1、不完全川崎病第1頁 序言川崎?。↘awasaki Disease，KD）是一個發(fā)生5歲以下嬰幼兒急性發(fā)燒性出疹性疾病。發(fā)病時伴全身性血管炎，屬本身免疫性血管炎綜合征。1967年首次報道至今50余年，進行大量基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究，但病因不清。發(fā)病率逐年上升，冠狀動脈并發(fā)癥已取代風(fēng)濕熱成為兒童最常見后天性心臟病。第2頁 簡史和命名早期認識階段：1967年報道50例，引發(fā)關(guān)注，正式命名為“皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征”。1970年，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)覺該病部分病例心電圖異常、有癥狀好轉(zhuǎn)時突然死亡病例、且病理檢驗都有冠脈血栓形成。1976年確認該病是新發(fā)覺疾病，稱為“川崎病”第3頁 簡史和命名 診療標準統(tǒng)一階

2、段：1970年，日本兒科醫(yī)生與流行病學(xué)家組織川崎病研究會，制訂了全世界第一個診療標準因缺乏特異性診療方法，將常見6項臨床表現(xiàn)列出，滿足其中5項或以上即可診療，簡單易行，被兒科醫(yī)生廣泛接收隨臨床表現(xiàn)演變， ，診療標準共經(jīng)歷5次修訂，成為公認標準。第4頁 簡史和命名靜脈丙種球蛋白治療后階段80年代前，口服阿司匹林，部分用激素84年，日本提出大劑量丙球治療85年，美國學(xué)者報道靜脈丙球可降低冠脈并發(fā)癥治療里程牌！20世紀末，仍有5%發(fā)生冠脈并發(fā)癥，又提出糖皮質(zhì)激素治療減短發(fā)燒第5頁 簡史和命名中國川崎病診治現(xiàn)實狀況1978年，大陸報道，皮膚病學(xué)雜志，綜述1980年后，國內(nèi)權(quán)威雜志出現(xiàn)川崎病綜述和個例報

3、道1993年，10省市進行了基于醫(yī)院流行病學(xué)調(diào)查因為診療治療方案仍不統(tǒng)一，日本和美國，治療方法丙球使用方法不統(tǒng)一我國組織了國內(nèi)心血管和免疫學(xué)組教授討論，建立我國自己診療治療標準第6頁 診療標準及其演變1972年9月修訂第1版1974年 修訂第2版1978年 修訂第3版1984年 修訂第4版 修訂第5版第7頁 病因病因研究長達50年，仍未明了集中3個方面：感染原因、遺傳易感原因、超抗原原因也可能三方面聯(lián)合作用第8頁 概述皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征（muco-cuta-meous lymph node syndrome，MCLS）又稱川崎?。↘awasaki diseaes，KD），是一個以全身血管炎病

4、變?yōu)橹饕±砑毙园l(fā)燒性出疹性小兒疾病。1967年日本川崎富作醫(yī)生首次報道（川崎病）。因為本病可發(fā)生嚴重心血管病變，引發(fā)人們重視。 第9頁 川崎?。↘D）經(jīng)典診療標準發(fā)燒連續(xù)5d最少具備以下4項主要臨床特征 1. 肢端改變掌跖紅斑;手足硬腫;病程2周手指和足趾甲周膜狀脫皮 2. 多形性紅斑 3. 雙側(cè)球結(jié)膜充血，非化膿性 4. 口唇部及口腔改變 口唇充血皸裂, 楊梅舌；咽部粘膜彌漫充血 5. 頸部淋巴結(jié)腫大( 1.5cm, 單側(cè)) 排除其它類似臨床表現(xiàn)疾病 第10頁 1. 肢端改變掌跖紅斑;手足硬腫;病程2-3周出現(xiàn)手指和足趾甲周 膜狀脫皮第11頁肢端硬性腫脹肢端膜狀脫皮第12頁手足硬性水腫膜狀

5、脫皮第13頁第14頁第15頁第16頁第17頁膜狀脫皮膜狀脫皮第18頁 2. 多形性紅斑第19頁皮膚多形紅斑卡介苗接種處紅斑呈蕁麻疹樣皮疹，有瘙癢感，但無水皰或結(jié)痂第20頁皮膚多形紅斑第21頁 3. 雙眼球結(jié)膜充血，非化膿性第22頁 雙側(cè)球結(jié)膜充血第23頁 4. 口唇部及口腔改變 口唇充血皸裂, 楊梅舌；咽部粘膜彌漫充血 第24頁口唇第25頁楊梅舌第26頁 球結(jié)膜充血 楊梅舌 口唇皸裂第27頁 5. 頸部淋巴結(jié)腫大( 1.5cm, 單側(cè))第28頁急性期非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大卡介苗處發(fā)紅第29頁頸淋巴結(jié)腫大第30頁第31頁 川崎病其它臨床表現(xiàn)其它系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng): 冠狀動脈炎 心臟炎; 心彩超可

6、見心包積液、冠狀動脈瘤消化系統(tǒng) 腹瀉 嘔吐 膽囊腫大血液 WBC PLT ESR CRP 白蛋白呼吸系統(tǒng) 咳嗽 肺部異常陰影神經(jīng)系統(tǒng) 驚厥 意識障礙第32頁“不完全”優(yōu)于“不經(jīng)典”不完全: 缺乏足夠數(shù)目標經(jīng)典臨床特征, 而非癥狀不經(jīng)典不經(jīng)典: KD中不常見臨床特征，如腎損害等 發(fā)燒連續(xù)5d，少于4項其余主要臨床特征小嬰兒更為常見，診療依賴疑似各項指標。 不完全或不經(jīng)典川崎病第33頁 不完全川崎病定義：發(fā)燒5d， 其它5項主要特征 只有2或3項不明原因發(fā)燒5天以上并有任何一項川崎病表現(xiàn)者要考慮本病第34頁 其余臨床特征心血管系統(tǒng) 充血性心力衰竭, 心肌炎, 心包炎, 瓣膜反流 冠狀動脈異常 (C

7、AA)肌肉骨骼系統(tǒng): 關(guān)節(jié)痛, 關(guān)節(jié)炎胃腸道 (見于1/3 川崎病患者) 腹瀉, 嘔吐, 腹痛； 肝功效損害中樞神經(jīng)系統(tǒng) 易激惹, 無菌性腦膜炎； 感覺神經(jīng)性聽力受損泌尿生殖系統(tǒng): 尿道炎/尿道口炎其余特征 卡介苗接種處再現(xiàn)紅斑 前葡萄膜炎 (輕度)，腹股溝皮疹伴脫皮第35頁 試驗室檢驗1. 白細胞增多，中性粒細胞為主，2. 紅細胞沉降率（ESR） 升高 3. C-反應(yīng)蛋白（CRP） 升高 4. 貧血5. 血脂異常 6. 低蛋白血癥 7. 低鈉血癥 8. 病程1周后血小板（PLT）增多9. 無菌性膿尿 (見于33% KD患者) 10. 血清轉(zhuǎn)氨酶升高 (見于40% KD患者) 普遍存在 與經(jīng)典

8、病例相同第36頁不明原因發(fā)燒連續(xù)7d以上、年紀小于6 個月嬰兒 均應(yīng)行試驗室檢驗若此部分患兒試驗室檢驗提醒系統(tǒng)性炎癥, 即使不具備經(jīng)典川崎病臨床診療特征,也需行超聲心動圖檢驗即使應(yīng)用IVIG治療,部分患兒發(fā)生冠脈瘤機率高達35% 注意第37頁 判別診療 相同臨床特征其它疾病1. 病毒感染 如麻疹病毒, 腺病毒, 腸道病毒, EB病毒2. 猩紅熱 3. 葡萄球菌皮膚燙傷樣綜合征4. 中毒性休克綜合征5. 頸部淋巴結(jié)炎6. 藥品過敏反應(yīng)7. 幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(JRA) 第38頁日本衛(wèi)生部冠脈病變診療標準冠脈管腔內(nèi)徑 5 y患兒, 3 mm 5 y患兒, 4 mm冠脈內(nèi)徑大于相鄰節(jié)段血管內(nèi)徑1.5

9、倍冠脈管腔不規(guī)則第39頁 哪些患兒需要接收治療?1. 熱程10d以內(nèi)患兒2. 發(fā)燒超出10d, 但臨床特征和試驗室指標 (CRP, ESR) 提醒炎癥連續(xù)存在者以下患兒考慮給予治療辦法第40頁 治療急性期 - 靜脈輸注丙種球蛋白（IVIG） 2g/kg, 連續(xù) 10-12 小時阿司匹林：3050mg/kg/d，熱退改為1030mg/kg/d，2周，恢復(fù)期 - 阿司匹林 35mg/kg/d，共用3個月。第41頁 KD隨訪在病程中無冠脈擴張或急性期冠脈僅呈短暫性擴張者出院后口服阿司匹林35 mgkgd, 8-12周后可停用阿司匹林, 無需限制日?；顒?。發(fā)病后4 周、8 周、6 個月、1 年和5 年

10、,隨診體檢復(fù)查二維超聲心動圖和心電圖。第42頁 KD隨訪(2) 冠脈瘤: 天天口服阿司匹林35 mg/kg治療, 直到冠脈瘤消失。冠脈瘤消退多發(fā)生在病后12年。1年內(nèi)冠脈瘤如能夠消退, 之后每年復(fù)查心臟超聲和心電圖至升入初中。假如心臟負荷試驗提醒心肌缺血或提醒冠狀動脈狹窄, 提議做冠脈造影檢驗。每隔45年進行1次負荷ECG隨訪, 直至升入大學(xué)。第43頁 不完全川崎病病例匯報 病例 : 以急性膽汁淤積起病 病例 : “久未消退肺炎”肺實變 病例 : 連續(xù)發(fā)燒并冠脈瘤第44頁 病例 ：以急性膽汁淤積起病 男, 6歲 符合KD主要臨床特征 高熱連續(xù) 5d, 口服抗生素?zé)o效頸部紅斑滲出性扁桃體炎其它臨

11、床特征胃腸道: 嘔吐, 黃疸, 猛烈腹痛 中樞神經(jīng)系統(tǒng): 易激惹第45頁 病例 ：試驗室檢驗(1) 檢驗指標 (d5)血清學(xué)試驗: 正常 血和咽拭子培養(yǎng) (-) 循環(huán)免疫復(fù)合物: 正常 補體,免疫球蛋白 : 正常 抗核抗體(-) 白細胞增多WBC 19X 109 /L (90%中性粒細胞) CRP升高CRP 132 mg/l 貧血（按年紀校正）HB 10.8 g/L 血小板計數(shù)正常第46頁病例 ：試驗室檢驗(2) 及影像學(xué)結(jié)果生化指標: 肝損害 & 膽汁淤積征象總膽紅素 : 7.1 mg/dl (range 0.31.2 mg/dl) 結(jié)合膽紅素 : 4 mg/dl (range0.10.3

12、mg/dl) 膽紅素尿-谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT): 272 UI/l (range 225 UI/l)轉(zhuǎn)氨酶: AST 234 UI/l, ALT 348 UI/l (range 545 UI/l)腹部超聲 & CT肝臟增大, 淋巴結(jié)腫大, 膽囊腫大,膽囊壁增厚輕度腹水, 腸管多發(fā)液氣平心電圖 & 超聲心電圖 : 正常第47頁 病例 ：診療 (1)病程第9天 : 臨床癥狀加重 連續(xù)發(fā)燒口唇皸裂臀部和腿部紅斑: 非融合性斑丘疹掌部紅斑與皮疹雙側(cè)結(jié)膜炎頸部與腹股溝淋巴結(jié)連續(xù)腫大 (12 cm) 川崎病? 第48頁病例 ：診療(2)復(fù)查心超: 彌漫性冠狀動脈擴張、回聲增強 診療 : 不完全川崎病第49頁

13、病例 ：治療與隨訪病程第9天 1) IVIG : 2 g/kg for 24 h 2) 口服阿司匹林 :50 mg/kg，至病程2周 臨床癥狀和生物學(xué)指標快速改進 CRP恢復(fù)正常后, 阿司匹林劑量改為 5 mg/kg/d，單次口服 住院治療20天后出院 出院后3周隨訪- 心臟和腹部B超 : 完全正常Dig Liver Dis. ;40(7):582-584. 第50頁 不完全川崎病病例匯報 病例 : 以急性膽汁淤積起病 病例 : “久未消退肺炎”肺實變 病例 : 連續(xù)發(fā)燒并冠脈瘤第51頁 病例 “久未消退肺炎”肺實變 女, 2.5歲 發(fā)燒5d 口咽部紅斑 頜下觸及小淋巴結(jié) 無呼吸系統(tǒng)癥狀或體征

14、 胸片 左上葉肺實變 抗生素治療10d, 仍連續(xù)發(fā)燒第52頁 病例 : 試驗室檢驗與診療 檢驗項目Day 5Day 16Day 20ESR (mm/hr)125125180WBC(/mm3)7 80011 900 -PLT (/mm3)558 000 773 000980 000HB (g/L)10.68.47.6ALT (U/L) -54 -白蛋白(g/dL) -3.0 -尿WBC(/HPF) -25 -Day 16: 仍無呼吸系統(tǒng)癥狀 排除感染性惡性和本身免疫性疾病Day 20: 膝部, 肘部和 腳踝關(guān)節(jié)炎癥狀, 心超(-)Day 22: 指端皮膚膜狀脫皮 診療:全身性幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不

15、完全川崎??！第53頁病例 : 治療與隨訪病程第20天 潑尼松 2 mg/kg/d 體溫快速降至正常2周后 胸片 試驗室檢驗 正常 心超隨即兩年隨訪中冠脈內(nèi)徑正常 Arch Dis Child ;88:940942第54頁 不完全川崎病病例匯報 病例 : 以急性膽汁淤積起病 病例 : “久未消退肺炎”肺實變 病例 : 連續(xù)發(fā)燒并冠脈瘤第55頁 病例 ：連續(xù)發(fā)燒并冠脈瘤 女, 8月齡 連續(xù)高熱達 19d 體檢: 無特殊發(fā)覺無KD其余主要臨床特征各種抗生素治療無效, 仍連續(xù)發(fā)燒 Rheumatol Int () 30:991992第56頁 病例 : 試驗室檢驗與診療 檢驗項目 Day 19 WBC(/mm3) 12 100 PLT (/mm3) 788 000 HB (g/L) 9.2 ESR (mm/hr) 125 CRP (mg/dl) 22.3心超: 囊狀冠脈瘤 位于左冠脈主干, 直徑達6mm診療: 不完全川崎病第57頁 病例 : 治療與隨訪治療 IVIG : 2 g/kg 阿司匹林 :50 mg/kg/d, q8h, poIVIG應(yīng)用后4小時體溫恢復(fù)正常次日指端出現(xiàn)甲周膜狀脫皮隨訪 小劑量