1、1 1 、迷走神經(jīng)興奮第一節(jié)、解剖生理概要一、胃 的 解 剖、胃的分部：胃底，胃體，胃竇部（角切跡）。、胃的形態(tài): 呈倒 C型，賁門、幽門，胃小彎、胃大彎。胃壁分4 層：黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層。、胃腺由各種不同的功能的細(xì)胞組成：、主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶和原凝乳酶原。、壁細(xì)胞：分泌鹽酸和抗貧血因子。、粘液細(xì)胞：分泌堿性粘液，有保護(hù)胃粘膜對(duì)抗胃酸腐蝕的作用。、胃泌素細(xì)胞：胃竇部有 G細(xì)胞，分泌胃泌素。、嗜銀細(xì)胞：胃底部尚有功能不明的嗜銀細(xì)胞。胃底和胃體腺體由主細(xì)胞、壁細(xì)胞和粘液細(xì)胞組成，而胃竇腺則只含粘液細(xì)胞。 TOC o 1-5 h z 、胃的血管:胃的血管非常豐富，動(dòng)脈起源于腹腔動(dòng)脈干，

2、分出胃左、胃右和胃網(wǎng)膜左、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈；胃的靜脈和動(dòng)脈同名且伴行, 最后匯于門靜脈.、胃的淋巴道: 對(duì)胃癌轉(zhuǎn)移有重要意義。（ 1）胃小彎上部淋巴液引流到胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（ 腹腔淋巴結(jié)群） ；胃小彎下部淋巴液引流到胃右動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（ 幽門上淋巴結(jié)群）;胃大彎右側(cè)淋巴液注入到胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（ 幽門下淋巴結(jié)群）;胃大彎上部淋巴結(jié)引流到脾門淋巴結(jié)（ 胰脾淋巴結(jié)群） 。、胃的神經(jīng):包括胃交感神經(jīng)與副交感神經(jīng), 前者的作用是抑制胃的運(yùn)、減少胃液分泌和傳出痛。， 后者是促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能。交感神經(jīng)來自腹腔神經(jīng)，副交感神經(jīng)即分為左、右迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)的胃前后支都沿胃小彎走行, 分別與胃動(dòng)脈、靜脈最

3、后的終末支在距幽門約5-7cm處進(jìn)入胃體, 形似“鴉爪”, 可作首選迷切標(biāo)志。二、胃 的 生 理胃具有運(yùn)動(dòng)和分泌的二大功能, 是一個(gè)重要的消化器官。從生理觀點(diǎn), 它有接納、儲(chǔ)藏食物和分泌胃液的功能。、 胃的運(yùn)動(dòng)：緊張性收縮和蠕動(dòng)。、 胃的分泌：胃竇部細(xì)胞不分泌酸，壁細(xì)胞在下述幾種刺激下即分泌胃酸：迷走神經(jīng)興奮時(shí)可通過乙酰膽堿的釋放刺激壁細(xì)胞分泌胃酸，這種分泌稱為神經(jīng)性胃酸分泌(頭相)。2、胃竇部粘膜使胃泌素的釋放(胃相)3、空腸粘膜產(chǎn)生促胃液素的釋放(腸相)三、 十二指腸的解剖和生理十二指腸位于幽門和空腸之間，呈 “ C” 形，長約25cm， 分四部分：(1) 冠部 (球部)(2)降部， (3

4、) 橫部， (4) 升部。十二指腸的動(dòng)脈血來自十二指腸上、下動(dòng)脈。十二直腸分泌堿性液，內(nèi)含多種消化酶如腸蛋白酶、麥芽糖酶、蔗糖酶、脂肪酶等。十二直腸黏膜內(nèi)的內(nèi)分泌細(xì)胞可分泌腸胃泌素、膽囊收縮素、抑胃肽、促胰液素等。第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍的外科治療一、 慨 述胃、十二直腸黏膜的局限性圓形或橢圓行的全層黏膜缺損，稱之為胃、十二指腸潰瘍。發(fā)病率約為2-5%， 。自從 H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑問世以來，藥物治療效果明顯提高，手術(shù)率明顯下降，但仍有部分病人因出血、穿孔、 瘢痕性幽門梗阻以及癌變等需要手術(shù)治療。病因和發(fā)病機(jī)制：確切病因尚不確定，可能與下列因素有關(guān)：胃酸：胃酸分泌異常。胃黏膜屏障損壞：缺

5、血、藥物、膽酸返流。幽門螺桿菌(HP)HP 屬革蘭陰性桿菌，可產(chǎn)生多種酶類，損傷胃十二直腸黏膜和黏膜屏障。十二直腸潰瘍與胃潰瘍作為一種疾病來看，二者有共同點(diǎn)和不同點(diǎn)：共同點(diǎn)：(1 )發(fā)病都與胃酸有關(guān)；都是發(fā)生在鄰近于幽門附近的慢性潰瘍；潰瘍不易愈合，愈合后又易復(fù)發(fā)；在發(fā)病過程中都有可能引起大出血、急性穿孔、慢性穿透和幽門梗阻等并發(fā)癥；一部分病人需要外科治療，而且普遍應(yīng)用胃大部切除術(shù)。不同點(diǎn)：十二指腸潰瘍年齡在20 35 歲；部位位于球部；發(fā)病與精神因素關(guān)系密切；“ O”型血者、肝硬變、甲亢等發(fā)病率高；空腹胃酸、基礎(chǔ)酸分泌量、最大酸分泌量、高峰酸分泌量都明顯高于正常人；十二指腸潰瘍是迷走神經(jīng)興奮

6、，胃酸分泌過多所引起；不會(huì)惡變成癌；對(duì)抗酸制劑止痛效果良好。二 、十二指腸潰瘍的外科治療臨床特點(diǎn)見于任何年齡，但多見于三十歲左右的男性，好發(fā)于冬春季節(jié)。外科治療適應(yīng)證內(nèi)科治療無效一般指應(yīng)用包括抑酸藥和抗HP藥在內(nèi)的正規(guī)治療3 個(gè)療程后，胃鏡復(fù)查潰瘍?nèi)晕从系牟∪?。外科臨床治療標(biāo)準(zhǔn)大致是：多年病史，發(fā)作頻繁，病情越來越重者;疼痛難忍，經(jīng)過系統(tǒng)內(nèi)科治療，未能使癥狀減輕，影響身體營養(yǎng)狀態(tài)，不能維持工作與正常生活者；經(jīng)過X光檢查證實(shí)潰瘍有較大的龕影，球部嚴(yán)重變形者;有跡象表明穿透到十二指腸壁外或潰瘍位于球后者；過去有穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)杂谢顒?dòng)性。三、胃潰瘍的外科治療胃潰瘍特點(diǎn)好發(fā)于40-5

7、0 歲之間的男性病人。以胃竇部多見，約見90%。大多數(shù)胃潰瘍位于胃體與胃竇交界處胃竇一側(cè)的小彎側(cè)和近幽門前方。臨床表現(xiàn)：根據(jù)部位，胃潰瘍可分為：（ 1 ）小彎潰瘍，多見；（ 2）高位潰瘍，位于賁門附近； （ 3）后壁潰瘍，多慢性穿透深入胰腺，形成以胰腺組織為底部的巨大潰瘍；（ 4）復(fù)合潰瘍，同時(shí)的十二指腸潰瘍存在；（ 5）幽門前潰瘍。外科治療適應(yīng)證：（1 ）胃潰瘍癥狀較劇，對(duì)內(nèi)科治療效果差，又易復(fù)發(fā)；多屬老年體弱，曾發(fā)生大出血、急性穿孔等并發(fā)癥或潰瘍已穿透胃壁外者；胃潰瘍惡變；經(jīng)X線鋇餐或胃鏡檢查證實(shí)潰瘍直徑較大，超過 2.0-2.5cm或高位潰瘍者；治療： 胃潰瘍手術(shù)治療首選是胃大部切除術(shù)，

8、切除范圍50%左右即可。胃腸道重建以Billroth 1 式為好。潰瘍已有癌變的按胃癌根治術(shù)根行手術(shù)。四、胃、十二指腸潰瘍急性穿孔急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。球部潰瘍多于胃潰瘍。病因和病理潰瘍穿孔是活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍逐漸向深部侵蝕，穿破漿膜的結(jié)果。臨床表現(xiàn)穿孔后的主要癥狀：突然強(qiáng)烈、呈刀割樣上腹痛，很快擴(kuò)散到全腹，有時(shí)消化液沿升結(jié)腸旁溝向下流至右下腹，出現(xiàn)右下腹疼痛，病人常有面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)冷、脈細(xì)速等休克癥狀?？沙霈F(xiàn)板樣腹，立位拍X線片中約有80%病人膈下可見到半月形游離氣體。腹腔穿刺可抽出含膽汁的渾濁液體。B 超可發(fā)現(xiàn)腹腔積液。血常規(guī)可見白細(xì)胞增高。診斷和鑒別診

9、斷急性胰腺炎：2. 急性蘭尾炎：3. 急性膽囊炎4. 胃癌穿孔治 療：根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療：適用于空腹小穿孔，癥狀、體征輕，或穿孔超過24 小時(shí)有局限化趨勢(shì)者。手術(shù)治療：手術(shù)方法有二類：（ 1 ）單純穿孔縫合術(shù)；（ 2）胃大部切除術(shù)。五、胃、十二指腸潰瘍大出血胃、 十二指腸出血是指有明顯出血癥狀的大出血而言. 約占全部出血病人的50%； 約 20%的潰瘍病病人會(huì)發(fā)生出血；出血主要發(fā)生在十二指腸潰瘍的患者中，出血約占潰瘍病死亡率的 10-15%，多數(shù)病人經(jīng)內(nèi)科治療可以控制出血，少數(shù)病人需要外科手術(shù)治療。病因病理：潰瘍侵蝕到血管引起，多數(shù)是小動(dòng)脈。臨床表現(xiàn)主要癥狀是

10、急性大嘔血或黑便，但多數(shù)病人為柏油樣便，迅猛而大量的十二指腸潰瘍出血， 也可以出現(xiàn)鮮紅色便。出血 10-50ml 大便 OB試驗(yàn)可陽性，50-80ml 可出現(xiàn)柏油便，500ml可出現(xiàn)嘔血，800ml 可出現(xiàn)休克。診斷與鑒別診斷應(yīng)和門靜脈高壓癥食道靜脈曲張破裂所致大出血、急性膽道大出血、胃癌出血、急性應(yīng)激性潰瘍作鑒別診斷。治療治療原則：止血、補(bǔ)充血容量和防止復(fù)發(fā)。 非手術(shù)治療：1）禁食水、插胃管。2）胃管內(nèi)灌注冰鹽水加去甲腎上腺素、凝血酶等。3）擴(kuò)容。4）靜滴止血藥5）靜滴H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑。6）胃鏡檢查和治療；7）介入治療。手術(shù)治療：手術(shù)治療方法包括：（ 1 ） 手術(shù)行胃大部切除術(shù)；

11、（ 2） 潰瘍底部貫穿縫扎或加迷走神經(jīng)切斷及胃引流術(shù)；（ 3）單純潰瘍底部貫穿縫扎用于重癥難以耐受大手術(shù)的病人。六、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻指的是幽門附近的潰瘍瘢痕愈合后，造成胃收縮時(shí)胃內(nèi)容物不能通過引發(fā)嘔吐、營養(yǎng)障礙、水與電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等一系列改變。發(fā)病率約占潰瘍病的10%。病因和病理引起幽門梗阻原因有：（ 1 ）痙攣性：因幽門括約肌反射性痙攣所致。（ 2）水腫性：潰瘍附近炎性水腫所致。（ 3）瘢痕性：潰瘍愈合過程中產(chǎn)生的瘢痕收縮所致。以上也是幽門梗阻的3 個(gè)病理階段。臨床表現(xiàn)突出的癥狀是嘔吐。其特點(diǎn)是：常定時(shí)發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，一次可達(dá)1000

12、-2000ml 左右，嘔吐物中多為宿食，且有酸臭味，不含膽汁，嘔吐后自覺胃部舒適，因 此病人常自己設(shè)法誘吐以緩解癥狀。診斷和鑒別診斷：鑒別診斷：、活動(dòng)性潰瘍所致的幽門痙攣和水腫。2、胃癌所致幽門梗阻。3、十二指腸球部以下的梗阻性病變。治療：外科手術(shù)治療為主，手術(shù)行胃大部切除術(shù)。也可行胃鏡下擴(kuò)張、放置支架。手術(shù)前做好充分準(zhǔn)備。術(shù)前2 3 天行胃腸減壓，并每日用溫生理鹽水洗胃，術(shù)前一周給以輸血、輸液以改善營養(yǎng)，糾正缺水和低氯低鉀性堿中毒等代謝紊亂。手術(shù)方式：（ 1） 胃大部切除術(shù)；（ 2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇部切除；（ 3）胃空腸吻合術(shù)。七、手術(shù)原則與手術(shù)方式3 3 ）輸出段梗阻胃十二直腸潰瘍的手

13、術(shù)原則是去除潰瘍防止復(fù)發(fā)，手術(shù)方式包括胃大部切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)。手術(shù)方式：（一）胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)是我國常用的方法。傳統(tǒng)的切除胃的范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)的2/3-3/4 ，包括胃體的大部、整個(gè)胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。胃大部切除和胃腸道重建的基本要求： 胃切除范圍：胃潰瘍少一些，十二指腸潰瘍多一些。潰瘍的切除：十二指腸潰瘍根據(jù)情況決定。吻合口的大?。?-5cm，現(xiàn)在一般用吻合器。有25、 28、 33mm等型號(hào)。吻合口和結(jié)腸的關(guān)系：結(jié)腸前、后。輸入襻的長短：盡量短，6-10cm?？漳c輸入襻與胃大小彎的關(guān)系。消化道重建方式：、 畢 羅 式胃大部切除術(shù)：即殘胃與十二直腸直接吻合。符合生理。

14、、畢羅 式胃大部切除術(shù)：方法是將殘留胃和上端空腸吻合，而將十二指腸殘端自行縫合。結(jié)腸前、后，順、逆蠕動(dòng)四種方式。、胃空腸Roux-Y 吻合術(shù)：經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后將空腸臂與殘胃吻合，空腸短臂在Treitz 韌帶下 10-15ml 左右與空腸長臂行端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合。該法的優(yōu)點(diǎn)在于能較好地預(yù)防膽汁返流（二）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：迷走神經(jīng)干切除術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)超選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)保留交感神經(jīng)的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)。八、術(shù)后并發(fā)癥（一）胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后出血十二指腸殘端破裂吻合口破裂或瘺術(shù)后梗阻：）輸入段梗阻：有急性完全性梗阻和慢性不全性梗阻2 ）吻合口梗阻：有機(jī)械性梗阻和胃排空障礙（胃癱）二種。

15、術(shù)后膽囊炎：術(shù)后急性胰腺炎：傾倒綜合征：早期、晚期（低血糖綜合征）。吻合口潰瘍。膽汁返流性胃炎營養(yǎng)性合并癥：貧血、腹瀉等。殘胃癌：（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：下 段食道穿孔：胃 小彎缺血壞死：吞 咽困難：胃 排空障礙：其 他：潰瘍復(fù)發(fā)、腹瀉、傾倒綜合征、膽囊結(jié)石。第三節(jié)胃 腫 瘤一、胃 癌概述 : 胃癌是源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤, 占胃惡性腫瘤的95%,占消化道腫瘤第一位，占人體惡性腫瘤的10-30%（第三位）, 發(fā)病率在10-100/10 萬人 , 發(fā)病年齡40-60 歲 , 僅 5%患者在 30 歲以下 , 男女比率1.5-2.5:1 。病因：地域環(huán)境：不同的地域發(fā)病率有很大的不同，可能

16、與地質(zhì)中硒、鈷等含量有關(guān)。飲食因素：可能的致癌因素為經(jīng)常食用煙熏、烤炙食品（含苯并芘）或腌漬食品、酸菜（含N-亞硝基化合物）。霉變食品也是與胃癌有關(guān)的危險(xiǎn)因素。保護(hù)性食物為牛奶、動(dòng)物蛋白、新鮮蔬菜和水果。胃腔內(nèi)環(huán)境：1）殘胃：手術(shù)后胃酸降低，膽汁返流，胃內(nèi)環(huán)境改變，促進(jìn)亞硝酸鹽和N-硝基化合物合成而誘發(fā)胃癌，殘胃癌多發(fā)生在術(shù)后15-20年。2）幽門螺桿菌（HP）目前認(rèn)為HP并非胃癌直接致癌物，而是通過對(duì)胃黏膜的損害并促進(jìn)病變發(fā)展條件因素。使胃癌的危險(xiǎn)性增加。癌基因和抗癌基因：隨著細(xì)胞和分子生物學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)了多種致癌基因和抗癌基因。其中P53 基因的突變與胃癌有密切關(guān)系。癌前病變：胃潰瘍的惡變

17、率5-10%， ；慢性萎縮性胃炎（10%） ；胃息肉大于 2cm，惡變率20%；胃黏膜腸上皮化生（級(jí)即為癌前期）；胃黏膜非典型增生是癌前病變，重度即為臨界癌。病理：好發(fā)部位:50-70% 位于胃竇部幽門區(qū), 早期向胃小彎蔓延, 很少向十二指腸進(jìn)展；賁門及10-15%，小彎側(cè)比大彎側(cè)更易受累。形態(tài)學(xué)改變：1）早期胃癌：是癌局限于黏膜或黏膜下層，按目前比較公認(rèn)的日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)分為三型：型（隆起型）：邊界清，隆起高度超過周圍正常黏膜2 倍以上，一般直徑2cm以上，占10%；（平坦型）：邊界不清，表現(xiàn)為黏膜粗糙或糜爛，占 70%，分三個(gè)亞型，a（隆起高度是周圍正常黏膜2 倍以下） ，b（病變比較平

18、坦） ， c（病變稍凹陷），型（凹陷型）：凹陷不超過黏膜下層。以上各型可以復(fù)合存在。5） 進(jìn)展期胃癌：按形態(tài)分類：腫塊型、潰瘍型、浸潤型（皮革胃）Borrmann分類： （根據(jù)腫瘤的外生性和內(nèi)生性部分的相對(duì)比例分為四個(gè)類型）：型（息肉樣型），占3-5%；（局部潰瘍型），占 30-40%； （浸潤潰瘍型）占 50%； （彌漫浸潤型）， 占 10%。有 1%病例不能歸入任何類型，如異位腺體發(fā)生的腫瘤。Lauen分類（ 1965） ：比較早，但仍在應(yīng)用并對(duì)預(yù)后有指導(dǎo)意義，分腸型和彌漫型。Broeder分類：按組織學(xué)分化程度分為- 級(jí)。Mingf分類：按腫瘤的生物學(xué)行為分型，以生長類型而不是以結(jié)構(gòu)為依

19、據(jù)，分為膨脹型和浸潤型組織類型：（ 1）普通型，包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌（高、中分化）、低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌和黏液細(xì)胞癌；（ 2）特殊型，包括腺鱗癌、鱗狀上皮癌、未分化癌和不能分化的癌；（ 3）類癌。轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑 （ 1 ）直接浸潤：癌腫向胃壁四周或深部浸潤，可直接侵入腹膜，鄰近器官或組織（肝、胰、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜）。（ 2）淋巴轉(zhuǎn)移：是最常見的轉(zhuǎn)移方式。最常見的有二處：一、通過胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)。二是通過肝圓韌帶淋巴管轉(zhuǎn)移臍周圍。體檢時(shí)要特別注意。淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率等于：受累淋巴結(jié)數(shù)目 / 受檢淋巴結(jié)數(shù)目。胃的淋巴結(jié)分16 組，不同部位的癌，其淋巴轉(zhuǎn)移途徑不同。（ 3 ）血行轉(zhuǎn)移：多

20、發(fā)生在晚期，癌細(xì)胞通過血循環(huán)，播散到肝、脾、骨、腦等到處。胃癌卵巢轉(zhuǎn)移占全部卵巢轉(zhuǎn)移癌的50%，稱Krukenberg 癌。（ 4）種植轉(zhuǎn)移：癌腫可浸潤穿透胃壁， 癌細(xì)胞脫落種植于腹腔、大網(wǎng)膜或其它臟器表面，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，黏液腺癌種植轉(zhuǎn)移最為多見。臨床最多見的腹腔終種植是直腸膀胱或直腸子宮陷窩等盆腔第部。臨床病理分型（ 1 ）腫瘤浸潤深度：腫瘤浸潤深度用T 表示，可分為：T1：腫瘤侵及黏膜和（或）黏膜肌（ M）或黏膜下層（SM） ， SM又可分為SM1和 SM2，前者是指癌腫越過黏膜肌不足0.5mm，而后者超過了0.5mm。 T2：腫瘤侵及肌層（MP）或漿膜下（SS） 。 T3：腫瘤侵透漿膜（

21、SE） 。 T4：腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)或經(jīng)腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二直腸。T5：腫瘤侵及深度不明確。（ 2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移用N0表示， 其余根據(jù)腫瘤的所在部位，區(qū)域淋巴結(jié)分為三站，即N1、 N2、 N3、 。超出上述范圍的淋巴結(jié)歸為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1） 。與此相應(yīng)地淋巴結(jié)清除術(shù)分為D0、 D1、 D2、和D3。（ 3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：M0表示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1表示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)：早期無癥狀或癥狀輕微，臨床癥狀明顯時(shí)病變已屬晚期，因此應(yīng)高度重視胃癌的早期癥狀1、早期：上腹不適是胃癌最常見的初發(fā)癥狀，上腹部深壓痛是唯一體征；因此對(duì)中年患者出現(xiàn)以下情況應(yīng)進(jìn)一步檢查：既往無胃病史，近期出現(xiàn)原因不明的上腹不適

22、或疼痛，治療無效；既往有潰瘍病史，近期上腹疼規(guī)律改變，疼痛程度加重；不明原因的厭食和消瘦。2、晚期：可能出現(xiàn)貧血、消瘦、劇烈疼痛、嘔吐、黑便等，查體可發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、直腸指診在直腸前凹觸到腫塊、腹水等。診斷 ：根據(jù)臨床癥狀，結(jié)合輔助檢查診斷不困難，但胃癌到了晚期，治療的可能性和效果均較差，所以越早期治療，效果越好。因?yàn)樵缙跊]有特殊性，易被忽略，因此應(yīng)建立普查制度，上消化道造影、內(nèi)鏡檢查和活檢是胃癌診斷的三個(gè)主要手段。其他還有胃脫落細(xì)胞、血清蛋白酶檢查等。鑒別診斷胃良性潰瘍胃良性潰瘍直徑常小于2.5cm，圓形或橢圓形龕影，邊緣整齊，蠕動(dòng)波可通過病灶。胃肉瘤胃良性腫瘤治療. 手

23、術(shù)治療：手術(shù)治療目前是根治早期胃癌的唯一方法。胃癌根治術(shù)因遵循以下三點(diǎn)要求：（ 1）充分切除原發(fā)病灶；（ 2）徹底廓清胃周圍淋巴結(jié)； （ 3）完全消滅腹腔游離癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶。姑息手術(shù)：目的有：（ 1）減輕病人的癌負(fù)荷；（ 2）解除病人的癥狀。術(shù)式有：（ 1）姑息性切除；（ 2）胃空腸吻合術(shù)；（ 3）營養(yǎng)造口術(shù)。亞臨床病灶的處理：對(duì)以浸出漿膜的進(jìn)展期胃癌，脫落到腹腔的游離癌細(xì)胞，即亞臨床病灶。處理：腹腔內(nèi)化療（腹腔內(nèi)化療可在門靜脈內(nèi)、肝內(nèi)和腹腔內(nèi)獲得較高的藥物濃度，而外周血中的藥物濃度則較低，藥物的毒副作用就隨之減少）；腹腔內(nèi)高溫灌洗?；瘜W(xué)治療：胃癌對(duì)化療具有低至中等程度的敏感性。有靜脈化療

24、、動(dòng)脈導(dǎo)管灌注化療。放射治療：胃癌對(duì)放射線敏感性較低，一般不主張術(shù)前放療?？尚g(shù)中照射。免疫治療：中藥治療：. 基因治療：二、胃 肉 瘤（一）惡性淋巴瘤占胃惡性腫瘤的2-7%，占胃肉瘤的70%-80%，占全身惡淋巴瘤的2.4%。胃原發(fā)性惡性淋巴瘤分為霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤兩種類型，后者多以B 淋巴瘤為主。病理 多見于胃體中部胃小彎側(cè)和后壁，始于胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織，逐漸向四周蔓延并侵犯全層。臨床表現(xiàn)以上腹部無規(guī)律性疼痛，伴有惡心、嘔吐、食欲不振、體重下降等。體征主要有貧血、腹部腫塊、肝脾腫大、惡液質(zhì)等。診斷 ：臨床癥狀。、 X線鋇餐檢查：可分為腫塊、潰瘍和浸潤三種類型，其中以腫塊型最為多見。

25、、內(nèi)鏡檢查：可見腫塊、潰瘍、黏膜皺襞粗大以及類似早期胃癌外觀等改變。、內(nèi)鏡超聲（EUS） ： EUS法診斷胃惡性淋巴瘤的準(zhǔn)確率77%-93%，在判斷浸潤深度準(zhǔn)確率92%，在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率77%。、 CT：表現(xiàn)胃壁局部或彌漫性增厚，可達(dá)4cm。此外胃惡性淋巴瘤常可見腎蒂上下及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大。. 分子生物學(xué)診斷技術(shù)。 治療手術(shù)治療：術(shù)式可據(jù)病情行胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)?；煟盒g(shù)后化療可明顯提高5 年生存率。放療：術(shù)后放療僅用于瘤灶以穿透漿膜、區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、胃內(nèi)有多中心瘤灶、切緣有瘤殘留、周圍臟器受累及術(shù)后局部復(fù)發(fā)等?？褂拈T螺桿菌治療：消滅幽門螺桿菌后再放、化療可明顯提高腫瘤完全

26、消退率。（二）胃平滑肌肉瘤可見胃的任何部位，但以近側(cè)胃多見。病理 : 病變位于平滑肌組織內(nèi)，境界清楚，呈球形或半球形，質(zhì)地堅(jiān)韌，表面呈結(jié)節(jié)或分葉狀。按其生長方式可分為：A：胃內(nèi)型；B：胃外型；C：壁間型。主要轉(zhuǎn)移途徑為血行轉(zhuǎn)移，常見的器官為肝、肺。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不多見。臨床表現(xiàn):（ 1 ）消化系統(tǒng)癥狀，上腹部疼痛或不適，惡心、嘔吐；（ 2）上消化道出血；（ 3）上腹部包塊。診斷 :.X 線鋇餐檢查：有三個(gè)特征性現(xiàn)象：（ 1 ）橋狀皺襞；（ 2）臍樣潰瘍；（ 3）吻觸現(xiàn)象。. 胃鏡檢查：直徑多大于5cm，邊界不清，呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則隆起，表面糜爛，潰瘍較大，常伴有出血。影象學(xué)檢查: 超聲檢查、CT檢查

27、等。鑒別診斷:胃癌 中晚期隆起型胃癌與胃平滑肌肉瘤鑒別。胃外腫物或臟器壓迫胃外腫物壓迫其隆起形態(tài)與大小多不恒定，邊界不清。治療 : 主要是手術(shù)。一般不主張區(qū)域淋巴結(jié)清掃。對(duì)化療不敏感。三、胃 的 良 性 腫 瘤胃的良性腫瘤占全部胃腫瘤的2%，按組織分類：（ 1 ）黏膜上皮良性腫瘤，如腺瘤或腺瘤樣息肉。（ 2）間葉組織良性腫瘤，主要有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤等。臨床表現(xiàn)： （ 1 ）上腹部不適或疼痛；（ 2）上消化道出血；（ 3）賁門或幽門梗阻及腹部包塊等。 X線造影、胃鏡、超聲及CT檢查等有助于診斷。治療 主張積極手術(shù)治療，胃局部切除、大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)。術(shù)中做冰凍檢查。第三節(jié)十二指腸憩窒十二指腸憩窒是部分腸壁向外擴(kuò)張所形成的袋狀突起，多為單發(fā)，大多數(shù)憩窒位于十二指腸乳頭周圍，有的深入胰腺組織中，手術(shù)中難以找尋。病因和病理:十二指腸憩窒分為二類：原發(fā)性或繼發(fā)性（假性憩窒），臨床多見。臨床表現(xiàn)：一般不引起癥狀，癥狀都繼發(fā)于并發(fā)癥。如因憩窒內(nèi)食物潴留引起炎癥時(shí)，出現(xiàn)上腹部