液體(yètǐ)療法佛山綠康醫(yī)院(yīyuàn)重癥醫(yī)學(xué)科蔡浩陽第一頁，共八十四頁。水在人的生理活動(dòng)中有著舉足輕重的作用，猶如波濤滾滾的大河運(yùn)載著南來北往的船只不分晝夜的航行，澆灌著兩岸無數(shù)的田園(tiányuán)。如果大河中沒水了或水位下降、河床干枯了，那么，大河的運(yùn)輸功能就將消失，兩岸將會(huì)是滿目瘡夷，一片凋零荒涼。第二頁，共八十四頁。百年不遇的大旱，讓昔日風(fēng)光秀麗的田園(tiányuán)變得荒蕪凋零、滿目瘡夷。第三頁，共八十四頁。黃果樹瀑布(pùbù)的昔日：排山倒海，雷霆萬鈞，氣勢磅礴。第四頁，共八十四頁。如今(rújīn)黃果樹瀑布：清湯掛面，潺潺溪流，無聲無息。第五頁，共八十四頁。排隊(duì)取水(qǔshuǐ)，本不該是這么小的孩子們的事，可沒辦法呀！第六頁，共八十四頁。昔日碧波蕩漾的湖泊，如今湖底皸裂(jūnliè)，魚蝦絕跡。第七頁，共八十四頁。桂林山水佳天下，美景令人神往(lìngrénshénwǎng)、留連忘返。第八頁，共八十四頁。從這張畫面(huàmiàn)上你還能看出桂林佳天下的美景嗎？第九頁，共八十四頁。大旱面前(miànqián)，人的飲水都困難，牲畜就在劫難逃了。第十頁，共八十四頁。什么原因？缺水！人在絕境中僅供水，可以存活10天到15天，如果沒有(méiyǒu)水，最多活7天。水對于人體的重要性僅次于空氣，沒有(méiyǒu)水就意味著死亡。人在火星上月球上刻意尋找水，有水就意味著有生命存在。第十一頁，共八十四頁。機(jī)體(jītǐ)缺水的惡果一、機(jī)體中一切有機(jī)化學(xué)反應(yīng)(fǎnyìng)和生理活動(dòng)均在液體中進(jìn)行，如氧的交換是通過溶解氧完成的，能量物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的交換也是在水中進(jìn)行的。沒有水，一切生命活動(dòng)都將停止。二、江河一旦斷流，船只就會(huì)被擱置在干枯的河灘上，它的運(yùn)輸功能就會(huì)喪失。同樣，機(jī)體無水，就不可能把能量和氧（氧合血紅蛋白）運(yùn)送到機(jī)體各處進(jìn)行新陳代謝。第十二頁，共八十四頁。三、嚴(yán)重缺水，就會(huì)造成細(xì)胞內(nèi)脫水，細(xì)胞就會(huì)萎陷、干癟、細(xì)胞的基本功能就會(huì)喪失。四、嚴(yán)重脫水，→低容量性休克，根據(jù)公式腦有效灌注壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓（MAP）—顱內(nèi)壓（ICP）。MAP↓，ICP↑，就會(huì)出現(xiàn)CPP↓↓→腦組織的缺血缺氧。而腦皮層細(xì)胞是最不耐受(naishòu)缺氧的，一旦缺氧，細(xì)胞必然變性、液化、壞死，出現(xiàn)不可替代的皮層細(xì)胞的缺損，腦功能喪失，即腦衰。第十三頁，共八十四頁。五、嚴(yán)重缺水(quēshuǐ)，組織細(xì)胞→無氧代謝為主→產(chǎn)生大量乳酸→嚴(yán)重的代謝性酸中毒，影響到能量的產(chǎn)生和利用，也影響著凝血機(jī)制。例如pH從7.4降至7.0，重組VII因子（rFVIIa）活性下降>90%，當(dāng)pH<7.2時(shí)，

即使應(yīng)用rFVIIa，也難以制止出血，出現(xiàn)DIC。第十四頁，共八十四頁。當(dāng)然最終影響到病人的預(yù)后，血乳酸(rǔsuān)<1.4mmol/L，病死率為0；若血乳酸>13mmol/L，則病死率為100%。如果24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常者，生存率為100％，若>48小時(shí)恢復(fù)正常者，生存率僅為14％

。第十五頁，共八十四頁。六、造成MODS腎衰：無正常腎灌流→腎小管上皮、腎小球壞死。心衰：心肌缺血，造成大面積心肌細(xì)胞的壞死，心律失常，心泵無力。腸衰：腸粘膜上皮細(xì)胞因缺血缺氧而壞死脫落，腸道的防衛(wèi)屏障被破壞，腸道的大量的細(xì)菌(xìjūn)和毒素進(jìn)入門脈系統(tǒng)，造成內(nèi)源性（腸源性）感染。第十六頁，共八十四頁。當(dāng)然，也不是液體輸注越多越好，多多宜善，就好像澆灌一樣，天天無節(jié)制的澆水(jiāoshuǐ)會(huì)把花兒淹死澇死一樣，不澆又會(huì)干死旱死，故主張科學(xué)澆灌，不多不少，恰到好處。第十七頁，共八十四頁。在人的生理活動(dòng)和病理過程中，體液的丟失是個(gè)司空見慣的現(xiàn)象，所以，補(bǔ)液是諸多治療中非常重要的一環(huán)。應(yīng)用得當(dāng)適時(shí)，就能起死回生，轉(zhuǎn)危為安；應(yīng)用不當(dāng)或有重大失誤，則會(huì)適得其反，甚至(shènzhì)會(huì)導(dǎo)致病人死亡。故對補(bǔ)液不可掉以輕心、粗疏大意。

18第十八頁，共八十四頁。輸液的兩個(gè)目的：一是內(nèi)環(huán)境的改善，（液體復(fù)蘇(fùsū)）：補(bǔ)液擴(kuò)容，提高組織細(xì)胞的灌注，改善微循環(huán)，糾正代謝性酸中毒，補(bǔ)充電解質(zhì)，調(diào)整血漿滲透壓，營造一個(gè)適應(yīng)機(jī)體各重要臟器活動(dòng)的環(huán)境。二是進(jìn)行營養(yǎng)支持，通過補(bǔ)液，補(bǔ)充熱量，補(bǔ)充糖、脂肪和蛋白質(zhì)以及各類元素，提供維持機(jī)體進(jìn)行生理活動(dòng)的動(dòng)能。

第十九頁，共八十四頁。

補(bǔ)液的核心就是三句話，輸什么？輸多少？怎么(zěnme)輸？換言之，就是“調(diào)配好補(bǔ)液質(zhì)量（輸液成分），把握好輸液總量，調(diào)節(jié)好輸注速度?！边@是補(bǔ)液中必須掌握的三個(gè)環(huán)節(jié)。

20第二十頁，共八十四頁。

為協(xié)調(diào)改善好內(nèi)環(huán)境，首先需分清病人有無脫水(tuōshuǐ)，如果有，脫水(tuōshuǐ)的性質(zhì)，即屬高滲、等滲和低滲脫水中的哪一種？

一、調(diào)配好補(bǔ)液質(zhì)量(zhìliàng)（輸注什么成份）

第二十一頁，共八十四頁。高滲性脫水：丟失的水＞鈉，結(jié)果造成細(xì)胞外液中Na+＞正常值，細(xì)胞內(nèi)水份外逸細(xì)胞外，最終導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水。常見于攝入不足，不能自行飲水（多見胃腸道手術(shù)后禁食、鼻飼高濃度要素飲食等），尿崩癥，持久高熱，氣管切開后過度通氣，口服高鹽高糖飲食等。表現(xiàn)為口渴(kǒukě)，唾液減少，口唇干燥，尿少，汗液分泌少。第二十二頁，共八十四頁。

治療：以5%葡萄糖溶液(róngyè)為主，同時(shí)給予0.45%NaCl低滲鹽水。第二十三頁，共八十四頁。

低滲性脫水：丟失的鈉＞水，結(jié)果造成細(xì)胞外液中Na+<正常值，細(xì)胞外容量減少，滲透壓<280mmol/L,細(xì)胞外水份內(nèi)入細(xì)胞內(nèi)，造成腦細(xì)胞水腫(shuǐzhǒng)。表現(xiàn)為眼窩下陷，皮膚彈性差，可無口渴，脫水嚴(yán)重者，可出現(xiàn)心排量不足，血壓低，脈搏細(xì)弱，頭暈，甚至于低血容量性休克和腎功能受損，或伴有神志淡漠、意識(shí)模糊、昏迷。治療：以含鈉溶液為主。

第二十四頁，共八十四頁。

等滲性脫水：丟失的鈉水一樣多，又稱為混合性脫水。水、鈉成比例的丟失，血鈉正常，體液滲透壓不變。常見嚴(yán)重的嘔吐，腹瀉，大面積燒傷，嚴(yán)重創(chuàng)傷等，是外科病人中最常見的一種(yīzhǒnɡ)情況。第二十五頁，共八十四頁。

由于(yóuyú)主要是細(xì)胞外液即血漿容量和組織間液均等丟失，故癥狀很明顯：脫水嚴(yán)重，血壓下降，脈搏細(xì)弱，外周循環(huán)衰竭。如不及時(shí)糾正，水分繼續(xù)丟失，則會(huì)很快轉(zhuǎn)為高滲性脫水，處理起來就更棘手。治療：以偏低滲液為主，中度脫水補(bǔ)1500ml~3000ml/d,重度脫水輸液3000ml/d以上。

第二十六頁，共八十四頁。補(bǔ)鉀時(shí)要特別(tèbié)注意：1、應(yīng)觀察神經(jīng)肌肉的表現(xiàn)，心電圖和血鉀、尿量的變化，嚴(yán)重的低鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常。2、低鉀血癥，嚴(yán)重者或不能口服鉀者，不能用10%KCl直接靜脈推注。可配成10%KCl≤100ml/1000ml）的液體，以80滴/min速度滴入。

27第二十七頁，共八十四頁。

3、尿量必須≥500ml/d以上(yǐshàng)或者≥30ml/h時(shí)才能靜脈滴注，腎功能受損者補(bǔ)鉀應(yīng)特別慎重。4、靜脈滴注補(bǔ)鉀糾正低鉀血癥較費(fèi)時(shí)，一般需要4~6天，嚴(yán)重者需2周才能使細(xì)胞內(nèi)缺鉀矯正，故可能的話，盡量早日改用口服。

28

第二十八頁，共八十四頁。

5、注意有無(yǒuwú)低鎂血癥，糾正了低鎂血癥?？梢允沟外浹Y迅速糾正。重度高鉀血癥，積極治療原發(fā)病和限制飲食后，多可自行緩解。必要時(shí)可給予葡萄糖酸鈣對癥處理?？山o予胰島素，促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

第二十九頁，共八十四頁。液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。一般情況下，輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行(jìnxíng)血管內(nèi)外再分布，約有1/3存留在血管內(nèi)，而2/3則分布于血管外間隙。因此，低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行(jìnxíng)復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。第三十頁，共八十四頁。另外，生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒；乳酸林格液的特點(diǎn)在于(zàiyú)電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。

第三十一頁，共八十四頁。高張鹽溶液的復(fù)蘇(fùsū)方法起源于20世紀(jì)80年代。高張鹽溶液包括高滲鹽右旋糖酐注射液(HSD7．5％NaCl十6％dextran70)、高滲鹽注射液(HS7．5％、5％或3．5％氯化鈉)及11．2％乳酸鈉等高張溶液，其中以前兩者為多見。第三十二頁，共八十四頁。資料表明，休克復(fù)蘇時(shí)高滲鹽右旋糖酐（HSD）擴(kuò)容效率優(yōu)于HS和生理鹽水，但是，對死亡率沒有影響。一般認(rèn)為，高張鹽溶液通過使細(xì)胞內(nèi)水進(jìn)入循環(huán)而擴(kuò)充容量。研究表明，在出血(chūxiě)情況下，應(yīng)用HSD和HS可以改善心肌收縮力和擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈。最近一項(xiàng)研究證明高張鹽溶液有免疫調(diào)理作用。對顱腦損傷病人，由于可以很快升高平均動(dòng)脈壓而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶液有很好的前景，第三十三頁，共八十四頁。目前臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶液，最常用(chánɡyònɡ)的為6％的HES氯化鈉溶液，輸注1LHES能夠使循環(huán)容量增加700—1000mL。天然淀粉會(huì)被內(nèi)源性的淀粉酶快速水解，而羥乙基化可以減緩這一過程，使其擴(kuò)容效能維持較長時(shí)間。

第三十四頁，共八十四頁。HES在體內(nèi)主要經(jīng)腎清除(qīngchú)，分子質(zhì)量越小，其腎清除(qīngchú)越快。有研究表明，HES平均分子質(zhì)量越大，在血管內(nèi)的停留時(shí)間越長，擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但是其對腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大。第三十五頁，共八十四頁。白蛋白是一種天然(tiānrán)的血漿蛋白質(zhì)，構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的75％-80％，因此常被選擇用于液體復(fù)蘇。目前，人血白蛋白制劑有4％、5％、10％、20％和25％幾種濃度。白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。第三十六頁，共八十四頁。人工膠體的使用是當(dāng)前液體復(fù)蘇(fùsū)的主流，在相當(dāng)程度上可以取代天然膠體。目前主張聯(lián)合使用晶膠體。晶體可為開始復(fù)蘇首選液體，隨后加用膠體。晶體：膠體=2：1或1：1第三十七頁，共八十四頁。二、把握好液體總量

把握好輸液(shūyè)總量的原則：針對病端、有的放矢、因病制宜、因人制宜、量出為入、力求動(dòng)態(tài)平衡。第三十八頁，共八十四頁。

例如，嚴(yán)重的顱腦外傷腦水腫，有明確(míngquè)的顱高壓征，或者是合并肝性腹水的肝腎綜合征，少尿無尿，或者癌癥晚期、合并心衰，體液復(fù)蘇就要求負(fù)平衡或零平衡，入量≤出量。脫水利尿，降低顱內(nèi)壓，減輕心臟負(fù)擔(dān)，防止肺水腫和心衰發(fā)生，必要時(shí)，可用微量輸液泵控制輸液量，總量調(diào)節(jié)在≤1500ml/d。

39第三十九頁，共八十四頁。

若病人體液代謝中存在著負(fù)平衡，以缺欠為主，就要計(jì)算病人實(shí)際補(bǔ)液量。計(jì)算的依據(jù)是根據(jù)病人的實(shí)際情況(qíngkuàng)：即病種、病情、脫水程度、進(jìn)食進(jìn)水情況(qíngkuàng)、重要臟器的功能、病人的年齡、體重、體溫、應(yīng)激狀態(tài)、室溫、體態(tài)（安靜、亢奮、睡眠、運(yùn)動(dòng)）等綜合分析，科學(xué)決斷。第四十頁，共八十四頁。

輸液總量應(yīng)該包括三部分(bùfen)：

當(dāng)日的生理需要量，已丟失的液量仍在繼續(xù)丟失的液量。

第四十一頁，共八十四頁。

當(dāng)日的生理需要量：不能進(jìn)食(jìnshí)的病人，每天仍有體液的丟失和熱量的消耗，為維持生理需要補(bǔ)充水份：成人男性按30~40ml/kg.d供給,即2000ml~2500ml/d，嬰幼兒則為120~160ml/kg.d；補(bǔ)充鹽份：按NaCl4~5g/d,相當(dāng)于生理鹽水500ml(4.5g),KCl3~4g,相當(dāng)于10%KCl30~40ml,葡萄糖：按2~3g/kg/d,平均150g/d。第四十二頁，共八十四頁。欠缺的液體：

根據(jù)(gēnjù)體液欠缺情況，可分為輕度脫水、中度脫水和重度脫水三種情況。第四十三頁，共八十四頁。輕度脫水：如急性胃腸炎，上吐下瀉等。生命體征可無顯著改變，僅有口渴感覺(gǎnjué)。失水量占體重的2%左右，約1500ml。補(bǔ)充生理鹽水1500ml即可，通過自身調(diào)節(jié)，可很快糾正。第四十四頁，共八十四頁。

中度(zhōnɡdù)脫水：如感染性休克，體液重新分配，有效循環(huán)量顯著不足，丟失液量約占體重的3~5%左右，即1500~3000ml/d。有明顯口渴感，腋窩、腹股溝干燥無汗，血鈉高≥150mmol/L,尿呈濃茶色、比重高。給予5%葡萄糖液+0.45%NaCl低滲液，補(bǔ)液總量1500~3000ml/d。

45第四十五頁，共八十四頁。

重度脫水：如嚴(yán)重(yánzhòng)的多發(fā)傷，創(chuàng)傷性失血性休克，嚴(yán)重(yánzhòng)大面積燒傷等。丟失液量約占體重的6~8%以上，即3000~6000ml?？诳孰y耐，血鈉顯著升高，尿呈醬油樣或者無尿，尿比重極高，血球壓積上升，神志淡漠無欲，嚴(yán)重者可發(fā)生高滲性昏迷。補(bǔ)液量在3000~6000ml以上。

第四十六頁，共八十四頁。應(yīng)補(bǔ)液量也可用血鈉值來計(jì)算：應(yīng)補(bǔ)液量(L)=（測得血鈉—正常血鈉）/正常血鈉ⅹ正常體液量（體重kgⅹ0.4）例如(lìrú)：一60kg體重男子，血鈉160mmol/L,其應(yīng)補(bǔ)液量=（160—142）/142ⅹ60ⅹ0.4=18/142ⅹ24=0.127ⅹ24=3.05L。第四十七頁，共八十四頁。

繼續(xù)丟失的液量：就是胃腸減壓丟液量，體內(nèi)第三間隙的轉(zhuǎn)入(zhuǎnrù)量，氣切后呼吸道排出量，發(fā)熱和出汗等異常情況丟失量，合并多發(fā)性腸瘺，尿崩癥，燒傷大面積丟液量等。第四十八頁，共八十四頁。發(fā)熱時(shí)，體溫每升高10C，應(yīng)補(bǔ)加日需要量的10%，如體溫390C時(shí)，應(yīng)另增加輸液量2500mlⅹ20%=500ml。明顯(míngxiǎn)出汗者，應(yīng)補(bǔ)加日需要量的10%，即250ml；大汗淋漓者，應(yīng)補(bǔ)加日需要量的20%~30%，即2500mlⅹ20%~30%=500ml~750ml。

第四十九頁，共八十四頁。

應(yīng)激狀態(tài)較明顯，如發(fā)熱、燥動(dòng)、心率快、血相高、代謝快等，補(bǔ)液量應(yīng)增加日需要量的10%~20%，若應(yīng)激狀態(tài)異常增高，如持續(xù)高熱、燥動(dòng)不寧、興奮不已、呼吸急促、血相很高、代謝快等，補(bǔ)液量應(yīng)增加日需要量的20%~30%，甚至(shènzhì)更高。有個(gè)量化指標(biāo)，具體操作就較容易些，減少盲目性隨意性，增加科學(xué)性準(zhǔn)確性。第五十頁，共八十四頁。

輕、中、重程度脫水與高、低、等性質(zhì)滲脫水之間有較密切關(guān)系，但并非是一一對應(yīng)的。前者(qiánzhě)從脫水的量的多少上評估，后者從脫水中丟失的鈉鹽的程度上來計(jì)算。

第五十一頁，共八十四頁。

一般來說，脫水越嚴(yán)重，丟失的電解質(zhì)相對也越顯著(xiǎnzhù)。但也有時(shí)等滲性脫水可能是重度脫水，重度脫水可以是低滲的，也可能是高滲的或者等滲的，故不可生搬硬套。第五十二頁，共八十四頁。三、調(diào)節(jié)好輸液速度

掌握好合適的輸液速度是落實(shí)液體復(fù)蘇的切實(shí)保證。由于病種間、病情(bìngqíng)間和病人個(gè)體間的巨大差異，各臟器的損害程度不盡相同，沒有一個(gè)補(bǔ)液公式能涵蓋了所有這一切。

第五十三頁，共八十四頁。補(bǔ)液速度過快過量，超過了臟器的承受能力，易發(fā)生泵功能衰竭、肺水腫、腦水腫；補(bǔ)液速度過慢缺欠，組織灌注(guànzhù)和內(nèi)環(huán)境難以及時(shí)改善，直接影響到療效。故只能提出了幾個(gè)有指導(dǎo)意義的指標(biāo)和幾個(gè)必須遵循的原則。因補(bǔ)液發(fā)生腦水腫肺水腫就常見有兩個(gè)原因：輸入的總量太多，輸液的速度過快，超過了心臟的承受能力。第五十四頁，共八十四頁。

體重（W）：體重意味著機(jī)體對液體的容納能力。在危重病階段，由于發(fā)熱、休克、創(chuàng)傷、感染、組織缺氧、臟器功能衰竭等因素，引起血管通透性改變，大量的液體外滲到第三間隙。體重愈重，在相同應(yīng)激狀態(tài)下丟失的液體相對也愈多，補(bǔ)液不論(bùlùn)在總量上或輸入速度上都應(yīng)當(dāng)跟上。體重每增減5kg,補(bǔ)液量應(yīng)增減10%。。

第五十五頁，共八十四頁。休克指數(shù)（S）脈搏（次/min）/收縮壓（mmHg）之商。雖然起源于對休克狀態(tài)嚴(yán)重度的評估，但它比較客觀反映了機(jī)體體液盈虧的現(xiàn)狀(xiànzhuàng)。

成年男性休克指數(shù)S正常值為0.54±0.021；（老人和小孩例外）第五十六頁，共八十四頁。S=0.5,機(jī)體液體容量相對正常或接近(jiējìn)正常；若S＜1，丟失液體量＜血容量的1/4，即＜1000ml；S=1，表明丟失的液體占總?cè)萘康?/4~1/3，即1000~1500ml；若S=2，丟失液體>血容量的1/3，即>2000ml；

若S>2或者血壓測不到，丟失液體>血容量的1/2，即2500~3000ml。第五十七頁，共八十四頁。值得注意的是，休克指數(shù)S的變化是非常靈敏的，像創(chuàng)傷性失血性休克病人，及時(shí)徹底的止血，液體的迅速補(bǔ)充，諸多措施的實(shí)施，均可使機(jī)體的脈搏和血壓迅速發(fā)生變化，S可以在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)從2降到正常值（0.5）。所以必須重點(diǎn)動(dòng)態(tài)地觀察(guānchá)S的變化，不斷調(diào)整補(bǔ)液速度。切不可自始止終一成不變。

第五十八頁，共八十四頁。

例如,一個(gè)完全禁食、靠靜脈補(bǔ)液維持體液(tǐyè)平衡的60~65kg成年男子，一日總液量2000ml~2400ml，或者說每小時(shí)補(bǔ)80~100ml液體是合適的安全的。

若S由0.5→1，應(yīng)增加的液量為1000ml;S由1→1.5,增加的液量為1500ml;S由1.5→2,增加的液量為2000ml~3000ml；

第五十九頁，共八十四頁。

若為創(chuàng)傷性失血性休克時(shí)，擴(kuò)容補(bǔ)液抗休克是當(dāng)務(wù)之急，當(dāng)S≥2，或者血壓為0，則應(yīng)快速給予血管活性藥物（多巴胺、去甲腎上腺素）與此同時(shí)，利用各種管道通路，在1h內(nèi)快速補(bǔ)液1500~2000ml，等到血壓穩(wěn)定或有尿后，逐漸(zhújiàn)將血管活性藥物濃度減下，同時(shí)按150ml/h速度補(bǔ)液，等休克完全糾正后，再強(qiáng)心利尿。第六十頁，共八十四頁。介紹一個(gè)創(chuàng)傷失血性休克補(bǔ)液速度調(diào)節(jié)(tiáojié)公式V=R+B補(bǔ)液速度(sùdù)V（ml/h）=

調(diào)節(jié)值R（ml/h）+定值B（100ml/h）。調(diào)節(jié)值R根據(jù)休克指數(shù)S的變化來確定：當(dāng)0.5<S<1時(shí)，R=10Sml/h；當(dāng)S=1時(shí)，R=100Sml/h；當(dāng)1<S<2時(shí)，R=200Sml/h；當(dāng)S>2時(shí)，R=200S2ml/h。

第六十一頁，共八十四頁。使用方法(fāngfǎ)：將S換算成的R值代入公式V=R+B即可。如果病人存在有出血性病灶，則應(yīng)實(shí)施“限制性液體復(fù)蘇”，減慢補(bǔ)液速度減少補(bǔ)液量，為公式計(jì)算值的1/2至2/3，使病人處于“可允許性低血壓”狀態(tài)，即維持MAP在60mmHg~70mmHg。若徹底止血后，休克指數(shù)（S）仍≥1，且心功能是正常的，則可利用此公式大膽補(bǔ)液。第六十二頁，共八十四頁。

中心靜脈(jìngmài)壓（CVP）：正常值6~12cmH2O,是表明右心前負(fù)荷的常用指標(biāo)。超過正常值，示右心前負(fù)荷過高或示心泵乏力，心功能不全，必須限量限速補(bǔ)液；低于正常值,示容量負(fù)荷不足，需加快足量補(bǔ)液。

第六十三頁，共八十四頁。心功能（C）：表明機(jī)體對補(bǔ)液的納入和排出的運(yùn)送能力。心功能狀態(tài)對于補(bǔ)液的量和速度是有嚴(yán)格要求的，心功能愈差，心臟的排血能力愈低。補(bǔ)液過多過快，勢必引起(yǐnqǐ)肺水腫和肺淤血，影響氧的彌散和輸送。所以在補(bǔ)液時(shí)必須考慮心臟功能。

第六十四頁，共八十四頁。年齡（A）：年齡越高齡或越幼小，機(jī)體對外界的生理調(diào)節(jié)能力越衰減或越不健全。特別是70歲以上老人和15歲以下的兒童，在調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度時(shí)必須把年齡因素考慮(kǎolǜ)進(jìn)去。

第六十五頁，共八十四頁。酸鹼失衡：當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)，可適當(dāng)(shìdàng)加大補(bǔ)液量，改善微循環(huán)，提高組織的血流灌注，減少因組織缺氧而產(chǎn)生的乳酸的量。在嚴(yán)重的代謝性酸中毒（PH<7.20）時(shí)，可加用碳酸氫鈉以中和乳酸，若7.25<PH時(shí)，可不用補(bǔ)鹼，僅靠補(bǔ)液就可以自行解決代酸。第六十六頁，共八十四頁。

病種因素：病種不同，補(bǔ)液的量和速度可有顯著差別。像四肢傷的創(chuàng)傷性失血性休克病人，液體的量就可以大些，速度可快一些(yīxiē)。而有顱高壓表現(xiàn)的顱腦外傷腦水腫階段，不僅補(bǔ)液的量不能多，速度不能快，而且要總?cè)肓俊艹隽?，這樣對治療才有益。

第六十七頁，共八十四頁。

再如，有活動(dòng)性出血休克病人、徹底手術(shù)止血以前，特別是胸部創(chuàng)傷和心臟外傷來說，快速大量(dàliàng)補(bǔ)液效果并不理想，相反，將MAP（平均動(dòng)脈壓）調(diào)整到60mmHg的限制性液體復(fù)蘇卻取得顯著效果。

第六十八頁，共八十四頁。

其原因,就是在徹底止血前，按超常補(bǔ)液會(huì)造成血壓升高，加重出血；血液過度稀釋，不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落，易引發(fā)再出血；會(huì)造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散(mísàn)；血液過度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運(yùn)送等。國外的臨床觀察和動(dòng)物試驗(yàn)都證實(shí)了這點(diǎn)。

第六十九頁，共八十四頁。一般來說，外科病人補(bǔ)液總量相對要多一點(diǎn)(yīdiǎn)，速度要快一點(diǎn)(yīdiǎn)；內(nèi)科病人補(bǔ)液總量相對要少一點(diǎn)(yīdiǎn)。速度要慢一點(diǎn)(yīdiǎn)，特別是心功能不全病人的補(bǔ)液速度要控制到幾滴/分鐘（20~30ml/h）,稍多即發(fā)生心衰。第七十頁，共八十四頁。疾病階段：同為創(chuàng)傷性休克病人，在抗休克早期，補(bǔ)液量可適當(dāng)大些，速度可適當(dāng)快些，甚至于可以在8小時(shí)內(nèi)輸入全天總量的一半(yībàn)以上，但是休克一旦糾正，特別是在病情完全穩(wěn)定后，就不宜再快速大量補(bǔ)液了。

第七十一頁，共八十四頁。此時(shí)(cǐshí)，機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)得到顯著改善，全身組織間的水分就會(huì)回到血管里，增加了心臟的負(fù)擔(dān)，此時(shí)(cǐshí)補(bǔ)液速度不僅應(yīng)慢下