1、前言在臨床工作中，尤其是在ICU，血管內(nèi)置管是不可或缺的處置手段。多種形式的導(dǎo)管成為進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。然而，隨之產(chǎn)生的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，包括機械損傷、感染、血栓形成等也日益突出。此類并發(fā)癥可延長患者住院時間，增加患者的病死率，并且加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，采取有效措施減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生就顯得更為必要 。1中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022前言在臨床工作中，尤其是在ICU，血管內(nèi)置管是不可或缺的處置血管內(nèi)導(dǎo)管類型 根據(jù)置入血管類型分為周圍靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管；根據(jù)穿刺部位分為周圍靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、鎖骨下靜脈導(dǎo)管、股靜脈導(dǎo)

2、管、頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管；根據(jù)導(dǎo)管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道式導(dǎo)管2中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022血管內(nèi)導(dǎo)管類型 根據(jù)置入血管類型分為周圍靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念 1出口部位感染：指出口部位2 cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。2隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2 cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。3皮下囊感染：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?/p>

3、。4導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。3中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念 1出口部位感染：指出口部位2 c 在明確CRBSI時應(yīng)注意區(qū)別感染是直接源于導(dǎo)管還是因其他感染部位導(dǎo)致的血行感染，因為有些菌血癥可能是繼發(fā)于手術(shù)切口感染、腹腔內(nèi)感染、院內(nèi)獲得性肺炎、泌尿系感染等。故導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與

4、血培養(yǎng)為同一致病菌。但目前臨床實際過程中兩者較難區(qū)分。4中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022 在明確CRBSI時應(yīng)注意區(qū)別感染是直接源于導(dǎo)管還是因其流行病學(xué)1.感染發(fā)生率：各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同,以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計,為（2.911.3）/1000導(dǎo)管日。發(fā)生血行感染率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導(dǎo)管及帶鋼針的周圍靜脈導(dǎo)管，而經(jīng)皮下置入靜脈輸液港及中長周圍靜脈導(dǎo)管的感染率較低；以導(dǎo)管感染發(fā)生百分率來計算，長期留置隧道式帶套囊透析導(dǎo)管發(fā)生感染率最高，周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。CRBSI不僅與導(dǎo)管類型有關(guān)，還與醫(yī)院規(guī)模，置管位置及導(dǎo)管留置時間有關(guān)。 5中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南1

5、0/3/2022流行病學(xué)1.感染發(fā)生率：各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同,以病原體2.病原體：革蘭陽性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%,而耐萬古霉素腸球菌感染的發(fā)生率也在增加。其他的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌等。綠膿桿菌和陰溝桿菌在大面積燒傷患者中比較多見。隨著廣譜抗生素應(yīng)用日趨廣泛，真菌在院內(nèi)血行感染中的比例越來越高。白色念珠菌也是常見的病原體，念珠菌引起的血行感染率為5.8%。長

6、期接受全腸外營養(yǎng)的患者，念珠菌感染的機會也會增多，在骨髓移植患者中可達(dá)到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制劑治療者，還可發(fā)生曲霉菌感染。6中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022病原體2.病原體：革蘭陽性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有感染方式3.感染方式：微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。

7、7中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022感染方式3.感染方式：微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種：（病死率4.病死率：病原菌的種類與病死率有一定相關(guān)性,金黃色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率高達(dá)8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率較低，約為0.7%。真菌所致導(dǎo)管相關(guān)感染的死亡率國內(nèi)外尚無統(tǒng)計數(shù)據(jù)。8中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022病死率4.病死率：病原菌的種類與病死率有一定相關(guān)性,金黃色葡CRBSI的診斷臨床表現(xiàn) CRBSI的臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。還有醫(yī)院獲得性的心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。由于其缺少特異性和敏感性

8、，所以不能以此為依據(jù)建立診斷。 有研究顯示，存在導(dǎo)管相關(guān)感染時，局部炎癥表現(xiàn)卻不常見。凝固酶陰性葡萄球菌為CRBSI的主要病原菌，該菌很少引起感染的局部或全身征象。若置管部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當(dāng)患者同時伴有發(fā)熱或嚴(yán)重全身性感染等臨床表現(xiàn)時，應(yīng)考慮CRBSI系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起。 在缺少實驗室檢查依據(jù)時，具有血行感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔除可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常，僅能作為CRBSI的間接證據(jù)。 9中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022CRBSI的診斷臨床表現(xiàn)9中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/2/確診診斷標(biāo)準(zhǔn)1.確診：具備下述任1項，可證明導(dǎo)管為感染來源：（1）有1次半定量導(dǎo)

9、管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段15 CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段1000 CFU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；（2）從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）5：1；（3）從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2 h;（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。 10中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022確診診斷標(biāo)準(zhǔn)10中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/2/2022臨床診斷2.臨床診斷：具備下述任1項，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來源:（1）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)

10、管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)； （2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。11中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022臨床診斷2.臨床診斷：具備下述任1項，提示導(dǎo)管極有可能為感染擬診3.擬診：具備下述任一項，不能除外導(dǎo)管為感染的來源：（1）具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除

11、導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個血培養(yǎng)陽性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。 12中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022擬診3.擬診：具備下述任一項，不能除外導(dǎo)管為感染的來源：（1導(dǎo)管部位與感染穿刺部位的細(xì)菌密度與感染：常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染和CRBSI危險性為股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)（31比53），鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左

12、側(cè)（27比15）。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點的選擇更具有優(yōu)勢 。13中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022導(dǎo)管部位與感染穿刺部位的細(xì)菌密度與感染：常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局導(dǎo)管部位與血栓超聲研究結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33，其中15是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。14中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022導(dǎo)管部位與血栓超聲研究結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33幾種途徑的選擇導(dǎo)管的留置時間與用途:在選擇穿刺部位時應(yīng)兼顧導(dǎo)管的用途和留置時間。如果擬留置導(dǎo)管的時間短于57 d,頸內(nèi)靜脈因其發(fā)生機械操作并發(fā)癥率最低而適宜選擇。

13、但是應(yīng)用超過57 d的導(dǎo)管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對低的感染率。需要長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時應(yīng)考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。 15中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022幾種途徑的選擇導(dǎo)管的留置時間與用途:在選擇穿刺部位時應(yīng)兼顧導(dǎo)超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢 應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管技術(shù)進(jìn)行深靜脈置管或更換導(dǎo)管的顯著優(yōu)勢在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準(zhǔn)確了解靶靜脈與周圍組織之間的關(guān)系。進(jìn)針的深度與準(zhǔn)確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機械損傷并發(fā)癥，并降低導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率等。此外，采用超聲對深靜脈導(dǎo)管實施監(jiān)測,可提高并發(fā)癥的早期診斷。 16中

14、心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢 應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管技術(shù)進(jìn)行深靜脈置管或更換導(dǎo)管定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法。17中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的定期更換導(dǎo)管無必要1.中長周圍靜脈導(dǎo)管：與周圍靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管相比較，中長周圍靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率最低，僅為0.2/1000導(dǎo)管日。2.中心靜脈導(dǎo)管(包含PICC和用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管)：研究顯示導(dǎo)管感染和導(dǎo)管留置時間之間無相關(guān)性，且危險高峰表現(xiàn)為導(dǎo)管置入的前幾日，在2周之內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險相對較低，再次置管不可避免的增加

15、了穿刺所致的機械損傷，定期更換（3 d或者7 d）并沒有顯示出CRBSI發(fā)生率的降低。18中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022定期更換導(dǎo)管無必要1.中長周圍靜脈導(dǎo)管：與周圍靜脈導(dǎo)管和中心無必要留置即應(yīng)拔除但是隨著導(dǎo)管留置時間的延長，導(dǎo)管護(hù)理操作增加，CRBSI發(fā)生仍然有增大的可能。所以當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時,立即將其拔除，恢復(fù)人體正常的生理屏障。19中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022無必要留置即應(yīng)拔除但是隨著導(dǎo)管留置時間的延長，導(dǎo)管護(hù)理操作增急診置入導(dǎo)管應(yīng)盡快更換研究認(rèn)為不嚴(yán)格的置管過程，相對危險系數(shù)為2.1。如果在導(dǎo)管置管過程中，進(jìn)行嚴(yán)格的無菌操作，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生下降

16、近6.3倍，說明置管時是否嚴(yán)格無菌操作，與導(dǎo)管相關(guān)感染的危險發(fā)生顯著相關(guān)。在實際臨床工作中，因為工作環(huán)境，可能會出現(xiàn)緊急置管，如果不能滿足完全的嚴(yán)格無菌，導(dǎo)管留置不宜超過48 h，根據(jù)病情，盡快無菌環(huán)境下重新置管。 20中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022急診置入導(dǎo)管應(yīng)盡快更換研究認(rèn)為不嚴(yán)格的置管過程，相對危險系數(shù)多腔導(dǎo)管仍有必要對于多腔導(dǎo)管進(jìn)行的醫(yī)療操作增多，往往帶來了高的CRBSI風(fēng)險，新近的研究分析，和單腔導(dǎo)管相比較而言，多腔導(dǎo)管確實存在較高的感染風(fēng)險，但是增加的感染率被多腔導(dǎo)管帶來的便利所抵消，發(fā)現(xiàn)感染與管腔數(shù)量之間的相關(guān)性被部分減弱，闡明了繼續(xù)使用多腔導(dǎo)管的必要性。 21中心靜

17、脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022多腔導(dǎo)管仍有必要對于多腔導(dǎo)管進(jìn)行的醫(yī)療操作增多，往往帶來了高多腔導(dǎo)管仍有必要盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要22中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022多腔導(dǎo)管仍有必要盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管抗生素涂層導(dǎo)管主要的抗生素涂層導(dǎo)管分為：（1）氯已定（洗必泰）/銀化磺胺嘧啶涂層導(dǎo)管；（2）米諾環(huán)素/利福平涂層導(dǎo)管；（3）鉑/銀涂層導(dǎo)管；（4）銀套管導(dǎo)管等不同特性的導(dǎo)管。2003年前的多項研究顯示抗生素涂層導(dǎo)管可以減少CRBSI的發(fā)生，降低血行感染所致的死亡率，從

18、疾病預(yù)防層面看，節(jié)省了抗感染治療的費用。23中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管抗生素涂層導(dǎo)管23中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管但有研究顯示抗生素涂層中心靜脈導(dǎo)管能夠減少CRBSI的發(fā)生，但不能改善患者預(yù)后。一項隨機對照的多中心研究顯示,使用抗生素涂層導(dǎo)管后,凝固酶陰性的葡萄球菌定植顯著減少，但念珠菌定植反而增加。2005年涉及銀鉑涂層導(dǎo)管的研究和2007年涉及銀涂層的多腔導(dǎo)管的研究都未顯示導(dǎo)管細(xì)菌定植和菌血癥發(fā)生率的改變。24中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管但有研究顯示抗生素涂層中心靜脈導(dǎo)管不推薦全身抗生素預(yù)防CRBS

19、I全身抗生素預(yù)防研究顯示預(yù)防使用萬古霉素不能降低CRBSI發(fā)生率，即使嚴(yán)重免疫抑制的情況下也不能表現(xiàn)出其預(yù)防優(yōu)勢，預(yù)防使用可能產(chǎn)生耐萬古霉素的腸球菌；同樣，應(yīng)用替考拉寧也不能減少CRBSI的發(fā)生，所以認(rèn)為全身抗生素的使用可能對預(yù)防CRBSI并無益處。 25中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022不推薦全身抗生素預(yù)防CRBSI全身抗生素預(yù)防25中心靜脈導(dǎo)管不推薦局部抗生素預(yù)防CRBSI局部抗生素軟膏預(yù)防鹽酸莫匹羅新軟膏在中央靜脈導(dǎo)管置管處使用可減小CRBSI的發(fā)生，但可產(chǎn)生金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥。新霉素，地衣桿菌素，多黏菌素油膏在靜脈導(dǎo)管置管處使用也減少了CRBSI的風(fēng)險，但增加了念珠

20、菌感染的風(fēng)險。 26中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022不推薦局部抗生素預(yù)防CRBSI局部抗生素軟膏預(yù)防26中心靜脈消毒手部消毒：導(dǎo)管穿刺及護(hù)理操作者的無菌操作技術(shù)非常重要。手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)。近年來，“手部消毒”不同于“皂液洗手”的概念已日益明確，選用70（V/V）酒精進(jìn)行手部消毒，較之皂液洗手明確而顯著地降低了ICU內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率。手部消毒、嚴(yán)格的無菌技術(shù)、規(guī)范消毒置管操作后,導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率有著顯著的降低。其中手部消毒是限制定植的主要手段之一。研究顯示,應(yīng)用普通肥皂對于預(yù)防細(xì)菌感染不能達(dá)到應(yīng)有的效應(yīng),應(yīng)常規(guī)采用70酒精消毒雙手。導(dǎo)管置入、更換、查看、觸診、調(diào)整或更

21、換敷料前后均應(yīng)清潔雙手。27中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022消毒手部消毒：導(dǎo)管穿刺及護(hù)理操作者的無菌操作技術(shù)非常重要。手無菌操作：導(dǎo)管穿刺置入和日常護(hù)理中應(yīng)盡量采用非接觸無菌技術(shù)。嚴(yán)格的無菌操作可顯著減少中心靜脈置管患者CRBSI的發(fā)生率。導(dǎo)管置管感染的危險相關(guān)因素包括：導(dǎo)管（留置針）的種類（塑料金屬）、穿刺部位（股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈）、放置方法（切開置管經(jīng)皮穿刺置管）、導(dǎo)管腔數(shù)（321）和導(dǎo)管留置的時間。28中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022無菌操作：導(dǎo)管穿刺置入和日常護(hù)理中應(yīng)盡量采用非接觸無菌技術(shù)。消毒劑選擇 皮膚消毒劑選擇：置管和護(hù)理時的皮膚消毒應(yīng)選用適當(dāng)消毒劑。2

22、洗必泰常作為首選,也可選用2碘酊、以及0.5%1碘伏或70酒精進(jìn)行消毒。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于碘伏。洗必泰以其抗菌譜廣、對皮膚刺激小而被推薦。消毒液涂于術(shù)野，應(yīng)待其揮發(fā)后再行操作。29中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022消毒劑選擇 皮膚消毒劑選擇：置管和護(hù)理時的皮膚消毒應(yīng)選用適當(dāng)消毒劑選擇推薦意見：血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%2碘酊30中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022消毒劑選擇推薦意見：血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜敷料選擇敷料選擇及更換：穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。對于出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉芴幯簼B

23、出較多者,宜首選紗布。 敷料潮濕，松動或受到污染時應(yīng)及時更換。對于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2 d更換一次。關(guān)于洗必泰敷貼的研究分析顯示，使用該敷貼，可以降低病原菌在靜脈導(dǎo)管和留置點的定植，導(dǎo)管相關(guān)感染下降，可以明顯減少醫(yī)療費用。31中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022敷料選擇敷料選擇及更換：穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透八、其他策略導(dǎo)管穩(wěn)定裝置：缺乏縫線固定和導(dǎo)管活動增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。封管：沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染，使用低劑量肝素是方便且有效的預(yù)防CRBSI的方法。32中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10

24、/3/2022八、其他策略導(dǎo)管穩(wěn)定裝置：缺乏縫線固定和導(dǎo)管活動增加，可以增封管液的選擇導(dǎo)管血栓形成多發(fā)生于導(dǎo)管置入的最初數(shù)小時內(nèi)。研究顯示，預(yù)防性使用肝素顯著減少中心靜脈相關(guān)性導(dǎo)管的血栓，減少了微生物的定植，并且可能降低了導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的發(fā)生。肺動脈導(dǎo)管使用肝素封管后，導(dǎo)管放置的最初24 h中血栓形成的危險性顯著降低。有研究顯示應(yīng)用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管，可以使CRBSI發(fā)生率明顯下降，但是這種預(yù)防策略有導(dǎo)致耐萬古霉素腸球菌等耐藥細(xì)菌出現(xiàn)的危險，故不予推薦。 33中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022封管液的選擇導(dǎo)管血栓形成多發(fā)生于導(dǎo)管置入的最初數(shù)小時內(nèi)。研究九、治療導(dǎo)管相關(guān)感染的處理

25、當(dāng)臨床出現(xiàn)可能的導(dǎo)管感染表現(xiàn)時，治療方案主要包括導(dǎo)管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗，治療方案的制定除了參照臨床表現(xiàn)、可能導(dǎo)致感染的病原微生物流行病學(xué)資料以外，不同導(dǎo)管的類型也是必須考慮的問題。34中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022九、治療導(dǎo)管相關(guān)感染的處理34中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/拔除導(dǎo)管的時機導(dǎo)管的處理：臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費用等。35中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022拔除導(dǎo)管的

26、時機導(dǎo)管的處理：臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)當(dāng)考慮臨拔除導(dǎo)管的時機推薦意見：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管,并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)36中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022拔除導(dǎo)管的時機推薦意見：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)立即拔除周圍拔除導(dǎo)管的時機中心靜脈導(dǎo)管：此類導(dǎo)管是導(dǎo)管相關(guān)感染中最常見的感染源。在臨床出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染表現(xiàn)的早期，通常難以獲得即時的病原學(xué)證據(jù)。因此，大多數(shù)情況需要醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗和有關(guān)感染流行病學(xué)資料做出判斷。如果患者合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或者在導(dǎo)管穿刺部位出現(xiàn)紅腫化膿等表現(xiàn)，或者出現(xiàn)無法用其他原因解釋的嚴(yán)重感染、感染

27、性休克，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。37中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022拔除導(dǎo)管的時機中心靜脈導(dǎo)管：此類導(dǎo)管是導(dǎo)管相關(guān)感染中最常見的拔除導(dǎo)管的時機研究顯示，僅根據(jù)臨床癥狀判斷導(dǎo)管相關(guān)感染時，拔除的導(dǎo)管約四分之三被證實是無菌的；因此，在僅出現(xiàn)發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時，可以選擇保留導(dǎo)管或原位使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，而不必常規(guī)拔除導(dǎo)管。無論選擇以上何種措施，均應(yīng)留取兩份血液樣本進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)（一份來自導(dǎo)管內(nèi)、一份來自外周靜脈血），以便提高確診率。當(dāng)保留導(dǎo)管的患者出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，即使血培養(yǎng)陰性也應(yīng)該拔除導(dǎo)管。38中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022拔除導(dǎo)管的時機

28、研究顯示，僅根據(jù)臨床癥狀判斷導(dǎo)管相關(guān)感染時，拔拔除導(dǎo)管的時機僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管39中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022拔除導(dǎo)管的時機僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感拔除導(dǎo)管的時機凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染常見的致病菌，對其相應(yīng)的臨床特點和預(yù)后尚有一定爭議，有待進(jìn)一步的研究。有報道顯示：感染發(fā)生后早期拔除導(dǎo)管可以

29、很大程度上縮短菌血癥時程。盡管有46的病例在保留導(dǎo)管的條件下也能成功控制感染，但部分病例出現(xiàn)了菌血癥的反復(fù)。當(dāng)有證據(jù)表明導(dǎo)管并發(fā)金葡菌感染時，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，可以選擇新的部位重新置管，拔除的導(dǎo)管應(yīng)進(jìn)行尖端培養(yǎng)。由于金葡菌血癥發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的高風(fēng)險性，如無禁忌，有條件時，應(yīng)進(jìn)行心臟超聲檢查，以確定是否存在感染性心內(nèi)膜炎，并根據(jù)實際情況制定個體化治療方案，避免因診斷不明導(dǎo)致治療延誤或者療程不當(dāng)。40中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022拔除導(dǎo)管的時機凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相拔除導(dǎo)管的時機雖然葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病原微生物，但是仍然有大量其他種類的致病微生

30、物如：革蘭陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠?qū)е聦?dǎo)管源性感染，因此我們應(yīng)該對這些微生物引起足夠的重視。對于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，研究顯示保留導(dǎo)管更易出現(xiàn)菌血癥的復(fù)發(fā)，而在感染后立即拔除導(dǎo)管則能夠提高治療的成功率。 41中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022拔除導(dǎo)管的時機雖然葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病原微生拔除導(dǎo)管的時機念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢。多項研究顯示，念珠菌血癥時保留感染的導(dǎo)管會顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率；立即拔除導(dǎo)管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血癥的時間，并降低病死率。42中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022拔除導(dǎo)管的時機

31、念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢抗生素治療一旦懷疑血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，無論是否拔除導(dǎo)管，除單純靜脈炎外均應(yīng)采集血標(biāo)本，并立即進(jìn)行抗生素治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)和感染的嚴(yán)重程度，以及導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌是否明確，可分為經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用、目標(biāo)性抗生素應(yīng)用以及CRBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理。 43中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022抗生素治療43中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/2/2022抗生素治療經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用：鑒于危重患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染后，易導(dǎo)致感染性休克或加重器官功能損害，早期的經(jīng)驗性藥物治療就顯得很有必要。導(dǎo)管相關(guān)感染的初始抗生素應(yīng)用通常起始于經(jīng)驗性治療，而初始抗生素藥物的選擇則需要參照患者疾病的嚴(yán)重程度、可能的病原菌、以及當(dāng)時當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)特征。44中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南10/3/2022抗生素治療經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用：鑒于危重患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染后，抗生素治療對于危重患者或者免疫功能低下的患者，應(yīng)注意覆蓋革蘭陰性桿菌,而常見的不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌的耐藥現(xiàn)象非常普遍。另外，若考慮導(dǎo)管相關(guān)感染的病源微生物是真菌時，因真菌血