1、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的原理和臨床應(yīng)用北京阜外心血管病醫(yī)院冠心病診治中心 張朝陽IABP的工作原理通過股動(dòng)脈穿刺途徑將一個(gè)球囊放置在降主動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)1-2厘米至腎動(dòng)脈之間,并與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵相連接,在主動(dòng)脈球囊反搏泵控制與驅(qū)動(dòng)下在心臟舒張期球囊充氣,增加冠狀動(dòng)脈灌注壓,改善冠狀動(dòng)脈血液循環(huán);在心臟收縮期,球囊排氣,降低心臟射血后負(fù)荷,增加心臟排血量,使心臟殘血量減少,同時(shí)降低了心臟的前負(fù)荷,從而達(dá)到減少心肌耗氧量,提高心臟功能的目的氣囊充氣發(fā)生在舒張?jiān)缙?，主?dòng)脈瓣剛剛關(guān)閉的時(shí)刻，使主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓增高，提高了冠狀動(dòng)脈的灌注壓，改善了腦和腎臟的血供；球囊排空發(fā)生在舒張末期；主動(dòng)脈瓣

2、開放前的瞬間，減低了心臟的氧耗，使左室的每博排血量和射血分?jǐn)?shù)增高。 Datascope Corp. 血壓換能器 反搏泵機(jī) Datascope Corp.球囊充氣LV 壓力收縮壓舒張末壓左心室容積每搏工作壁張力血流冠脈血流心排腎動(dòng)脈血流動(dòng)脈血壓心臟收縮期心臟舒張期Maccioli, GA, et al; Journal of Cardiothoracic Anesthesia 1988 June; 2(3):365-373反搏治療產(chǎn)生的生理效應(yīng)心臟后負(fù)荷前負(fù)荷適應(yīng)癥頑固性心絞痛頑固性心力衰竭高危冠心病患者的介入及并發(fā)癥急性心肌梗塞 心源性休克 機(jī)械并發(fā)癥體外循環(huán)脫機(jī)的過度手段 禁忌癥嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣

3、關(guān)閉不全主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤外周血管畸形致導(dǎo)管不能到位股動(dòng)脈穿刺不成功凝血功能異常無救治意義的腦死亡或晚期惡性腫瘤患者選擇合適的球囊隨著材料和工藝的不斷改進(jìn)，IABP導(dǎo)管越來越小型化，目前臨床上已經(jīng)可以通過8F鞘管植入IABP，多數(shù)情況下還可以不經(jīng)鞘管而直接植入IABP。多數(shù)球囊導(dǎo)管具有兩個(gè)腔，即中央腔和外圍腔，中央腔用于通過引導(dǎo)鋼絲方便球囊安全植入，并在IABP植入后連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈壓。外周腔是氦氣進(jìn)出球囊的通道。球囊的容積通常為40ml，但對于身高不足157cm的個(gè)體建議選用34ml球囊，充盈后的球囊直徑應(yīng)占主動(dòng)脈直徑的80%90%，球囊直徑過大，可能會(huì)損傷主動(dòng)脈，如果球囊過小，將會(huì)減弱反搏效果

4、。成人IABP球囊的選用 病人身高 選用球囊 183cm 50cc 165-183cm 40cc 152-165cm 34cc 183 cm 163 - 183 cm152 - 163 cm152 cmIABP植入方法(2)在無X線設(shè)備的情況下，在球囊置入前應(yīng)預(yù)先測量待置入球囊的長度，方法是從胸壁上的胸骨角測至臍，再從臍測至鞘管外口或穿刺部位皮膚，二者距離之和便是球囊植入深度，但在無X線可用情況下，應(yīng)在手術(shù)后立即拍床旁胸片，確保球囊位置滿意，以免因球囊植入過深而損傷主動(dòng)脈弓。將球囊系統(tǒng)及連接管內(nèi)空氣以抽負(fù)壓方式吸出，連接至安全盤接口上，調(diào)節(jié)控制參數(shù)，以期實(shí)現(xiàn)較好的反搏效果。IABP球囊導(dǎo)管穿刺

5、A-使用一個(gè)小角度穿刺（小于450）B-只能使用Datascope提供的0.020”導(dǎo)絲IABP球囊使用注意事項(xiàng)球囊頂端應(yīng)位于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈處（第二、三肋骨之間）；球囊尾端應(yīng)在腎動(dòng)脈之上大多數(shù)情況下提倡無鞘穿刺,這樣可有效地減少病人下肢缺血并發(fā)癥的機(jī)率。當(dāng)無鞘穿刺無法成功，可以再改用有鞘穿刺 IABP治療時(shí)反搏參數(shù)的調(diào)節(jié) 氣囊充排氣時(shí)間：適當(dāng)調(diào)節(jié)IABP充排氣時(shí)相是IABP維護(hù)中最基本的操作，充氣應(yīng)控制在主動(dòng)脈瓣剛好閉合以后，主動(dòng)脈壓力曲線重博波部位；排氣應(yīng)控制在主動(dòng)脈瓣開放前，主動(dòng)脈舒張壓的波谷。IABP系統(tǒng)本身將自動(dòng)依照體表心電圖和動(dòng)脈壓的改變來自動(dòng)修正充排氣時(shí)相，但治療過程中仍需進(jìn)

6、行手工細(xì)調(diào)。 Datascope Corp.心電圖及血壓波形心室除極等容收縮，左室壓超過主動(dòng)脈壓舒張壓增壓 冠脈灌注有反搏舒張壓末尾 心肌需氧有反搏收縮壓沒反搏收縮壓球囊充氣 沒反搏舒張壓末尾 1401201008060mm Hg 反搏治療時(shí)動(dòng)脈波形變化 Datascope Corp.時(shí)相錯(cuò)位 - 充氣過早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張壓末尾沒反搏收縮壓 球囊于主瓣關(guān)閉前充氣波形特點(diǎn):球囊在V 型切口前充氣舒張壓侵占收縮期(可能難以分辨）生理效應(yīng):主瓣有可能過早關(guān)閉有可能增加左室舒張末期容積(LVEDV)和左心室舒張末壓(LVEDP)或肺毛細(xì)管楔壓 (PCWP)增加左室壁壓力或后負(fù)荷主動(dòng)脈回流增

7、加心肌需氧 Datascope Corp.時(shí)相錯(cuò)位 - 充氣過晚有反搏收縮壓反搏壓 V型切口有反搏舒張壓末尾 沒反搏收縮壓球囊于主瓣關(guān)閉后較晚充氣波形特點(diǎn):球囊在V 型切口后充氣缺乏尖V反搏壓不足生理效應(yīng):冠脈灌注不足 Datascope Corp.時(shí)相錯(cuò)位 - 放氣過晚反搏壓有反搏舒張壓末尾沒反搏收縮壓外觀加寬有反搏收縮壓上升時(shí)間延長當(dāng)主瓣開始打開時(shí)球囊才放氣波形特點(diǎn):有反搏舒張壓末尾可能等于沒反搏舒張壓末尾有反搏收縮壓上升時(shí)間延長反搏壓外觀看來加寬生理效應(yīng):完全沒有減低后負(fù)荷由于是左心室射血的阻力增加和等容收縮期延長而增加心肌耗氧球囊阻擋左室心排因而增加后負(fù)荷 Datascope Corp

8、.觀察與護(hù)理觀察屏幕記錄數(shù)據(jù)管道沖洗及抗凝故障報(bào)警排除病人體位及穿刺肢體護(hù)理CS100鍵盤管道沖洗與抗凝插管之前未用肝素的患者通過靜脈/動(dòng)脈注射肝素1mg/kg,以后每隔4-6小時(shí)補(bǔ)充肝素0.5mg/kg,或者持續(xù)靜脈泵入肝素2-4mg/h維持抗凝指標(biāo)ACT/APTT在正常植的1.8-2.0倍插管之前已肝素化的患者不必給負(fù)荷量肝素中心腔壓力管道每小時(shí)用肝素鹽水沖洗一次以保證壓力監(jiān)測準(zhǔn)確所有患者均應(yīng)接受肝素抗凝以防止血栓形成體位及局部護(hù)理患者應(yīng)保持平臥位或小于45度的半臥位,穿刺側(cè)下肢伸直避免屈膝屈髖,防止導(dǎo)管打折反搏時(shí)間較長的患者應(yīng)該上氣墊床預(yù)防壓瘡發(fā)生穿刺遠(yuǎn)端肢體要定時(shí)按摩防止靜脈血栓形成注

9、意觀察穿刺肢體的顏色溫度穿刺點(diǎn)每天消毒更換敷料IABP的并發(fā)癥動(dòng)脈血栓形成：主要是股動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端動(dòng)脈血栓形成，出現(xiàn)該下肢疼痛、蒼白、局部動(dòng)脈搏動(dòng)消失，此時(shí)應(yīng)立即撤出IABP導(dǎo)管，如病情不允許撤離，可考慮對側(cè)股動(dòng)脈另行放置。若IABP撤離后缺血仍不能解除，應(yīng)盡早在局麻下行動(dòng)脈切開除栓，或動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫修補(bǔ)。動(dòng)脈壁損傷：股動(dòng)脈及其分支撕裂，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離，尤其是股動(dòng)脈損傷多見。操作時(shí)動(dòng)作輕柔和透視下操作可能會(huì)減少此并發(fā)癥的發(fā)生。IABP的并發(fā)癥氣囊破裂，IABP系統(tǒng)設(shè)計(jì)上保證了在球囊破裂時(shí)立即停止反搏并自動(dòng)變負(fù)壓，故因球囊破裂所致的栓塞事件不多見。局部出血和感染，IABP術(shù)后應(yīng)每日檢查和處理穿刺部位，以免感染，并在術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。IABP的撤離(1) 當(dāng)IABP氣囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)期間，中止搏動(dòng)不能超過30分，即使病人病情穩(wěn)定，欲停止反搏治療，也應(yīng)維持氣囊搏動(dòng)于最低頻率，直至撤出導(dǎo)管為止。一般來說，氣囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)12周并無風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)甚至維持1個(gè)月左右。IABP的撤離(2) 能否撤離IABP主要取決于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及心臟功能。如臨床上病人原發(fā)病