1、發(fā)熱與傳染病本發(fā)熱與傳染病本第1頁發(fā)燒定義 發(fā) 熱 是機體在內、外致熱源作用下或由各種病因造成體溫調整中樞功效障礙，體溫超出正常范圍，普通認為，口腔溫度37.3、直腸溫度37.6、腋溫37.5 .發(fā)熱與傳染病本第2頁 人體體溫正常范圍19世紀, Carlein hoid等曾對25000人進行了近100萬次腋溫測量確定正常人平均體溫為37.0，波動于36.2 37.5 。早晨6點體溫最低午后46點體溫最高。發(fā)熱與傳染病本第3頁正常人體體溫范圍 36.1-36.8比口腔溫度略低0.2-0.4直腸溫度 口腔溫度 腋窩溫度 36.637.7 比口腔溫度稍高0.30.5 36.3 37.2 直腸體溫最準

2、確 發(fā)熱與傳染病本第4頁正常人體溫生理變異24小時內下午體溫 猛烈運動、勞動或進餐后 女性月經前及妊娠期 略高于正常波動范圍1 發(fā)熱與傳染病本第5頁急性發(fā)燒指自然熱程在2周以內者絕大多數為感染性發(fā)燒病毒是主要病原體非感染者僅占少數發(fā)熱與傳染病本第6頁發(fā)燒作用發(fā)燒可作為臨床許多類疾病共同表現發(fā)燒目標：增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其它疾病發(fā)生病理生理環(huán)境。發(fā)熱與傳染病本第7頁發(fā)燒病理生理機制機體產熱散熱 發(fā) 熱 外源性致熱原（exogenous pyrogen ） 內源性致熱原（endogenous pyrogen） 發(fā)熱與傳染病本第8頁什么是致熱源？人體大個別發(fā)燒均可能與致熱

3、原（pyrogene）作用于體溫調整中樞相關外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結晶等內源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等發(fā)熱與傳染病本第9頁發(fā)燒激活物致熱微生物及其產物內毒素、外毒素致炎物組織蛋白分解產物抗原抗體復合物類固醇下丘腦PGEcAMPNa+/Ca2+體溫調定點上移散熱產熱皮膚血管收縮骨骼肌擔心、寒戰(zhàn)體溫上升發(fā)燒發(fā)病學基礎步驟模式圖EP單核細胞發(fā)熱與傳染病本第10頁產熱產熱器官內臟骨骼肌 腦 其它組織 器官 平靜時 產熱量 (%) 活動時 產熱量 (%)腦16

4、1內臟56 8骨骼肌 18 90其它 10 1幾個組織器官產熱百分比發(fā)熱與傳染病本第11頁散熱散熱器官 散熱方式：皮膚：是主要散熱器官呼吸道 泌尿道 消化道輻射 (radiation) 傳導 (conduction) 對流 (convection) 蒸發(fā) (evaporation) 圖8-3 皮膚散熱方式對流(15%)蒸發(fā)(22%)傳導(3%)輻射(60%)發(fā)熱與傳染病本第12頁皮膚血液循環(huán)特點皮膚溫度主要取決于皮膚血流量: 1. 動脈穿透隔熱組織在皮膚下層形成動脈網 2. 皮下Cap異常彎曲并進而形成豐富靜脈網 3. 皮下有大量 A-V吻合支 酷熱交感神經擔心性 皮膚小血管舒張，動-靜脈吻合

5、支開放皮膚血流量增加，皮膚溫度升高 嚴寒交感神經擔心性 皮膚溫度降低發(fā)熱與傳染病本第13頁外源性致熱源性發(fā)燒外源性致熱源：微生物病原體及其產物、炎性滲出物及無菌性壞死組織、抗原抗體復合物、一些類固醇物質、多糖體成份及多核苷酸、淋巴細胞激活因子等發(fā)燒機制：外源性致熱源多為大分子物質，不能經過血腦屏障直接作用于體溫調整中樞，而是經過激活血液中中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核-吞噬細胞系統(tǒng)，使其產生并釋放內源性致熱源 發(fā)熱與傳染病本第14頁內源性致熱源性發(fā)燒內源性致熱源：白細胞致熱源（leukocytic pyrogen),如白介素-1（IL-1)、腫瘤壞死因子（TNF)和干擾素等發(fā)燒機制：經過血-腦

6、脊液屏障直接作用于體溫調整中樞體溫調定點(setpoint)，使調定點(溫閾)上升 發(fā)熱與傳染病本第15頁致熱源性發(fā)燒機制 外源性致熱源單核吞噬細胞及內皮細胞內源性致熱源體溫調整中樞體溫調定點神經內分泌系統(tǒng)產熱增加散熱降低發(fā)燒發(fā)熱與傳染病本第16頁非致熱源性發(fā)燒體溫調整中樞直接收損 如外傷、出血、炎癥引發(fā)產熱過多疾病 如甲亢、癲癇引發(fā)散熱降低疾病 如心衰、皮膚病發(fā)熱與傳染病本第17頁發(fā)燒時相及熱代謝特點 發(fā)燒時相熱代謝特點臨床表現體溫上升期 產熱散熱，中心體溫快速或逐步升高畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼白“雞皮”發(fā)燒連續(xù)期（高峰期、熱稽留期）產熱與散熱在高水平上平衡 皮膚發(fā)紅、出汗、皮膚灼熱、酷熱感，皮膚

7、、口唇干燥 體溫下降期（退熱期、出汗期）產熱 散熱，體溫逐步下降大量出汗、皮膚潮濕 發(fā)熱與傳染病本第18頁臨床表現-熱度 低 熱 37.338 中等度熱38.139 超高熱41以上 高 熱39.141 發(fā)熱與傳染病本第19頁臨床表現-熱程 長久發(fā)燒 指體溫升高連續(xù)23周以上，包含病因明確慢性發(fā)燒與長久不明原因發(fā)燒（fever of undetermined origin,FUO）急性發(fā)燒 病程在2周以內。可分為急性感染性發(fā)燒、急性非感染性發(fā)燒以及原因不明急性發(fā)燒等.發(fā)熱與傳染病本第20頁臨床表現-熱型稽留熱 弛張熱 波狀熱 回歸熱 體溫連續(xù)于3940，達數日或數周之久，24小時內體溫波動不超出

8、l 體溫在24小時內波動達2或更多，且均在正常水平以上體溫在數日內逐步上升至高峰，后逐步下降至常溫或微熱狀態(tài)，很快又再發(fā)，呈波浪式起伏高熱期與無熱期各連續(xù)數日，周期性相互交替不規(guī)則熱 發(fā)燒連續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，視為不規(guī)則熱發(fā)熱與傳染病本第21頁稽留熱體溫連續(xù)于3940，達數日或數周之久，24小時內體溫波動不超出l 常見于嚴重感染(如傷寒、粟粒結核、乙型腦炎等) 和中樞型發(fā)燒(如中暑、腦血管病等) 。發(fā)熱與傳染病本第22頁弛張熱體溫在24小時內波動達2或更多，且均在正常水平以上常見于敗血癥、化膿性炎癥、惡性瘧疾等。發(fā)熱與傳染病本第23頁波狀熱體溫在數日內逐步上升至高峰，后逐步下降至常溫或微熱

9、狀態(tài)，很快又再發(fā)，呈波浪式起伏常見于布氏桿菌病、回歸熱、脂膜炎、淋巴瘤、惡性腫瘤等。發(fā)熱與傳染病本第24頁回歸熱高熱期與無熱期各連續(xù)數日，周期性相互交替發(fā)熱與傳染病本第25頁不規(guī)則熱發(fā)燒連續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，視為不規(guī)則熱發(fā)熱與傳染病本第26頁發(fā)燒病因感染(細菌、病毒、真菌、寄生蟲等) 約占40 % ；腫瘤(惡性腫瘤、血液病、惡性組織細胞病等) 約占20 % ；本身免疫疾病(風濕病、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Sweet綜合征、血管炎、進行性系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、脂膜炎等) 約占25 % ；其它(藥品熱、組織無菌性壞死、腦血管病、中暑、FUO 等) 約占15 %。發(fā)熱與傳染病

10、本第27頁 診療、判別診療-病史病 程 時間快慢 伴隨癥狀其 他 熱 型 用藥史病 史發(fā)熱與傳染病本第28頁體格檢驗1體溫心率呼吸頻率2頭頸部3胸部肺部及心臟聽診4皮疹、關節(jié)及軟組織情況發(fā)熱與傳染病本第29頁輔助檢驗1普通來說，發(fā)燒患者尤其是老年人最主要檢驗是血、尿常規(guī)和胸片 2其它反應患者感染和炎癥程度指標，臨床應用中應該聯合其它項目綜合考慮 3發(fā)燒患者腹部X線平片不做常規(guī)檢驗 發(fā)熱與傳染病本第30頁急診發(fā)燒病情評定關鍵點發(fā)燒程度和熱型發(fā)燒與中樞神經功效狀態(tài)（意識，病理征）發(fā)燒與呼吸功效發(fā)燒與循環(huán)情況發(fā)燒與外科體征發(fā)燒與血液改變發(fā)燒與皮膚損害發(fā)燒與產熱、散熱功效（寒戰(zhàn)？出汗？）用藥情況，尤其

11、是近期發(fā)熱與傳染病本第31頁常見“發(fā)燒綜合征”發(fā)燒伴呼吸道癥狀發(fā)燒伴皮疹發(fā)燒伴腹痛發(fā)燒伴淋巴結腫大發(fā)燒伴肝、脾腫大發(fā)燒伴頭痛、惡心、嘔吐發(fā)燒伴意識障礙發(fā)燒伴尿頻、尿急、尿痛、腰痛發(fā)燒伴黃疸發(fā)燒伴貧血發(fā)熱與傳染病本第32頁發(fā)燒判別 感 染 性 發(fā) 熱 非感染性 非傳染性傳染性發(fā)熱與傳染病本第33頁什么是傳染?。縇OGO感染性疾?。河刹≡⑸锖图纳x感染人體后產生疾病，稱為感染性疾病。傳染病：感染性疾病中有傳染性，可在人群中傳輸或造成流行這個別疾病，稱為傳染病。. 發(fā)熱與傳染病本第34頁法定傳染病LOGOTitle甲類2種.鼠疫、霍亂Title乙類22種.愛滋病、炭疽Title丙類11種發(fā)熱與傳

12、染病本第35頁世界傳染病現實狀況LOGO1999年世界因病致死 5200萬人死于傳染病 1700萬人肺炎及呼吸道感染引發(fā) 440萬人死亡霍亂、傷寒、痢疾造成 310萬人死亡乙型肝炎和丙型肝炎感染者分別3.5億，死亡110多萬麻疹死亡 100多萬兒童百日咳 35.6萬兒童破傷風死亡 46萬兒童艾滋病1981-1996，2180萬感染，發(fā)病 770萬死亡550萬至 HIV6400萬人，AIDS死亡242萬人全球天天15000例新HIV感染，8000人死亡發(fā)熱與傳染病本第36頁傳染病防治成就LOGO急性傳染病 2萬/10萬-230/10萬絲蟲病縣 884-49麻風病 50萬-2萬麻疹、脊灰、白喉、百

13、日咳 1183萬-10萬血吸蟲病人 1000萬-20萬黑熱病 53萬-基礎毀滅嬰兒死亡率 20%-0.3%人均壽命 35歲-69歲發(fā)熱與傳染病本第37頁引發(fā)傳染病病原體LOGO細菌螺旋體病毒原蟲 、蠕蟲支原體、衣原體真菌病原體真菌發(fā)熱與傳染病本第38頁病原體細菌多形性、300-3000nm有細胞壁、細胞質、細胞核以二分裂法增殖發(fā)熱與傳染病本第39頁細菌致病方式侵襲力（侵入機體并擴散能力）黏附、菌毛、定植因子。毒力：內毒素、外毒素數量變異性：宿主間-強；逃防止疫發(fā)熱與傳染病本第40頁肺結核發(fā)熱與傳染病本第41頁 肉毒桿菌感染肉桿菌厭氧菌，芽孢在沸水中生存5-22小時經過食物傳輸密封罐頭、香腸肌肉

14、麻痹發(fā)熱與傳染病本第42頁發(fā)熱與傳染病本第43頁病原體病毒最小微生物（10-300nm)，細胞內生存。核酸+蛋白質；核酸（DNA、RNA），含有病毒基因組，是病毒復制、致病、變異基礎。病毒在細胞內復制，組裝成完整病毒后釋放體外。各種傳輸方式。發(fā)熱與傳染病本第44頁 天花烈性傳染病，死亡率20-30%1967年開始全球接種牛痘1979年全球毀滅發(fā)熱與傳染病本第45頁水痘1、病人是唯一傳染源2、飛沫和接觸傳輸發(fā)熱與傳染病本第46頁脊髓灰質炎發(fā)熱與傳染病本第47頁乙肝病毒顆粒、HBV結構2022/9/4發(fā)熱與傳染病本第48頁2022/9/4E.M of SARS virus冠狀病毒變異株冠狀病毒屬核

15、糖核酸（RNA）病毒，原已知2種侵襲人，10多種侵襲動物（牛、貓、豬、鳥、鼠、火雞等）。此次是一個新冠狀病毒，推測可能是病毒間結合重組造成新型出現。外環(huán)境存活時間對消毒劑敏感發(fā)熱與傳染病本第49頁立克次體斑疹傷寒經過哺乳動物和昆蟲媒介維持其繁殖周期介于細菌和病毒之間病原微生物。發(fā)熱與傳染病本第50頁 白色念珠菌感染發(fā)熱與傳染病本第51頁瘧原蟲2022/9/4 發(fā)熱與傳染病本第52頁 血吸蟲病發(fā)熱與傳染病本第53頁致病微生物感染路徑-空氣、飛沫、塵埃見于呼吸道感染性疾?。鞲?、麻疹、風疹、水痘、結核病等）發(fā)熱與傳染病本第54頁致病微生物感染路徑-水、食物、蒼蠅見于消化道感染性疾?。〖?、甲型肝炎

16、、霍亂）發(fā)熱與傳染病本第55頁致病微生物感染路徑-日常生活接觸既可傳輸消化道感染性疾病(如痢疾)，也可傳輸呼吸道感染性疾病（白喉）天花也可經過接觸傳輸發(fā)熱與傳染病本第56頁致病微生物感染路徑-吸血節(jié)肢動物又稱蟲媒傳輸，見于吸血節(jié)肢動物蚊子、跳蚤）為中間宿主感染性疾病。如瘧疾、斑疹傷寒等發(fā)熱與傳染病本第57頁感染路徑-血液、體液、血制品乙型肝炎艾滋病發(fā)熱與傳染病本第58頁發(fā)熱與傳染病本第59頁致病微生物感染路徑-土壤當病原體芽孢(如破傷風、炭疽)污染土壤時，則土壤成為這些感染性疾病傳輸路徑。發(fā)熱與傳染病本第60頁致病微生物感染路徑-土壤當病原體幼蟲(如鉤蟲)、蟲卵(如蛔蟲)污染土壤時，則土壤成為

17、這些感染性疾病傳輸路徑。發(fā)熱與傳染病本第61頁蛔蟲病發(fā)熱與傳染病本第62頁傳染病流行LOGO傳染源病原體己在體內生長繁殖并能將其排出體外人和動物。 包含患者、隱性感染者、病原攜帶者、受感染動物。 .易感者對某一感染性疾病缺乏特異性免疫力人稱為易感者.傳輸路徑病原體離開傳染源后抵達另一個易感者路徑，稱為傳輸路徑。流行過程：傳染病在人群中發(fā)生、傳輸和終止過程。發(fā)熱與傳染病本第63頁傳染病常見癥狀與體征2022/9/4 1. 發(fā)燒：稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱（波狀熱）、馬鞍熱。 2. 皮疹：內、外疹、次序、分布、形態(tài)（斑丘疹、出血疹、泡疹、蕁麻疹）。 3. 毒血癥狀：全身癥狀及多器官系統(tǒng)損傷 4

18、. 單核-巨噬細胞系統(tǒng)反應：肝脾、淋巴結腫大。發(fā)燒并不一定都是傳染??！發(fā)熱與傳染病本第64頁傳染病常見局灶性感染頭顱：腦炎、腦膜炎。頸部：淋巴結炎、腮腺炎。胸部：肺結核腹部：腸炎、細菌性痢疾皮膚、傷口感染：氣性壞疽發(fā)熱與傳染病本第65頁常見傳染病出疹大致時間次序第一天：水痘、風疹、手-足-口病。第二天：猩紅熱。第四天：麻疹。第六天：傷寒。傳染性單核細胞增多癥常在發(fā)病1-2周出疹，連續(xù)時間長短不一。幼兒急診在高熱3-5天后熱退疹出。水紅花麻斑傷。發(fā)熱與傳染病本第66頁急性發(fā)燒與傳染病篩查（1）急診醫(yī)護人員應有傳染病篩查意識，警覺傳染病對于急性發(fā)燒、病程短（2-3周）患者，除非病史、體查、初步試驗

19、室檢驗顯著提醒非感染性疾病，絕大個別是感染性疾病。應詳細問詢發(fā)燒患者流行病史，如是否來自疫區(qū)，是否有聚集性發(fā)燒，結合是否為傳染病流行季節(jié)作出定性診療發(fā)熱與傳染病本第67頁急性發(fā)燒與傳染病篩查（2）發(fā)燒無定位癥狀和體征首先考慮傳染病，傳染病也可表現為發(fā)燒伴一個或多個系統(tǒng)癥狀和體征。重視伴隨癥狀，如皮疹、淺表淋巴結腫大、中樞神經系統(tǒng)癥狀、呼吸道癥狀、胃腸道癥狀、肝脾腫大等可大大縮小判別診療范圍。（體檢時重點檢驗）重視常規(guī)輔助檢驗對判別診療含有極為主要意義。發(fā)熱與傳染病本第68頁急性發(fā)燒與傳染病篩查（3）特異性檢驗是確診依據，是積累可靠臨床資料源泉。努力開展特異性檢驗提升診療水平。熟悉常見以發(fā)燒為主

20、要臨床表現傳染病是診療前提。發(fā)熱與傳染病本第69頁麻疹LOGO臨床特點:發(fā)燒、上呼吸道炎、結膜炎、口腔粘膜斑及全身丘疹；傳染性極強，在人群密集小學及幼稚園輕易發(fā)生流行。病原菌:麻疹病毒易感性:普遍易感潛伏期:14天。發(fā)熱與傳染病本第70頁猩紅熱2022/9/4發(fā)燒皮疹楊梅舌口周蒼白圈發(fā)熱與傳染病本第71頁風疹LOGO由風疹病毒引發(fā)呼吸道傳染病. 潛伏期10-23天表現發(fā)燒、出疹、淋巴結腫大和結膜炎，病程短。皮疹特點為小淡紅色斑丘疹，先面部而后頸部，再軀干后四肢，通常24小時全身疹子出齊，25天疹退，不留色素。發(fā)熱與傳染病本第72頁流行性腮腺炎LOGO由腮腺炎病毒引發(fā)呼吸道傳染病。常在托兒所、幼

21、稚園、學校中暴發(fā)。潛伏期1421天臨床特征：發(fā)燒，腮腺或其它唾液腺（頜下腺、舌下腺）非化膿性腫大、疼痛。最嚴重并發(fā)癥是腦膜腦炎，還可并發(fā)胰腺炎、心肌炎、乳腺炎等?？衫^發(fā)卵巢炎 ，睪丸炎。發(fā)熱與傳染病本第73頁 出血熱2022/9/4發(fā)熱與傳染病本第74頁禽流感與禽類親密接觸發(fā)燒，大多連續(xù)在39以上流感樣癥狀伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛 、頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥出現ARDS表現禽流感病毒檢測（+）發(fā)熱與傳染病本第75頁甲型H1N1流感年3月中旬起，墨西哥和美國相繼發(fā)生了由一個新流感病毒引發(fā)流感疫情。開始命名為“人感染豬流感”，后續(xù)更改為“甲型H1N1流感” 。發(fā)熱與傳染病本第76頁墨西哥首例

22、甲型流感患者埃德加 2022/9/4 月日，在墨西哥韋拉克魯斯州拉格洛利亞村，首位人感染甲型流感患者埃德加在家親吻母親瑪麗亞。當日，新華社記者驅車探訪了墨西哥首例感染甲型流感患者埃德加，當前他已完全康復，生活恢復了往日平靜，活潑依舊。 發(fā)熱與傳染病本第77頁急性肝炎2022/9/4發(fā)熱與傳染病本第78頁肺結核2022/9/479午后低熱、乏力咳嗽、痰中帶血消瘦痰找結核菌（+）發(fā)熱與傳染病本第79頁結核分枝桿菌2022/9/480發(fā)熱與傳染病本第80頁急性發(fā)燒病例1發(fā)熱與傳染病本第81頁病例2女性，42歲,腹痛、腹瀉伴發(fā)燒1天，惡心嘔吐伴意識含糊半天于來診 體溫進行性升高，最高可達42，伴畏寒，寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐4-5次，為胃內容物。腹瀉黃色稀水便，約10余次/日，后膿血便并有間斷意識含糊，入急診室。血培養(yǎng)回報：耐酶大腸埃希菌便常規(guī)：紅白細胞滿視野發(fā)熱與傳染病本第82頁病例3患者男性，45歲發(fā)燒6天，皮疹4天，意識障礙1天來診