1、中國支氣管哮喘防治和長期控制管理中國支氣管哮喘防治和長期控制管理新版指南新增內(nèi)容一、定義二、流行病學(xué) 三、診斷四、哮喘的評估五、哮喘慢性持續(xù)期的治療六、哮喘急性發(fā)作期處理七、重癥哮喘八、特殊類型哮喘及哮喘的某 些特殊問題九、哮喘的管理、教育和預(yù)防1.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.2.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016;39(9):1-24.新版指南目錄2中國支氣管哮喘防治和長期控制管理新版指南新增內(nèi)容一、定義二、流行病學(xué) 三、診斷四、哮喘的評估從病因、臨床表現(xiàn)到疾病進展，對哮喘作出了詳細定義由多種細胞

2、包括嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等，以及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。同時伴有可變的氣流受限和氣道高反應(yīng)性，隨著病程的延長可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重構(gòu)。哮喘是一種異質(zhì)性疾病。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016;39(9):1-24.3中國支氣管哮喘防治和長期控制管理從病因、臨床表現(xiàn)到疾病進展，對哮喘作出了詳細定義由多種細胞包典型哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 典型哮喘的臨床癥狀和體征：(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，

3、伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關(guān)；(2)發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長； (3)上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。2. 可變氣流受限的客觀檢查：(1)支氣管舒張試驗陽性(吸入支氣管舒張劑后FEV1增加12%，且FEV1增加絕對值 200ml；(2)支氣管激發(fā)試驗陽性；(3)呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率10%，或PEF周變異率20%。符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和

4、呼吸雜志. 2016;39(9):1-24.4中國支氣管哮喘防治和長期控制管理典型哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 典型哮喘的臨床癥狀和體征：符合上述癥狀首次明確了非典型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽作為惟一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的咳嗽。咳嗽變異性哮喘胸悶作為惟一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的胸悶。胸悶變異性哮喘指無反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，但長期存在氣道反應(yīng)性增高者。隨訪發(fā)現(xiàn)有1458%的無癥狀氣道反應(yīng)性增高者可發(fā)展為有癥狀的哮喘。隱匿性哮喘非典型

5、哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016;39(9):1-24.5中國支氣管哮喘防治和長期控制管理首次明確了非典型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽作為惟一或主要癥狀，無喘息哮喘評估的主要方法癥狀：當(dāng)患者因喘息、氣急、胸悶或咳嗽導(dǎo)致夜間憋醒往往提示哮喘加重。肺功能：臨床上常用的肺功能指標(biāo)主要為FEV1和PEF。峰流速儀攜帶方便，操作簡單，患者可在家自我監(jiān)測PEF，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整藥物。哮喘控制測試(ACT)問卷：ACT問卷簡便、易操作。呼出氣一氧化氮(FeNO)： FeNO測定可作為評估氣道炎癥和哮喘控制水平的指標(biāo)，也可用于判斷ICS治療的反應(yīng)。痰嗜酸粒細胞計數(shù)：誘導(dǎo)

6、痰嗜酸粒細胞計數(shù)可作為評估哮喘氣道炎癥性指標(biāo)之一，也是評估糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)的敏感指標(biāo)。外周血嗜酸粒細胞計數(shù)：外周血嗜酸粒細胞計數(shù)增高3%，提示提示嗜酸粒細胞增高為主的哮喘炎癥表型，也可作為抗炎治療是否有效的指標(biāo)之一。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016;39(9):1-24.6中國支氣管哮喘防治和長期控制管理哮喘評估的主要方法癥狀：中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中ACT問卷及其評分標(biāo)準(zhǔn)問題12345在過去4周內(nèi)，在工作、學(xué)習(xí)或家中，有多少時侯哮喘妨礙您進行日?；顒? 所有時間 大多數(shù)時間有些時候極少時候沒有在過去4周內(nèi)，您有多少次呼吸困難? 每天不止1次 1天

7、一次每周36次每周12次 完全沒有在過去4周內(nèi)，因為哮喘癥狀(喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛) ，您有多少次在夜間醒來或早上比平時早醒? 每周4個晚上或更多 每周23個晚上每周1次12次 沒有過去4周內(nèi)，您有多少次使用急救藥物治療 (如沙丁胺醇)?每天3次以上 每天12次每周23次每周1次或更少沒有您如何評估過去4周內(nèi)您的哮喘控制情況?沒有控制控制很差有所控制控制良好完全控制第一步：紀(jì)錄每個問題的得分；第二步：將每一題的分?jǐn)?shù)相加得出總分；第3步：ACT評分的意義20-25分：代表哮喘控制良好； 16-19分代表哮喘控制不佳；5-15分：代表哮喘控制很差 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華

8、結(jié)核和呼吸雜志. 2016;39(9):1-24.7中國支氣管哮喘防治和長期控制管理ACT問卷及其評分標(biāo)準(zhǔn)問題12345在過去4周內(nèi)，在工作、學(xué)對哮喘慢性持續(xù)期治療目標(biāo)及治療原則的推薦治療目標(biāo)達到哮喘癥狀的良好控制，維持正常的活動水平，盡可能減少急性發(fā)作、肺功能不可逆損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險。治療原則以患者病情嚴(yán)重程度和控制水平為基礎(chǔ)，選擇相應(yīng)的治療方案。應(yīng)為每例初診患者制訂書面的哮喘防治計劃，定期隨訪、監(jiān)測，并根據(jù)患者控制水平及時調(diào)整治療以達到并維持哮喘控制。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016;39(9):1-24.8中國支氣管哮喘防治和長期控制管理對哮喘慢

9、性持續(xù)期治療目標(biāo)及治療原則的推薦治療目標(biāo)達到哮喘癥狀指南指出：一旦哮喘診斷確立，應(yīng)盡早開始規(guī)律的控制治療，這對于取得最佳療效至關(guān)重要。糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物，吸入為首選給藥途經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016;39(9):1-24.9中國支氣管哮喘防治和長期控制管理指南指出：中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜指南指出：吸入藥物的療效取決于肺內(nèi)沉積率。肺內(nèi)沉積率受藥物劑型、給藥裝置、吸入技術(shù)等多種因素影響。一般而言，干粉吸入裝置肺內(nèi)沉積率高于氣霧劑，超顆粒氣霧劑高于普通氣霧劑。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志

10、. 2016;39(9):1-24.10中國支氣管哮喘防治和長期控制管理指南指出：中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜吸入藥物微粒直徑是實現(xiàn)有效肺部沉積的前提條件微粒直徑無臨床療效，吞咽進胃腸道后被機體吸收 5 m可實現(xiàn)有效肺部沉積，發(fā)揮理想臨床療效臨床效果不明確，可被機體直接吸收，或隨潮氣呼吸被呼出2-5 m1-2 m臨床影響沉積部位口咽和咽喉氣管，支氣管和細支氣管毛細支氣管1m直達氣泡Wolff and Niven. J Aerosol Med. 1994;7:89-106Meng X,et al. Environ Health Perspect.2013 Oct;121(1

11、0):1174-811中國支氣管哮喘防治和長期控制管理吸入藥物微粒直徑是實現(xiàn)有效肺部沉積的前提條件微粒直徑無臨床療治療藥物糖皮質(zhì)激素吸入給藥(ICS)口服給藥(OCS)典型藥物布地奈德、氟替卡松、丙酸倍氯米松、環(huán)索奈德、糠酸莫米松潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍優(yōu)勢ICS局部抗炎作用強，藥物直接作用于呼吸道，需要劑量較小，全身不良反應(yīng)較小。ICS可有效控制氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性、減輕哮喘癥狀、改善肺功能、提高生活質(zhì)量、減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作時的嚴(yán)重程度，降低病死率。對于大劑量ICS聯(lián)合LABA仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴性哮喘，可疊加小劑量口服激素維持治療。劣勢ICS在口咽局部的不良反

12、應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。長期口服激素可引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄及肌無力等。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016;39(9):1-24.12中國支氣管哮喘防治和長期控制管理治療藥物糖皮質(zhì)激素吸入給藥(ICS)口服給藥(OCS)典長效2受體激動劑常用藥物包括：福莫特羅、沙美特羅和茚達特羅等；福莫特羅起效快、可作為緩解藥物按需使用；LABA舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上；長期單獨使用LABA有增加哮喘死亡的風(fēng)險，不推薦長期單獨使用LABA。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和

13、呼吸雜志. 2016;39(9):1-24.13中國支氣管哮喘防治和長期控制管理長效2受體激動劑常用藥物包括：福莫特羅、沙美特羅和茚達特羅福莫特羅起效快，迅速改善哮喘癥狀Wallin A, et al. Thorax. 1993 Jun;48(6):611-4.一項隨機雙盲研究，共入組15例穩(wěn)定型哮喘患者，隨機分別通過吸入6g、12g、24g福莫特羅干粉制劑、沙丁胺醇(400g)或安慰劑，分別在給藥后1、3、5、10、15和30分鐘檢測比氣道傳導(dǎo)率(sGaw)和特異性氣道阻力(sRaw)，旨在評估不同劑量福莫特羅都保給藥的起效及持續(xù)時間。與安慰劑相比，用藥1分鐘后，福莫特羅顯著改善患者比氣道傳

14、導(dǎo)率(sGaw)#(*P0,05；+P0.0005 與安慰劑相比)#比氣道傳導(dǎo)率(sGaw)是氣道閉塞指標(biāo)。時間(分鐘)給藥后1分鐘安慰劑沙丁胺醇 400g福莫特羅 6g福莫特羅 12g福莫特羅 24g14中國支氣管哮喘防治和長期控制管理福莫特羅起效快，迅速改善哮喘癥狀Wallin A, et aICS/LABA復(fù)合制劑常用藥物包括：布地奈德/福莫特羅干粉劑、氟替卡松/沙美特羅干粉劑和倍氯米松/福莫特羅氣霧劑。ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于或優(yōu)于加倍劑量ICS的療效；并可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適合于中重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。低劑量ICS/

15、福莫特羅干粉劑也可作為按需使用藥物。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016;39(9):1-24.15中國支氣管哮喘防治和長期控制管理ICS/LABA復(fù)合制劑常用藥物包括：布地奈德/福莫特羅干粉白三烯調(diào)節(jié)劑常用藥物：孟魯司特、扎魯司特等LTRA可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘惡化；LTRA抗炎作用不及ICS；主要適用于伴過敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運動性哮喘患者的治療。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016;39(9):1-24.16中國支氣管哮喘防治和長期控制管理白三烯調(diào)節(jié)劑常用藥物：孟魯司特、扎魯司特等中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)其他控制藥物及方

16、法茶堿對吸入ICS或ICS/LABA仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘的維持治療。茶堿不良反應(yīng)有惡心嘔吐、心律失常、血壓下降及多尿等，個體差異大，應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測?？鼓憠A藥物：如異丙托溴銨、噻托溴銨等；具有一定支氣管舒張作用，但較2受體激動劑弱，起效慢?？笽gE單克隆抗體；變應(yīng)原特異性免疫療法；第二代抗組胺藥物：如氯雷他定、阿司咪唑等； 抗變態(tài)反應(yīng)藥物：如曲尼司特、瑞吡司特等。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016;39(9):1-24.17中國支氣管哮喘防治和長期控制管理其他控制藥物及方法茶堿中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華中國支氣管哮喘防治和長期控

17、制管理培訓(xùn)課件 2017 GINA 哮喘階梯治療19中國支氣管哮喘防治和長期控制管理 2017 GINA 哮喘階梯治療1哮喘升級治療的三種方式中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016;39(9):1-24.20中國支氣管哮喘防治和長期控制管理哮喘升級治療的三種方式中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華指南指出：哮喘治療需要規(guī)律的長期治療，當(dāng)哮喘癥狀得到控制并維持至少3個月，且肺功能恢復(fù)并維持平穩(wěn)狀態(tài)，才可考慮降級治療。如降級過度或過快，即使癥狀控制良好的患者，其發(fā)生哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險也會增加。完全停用ICS有可能增加急性發(fā)作的風(fēng)險。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華

18、結(jié)核和呼吸雜志. 2016;39(9):1-24.21中國支氣管哮喘防治和長期控制管理指南指出：中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜2013年薈萃分析顯示：與持續(xù)ICS治療相比，完全停用ICS顯著增加哮喘發(fā)作風(fēng)險完全停用ICS哮喘發(fā)作風(fēng)險是持續(xù)ICS治療患者的2.35倍檢索Medline、Embase和Central三大數(shù)據(jù)庫關(guān)于哮喘停藥研究，共有7篇文獻符合研究標(biāo)準(zhǔn)，主要評估與持續(xù)應(yīng)用ICS治療相比，停用ICS治療患者哮喘發(fā)作風(fēng)險。Rank MA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(3):724-9.22中國支氣管哮喘防治和長期控制

19、管理2013年薈萃分析顯示：與持續(xù)ICS治療相比，完全停用IC2013年薈萃分析顯示：與持續(xù)ICS治療相比，完全停用ICS患者肺功能指標(biāo)顯著下降與持續(xù)ICS治療相比，停用ICS患者FEV1平均下降130mL與持續(xù)ICS治療相比，停用ICS患者早晨PEF平均下降17.51L/minRank MA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(3):724-9.23中國支氣管哮喘防治和長期控制管理2013年薈萃分析顯示：與持續(xù)ICS治療相比，完全停用IC降級治療的原則哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個月以上，可考慮降級治療如存在急性發(fā)作的危險因素，如SABA用量每月支

20、（200噴/支）、依從性或吸入技術(shù)差、FEV1占預(yù)計值%60%、吸煙或暴露于變應(yīng)原、痰或血嗜酸性粒細胞高、存在合并癥（鼻炎、鼻竇炎、肥胖）或有重大心理或社會經(jīng)濟問題，或存在固定性氣流受限等，一般不推薦降級治療。降級治療應(yīng)選擇適當(dāng)時機，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等通常每3個月減少ICS劑量2550%是安全可行的（證據(jù)等級A）每一次降級治療都應(yīng)視為一次試驗有可能失敗，需要密切觀察癥狀控制情況、PEF變化、危險因素等，并按期隨訪，根據(jù)癥狀控制及急性發(fā)作的頻率進行評估，并告知患者一旦癥狀惡化，需恢復(fù)到原來的治療方案。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016;39(9):

21、1-24.24中國支氣管哮喘防治和長期控制管理降級治療的原則哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個月以上，可考慮降級新版指南對哮喘急性發(fā)作的處理的推薦SABA是緩解哮喘癥狀有效的藥物。患者可根據(jù)病情輕重每次使用2-4噴，直到癥狀緩解。如果控制藥物是使用布地奈德/福莫特羅聯(lián)合制劑，則可直接增加吸入布地奈德/福莫特羅1-2吸，每天不超過8吸。中重度急性發(fā)作患者在上述自我治療的同時應(yīng)盡快到醫(yī)院就診。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016;39(9):1-24.25中國支氣管哮喘防治和長期控制管理新版指南對哮喘急性發(fā)作的處理的推薦SABA是緩解哮喘癥狀有效哮喘特殊問題處理-咳嗽變異性哮

22、喘(CVA)國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，CVA是成人慢性咳嗽的常見病因，國內(nèi)多中心調(diào)查顯示其占慢性咳嗽病因的三分之一。CVA的主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人暂^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。支氣管激發(fā)試驗是診斷CVA重要條件，但需結(jié)合治療反應(yīng)，抗哮喘治療有效才能確診，臨床上要注意假陰性的可能。CVA治療原則與哮喘治療相同，大多數(shù)患者ICS加2受體激動劑有效，很少需要口服激素治療，治療時間在8周以上（證據(jù)等級D）。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016;39(9):1-24.26中國支氣管哮喘防治和長期控制管理哮喘特殊問題處理-咳嗽變異性哮喘(CVA)國內(nèi)外研究發(fā)2015 中國咳嗽的診

23、斷與治療指南明確推薦使用布地奈德/福莫特羅治療CVACVA治療原則與典型哮喘相同。ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀。推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑的復(fù)方制劑，如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅。建議治療時間至少8周以上，部分患者需要長期治療。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016;39(5):323-339.27中國支氣管哮喘防治和長期控制管理2015 中國咳嗽的診斷與治療指南明確推薦使用布地奈德/福哮喘特殊問題處理-胸悶變異性哮喘(CTVA)近年來我國專家發(fā)現(xiàn)存在以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘，命名為“胸悶變異性哮喘”。中青年多見，起病隱匿，胸悶可在活動后誘發(fā)，部分患者夜間發(fā)作較為頻繁。沒有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促等典型的哮喘表現(xiàn)，肺部聽診沒有哮鳴音，但具有氣道高反應(yīng)性、