1、消 渴消 渴消渴是由于陰虧燥熱，五臟虛弱所導(dǎo)致的以多飲多尿、多食、形體消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的病證。 一、定義 一、定義二、源流1、消渴病名最早見于內(nèi)經(jīng)，素問.奇病論：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！?、金匱要略立消渴專篇，創(chuàng)白虎加人參湯、腎氣丸方劑。3.外臺(tái)秘要引古今錄驗(yàn)說：“每發(fā)即小便至甜”，“焦枯消瘦”。首先觀察到了消渴病小便甜。 4、諸病源候論.消渴候曰： “ 其病變多發(fā)癰疽5丹溪心法消渴治療以“養(yǎng)肺、降火、生血為主”。形成養(yǎng)陰為主治療理論。二、源流6王肯堂證治準(zhǔn)繩消癉在前人論述的基礎(chǔ)上，對三消的臨床分類作了規(guī)范：“渴而多飲為上消(

2、經(jīng)謂膈消)；消谷善饑為中消(經(jīng)謂消中)；渴而便數(shù)有膏為下消(經(jīng)謂腎消)。”6王肯堂證治準(zhǔn)繩消癉在前人論述的基礎(chǔ)上，對三消的臨床三、范圍西醫(yī)的糖尿病與本病基本一致。而尿崩癥因具有多尿，煩渴的臨床特點(diǎn)，與消渴病有某些相似之處，可參考本節(jié)辨證論治。三、范圍西醫(yī)的糖尿病與本病基本一致。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第六章消渴課件中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第六章消渴課件病因病機(jī)病因病機(jī)消渴津液虧損稟賦不足情志失調(diào) 勞欲過度飲食失節(jié)五臟虛弱腎陰虧損氣郁化火虛火內(nèi)生釀生內(nèi)熱病因示意圖消渴津液虧損稟賦不足情志失調(diào) 勞欲過度飲食失節(jié)五臟虛弱氣郁化一、病因1、稟賦不足先天稟賦不足 - 五臟虛弱 - 腎陰虧損 - 陰虛火旺 - 灼傷津液 - 消渴。2

3、、飲食失節(jié)過食肥甘醇酒 - 損傷脾胃- 運(yùn)化失職- 積熱內(nèi)蘊(yùn)- 化燥傷津，消谷耗液 消渴。3、情志失調(diào) 長期精神刺激 - 氣機(jī)郁結(jié) - 郁久化火- 火熱熾盛 - 灼傷肺、胃、腎之陰 - 消渴。4、勞欲過度房勞太過- 損傷腎精 - 虛火內(nèi)生 - 灼傷津液 - 消渴。一、病因二、病機(jī)總病機(jī)：陰虛燥熱病位：肺、胃、腎演變：陰損及陽,陰陽俱虛 病久入絡(luò),血脈瘀滯血瘀是消渴病的重要病機(jī)之一,消渴病多種并發(fā)癥的發(fā)生與血瘀密切相關(guān)。二、病機(jī)總病機(jī)：陰虛燥熱病機(jī)轉(zhuǎn)化（消渴變證或稱并發(fā)證）： 氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻 心痛、中風(fēng)、四肢麻木 陰損及陽、陰陽兩虛 水腫 瘀阻絡(luò)脈，熱毒內(nèi)生或瘡毒外襲 瘡瘍、癰疽 正氣虧虛，

4、感染癆蟲 肺癆 肝腎陰虧，耳目失養(yǎng) 視朦、耳聾 虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)眩暈 陰液極虧， 虛陽上浮或陰竭陽亡 神昏或昏迷、死亡。病機(jī)轉(zhuǎn)化（消渴變證或稱并發(fā)證）：稟賦不足 精虧液竭 陰津 肺飲食不節(jié) 積熱內(nèi)蘊(yùn) 虧損 胃 消渴情志失調(diào) 郁久化火 燥熱 偏勝 腎勞倦過度 腎精虧損 稟賦不足 精虧液竭 燥熱所傷 津液直趨下行 多尿；尿甜肺 上 肺不布津 臟腑失潤 口渴多飲 消 燥熱所傷 灼傷津液 口渴多飲 中胃 胃火熾盛 消腐水谷 多食善饑 消 脾不散精 水谷精微下泄 尿甜 肌膚失養(yǎng) 形體消瘦 燥熱所傷 津液直趨下行 多尿；尿甜 腎陰虧損 上炎心肺 煩渴多飲腎 中灼脾胃 多食善饑 下 虛火內(nèi)生 固攝失權(quán) 多尿 消 精

5、微下注 尿甜 腎陰虧損 上炎心肺 煩渴多飲病機(jī)特點(diǎn) 氣陰兩虛，陰陽俱衰：病理 陰虛為本 日 脾腎陽虛，水腫，泄瀉 正氣不足，瘀血內(nèi)生：演變 燥熱為標(biāo) 久 因虛成瘀，因瘀致虛 臟腑虛損，變證百出： 肺癆，胸痹，麻木，脫疽、雀目、內(nèi)障、瘡瘍、癰疽、中風(fēng)、昏迷脫厥 病機(jī)特點(diǎn) 診斷診斷一、診斷依據(jù)1、主癥：三多一少。2、以肺癆、水腫、眩暈、胸痹心痛、中風(fēng)、眼疾、瘡瘍就診發(fā)現(xiàn)。3、無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)。4、多有家族史。一、診斷依據(jù)4輔助檢查為確診手段：1999年WHO最新標(biāo)準(zhǔn)：具有下列情況之一者既可確診為糖尿病糖尿病癥狀2次FPG(空腹血糖)7.0mmolL（126mg/ml）;糖尿病癥狀任何時(shí)候血糖11.

6、1mmol/L(200mg/ml)，或OGTT 2h（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）11.1mmol/L；無糖尿病癥狀，除需要FPG7.0mmolL+OGTT 2h11.1mmol/L(或任何時(shí)候血糖11.1mmol/L)外，還需要一次FPG7.0mmolL或OGTT 2h11.1mmol/L。4輔助檢查為確診手段：二、病證鑒別1口渴癥 指口渴飲水的一個(gè)臨床表現(xiàn)。可見多種疾病過程中，各有相應(yīng)病證的臨床表現(xiàn)。不伴見多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特點(diǎn)。 2癭病 多食、易饑、消瘦，類似消渴病的中消。但癭病以頸部生長腫物、眼突、心慌為特點(diǎn)，無尿甜等可資鑒別二、病證鑒別中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第六章消渴課件辨證論治辨證論治一、

7、辨證要點(diǎn)1、辨部位：上、中、下三消。肺、胃、腎。2、辨標(biāo)本： 陰虛為本，燥熱為標(biāo)。3、辨本癥與并發(fā)癥 。本癥為主,并發(fā)癥 為次。4、有少數(shù)患者相反,本癥不明顯,而因眼疾、癰瘡、肺癆、心腦疾?。ㄐ耐础⒀?、中風(fēng)）、水腫、肢體麻木等癥為線索,確診為消渴。一、辨證要點(diǎn)1、辨部位：上、中、下三消。肺、胃、腎。糖尿病并發(fā)癥 心血管 胸痹、眩暈大血管 腦血管 中風(fēng) 糖尿病足病 壞疽 糖尿病腎病 水腫 糖尿病眼病 視朦雀目微血管 糖尿病皮膚病變 潰瘍 糖尿病神經(jīng)病變 四肢麻木糖尿病并發(fā)癥 心血管 胸痹、二、治療原則養(yǎng)陰生津，清熱潤燥為本病治療大法?；钛觯鍩峤舛?，滋陰溫陽，健脾益氣等治法。體育療法 飲食

8、療法二、治療原則三、分證論治上消中消下消消渴變證三、分證論治上消分證論治 一、津傷躁熱1辨證依據(jù)(1)主癥：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多，消谷善饑，身體漸瘦(2)兼癥：大便秘結(jié)，四肢乏力，皮膚干燥(3)舌象：舌質(zhì)紅而干，苔薄黃或苔少(4)脈象：脈滑數(shù)或弦細(xì)或細(xì)數(shù)分證論治 一2. 辯證分析：燥熱內(nèi)生，肺胃津傷煩渴多飲，口干舌燥，消谷善饑肺失治節(jié)，腎關(guān)不固尿頻量多水谷精微，輸布失常，直趨下行，機(jī)體失養(yǎng)身體漸瘦，尿甜津傷腸躁大便秘結(jié)躁熱偏盛舌紅、苔黃、脈滑數(shù)津傷為主舌質(zhì)紅而干、苔少、脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)津傷躁熱2. 辯證分析：津傷躁熱THANK YOUSUCCESS2022/10/329可編輯THANK Y

9、OUSUCCESS2022/10/223治法 清熱生津4方藥 白虎加人參湯合玉液湯 石膏甘寒，清肺胃之煩熱 知母苦寒，泄肺胃之燥熱 燥熱為重 人參、甘草、梗米益氣生津護(hù)胃 黃芪、葛根補(bǔ)氣升津 知母、山藥、花粉養(yǎng)陰生津 津傷為甚 五味子封固腎關(guān) 雞內(nèi)金養(yǎng)護(hù)胃氣津傷躁熱3治法 清熱生津津傷躁熱津傷躁熱5臨床應(yīng)用(1)可參考應(yīng)用消渴方（上消），玉女煎（中消） 消渴方：天花粉、黃連 、生地黃、藕汁 玉女煎:生石膏、知母、生地、麥冬、川牛膝(2)燥熱內(nèi)炎，口舌生瘡，大便干結(jié)，可加黃連、大黃(3)津傷耗竭，煩渴不止，小便頻數(shù)，可加生地黃、二冬 津傷躁熱5臨床應(yīng)用津傷躁熱 臨床辨識(shí)： 臨床統(tǒng)計(jì)證實(shí)，該型主要

10、見于糖尿病早期，病程5年，年齡常50歲，合并癥最少，血胰島素水平正?；蛟龈?，血糖增高顯著。津傷躁熱 臨床辨識(shí)： 二、陰精虧虛 1辨證依據(jù)(1)主癥：尿頻尿多，濁如脂膏或尿甜,口干欲飲，形體消瘦(2)兼證：五心煩熱，骨蒸潮熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，乏力，遺精失眠盜汗，口干唇燥，皮膚干燥瘙癢(3)舌象：舌紅，舌體瘦而干，苔少或薄白(4)脈象：脈細(xì)或細(xì)數(shù)。二、陰精虧虛 1辨證依據(jù)陰精虧虛2. 辯證分析：腎精虧損，固攝失權(quán)，水谷精微下注尿頻尿多，濁如脂膏或尿甜；陰精虧損，肌膚失養(yǎng)形體消瘦，皮膚干燥瘙癢；陰精不足頭暈耳鳴，腰膝酸軟，乏力；陰虛內(nèi)熱，相火妄動(dòng)五心煩熱，骨蒸潮熱，遺精失眠盜汗；陰虛或內(nèi)熱舌紅，

11、脈細(xì)或細(xì)數(shù)。 陰精虧虛2. 辯證分析：陰精虧虛3. 治法：滋補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血4. 方藥：六味地黃丸 三補(bǔ)三泄，補(bǔ)而不留邪，邪而不傷正，消渴病之陰精虧損可長期服用； 5臨床應(yīng)用陰虛火旺，五心煩熱，骨蒸潮熱，遺精失眠盜汗者，加知母、黃柏，龜板、地骨皮；尿多混濁，加益智仁、桑螵蛸、五味子，縮泉固腎； 陰精虧虛3. 治法：滋補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血三、氣陰兩虛 1辯證依據(jù)(1)主癥：口干欲飲，能食易饑，尿頻量多，神疲乏力(2)兼證：面色不華，或口干而不欲飲，或頭暈多夢，手足心熱，或納差腹脹，大便溏薄，或腰膝酸軟，肢體麻木，或自汗盜汗(3)舌象：舌紅或淡紅，苔白(4)脈象：脈沉細(xì)無力。三、氣陰兩虛 1辯證依據(jù)氣

12、陰兩虛2. 辯證分析：陰精虧損，肺脾腎三臟元?dú)獠蛔闳?神疲乏力 ；脾氣虛，津不能化口干不欲飲（以氣虛為主）；脾氣虛弱，生化不足面色不華，納差腹脹，大便溏薄； 氣陰兩虛，因?yàn)椴还套院贡I汗； 氣陰兩虛2. 辯證分析：氣陰兩虛3. 治法：益氣養(yǎng)陰4. 方藥：生脈散合六味地黃丸 生脈散（人參、麥冬、五味子）：益氣養(yǎng)陰生津 六味地黃丸：滋陰補(bǔ)腎，以固消渴陰虛之本5.臨床應(yīng)用： 消渴病程中，若出現(xiàn)氣虛，只唯補(bǔ)陰養(yǎng)津，終歸津不得氣化，故須補(bǔ)氣，方能氣津兩生。但益氣之力畢竟不夠，常需合用補(bǔ)中益氣湯或參苓白術(shù)散加減。 氣陰兩虛3. 治法：益氣養(yǎng)陰氣陰兩虛臨床辨識(shí)： 氣陰兩虛型病程較長，病情復(fù)雜，血胰島素分泌延

13、緩，儲(chǔ)備不足，合并癥相對較多。統(tǒng)計(jì)表明，陰虛燥熱與氣陰兩虛可占糖尿病的80%，且陰虛燥熱型的血糖得到控制后，熱盛征候很快改善，轉(zhuǎn)為氣陰兩虛。因此，該型幾乎貫穿糖尿病的全過程。 氣陰兩虛臨床辨識(shí)：氣陰兩虛 臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，益氣養(yǎng)陰法能改善糖尿病患者的胰島素抵抗性，抑制胰高血糖素的分泌，降低蛋白質(zhì)非酶糖基化反應(yīng)。 （中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，04.8） 氣陰兩虛 臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，益氣養(yǎng)陰法能改善四、陰陽兩虛1辨證依據(jù)(1)主癥：多飲多尿，尿液混濁如膏，甚則飲一溲一；畏寒，四肢欠溫，面容黧黑，耳輪干枯；(2)兼癥：乏力自汗，或五更泄瀉，或水腫尿少，或陽萎或月經(jīng)不調(diào)；(3)舌象：舌淡苔白而干 (4)脈象：

14、脈沉細(xì)無力四、陰陽兩虛1辨證依據(jù)陰陽兩虛2.辯證分析： 命門火衰，固攝失權(quán)多尿，混如脂膏，甚則飲一溲一； 陽虛內(nèi)寒畏寒，四肢欠溫，面容黧黑； 腎陽虛衰 衛(wèi)氣失固自汗 脾失溫煦五更泄瀉 水失溫化水腫尿少； 真陰衰竭，外竅失養(yǎng)耳輪干枯。 陰陽兩虛2.辯證分析：陰陽兩虛3治法: 滋陰溫陽益腎4方藥: 金匱腎氣丸 六味地黃丸：陰陽兩虛3治法: 滋陰溫陽益腎陰陽兩虛5臨床應(yīng)用(1)兼五更泄瀉者，合四神丸 (補(bǔ)骨脂、五味子、吳茱萸、肉豆蔻) (2)早泄著，酌加覆盆子、桑螵蛸、金櫻子；(3)陰陽氣血俱虛者，選用鹿茸丸加減。 陰陽兩虛5臨床應(yīng)用陰陽兩虛 臨床辨識(shí)： 該型多見于糖尿病后期，病程最長，合并癥最多，

15、血清胰島素嚴(yán)重不足，分泌功能受損。 陰陽兩虛 臨床辨識(shí)：五、瘀血阻滯1辨證依據(jù)(1)主癥：口干尿多，形體消瘦，面色晦暗；(2)兼癥：肢體麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌膚甲錯(cuò)，唇紫不華；(3)舌象：舌暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒張，苔薄白或少苔；(4)脈象：脈弦或沉澀或結(jié)代。五、瘀血阻滯1辨證依據(jù)瘀血阻滯2. 辯證分析： 消渴津傷氣耗，陰陽不足，導(dǎo)致血脈不充，血行不暢，而成瘀血。瘀血既成，又可傷陰耗氣損陽，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失調(diào)。 瘀血阻滯2. 辯證分析：瘀血阻滯3治法 4方藥 血府逐瘀湯桃仁、紅花、赤芍、川芎，當(dāng)歸、熟地活血化瘀，祛瘀生新枳殼、柴胡、桔梗、甘草疏肝行氣寬胸牛膝入血分，引血下行 瘀血阻滯3

16、治法 瘀血阻滯臨床辨識(shí)： 淤血阻滯之證在消渴中很少單獨(dú)出現(xiàn)，常并見于陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛證型之中，需結(jié)合前述各方，視證型輕重而化裁合用。瘀血阻滯臨床辨識(shí)：瘀血阻滯 研究進(jìn)展： 研究顯示，2型糖尿病患者伴血瘀證與無血瘀證的比例為1.93:1，血液粘度升高比率達(dá)90%，廣泛存在微循環(huán)障礙。血瘀證明顯加重胰島素抵抗。 可以說，血脈瘀滯也是消渴的一個(gè)基本病理，故常需要加用一些活血化瘀藥： 丹參、蒲黃、三七、郁金、桃仁、紅花等。 瘀血阻滯 研究進(jìn)展：瘀血阻滯臨床報(bào)道：1.活血化瘀、通腑瀉濁法的中藥降脂片（水蛭、桃仁、生地等），能顯著降低2型糖尿病患者的胰島素抵抗指數(shù)，中醫(yī)癥候改善率達(dá)84.3%。

17、2.加味桃核承氣湯治療188例，總有效率達(dá)80%。3.血栓通注射液，改善癥狀，減少胰島素用量。 瘀血阻滯臨床報(bào)道：并發(fā)癥的治療 證候表現(xiàn)尚多屬于本虛標(biāo)實(shí)。 本虛有：氣陰兩虛、心血虧虛、陰陽兩虛； 標(biāo)實(shí)有：瘀血阻絡(luò)、痰濁不化、水濕泛濫、熱毒壅積等。 宜標(biāo)本兼顧，在上述證候辨治的基礎(chǔ)上，根據(jù)并發(fā)癥的不同特點(diǎn)予以治療 并發(fā)癥的治療 證候表現(xiàn)尚多屬于本虛標(biāo)實(shí)。并發(fā)癥的治療1白內(nèi)障、雀盲、耳聾：主要病機(jī)為肝腎精血不足，不能上承耳目所致，宜滋補(bǔ)肝腎，益精補(bǔ)血，方用杞菊地黃丸、石斛夜光丸加減；2瘡毒癰疽：治以清熱解毒、消散癰腫，方用五味消毒飲；3肺癆、水腫、中風(fēng)、胸痹心痛：見有關(guān)章節(jié)論治。 并發(fā)癥的治療1白

18、內(nèi)障、雀盲、耳聾：主要病機(jī)為肝腎精血不足，并發(fā)癥的治療4. 脫疽（糖尿病足）：陰傷氣耗、陰寒下注，經(jīng)脈阻滯所致。治療宜在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，加用溫經(jīng)散寒、破血通絡(luò)之品。如陽和湯，麻黃、附子、細(xì)辛、路路通、地龍、穿山甲等。急性期也可見熱毒壅盛，可用仙方活命飲，四秒勇安湯。還可配合外用藥，如三黃湯，生肌玉紅膏。并發(fā)癥的治療4. 脫疽（糖尿病足）：陰傷氣耗、陰寒下注，經(jīng)脈并發(fā)癥的治療4. 肢體麻木（末梢神經(jīng)炎）：氣陰兩虛，精血虧耗，肢體經(jīng)脈失養(yǎng)機(jī)理：神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)高糖導(dǎo)致Na-K-ATP酶活性下降，髓鞘蛋白糖基化導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變性等。在基礎(chǔ)治療之上，要注意養(yǎng)血活血，疏通經(jīng)絡(luò)，常用四物湯，雞血藤、絡(luò)石藤、威靈仙、穿山甲、白芥子等。 并發(fā)癥的治療4. 肢體麻木（末梢神經(jīng)炎）：氣陰兩虛，精血虧耗中藥藥理研究進(jìn)展實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)有效的單味降糖藥：玉米須，芍藥甙，山茱萸，葛根，人參，知母，桑葉，黃