霍亂的防治濱海縣疾病預防控制中心

霍亂是由霍亂弧菌引起的急性腸道傳染病。以發(fā)病急，傳播快，波及范圍廣能引起大流行為特征，是《國際衛(wèi)生條例》規(guī)定的國際檢疫傳染病之一,也是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的強制管理的甲類傳染病之一。它可以引起散發(fā)、流行、暴發(fā)，甚至世界性大流行。不僅危害人民健康，而且影響人民正常的生活、生產、旅游、經(jīng)貿、交通運輸，甚至社會安定，如SARS造成社會混亂，謠言四起。流行病學流行情況：①第一次霍亂大流行（1817-1823年）是霍亂步入世界范圍的新紀元。②第二次霍亂大流行始于第一次大流行結束后的3-6年，止于1837年。③第三次霍亂大流行始于第二次大流行結束后的10年，發(fā)源地依然是印度。④霍亂的第四次大流行是在1863-1875年，歷時十多年，。從1961年開始，由埃爾托型霍亂弧菌引起的第七次世界大流行至今已持續(xù)40余年，波及五大洲140多個國家和地區(qū)。特別是進入90年代后，全球流行形勢更趨嚴峻。1991年拉丁美洲發(fā)生了20世紀首次霍亂大流行。同年非洲的病例也是第七次大流行以來最多的一年。1992年印度出現(xiàn)由新菌型——非O1群霍亂弧菌O139引起的流行，不到半年時間即席卷了印度和孟加拉。我國經(jīng)過90年至92年病例數(shù)出于低水平后，1993年出現(xiàn)較大幅度上升，同時在新疆出現(xiàn)了O139霍亂的局部暴發(fā)。1994年我國霍亂流行進入了高峰期。近來疫情動態(tài)2003年報道流行、爆發(fā)的：馬里1149例，死亡78例；利比里亞1-9月報道18038例（從6月-9月報道17561例）；莫桑比克1-6月報道11796例，死亡87例；伊拉克4-6月爆發(fā)，報道1549例，死亡73例（4.7%)；烏干達報道227例死亡35例，病死率達15.4%。2004年以來，非洲馬里、、南非、布隆迪、喀麥隆等繼續(xù)報道，其中贊比亞報道3835例，死亡179例。莫桑比克2004年7個省共發(fā)現(xiàn)15237例病例，死亡37例。泰國在2月也報道9例確診病例。

霍亂的病原學

霍亂弧菌按菌體（O）抗原不同，已分出200個O血清群。其中O1血清群和O139血清群可致霍亂。O1群霍亂弧菌可分兩個生物型——古典生物型和埃爾托生物型。每一生物型又分小川、稻葉2個主要血清型。彥島血清型容易發(fā)生變異，成為小川或稻葉型。故又稱為不穩(wěn)定型。盡管由古典型所致的霍亂病例在印度次大陸仍有發(fā)生，但第七次世界霍亂大流行均由埃爾托型霍亂弧菌所引起。非O1群霍亂弧菌廣泛分布于自然界水體中，一般不致病或僅引起散發(fā)腹瀉和腸道外感染。然而1992年在印度次大陸出現(xiàn)的新的產毒性霍亂弧菌被列為O139血清群。它是已發(fā)現(xiàn)的第一個能引起霍亂流行的非O1群霍亂弧菌。除O抗原不同外，O139菌的其它主要性狀均與埃爾托型霍亂弧菌無顯著差異。病原學的幾個概念弧菌科包括5個屬弧菌屬Vibrio霍亂弧菌01群古典和ElTor生物型有30多種非01群02--0200中0139其中12種副溶血弧菌和河弧菌、擬態(tài)弧菌、有致病性麥氏弧菌、霍利斯弧菌、溶藻弧菌、弗尼斯弧菌、創(chuàng)傷弧菌、海魚弧菌、辛辛那提弧菌、鯊魚弧菌氣單胞菌屬Aeromonas鄰單胞菌屬Plesiomonas發(fā)光桿菌屬Photobacterium水棲菌屬Enhydrobacter生長要求：1、營養(yǎng)要求簡單2、耐堿不耐酸：PH=8.2一8.83、耐一定濃度的鹽4、需氧性強、又具兼性厭氧5、怕冷喜濕嗜中溫（二）對干燥的耐受力敏感，干燥的玻片上3小時左右死亡。（三）對各種常用消毒劑如含氯制劑、碘制劑均為敏感。（四）對強氧化劑極為敏感。加熱是殺死霍亂弧菌的最好方法。

埃爾托型霍亂弧菌可在某些水生動植物中生存如甲魚、牛蛙等。例如2002年在鱸魚中、2003年、2004年均在甲魚中發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌。致使水體成為霍亂弧菌的重要儲存場所。大多數(shù)霍亂病例可發(fā)生嚴重水樣腹瀉、嘔吐，導致大量的體液丟失、脫水、周圍循環(huán)衰竭、電解質紊亂、患者口渴、無尿、脫水、重癥病人常有腓腸肌痙攣，并且由于脫水和循環(huán)衰竭而很快死亡。死亡原因主要是搶救不及時。低血容量休克，代謝性酸中毒、腎功能衰竭、因此所有霍亂病人均應立即治療。對大多數(shù)輕癥病人可采用口服補液治療。對嚴重脫水病人，應立即開始靜脈補液并服用抗菌藥物。如治療及時得當，病死率可降至1％以下。霍亂的傳染源是病人和帶菌者，帶菌者和輕癥病人遠較典型（中、重型）病人為多。這在埃爾托霍亂尤為突出。這說明埃爾托霍亂更具隱蔽性，控制和消除的難度也更大。這可能也是埃爾托霍亂在世界大流行迄今未能控制的原因之一。在溫帶地區(qū)霍亂流行通常在夏秋季節(jié)。夏秋季節(jié)潮濕的食物在室內放置幾小時，為霍亂弧菌的生長提供了良好的環(huán)境。能夠傳播霍亂的食物包括：生的或半熟的海產品，尤其是貝殼類動物和生的水果與蔬菜。但是由于霍亂不能在酸性環(huán)境中生存，帶有檸檬、番茄、酸奶酪或酸奶等酸性食物可阻礙霍亂弧菌的生長?？刂苹魜y最有效的“治本措施”是提供安全的飲用水和食品、以及病人排泄物的妥善處理以及講究衛(wèi)生、嚴把“病從口入關”，是人人預防霍亂的最有效的辦法。3．臨床表現(xiàn)：幾乎75％的感染者無癥狀，20％的人發(fā)展為不同于其他病原引起的腹瀉病，較少比例的人大約為2—5％的感染病例發(fā)展為嚴重的水樣腹瀉，嘔吐和脫水。腹瀉在先，嘔吐在后呈噴射狀。便的形狀：黃水、米泔水樣。氣味：無糞臭，可有腥味。次數(shù)：多則十幾次—不可計數(shù)。性質：無痛性。嘔吐：無惡心先兆，呈噴射狀。體溫：開始常低于正常。常有腿部痙攣性疼痛，嚴重者在腹部、胳膊、有痙攣性疼痛。頻繁的嘔吐、腹瀉→體液、電解質大量丟失→病人出現(xiàn)脫水，周圍微循環(huán)衰竭、代謝性酸中毒。疑似病例具有下列三項之一者：（1）凡有典型臨床癥狀，如劇烈腹瀉，水樣便(黃水樣、清水樣、米泔樣或血水樣)，伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)脫水或嚴重脫水，循環(huán)衰竭及肌肉痙攣(特別是腓腸肌)的病例。（2）霍亂流行期間，與霍亂病人或帶菌者有密切接觸史，并發(fā)生瀉吐癥狀者。（3）出現(xiàn)無痛性腹瀉或伴有嘔吐，且糞便或嘔吐物霍亂弧菌快速輔助診斷檢測試驗陽性的病例。臨床診斷病例具有下列三項之一者均可視為臨床診斷病例：（1）疑似病例的日常生活用品或家居環(huán)境中檢出O1群或/和O139群霍亂弧菌者；（2）疑似病例的糞便、嘔吐物或肛拭子標本霍亂弧菌毒素基因PCR檢測陽性者；（3）在一起確認的霍亂暴發(fā)疫情中，具有直接暴露史且在同一潛伏期內出現(xiàn)無痛性腹瀉或伴嘔吐癥狀者。4、病例臨床管理原則：（1）治療的目的是給病例補充液體以替代在糞便和嘔吐物中丟失的電解液。（2）80—90％的霍亂病例可以僅用口服療法進行補液，配制1升口服補液鹽（ORS）。（ORS）：氯化鈉（普通食鹽）3.5克，葡萄糖20克（或用普通食糖量加倍），碳酸氫鈉（小蘇打）2.5克，或枸櫞酸三鈉（冰化）2.9克，氯化鉀1.5克，使用時溶入1升溫開水中即可。

(3)嚴重脫水的病例需要快速靜脈補液以代替損失的靜脈容量，只要病例能夠進行口服補液，在靜脈補液間和之后就進行口服補液。（4）腸道門診腹瀉病人抗生素要求使用率在40%以下，對于嚴重脫水的腹瀉病例，抗生素可以減少排便量和病程，并縮短感染期。輕型病人在入院采便后即可給予口服抗菌藥物。休克或嚴重嘔吐病人待脫水糾正和嘔吐停止后立即給予口服抗菌素藥物，因抗菌素由腸道吸收直接作用，一般不使用抗菌藥物靜脈滴或肌注。應按全程總量服用。陪護和接觸者同時服用療法同病人。如抗生素治療48小時繼續(xù)腹瀉就要懷疑耐藥?？蛇x用強力霉素、卡那霉素等。當疑似霍亂病例在門診出現(xiàn)，立即評價脫水狀況。嚴重的脫水病例如果補液不及時可以在發(fā)病的幾小時內死亡，密切監(jiān)護病例脫水狀況直到腹瀉癥狀停止。大多數(shù)霍亂病例可以用口服補液進行處理，即使病例嘔吐時口服補液鹽常能給與病人補充足夠的液體，因為多數(shù)病人可吸收足夠的ORS液體，不管是否嘔吐都可達到補液的目的。ORS液含有所需要的恰當?shù)钠胶怆娊赓|，從而替代霍亂病例在糞便中丟失的那些電解質。嚴重的脫水體征的病例需要立即進行靜脈液體快速替換以阻止休克、腎衰或死亡。即使是這樣的病例，只要他們能夠飲水，就應該開始進行口服補液。林格氏乳酸鹽是常用的靜脈用液體?？诜a液有助于替代的電解質液。普通的葡萄糖液對霍亂病例沒有任何效果，不應使用。當?shù)貌坏届o脈補液，而病例又太虛弱以至于不能自行有效的飲用補液鹽進行補液時，可通過鼻胃管給予ORS進行補液。5、并發(fā)癥：嚴重脫水的腹瀉病例可能出現(xiàn)兩種并發(fā)癥。（1）當靜脈補液過多時會出現(xiàn)肺水腫，這種并發(fā)癥最容易出現(xiàn)在使用帶有5％葡萄糖的正常鹽或正常鹽一半（葡萄糖鹽水）而未同時進行口服補液的情況。（2）如果靜脈補液太少，太慢，病例嚴重脫水會出現(xiàn)腎衰。霍亂病人的管理：

凡確診的霍亂病人和有典型吐瀉癥狀的疑似病人必須送就近醫(yī)院腸道門診隔離治療。1.隔離消毒措施：隔離病床應與其他病區(qū)和房屋隔開，有單獨出入的門戶，遠離地面水源，有專用廁所和便器，嚴禁無關人員出入。入口處應放置洗手消毒液或可供肥皂洗手用的水，離開隔離室時均應洗手。參加隔離區(qū)（室）的工作人員要相對固定，工作人員應熟悉傳染病報告制度和各項消毒制度，要掌握各種消毒方法。定期做體格檢查和糞便的細菌培養(yǎng)，哺乳期和妊娠期婦女不宜參加此項工作。工作人員進入病區(qū)應穿戴工作衣、鞋、帽，進入污染區(qū)護理、接觸病人時要穿隔離衣、帶口罩，離開時脫去，并應消毒雙手。非病區(qū)工作人員如需進入病區(qū)，應得到允許，并嚴格遵守病區(qū)隔離消毒制度。

確診與疑似病人要分室收治，至少應采取隔離措施，應盡量減少陪護，陪護人員中途不要更換。病人吐瀉物、垃圾、廢物必須嚴格消毒、病人使用的被褥應進行消毒或煮沸。生活用水要加氯消毒，供應足量開水，嚴禁飲用不潔生水，污水嚴禁直接排入地面水中。2、出院標準：服完抗菌藥物后每天采便一次（如無便可用肛拭子采便）連續(xù)二次陰性，即可出院。疑似病人出院同確診病例。陪護者與密切接觸者同時采便，二次陰性時可解除醫(yī)學觀察。3．死亡病人的處理和喪葬：依照傳染病防治法規(guī)定霍亂病人死亡，必須將尸體立即消毒就近火化。尸體用0.5％過氧乙酸溶液噴霧或清洗。口鼻、肛門、陰道等開放處用浸有消毒液的棉花堵塞送火葬場焚化。處理尸體人員工作完畢后應用消毒液或肥皂清洗雙手，防疫人員要勸阻死者親屬舉行喪宴活動，并加強監(jiān)督和指導。

霍亂疫情處理程序

一、

腸道門診霍亂疫情報告及相應職責1、高度可疑①典型臨床癥狀，動力（+），制動（+）。②明確流行病學史，動力（+），制動可疑。1）、迅速逐級上報疫情。2)病人留觀，隔離治療。3）、留標本做便培。4）、視情況對密切接觸者登記、采便、投藥。二、縣CDC疫情處理步驟1、接報后做好記錄，及時向領導匯報：病人姓名、性別、年齡、現(xiàn)住址、單位、戶口所在地、發(fā)病時間和地點、就診時間、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、隔離治療情況、診斷單位、報告人姓名、單位、報告時間、接報人姓名。

2、迅速趕赴現(xiàn)場，核實診斷。核實后報市CDC，菌種送市CDC進一步鑒定。3

流調1）、傳染源①

發(fā)病經(jīng)過、臨床特點、診斷依據(jù)②

外出史③

接觸史④

可疑食物史（病前5天內）⑤

病人吐瀉物可能污染的地區(qū)及范圍⑥

病家環(huán)境衛(wèi)生、水源衛(wèi)生2）、接觸者人數(shù)、去向、姓名、性別、年齡、時間、關系、詳細地址、腹瀉情況。4、劃定疫點、疫區(qū)，并封鎖疫點。疫點處理原則：“早、小、嚴、實、密”，即時間要早、范圍要小、措施要嚴、落在實處、注意保密。5、處理病家疫點：1）、密切接觸者預防性投藥（氟哌酸，3天），限制活動，兩次便培陰性，方可解除隔離。2）、對病家環(huán)境、病人吐瀉物有可能污染的物品、食品、場所及范圍采樣監(jiān)測，并進行消毒處理及消毒后效果檢測。3）、密切接觸者兩次便檢陰性，外環(huán)境消毒后監(jiān)測采樣陰性，疫點解除。6、處理單位疫點：1）、密切接觸者預防性投藥（氟哌酸，2次/日，3天），限制活動，兩次便培（—），方可解除隔離。2）、對一般性接觸者，預防性投藥（氟哌酸，3天）。3）、對病人活動范圍內的外環(huán)境采樣監(jiān)測并消毒。4）、密切接觸者兩次便檢陰性，外環(huán)境消毒后監(jiān)測采樣陰性，疫點解除隔離。

7、對可疑食物進食地點、購買地點的調查處理：1）、對炊管人員進行腹瀉發(fā)病調查并采便監(jiān)測。2）、外環(huán)境采樣監(jiān)測。3）、若發(fā)現(xiàn)陽性，對陽性食物及可能有污染的食物立即銷毀，對可能污染處全面徹底消毒，停業(yè)整頓，在確定各種情況均陰性后方可恢復營業(yè)。

疫點和疫區(qū)的處理

1、疫點處理：應對每個病例及時詳細填寫流行病學個案調查表，根據(jù)流行病學調查確定疫點、疫區(qū)。疫點是指發(fā)生本病傳染源（病人或帶菌者）的地方，以出入同一門戶的住戶或與傳染源在生活上有密切接觸若干戶定為疫點。由于病人或帶菌者在隔離前的外出活動，一個傳染源可以有一個以上疫點。（1）堅持“早、小、嚴、實、密”的原則處理疫點。即時間要早，早發(fā)現(xiàn)、早報告，城市在2小時內電話報告、范圍要小、措施要嚴、落在實處、注意保密。（2）治療傳染源：病人立即送就近醫(yī)院治療，不允許長距離運送或轉院。以免延誤治療和使疫情擴散。確診時癥狀已消失的病人以及帶菌者可在疫點留驗服藥。（3）疫點消毒處理：對廁所和病人吐瀉物污染的地面、衣物，病人使用的餐具等采集標本樣品進行病原檢測，然后要嚴格消毒，消毒后再按上述采樣順序采集樣品，進行消毒后效果觀察。疫點范圍內進行滅蠅，改善環(huán)境衛(wèi)生，使用地面水和自備井水應實施消毒。反復宣傳飲食衛(wèi)生，飯前、便后要洗手。（4）接觸者的管理：疫點內人群均為密切接觸者，在疫點內消毒處理同時對疫點內全部人員進行登記，詢問5天內的腹瀉史，并采便送檢和預防服藥。預防用藥應選用流行菌株敏感的藥物，服藥時間為3天。要做到“送藥到手，看服到口”。外出人員要回追或追訪。在投藥結束后，對疫點內檢菌陽性者每日便檢一次，連續(xù)兩次陰性即可解除疫點管理。若無便檢條件，自疫點處理之日起5日內再無新病例出現(xiàn)即可解除。在疫點管理期間，點內所有人員在家留驗服藥，實施醫(yī)學觀察。大便排入疫點內廁所，便后消毒處理。在特殊情況下，如新疫區(qū)，新菌株的出現(xiàn)流行早期，港口、旅游地、對外開放點及人口稠密地區(qū)等，可實施疫點封鎖并從嚴管理。2、疫區(qū)管理：

為了防止可能發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生疫點外的污染，繼發(fā)感染和向外傳播，以疫點為中心并根據(jù)疫點位置與交通情況，在農村以一個或幾個村，一個鄉(xiāng)或幾個鄉(xiāng)，在城市以一個或幾個居委會或一個街道為范圍，劃定疫區(qū)。要求做到及時發(fā)現(xiàn)新的或已經(jīng)存在的病人和帶菌者，迅速予以就地管理，并防止傳染源或受污染食物向疫區(qū)外擴散。大力開展衛(wèi)生宣傳教育，使疫區(qū)群眾了解情況，掌握防病知識，共同努力控制疫情流行。要求不去病村、病家串門。對進入疫區(qū)的人員加強防病宣傳，不吃未燒熟透的海產品和水產品，不吃生冷食品，不喝生水，不隨地大小便，改善環(huán)境衛(wèi)生。飲水消毒和滅蠅。集中供水應加氯消毒，提倡喝開水，保護好地面水。管好食品和集貿市場，要求食堂、飯館不供應生冷食品，不生吃海產品或水產品。食堂從業(yè)人員要嚴格實施便后和操作前用肥皂洗手。食堂內保持無蠅衛(wèi)生。疫區(qū)嚴格管理海產品和水產品，不準運出疫區(qū)。管理期間禁止為婚、喪等舉辦的各種聚餐活動。疫情檢索：動員群眾一旦發(fā)現(xiàn)腹瀉時即去醫(yī)院就診，主動發(fā)現(xiàn)腹瀉病人，對腹瀉病人進行嚴格登記、化驗、便檢、便培養(yǎng)，要分析腹瀉病人動態(tài)、水樣便病人的數(shù)量，了解是否有可能存在流行。因大面積預防服藥對控制流行弊多利少，且易造成細菌的耐藥性和人力財力的大量浪費，因此對疫區(qū)大面積人群不宜作預防服藥，亦不作應急預防接種。疫區(qū)管理期間停止大型集會，停止臨時性工地項目，對已有的臨時性工地應加強監(jiān)督，做好飲水消毒糞便無害化