外用療法6%水楊酸凝膠有角質(zhì)溶解作用，可用于治療本病。激素中加入水楊酸可增強(qiáng)激素的滲透作用和臨床效果，有報導(dǎo)用5%水楊酸和糠酸莫米松復(fù)合物治療本病比單用更有效的報導(dǎo)。5-Fu霜和溶液治療銀屑病甲和局限性斑塊有效；沖擊療法；用5-Fu霜封包2~3天，每周1次和每周皮損內(nèi)注射5-Fu也有報導(dǎo)，前者可致局部刺激。子囊霉素衍生物SDZASM981封包效果同強(qiáng)效激素；FK-506、MTX、白三烯抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑外用在試用中，而環(huán)孢素外用無效。冷凍治療對孤立的斑塊有效。光療----UVB上世紀(jì)20年代WillianGoeckezman用粗制煤焦油+石英汞燈照射治療本病。以后出現(xiàn)了幾種改良方法。50年代Ingram介紹用地蒽酚代替煤焦油；70年代LeVine發(fā)現(xiàn)潤滑油與煤焦油同樣有效，凡士林或礦物油能增強(qiáng)UVB療效和改善皮膚感光特性。因霜劑和軟膏能阻滯UVB，故煤焦油等在光療前應(yīng)洗去，而礦物油應(yīng)在光療前應(yīng)用。UVB療法UVB與各種局部或全身治療聯(lián)合應(yīng)用可使療效更快、更好外用如UVB+地蒽酚，UVB+卡泊三醇，UVB+他扎羅汀在UVB和全身藥物的聯(lián)用中，UVB+MTX可減少M(fèi)TX的用量，使肝臟毒性減少；UVB+維甲酸可使療效更快、更好，且使維甲酸用量減少，副作用減少。光療----PUVAPUVA最常見的副作用為惡心（用與食品同服等方法可避免之），對特別敏感患者可改用8-MOP液外用以避免經(jīng)胃腸道。其他副作用多與光毒有關(guān)，應(yīng)避免日曬，長期治療者可發(fā)生色素斑，鱗癌和黑素瘤發(fā)病率增加（男性生殖器部位特別敏感）。氣候治療主要是指在死海治療，該處為地球最低點(diǎn)（海拔下360米），其水中含有最高濃度的各種礦物質(zhì)，日光通過礦物煙霧時濾過了短波的UVB，使之治療銀屑病更好，引起燒灼更少，病人可先在死海中沐浴，然后行日光浴。據(jù)報導(dǎo)有83%病人獲改善，而如果僅曬日光，好轉(zhuǎn)率為73%；僅泡海水，好轉(zhuǎn)率僅28%，可見在死海行日光浴是治療本病最重要的因素。6.4中醫(yī)中藥辨證施治雷公藤多甙火把花根對癥處理

玫瑰糠疹

Pityriasisrosea中山二院皮膚科毛越蘋概述急性炎癥性皮膚病原因不明，春季多發(fā)特征性皮疹自限性，很少復(fù)發(fā)?？赡芘c病毒感染有關(guān)病因---尚未明確感染病毒（柯薩奇B組）、真菌、細(xì)菌。變態(tài)反應(yīng)有報道IgD和IgM標(biāo)志的B淋巴細(xì)胞總數(shù)增多，T淋巴細(xì)胞減