1、咳嗽病例討論描述咳嗽病例討論描述第1頁2病歷摘要患者倪某，男，59歲，因“咳嗽咯痰2月，加重半月余”于-07-18收住入院?，F(xiàn)病史：患者2月前無顯著誘因下出現(xiàn)咳嗽咽癢咯白痰，有時(shí)干咳，屢次測(cè)體溫均正常范圍，未予重視，自行服用“甘草合劑、藍(lán)芩口服液、沐舒坦”等，但癥狀未見顯著改進(jìn)。半月前起自覺咳嗽加重，刺激性干咳陣作，夜間尤甚，少許咳白痰，無畏寒寒戰(zhàn)，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，外院就診后先后服用“阿奇霉素、左氧氟沙星、沐舒坦、桃金娘、金蕎麥”等藥品，并于本月15-18號(hào)于xx醫(yī)院行阿奇霉素靜滴四天。查白細(xì)胞均正常范圍，胸片無感染灶，諸藥品使用后未效。今在我院特約門診就診，擬予行中藥

2、治療，為深入診治收住入院?？人圆±懻撁枋龅?頁3病歷摘要入院時(shí)：患者無惡寒發(fā)燒，咳嗽陣作，有痰聲，量不多，痰色白難咯，無咽痛，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，無頭暈頭痛，無心慌胸悶，口干口苦，食納可，大小便正常，夜寐差。既往史：有“甲狀腺腺瘤史十余年”；“高脂血癥”數(shù)年；有“高血壓病”史近兩年，曾服海捷亞一年余，現(xiàn)已停服；1991年曾行“闌尾炎根治術(shù)”；否定“冠心病、糖尿病”等慢性疾病，否定“結(jié)核、乙肝、傷寒”等傳染性疾病。否定重大外傷及輸血史。出生于蘇州吳江，現(xiàn)居于當(dāng)?shù)?，否定吸煙史，偶有飲酒史。否定藥品食物過敏史。否定家族遺傳疾病史?？人圆±懻撁枋龅?頁4病歷摘要體格檢驗(yàn)： T：

3、36.3，P：76次/分，R：18次/分，Bp：118/80mmHg 口唇無紫紺，舌體伸出居中，咽稍充血，無膿點(diǎn)，扁桃 體無腫大，氣管居中，甲狀軟骨左下方可觸及一蓮子大 小包塊，可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。胸廓正常無畸形，雙 肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及明 顯干濕性啰音。心率76次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明 顯病理性雜音。右胸從腋下一直到后背有散在疤痕，色紅無破潰。余無特殊?？人圆±懻撁枋龅?頁5病歷摘要輔助檢驗(yàn)：1.血常規(guī)：未見異常；2.全胸片：未見異常。（未見匯報(bào)）3.腫瘤指標(biāo)：正常。4.胸部CT：兩肺下葉線樣高密度影，考慮不足纖維化。（.07.14，南京玄武醫(yī)院）初步診療

4、： 中醫(yī)診療：咳嗽（痰濁阻肺證）西醫(yī)診療：1.急性支氣管炎、2.兩肺不足纖維化、3.高脂血癥、4.高血壓病、5.甲狀腺腺瘤、6.帶狀皰疹?？人圆±懻撁枋龅?頁6 輔助檢驗(yàn)回示血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.40109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.70109/L，單核細(xì)胞絕對(duì)值0.40109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.10109/L，血紅蛋白136g/L，血小板22109/L，中性粒細(xì)胞百分比48.4%；單核細(xì)胞百分比9.6%；嗜酸性粒細(xì)胞百分比2.6%；尿、糞常規(guī)（-）。生化一：肌酸激酶 258U/L，甘油三酯 2.49mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇 0.84mmol/L，載脂蛋白A 0.68g/L，血清

5、轉(zhuǎn)鐵蛋白 1.85g/L；余未見顯著異常。免疫八項(xiàng)：補(bǔ)體C30.73g/L，余（-）?？购丝贵w譜（-）痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏：未見細(xì)菌生長(zhǎng)；肺功效示:1.肺活量、潮氣量及每分通氣量基礎(chǔ)正常范圍。2.輕度阻塞性肺通氣功效減退；3.最大通氣量測(cè)定基礎(chǔ)正常范圍.4.周圍氣道粘性阻力增高.5.殘氣量測(cè)定正常范圍。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：陰性；頭顱+頸椎MR示：1、頸4/5、5/6、6/7椎間盤突出；頸椎退變；2、顱腦MRI平掃未見顯著異常； 3、雙側(cè)上頜竇囊腫。咳嗽病例討論描述第6頁7診療經(jīng)過治療用藥：氨溴索、孟魯司特鈉、蘇黃止咳膠囊、消風(fēng)沖劑、丹參酮A磺酸鈉咳嗽病例討論描述第7頁8中醫(yī)治療：患者咳嗽咳痰陣作，夜間尤

6、甚，嗆咳及干咳為多，少許咳痰，咽干，口苦，舌紅略胖，苔薄黃，脈細(xì)，予中藥煎劑口服清肺化痰，理氣止咳，詳細(xì)方藥： 炙麻黃6g 杏仁10g 生甘草5g 蘇子10g 黃芩10g 枇杷葉10g 前胡10g 大貝10g 南沙參10g 桔梗6g 防風(fēng)10g 荊芥10g 鉤藤后下15g 百合10g診療經(jīng)過咳嗽病例討論描述第8頁9-07-23調(diào)整中藥（加蛤殼、麥冬、萊菔子、炙百部各10g） 炙麻黃6g 杏仁10g 生甘草5g 蘇子10g 黃芩10g 枇杷葉10g 前胡10g 大貝10g 南沙參10g 桔梗6g 防風(fēng)10g 荊芥10g 鉤藤后下15g 百合10g 蛤殼10g 麥冬10g 萊菔子10g 炙百部10

7、g診療經(jīng)過咳嗽病例討論描述第9頁10-08-07調(diào)整中藥煎劑：（去麻黃，加蟬衣、木蝴蝶） 杏仁10g 生甘草5g 蘇子10g 蟬衣10g 黃芩10g 枇杷葉10g 前胡10g 大貝10g 南沙參10g 桔梗6g 防風(fēng)10g 荊芥10g 鉤藤后下15g 百合10g 蛤殼10g 麥冬10g 萊菔子10g 炙百部10g 木蝴蝶10g診療經(jīng)過咳嗽病例討論描述第10頁11診療經(jīng)過病程中患者伴有聲音嘶啞，耳鼻喉科會(huì)診示：雙側(cè)聲帶充血水腫，活動(dòng)好，閉合欠佳，必要時(shí)喉鏡檢驗(yàn)。遵會(huì)診提議予腫痛安膠囊、潤(rùn)喉開音顆?？诜?，布地奈德混懸液霧吸。08-07行喉鏡示：室?guī)Х屎瘢曢T閉合欠密，余未見顯著異常?？人圆±懻撁?/p>

8、述第11頁12預(yù)后經(jīng)上述治療患者咳嗽咳痰漸減輕，于08-17出院。繼服中藥，門診隨訪咳嗽咳痰基礎(chǔ)消失。復(fù)查胸部CT未見異常?？人圆±懻撁枋龅?2頁13討論診療？治療？咳嗽病例討論描述第13頁14咳嗽咳嗽為臨床常見癥狀之一。 為人體主要防御機(jī)制，能將呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出體外, 含有去除呼吸道刺激因子, 抵抗感染作用。另首先, 咳嗽又是有害，它能夠使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，而且猛烈和持久咳嗽還可造成各種并發(fā)癥。未明原因慢性咳嗽預(yù)計(jì)占肺科醫(yī)生門診量1038?？人圆±懻撁枋龅?4頁15咳嗽病因 感染原因 上呼吸道疾患 感冒，鼻、鼻竇或扁桃體炎，急慢性咽或喉炎。氣管、支氣管疾患 急、慢性支氣管炎，支氣

9、管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管擴(kuò)張等。肺、胸膜疾患 傳染病、寄生蟲病?？人圆±懻撁枋龅?5頁16咳嗽病因理化原因呼吸道阻塞 分泌物、嘔吐物或異物吸入呼吸道，支氣管癌或腺瘤呼吸道受壓迫 縱隔腫瘤或淋巴結(jié)腫大，胸骨后甲狀腺腫等。氣霧刺激 吸煙、吸入刺激性氣體如氨氣等。過敏原因 過敏性鼻炎，支氣管哮喘等其它 肝、膈下病變影響胸膜及肺，白血病、尿毒癥和結(jié)締組織病所致肺浸潤(rùn)。 咳嗽病例討論描述第16頁17咳嗽分型急性咳嗽急性咳嗽普通連續(xù)時(shí)間不超出3周除感冒外，急性支氣管炎、COPD急性加重期、肺炎、心力衰竭、肺栓塞等均可引發(fā)。慢性咳嗽慢性咳嗽常連續(xù)38周甚至更長(zhǎng)。慢性咳嗽經(jīng)常能夠由一個(gè)或一個(gè)以上情況引發(fā)。在不吸煙

10、、不服用ACEI藥品、X線胸片正常或靠近正常慢性咳嗽患者中，PNDS、哮喘和GERD幾乎占100?？人圆±懻撁枋龅?7頁18咳嗽分類 依據(jù)咳嗽病程急性：8周咳嗽病例討論描述第18頁19慢性咳嗽定義通常依據(jù)胸部X線檢驗(yàn)有沒有異常分為二類:1. 初查X線胸片有明確病變者如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等；2. 胸部X線無顯著異常,即通常所說不明原因慢性咳嗽： 以咳嗽為主要或惟一癥狀 咳嗽時(shí)間8周 胸部X線檢驗(yàn)無顯著異?？人圆±懻撁枋龅?9頁20慢性咳嗽病因和治療慢性咳嗽常見病因包含：1. 咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）；2. 上氣道咳嗽綜合征（upper airway

11、cough syndrome，UACS）， 又稱鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome，PNDS）；3. 胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux -related chronic cough，GERC）；4. 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）;5. 變異性咳嗽（atoptic cough，AC）。 咳嗽病例討論描述第20頁21 其它病因氣管-支氣管結(jié)核慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥ACEI 誘發(fā)咳嗽心因性咳嗽肺間質(zhì)病變心源性咳嗽 多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥品治療。慎用全身性糖皮質(zhì)激素。咳嗽病例討

12、論描述第21頁22咳嗽變異性哮喘 CVA定義：CVA 是一個(gè)特殊類型哮喘, 咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn), 無顯著喘息、氣促等癥狀或體征, 但有氣道高反應(yīng)性。診療標(biāo)準(zhǔn):慢性咳嗽常伴有顯著夜間刺激性咳嗽;支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率20%;支氣管擴(kuò)張劑治療有效;排除其它原因引發(fā)慢性咳嗽?？人圆±懻撁枋龅?2頁23治療標(biāo)準(zhǔn):與哮喘治療標(biāo)準(zhǔn)相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加受體激動(dòng)劑即可, 極少需要口服激素；糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間不少于8 周；抗白三烯受體拮抗劑治療CVA可能有效，不推薦一線治療。預(yù)后：治療效果顯著；未經(jīng)治療者，約1/31/2患者進(jìn)展為經(jīng)典哮喘?？人宰儺愋韵?

13、CVA咳嗽病例討論描述第23頁24 上氣道咳嗽綜合征UACS / PNDS定義: 鼻部疾病引發(fā)分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，造成以咳嗽為主要表現(xiàn)綜合征被稱為PNDS。因?yàn)楫?dāng)前無法明確上呼吸道咳嗽感受器所致， 年美國(guó)咳嗽診治指南提議用UACS 替換PNDS。病因：UACS 是引發(fā)慢性咳嗽最常見病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 還常與咽喉部疾病相關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等?？人圆±懻撁枋龅?4頁25臨床表現(xiàn)：1. 癥狀：咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加；頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感；變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn);鼻鼻竇炎表現(xiàn);咽炎：以咽癢、陣

14、發(fā)性刺激性咳嗽;非變應(yīng)性咽炎:常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。2. 體征：變應(yīng)性鼻炎:鼻黏膜蒼白或水腫， 鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕;非變應(yīng)性鼻炎：鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變; 個(gè)別患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。3. 輔助檢驗(yàn)：慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn):鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面。咳嗽病例討論描述第25頁26診療: 發(fā)作性或連續(xù)性咳嗽, 以白天咳嗽為主, 入睡后較少咳嗽; 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢驗(yàn)發(fā)覺咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。UACS/PNDS包括鼻、鼻竇、咽、喉等各種基礎(chǔ)疾病， 癥狀及

15、體征差異較大， 且很多無特異性，難以單純經(jīng)過病史及體格檢驗(yàn)作出明確診療；注意有沒有合并下氣道疾病、GERC 等復(fù)合病因情況咳嗽病例討論描述第26頁27治療：標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)造成PNDs 基礎(chǔ)疾病而定非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒：治療首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?。變?yīng)性鼻炎：首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療；抗組胺藥首選第二代抗組胺藥，必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑；可短期鼻用或口服減充血?jiǎng)?。?xì)菌性鼻竇炎：抗感染是主要治療辦法，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽性、陰性及厭氧菌；急性患者不少于2 周；慢性患者酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間；長(zhǎng)久低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)慢性鼻竇炎含有治療作用;同時(shí)聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3 個(gè)月以

16、上。第一代抗組胺劑3周,鼻用減充血?jiǎng)?周。必要時(shí)手術(shù)?？人圆±懻撁枋龅?7頁28EB定義：一個(gè)以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征非哮喘性支氣管炎。診療標(biāo)準(zhǔn): EB 臨床表現(xiàn)缺乏特征性, 個(gè)別表現(xiàn)類似CVA,慢性刺激性咳嗽,多為干咳,無呼吸困難，個(gè)別患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感；X線胸片正常；肺通氣功效正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,PEF日間變異率正常；痰細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)嗜酸粒細(xì)胞百分比2.5%；排除其它嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病；口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。咳嗽病例討論描述第28頁29治療：對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,支氣管擴(kuò)張劑治療無效;通常采取ICS治療,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效劑量其它

17、糖皮質(zhì)激素,天天2次,連續(xù)應(yīng)用4周以上，推薦使用干粉吸入劑；初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,天天1020mg,連續(xù)37d?？人圆±懻撁枋龅?9頁30 GERC定義:因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管, 造成以咳嗽為突出臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流?。℅ERD）一個(gè)特殊類型。GERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)相關(guān)機(jī)制有兩種觀點(diǎn)，一個(gè)是微吸入，另一個(gè)是食管支氣管反射引發(fā)氣道神經(jīng)源性炎癥，二者均可引發(fā)氣道高反應(yīng)。 GERD：1. 非糜爛性反流?。∟ERD），又稱內(nèi)鏡陰性反流病，占5080%；2. 糜爛性食管炎（EE）；3. Barrett食管（BE）?？人圆±懻撁枋龅?0頁31診療標(biāo)準(zhǔn): 慢性咳嗽, 以白天咳嗽為主

18、；24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分12.70（我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，歐美為14.72）,和(或)反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率（SAP）75%；排除CVA、EB、UACS等疾??；抗反流治療后咳嗽顯著減輕或消失。 合并或以非酸反流為主患者，可經(jīng)過食管阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)幫助診療。臨床表現(xiàn)：經(jīng)典反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。個(gè)別胃食管反流引發(fā)咳嗽伴有經(jīng)典反流癥狀， 但有不少患者以咳嗽為惟一表現(xiàn)。咳嗽病例討論描述第31頁32診療性治療：對(duì)于沒有食管pH值監(jiān)測(cè)單位或經(jīng)濟(jì)條件有限慢性咳嗽患者,含有以下指征者：患者有顯著進(jìn)食相關(guān)咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；患者伴有GERC癥狀,如反酸、噯氣、

19、胸骨后燒灼感等；排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳；抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,能夠臨床診療GERC?？人圆±懻撁枋龅?2頁33治療: 調(diào)整生活方式: 減肥,少食多餐,防止過飽和睡前進(jìn)食； 防止進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料； 防止飲用咖啡及吸煙； 高枕臥位, 升高床頭。制酸藥: 時(shí)間要求3個(gè)月以上,普通需24周方顯療效。 質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 首選； H2 受體拮抗劑(雷尼替丁或其它類似藥品)。促胃動(dòng)力藥胃粘膜保護(hù)劑治療胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染手術(shù)治療：內(nèi)科治療失敗嚴(yán)重反流患者,可考慮?？人圆±懻撁枋龅?3頁345. AC診療：當(dāng)前尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考：1. 慢性咳嗽，多為刺激性干咳；2. 肺通氣功效正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；3. 含有以下指征之一：有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史； 變應(yīng)原皮試陽性；血清總IgE 或特異性IgE 增高；咳嗽敏感性增高。治療：抗組胺藥品治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（37天）口服糖皮質(zhì)激素?？人圆±?/p>