1、腎功能不全Renal insufficiency腎功能不全Renal insufficiency腎臟的結(jié)構(gòu)腎小球腎小管腎實質(zhì)腎臟的結(jié)構(gòu)腎小球腎小管腎實質(zhì)排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物；1.泌尿功能調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡產(chǎn)生腎素、EPO、1,25(OH)2D3和前列腺素；滅活胃泌素等2.內(nèi)分泌功能1，25二羥基維生素D3 腎臟的功能排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物；1.泌尿功能調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡產(chǎn)生腎“削腎客”的救贖“削腎客”的救贖正常腎功能的實現(xiàn) 腎小球濾過 腎小管重吸收與分泌 內(nèi)分泌共同基礎(chǔ)：腎細胞、腎單位結(jié)構(gòu)和功能的正常正常腎功能的實現(xiàn) 腎小球濾過 腎小管重吸收與分泌 內(nèi)分泌共同 腎血流量尿液的生成首先取決于腎

2、小球的正常濾過腎小球濾過面積腎小球濾過膜通透性腎小球有效濾過壓 腎血流量尿液的生成首先取決于腎小球的正常濾過腎小球濾過面其次取決于腎小管的重吸收其次取決于腎小管的重吸收腎功能不全的病因?qū)W腎小球濾過功能障礙腎血流量減少原尿休克、心衰動脈壓下降腎血管收縮占心排出量25%腎功能不全的病因?qū)W腎小球濾過功能障礙腎血流量減少原尿休克、有效濾過壓 濾過面積原尿60mmHg25mmHg10mmHg25mmHg有效濾過壓原尿60mmHg25mmHg10mmHg25m濾過膜通透性蛋白尿通過腎小球濾過膜的能力取決于被濾過物質(zhì)的分子大小及其所帶的電荷自由：有效半徑小于1.8nm的帶正電荷或呈電中性物質(zhì)，如水、Na+、

3、尿素、葡萄糖等限制：有效半徑等于或大于3.6nm的大分子物質(zhì)，即使是帶正電荷，也難以通過；雖然血漿白蛋白的有效半徑為3.5nm，但由于帶負電荷，不能通過電學(xué)屏障，故原尿中幾乎無蛋白質(zhì) 負電荷濾過膜通透性蛋白尿通過腎小球濾過膜的能力取決于被濾過物質(zhì)的鈉鉀代謝障礙、酸堿紊亂腎小管功能障礙腎性糖尿、近曲小管性酸中毒等近曲小管髓袢遠曲小管、集合管低滲尿、等滲尿鈉鉀代謝障礙、酸堿紊亂腎小管功能障礙腎性糖尿、近曲小管性酸中腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎性高血壓通過RAAS參與調(diào)節(jié)循環(huán)血量、血壓和水、鈉代謝腎性貧血促紅細胞生成素腎性骨營養(yǎng)不良1，25-二羥 基維生素D3 促進腸道對鈣、磷的吸收，促進成骨作用等腎臟內(nèi)分

4、泌功能障礙腎性高血壓 腎功能不全 腎臟功能嚴重障礙，造成: 多種代謝產(chǎn)物、藥物及毒性物質(zhì)蓄積 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 腎臟內(nèi)分泌功能障礙 腎功能不全 腎臟功能嚴重障礙，造成: 多種代謝產(chǎn)物、藥腎功能衰竭 (renal failure) 各種病因腎泌尿障礙內(nèi)分泌障礙癥狀體征尿的量與質(zhì)的改變，氮質(zhì)血癥; 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂; 高血壓、貧血、腎性骨營養(yǎng)不良腎功能衰竭 (renal failure)各種腎泌尿障礙癥狀急性腎功能不全 各種原因使腎泌尿功能急劇排泄功能調(diào)節(jié)功能障礙水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀、代酸內(nèi)環(huán)境紊亂死亡率高：20%-70%，癥狀少或無癥狀A(yù)cute renal failure，A

5、RF急性腎功能不全各種原因使腎泌尿功能急劇排泄功能調(diào)節(jié)功能障腎功能不全的原因（一）腎前性(功能性)急性腎衰：1.血容量的不足各種原因所致的大失血、感染、休克等2.心輸出量減少 如充血性心衰3.肝性腎病腎血液灌流量急劇所致腎臟本身無器質(zhì)性病變腎功能不全的原因（一）腎前性(功能性)急性腎衰：1.血容量的血壓交感神經(jīng)腎血流（腎小球濾過率）GFR 功能性腎衰縮管腎前性腎功能不全低血壓、休克、心功能不全血壓腎血流（腎小球濾過率）功能性腎衰縮管腎前性腎功能不全（二）腎性(實質(zhì)性)急性腎衰 腎實質(zhì)病變所致1、腎小球、腎間質(zhì)、腎血管疾病 急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、 腎盂腎炎、腎動脈栓塞（二）腎性(實質(zhì)性)急

6、性腎衰 腎實質(zhì)病變所致1、腎小球、腎2、急性腎小管壞死(約占ARF3/4) acute tubular necrosis, ATN 腎缺血和再灌注損傷（功能-器質(zhì)） 腎中毒 藥物(抗生素、磺胺類)；毒物(重金屬、蛇毒、砷、有 機毒素等)；內(nèi)源性腎毒物(血紅蛋白、肌紅蛋白)形成結(jié)晶溶血、擠壓綜合癥2、急性腎小管壞死(約占ARF3/4) 腎中毒形成結(jié)晶溶血腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR器質(zhì)性腎衰腎小管壞死 腎實質(zhì)損害腎性腎功能不全腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎小管壞死 腎實質(zhì)損害腎性腎功能不全（三）腎后性(阻塞性)急性腎衰 尿路梗阻所致（腎盂到尿道口） 尿路結(jié)石、盆腔腫瘤、 前列腺肥大、腫瘤等（三）腎后性(阻

7、塞性)急性腎衰尿路阻塞腎小囊內(nèi)壓增加GFR減少腎后性腎功能不全長時間腎血流少或尿路阻塞腎結(jié)構(gòu)受損器質(zhì)性腎功衰尿路阻塞腎小囊內(nèi)壓增加GFR減少腎后性腎功能不全長時間腎血流ARF的發(fā)病機制 1.腎灌注壓 腎血流量,GFR 2.腎血管收縮 因素：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮； RAAS激活 3.腎小血管內(nèi)皮損傷腫脹：鈉泵失活，缺 血再灌注損傷(一)腎小球因素ARF的發(fā)病機制 (一)腎小球因素(二）腎小管損害+阻塞腎小管原尿返流少尿腎間質(zhì)水腫、囊內(nèi)壓升高各種管型(cast，細胞脫落碎片)(二）腎小管損害+阻塞腎小管原尿返流少尿各種管型(cast ATN基膜 斷裂尿液返流間質(zhì)水腫囊內(nèi)壓升高GFR下降腎小管損

8、害-原尿返流 ATN基膜 斷裂尿液返流間質(zhì)水腫囊內(nèi)壓GFR下降腎小管腎小管損害-原尿返流 腎小管損害-原尿返流 腎小管阻塞腎小管阻塞擠壓，肌壞死溶血ATN壞死的小管細胞脫落肌紅蛋白管型血紅蛋白管型磺胺結(jié)晶腎小管阻塞腎小管阻塞擠壓，肌壞死溶血ATN壞死的小管細胞脫落 腎小管壞死、管型，囊內(nèi)壓增加 腎小管壞死、管型，囊內(nèi)壓增加病理生理學(xué)：-腎功能不全-課件腎缺血腎小球病變腎小管阻塞腎小管原尿返流GFR少尿尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞毛細血管受壓GFR少尿尿液彌散至間質(zhì)腎臟疾病、缺血、中毒腎小管阻塞GFR腎實質(zhì)細胞損傷原尿結(jié)構(gòu)破壞原尿回漏腎血流急性腎功能衰竭的發(fā)病機制腎小球病變腎臟疾病、缺血、中毒腎小管

9、阻塞GFR腎實質(zhì)細胞損傷原尿結(jié) ARF的臨床表現(xiàn)（一）Oliguria phase 少尿期少尿型急性腎衰持續(xù)1-2周，持續(xù)時間與預(yù)后相關(guān)（危重階段）1、尿的變化 尿量：少尿或無尿( 500ml/d 或 1.020 400 350尿鈉(mmol/L) 40尿肌酐/血肌酐 40 40 mg/dl)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出組織破壞，蛋白質(zhì)分解代謝血中尿素、肌酐、尿酸、氨基肽類和胍類等非蛋白氮 稱為氮質(zhì)血癥 (azotemia) 5、氮質(zhì)血癥 (NPN40 mg/dl)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)(二) Polyuria phase 多尿期 機制腎血流量和腎小球濾過功能漸恢復(fù)新生的小管上皮細胞濃縮功能低下腎間質(zhì)水腫消退，阻

10、塞解除持續(xù)2-3周(二) Polyuria phase 多尿期 機多尿期的功能代謝改變：尿量增多，400ml/d3000ml/d早期：高鉀血癥、氮質(zhì)血癥、 代酸不能立即糾正、仍存在后期：易致脫水、低鉀、低鈉； 易感染（三）phase of functional recovery 恢復(fù)期多尿期的功能代謝改變：尿量增多，400ml/d3000m非少尿型急性腎衰特點：腎病理損害較輕：尿量不少；氮質(zhì)血癥腎小管功能障礙：低比重尿；尿鈉低病程短，預(yù)后好，但也可轉(zhuǎn)化為少尿型特殊急性腎衰非少尿型急性腎衰特點：特殊急性腎衰ARF的防治原則1. 治療原發(fā)病，預(yù)防腎衰 糾正灌流量不足；慎用腎毒藥物；利尿以解除阻塞；

11、抗感染等2. 積極搶救，綜合治療 糾正水電紊亂(糾正代酸；處理高鉀)；控制氮質(zhì)血癥；透析治療；抗感染等ARF的防治原則1. 治療原發(fā)病，預(yù)防腎衰3. 飲食和支持療法 限制蛋白質(zhì)攝入量；滴注葡萄糖和必需氨基酸；加強營養(yǎng)4. 對癥治療3. 飲食和支持療法特點： 起病急驟，病程短，如治療及時，可完全恢 復(fù)，不留后遺癥中心發(fā)病環(huán)節(jié)： GFR急劇減少 臨床表現(xiàn)： 少尿，氮質(zhì)血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒 ARF小結(jié)特點：中心發(fā)病環(huán)節(jié)： 臨床表現(xiàn)：ARF小結(jié)慢性腎功能不全各種病因持續(xù)破壞腎單位泌尿功能障礙；內(nèi)分泌功能障礙代謝產(chǎn)物蓄積，水電酸堿平衡紊亂，腎分泌激素失調(diào)的一系列臨床癥狀（Chronic rena

12、l failure，CRF）慢性腎功能不全各種病因持續(xù)破壞腎單位泌尿功能障礙；內(nèi)分泌功能 不同于ARF的特點 病程長-數(shù)月或數(shù)年進行性由多尿至少尿代謝、功能紊亂更廣泛 不同于ARF的特點 CRF的原因腎臟疾?。郝阅I小球腎炎等繼發(fā)性腎?。禾悄虿　⒏哐獕翰?、 結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、SLE等尿路慢性阻塞：前列腺肥大、結(jié)石等CRF的原因腎臟疾?。郝阅I小球腎炎等血漿肌酐（Cr）肌酸的代謝產(chǎn)物，98%存在于肌肉。其大部分是從腎小球濾過，不被腎小管重吸收內(nèi)生肌酐清除率反應(yīng)腎功能的重要指標成人 80120ml/min CRF的反映指標血漿肌酐（Cr）成人 80120ml/min CRF的反 內(nèi)生肌酐清除率%

13、氮質(zhì)血癥 臨床表現(xiàn)代償期 30% 無 無腎功能不全期 2530% 多尿、夜尿腎衰竭期 2025% 嚴重貧血、 代酸、低鈣尿毒癥期 20% 嚴重中毒癥狀 水電酸堿紊亂CRF的發(fā)展過程 內(nèi)生肌酐清除率% 代償期腎儲備能力腎單位的功能增強, 代償性肥大腎的調(diào)節(jié)功能: 酸堿, 鈉, 鉀腎血流自身調(diào)節(jié)代償期腎儲備能力失代償期疾病腎功能障礙腎單位進行性喪失CRI發(fā)展到一定階段,即使原始病因已去除,有功能的腎單位仍進行性減少,病情繼續(xù)加重失代償期疾病腎功能障礙腎單位CRI發(fā)展到一定階段,即使原始病機 制1 健存腎單位日益減少2 腎小球過度濾過3 矯枉失衡4 腎小管-腎間質(zhì)損害(蛋白尿)機 制1 健存腎單位日

14、益減少健存腎單位學(xué)說Intact nephron hypothesis慢性腎臟疾病健存腎單位單個健存單位-代償性肥大 腎小球濾過 腎小管功能 終尿 健存腎單位數(shù) 總 GFR, 尿量 總 GFR, 尿量健存腎單位學(xué)說Intact nephron hypothe腎小球過度濾過學(xué)說Glomerular hyperfiltration hypothesis 慢性腎臟疾病 健存腎單位 腎小球 健存腎單位 硬化 肥大 腎小球毛細管壓 過度濾過腎小球過度濾過學(xué)說Glomerular hyperfilt CRF 2,25(OH)2 D3 排磷 腸吸收Ca2+少 高血磷 鈣鹽沉著于 心臟 軟組織 血管 低血鈣

15、神經(jīng) 皮膚 甲狀旁腺 腎排磷 關(guān)節(jié) 吸收鈣 酸中毒 骨釋鈣 血鈣 腎性骨病矯枉失衡學(xué)說 (腎性骨病發(fā)病機制)Trade-off hypothesis 腎小管-腎間質(zhì)損害 蛋白尿激活小管上皮蛋白氧化應(yīng)激反應(yīng)CRI大鼠模型：大量蛋白質(zhì)攝入：腎小管明顯肥大伴囊性變、 間質(zhì)炎癥、纖維化， 集合管明顯的增生性變化低蛋白低磷飲食，糾正酸中毒： 減輕健存腎單位腎小管-腎間質(zhì)損害 進而減緩腎損傷的進展腎小管-腎間質(zhì)損害 蛋白尿激活小管上皮蛋白氧化CRF的功能代謝變化(一) 尿的變化尿量：夜尿、多尿2000ml/d少尿500ml/d尿比重：低滲尿(早期) 等滲尿(晚期)尿成分：蛋白尿、血尿、管型尿1.0201.

16、010CRF的功能代謝變化(一) 尿的變化尿比重：低滲尿(早期)(二) 氮質(zhì)血癥血中尿素氮（BUN），肌酐（Cr），尿酸等非蛋白氮（NPN）含量顯著升高 用內(nèi)生肌酐清除率反應(yīng)腎功能（GFR）(二) 氮質(zhì)血癥血中尿素氮（BUN），肌酐（Cr），尿酸(三) 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂1.水鈉代謝障礙：調(diào)節(jié)能力減退 低鈉血癥、高鈉血癥2.鉀代謝障礙：早期正常(多尿)； 晚期高鉀3.鈣磷代謝障礙：高血磷、低血鈣4.酸堿紊亂：代酸(三) 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂1.水鈉代謝障礙：調(diào)節(jié)能力減鈣磷代謝均由食物供給Ca順濃度梯度轉(zhuǎn)移，P隨Na轉(zhuǎn)運Ca約20%由腎排出，80%由糞便排出 P約70%由腎排出，30%

17、由糞便排出鈣磷乘積為一常數(shù)鈣磷代謝均由食物供給1，25-（OH）2D3膽固醇代謝的中間產(chǎn)物，可合成維生素D3在腎小管合成，促進小腸對鈣的重吸收血鈣降低時促進溶骨1，25-（OH）2D3膽固醇代謝的中間產(chǎn)物，可合成維生素DPTH甲狀旁腺分泌的甲狀旁腺素升高血鈣，降低血磷大劑量PTH促進溶骨，增加腎小管對血鈣的重吸收促進1，25-（OH）2D3合成，促進小腸吸收鈣PTH甲狀旁腺分泌的甲狀旁腺素低鈣血癥的機制： 1. CaxP = 40mg/dl 2. 1,25-(OH)2 D3生成, 腸Ca吸收 3. 血磷磷酸根腸道鈣形成磷 酸鈣難以吸收 4.腎毒物損傷腸道，影響吸收低鈣血癥的機制：(四) 腎性高

18、血壓 各種腎臟疾病引起的高血壓機制：1.水鈉潴留血容量2.腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活3.腎臟降壓物質(zhì)生成減少(激肽、PGE2等)(四) 腎性高血壓 各種腎臟疾病引起腎臟疾病排鈉水慢性腎小球腎炎腎動脈硬化腎實質(zhì)破壞水鈉潴留RAAS系統(tǒng)激活腎降壓物質(zhì)生成血容量心輸出量小動脈收縮外周阻力高血壓腎臟疾病排鈉水慢性腎小球腎炎腎動脈硬化腎實質(zhì)破壞水鈉潴留R(五) 腎性骨營養(yǎng)不良 (腎性骨病)概念 慢性腎衰時，由于鈣磷代謝障礙及繼發(fā)性甲旁亢、維生素D3活化障礙及酸中毒等引起的骨病包括 成人的骨囊性纖維化、骨軟化癥、 骨質(zhì)疏松和兒童的腎性佝僂病(五) 腎性骨營養(yǎng)不良 (腎性骨病)概念包括佝僂病佝僂病2、維生

19、素D3 活化障礙, 腸鈣吸收 3、酸中毒：骨鈣溶解機制：1、高磷低鈣血癥與繼發(fā)性甲旁亢2、維生素D3 活化障礙, 腸鈣吸收 慢性腎功能衰竭GFR1,25(OH)2D3生成代酸磷排出腎性骨營養(yǎng)不良骨骼釋放鈣鹽血磷低血鈣PTH分泌腸鈣吸收溶骨骨質(zhì)脫鈣慢性腎功能衰竭GFR1,25(OH)2D3生成代酸磷排出(六) 出血傾向皮下淤斑和粘膜出血毒性物質(zhì)抑制血小板的功能所致(七) 腎性貧血由于腎臟EPO生成不足或尿毒癥毒素干擾紅細胞生成與代謝而導(dǎo)致的貧血(六) 出血傾向皮下淤斑和粘膜出血(七) 腎性貧血 尿毒癥（Uremia）急、慢性腎衰時，由于腎功能障礙致代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)大量蓄積而引起的一系列全