1、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院賈大林動(dòng)脈粥樣硬化他汀管理的哲學(xué)思考與策略炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥 進(jìn)展 持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成 平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心 LDL 進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL氧化 單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低 起始階段 動(dòng)脈粥樣化形成內(nèi)膜增厚正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的三個(gè)特點(diǎn)：全身系統(tǒng)性、漸近式發(fā)展、多因素影響Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl

2、J Med. 1999;340:115-126.“全身系統(tǒng)性、漸近式發(fā)展、多因素影響”特點(diǎn)與國(guó)人看待事物的哲學(xué)思維非常類似許卓云觀世變統(tǒng)攝全面動(dòng)態(tài)變化有機(jī)關(guān)聯(lián)中國(guó)哲學(xué)式思考 關(guān)注全血管床而非僅局部病變的管理許卓云觀世變統(tǒng)攝全面動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)換有機(jī)關(guān)聯(lián)不識(shí)廬山真面目，只緣身在此山中（蘇軾）會(huì)當(dāng)凌絕頂，一覽眾山小（杜甫）長(zhǎng)期的CHD二級(jí)預(yù)防他汀管理能夠有效抗AS、保護(hù)全身血管床PCI解決了 CTA檢測(cè)顯示：AMI患者的非罪犯血管中平均有5個(gè)斑塊Am J Cardiol 2010;105:930 935PCI解決不了 PCI可能加重血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致術(shù)后30天MACE風(fēng)險(xiǎn)甚至高達(dá)約10%Circ J 200

3、8;72:10541058PCI解決不了長(zhǎng)期的冠心病二級(jí)預(yù)防短期內(nèi)的圍手術(shù)期管理抗AS、有效保護(hù)全身血管床TNT研究：強(qiáng)化他汀治療在冠心病二級(jí)預(yù)防管理中獲益顯著主要終點(diǎn)事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇， 致死或非致死性卒中LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率時(shí)間(年)阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgP50% 斑塊仍在進(jìn)展。60%LDL-C降低相同幅度，阿托伐他汀組斑塊進(jìn)展低于普伐他汀組。45%虛線為平均值 95% 可信區(qū)間的上限和下限LDL-C變化%Steven E. Nissen,et al.JAM

4、A. 2004;291:1071-1080思考：阿托伐他汀除降低LDL-C外，應(yīng)該還有其它因素在改變動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程中發(fā)揮重要作用立普妥80 mg/日在LDL-C降低前(24小時(shí))即顯著改善內(nèi)皮功能LAUFS U et al. Am J Cardiol 88:1306, 200132302826242220前臂血流量 (mL/100 mL/min)hsCRP(mg/L)膽固醇(mg/dL)1901701501301109070500.550.500.450.400.350.30使用阿托伐他汀的時(shí)間（天）0 1 2 3 4 *p0.05 vs. Day 0, #p0.05 vs. Day 1hs

5、CRP(mg/L)膽固醇(mg/dL)30282624220.90.80.70.60.50.40.3190170150130110907050Pre 1 2 3 4 80mg30d*#*前臂血流量 (mL/100 mL/min)停用阿托伐他汀的時(shí)間（天）循證指南實(shí)踐蘇格蘭流行病學(xué)家Cochrane “由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠?！?臨床中，如何將“哲學(xué)思考”轉(zhuǎn)化為“實(shí)踐策略”？主要他汀類藥物硬終點(diǎn)循證證據(jù)比較二級(jí)預(yù)防ACS二級(jí)預(yù)防CHD一級(jí)預(yù)防卒中阿托伐MIRACL（+）PROVE IT

6、（+）ARMYDA-ACS（+）ARMYDA-RECAPTURE（+）NAPLES II（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）ASCOT（+）CARDS（+）SPARCL（+）辛伐4S（+）瑞舒伐JUPITER（+）普伐PACT（-）LIPID（+） CARE（+）WOSCOPS（+）ALLHAT-LLT（-）氟伐FLORIDA（-）LIPS（+）HPS（+）安全性審視：中國(guó)說明書關(guān)于腎臟問題阿托伐他汀腎功能不全患者用藥劑量：“腎臟疾病既不會(huì)對(duì)本品的血漿濃度產(chǎn)生影響， 也不會(huì)對(duì)其降脂效果產(chǎn)生影響， 所以無需調(diào)整劑量。”瑞舒伐他汀腎功能不全：“與健康志愿者相比，

7、嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率30ml/min）患者的血藥濃度增加3倍， N-去甲基代謝物濃度增加9倍。血液透析患者的瑞舒伐他汀穩(wěn)態(tài)血藥濃度比健康志愿者高約50%”對(duì)腎臟的作用：“在高劑量特別是40mg治療的患者中，觀察到蛋白尿（試紙檢測(cè)）”因顯著增加蛋白尿以及其他不良反應(yīng)，瑞舒伐他汀80mg未能被FDA批準(zhǔn)上市阿托伐他汀“本品最大劑量為80 mg 每日一次”瑞舒伐他汀“亞洲人（包括中國(guó)人）受試者的血藥濃度-時(shí)間曲線（AUC）中位值和峰濃度（Cmax）約為西方高加索人受試者的2倍”“在決定有亞裔人血統(tǒng)的患者用藥劑量時(shí)應(yīng)該考慮該因素”“本品每日最大劑量為20mg”瑞舒伐他汀40mg未被批準(zhǔn)在中國(guó)應(yīng)用

8、安全性審視：中國(guó)說明書人種差異立普妥積累了萬例以上80mg證據(jù)證實(shí)大劑量阿托伐他汀安全性良好諸多阿托伐他汀80mg大型臨床研究中，沒有發(fā)生與治療藥物相關(guān)的橫紋肌溶解，且肌酶/肝酶升高的發(fā)生率低，這些研究一致證實(shí)：阿托伐他汀80mg的安全性也值得信賴1. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718. 2. JAMA. 2004;291:1071-1080 3.Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1459-1504. 4.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435動(dòng)脈粥樣硬化他汀管