1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.1引言中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（CNS）占ICU病房中感染性性疾病的2.9%,包括感染性腦 膜炎和腦炎。不管是社區(qū)獲得性還是醫(yī)院獲得性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染都會導(dǎo)致嚴(yán)重 的后果，比方永久性的腦損傷和死亡。鑒于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病情兇險，這類病人 往往會收入到ICU進(jìn)行治療。對這些病人的治療，需要了解其感染的流行病學(xué)，然 后進(jìn)行合理的抗感染治療和支持治療。2流行病學(xué).急性細(xì)菌性腦膜炎流行病學(xué)急性細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)病率全世界變化很大，最高的可達(dá)0.207%,最低的為 0.000

2、5%。急性細(xì)菌性腦膜炎死亡率很高，在17-40%之間，具體情況取決于感染的 病原菌和治療條件。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腦膜炎死亡率已經(jīng)有所下降。2016年腦 膜炎的死亡率較1990年降低21%,降低的死亡率主要是因為5歲以下兒童的救治 情況有所改善。對于老年患者來說，2013年的死亡率較1990年只降低了 2.7%。歐洲國家的合并分析顯示，成年人急性細(xì)菌性腦膜炎的致病菌是：1 .肺炎鏈球 菌（53%） ； 2.腦膜炎奈瑟球菌（27%） ； 3.李斯特菌（13%）。腦膜炎奈瑟球菌引 起感染的血清學(xué)分組為：A、B、C、W135和丫。李斯特菌感染的危險因素為:1 .不潔 飲食；2.高齡（65歲）；3.免

3、疫缺陷。流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌所占比例 不高，成年人中比例約為1-2%,這些病人往往有一些特定的臨床伴隨疾病比方鼻竇 炎和感染性心內(nèi)膜炎。近年來，隨著疫苗技術(shù)的開展，有很多針對性的疫苗產(chǎn)生，使得急性細(xì)菌性腦 膜炎的發(fā)病率逐步降低。疫苗的使用能夠降低感染風(fēng)險，這不僅僅在兒童中有用， 在成年人中也有作用。同時，針對性的疫苗能夠降低特定的病原菌性腦膜炎的發(fā)病 率，但可能會使另外種屬的細(xì)菌比例上升（A種細(xì)菌發(fā)病率降低、B種細(xì)菌發(fā)病率 上升）。從整體而言，疫苗降低了腦膜炎的發(fā)病率。存活的患者中，長期殘疾是主要的預(yù)后，可以到達(dá)50%。肺炎鏈球菌是主要的 致病菌，引起的傷殘損失生存年（number o

4、f years of life lived with disabilities）最高。 一項研究說明，肺炎鏈球菌性腦膜炎3個月死亡率為33%,存活者中34%留有殘疾。.急性腦膜腦炎流行病學(xué)病毒性腦膜腦炎是由嗜神經(jīng)病毒引起的腦膜和腦實質(zhì)炎癥反響性疾病。高收入國家數(shù)據(jù)說明，成年的免疫健全者中，腦膜腦炎22%是由單純皰疹病毒 （herpes simplex virus, HSV）引起。腸病毒經(jīng)常引起嬰兒和兒童的腦炎，但在成年 人中并不常見。蟲媒病毒（arboviruses）具有季節(jié)性和地域性，比方西尼羅病毒在 美國流行。其他的病原菌還包括：塞卡病毒、登革熱病毒。近期巴西爆發(fā)的塞卡病 毒，40名出現(xiàn)神

5、經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者18%最終診斷為腦炎。未行疫苗注射的可以出現(xiàn) 麻疹和腮腺炎感染。水痘帶狀皰疹病毒（Varicella-zostervirus, VZV）首先在免疫功能不全的患者身上 鑒別出來。單純皰疹病毒性腦炎在這些患者身上表現(xiàn)不典型，而且預(yù)后更差。免疫 功能不全的患者還容易出現(xiàn)其他病毒感染，比方：巨細(xì)胞病毒（CMV）、人類皰疹 病毒（human herpesvirus, HHV）和 JCV 病毒。非病毒性腦炎的病原菌包括：結(jié)核分枝桿菌（占急性腦膜腦炎的5%） o如果患 者免疫系統(tǒng)缺陷，還應(yīng)當(dāng)考慮：弓形蟲、隱球菌、瘧疾。非感染性腦炎比方急性播散性腦炎（acute disseminated en

6、cephalitis , ADEM） 或其他抗體相關(guān)的腦炎，能夠占到20%上下。.醫(yī)院獲得性腦室炎和腦炎流行病學(xué)腦膜完整性破壞（比方頭部外傷、侵襲性操作、腦室外引流）可以引起感染性 腦膜炎或者腦炎。一個臺灣的研究說明，48%的腦膜炎是醫(yī)院獲得性的。美國的研究說明，醫(yī)院 獲得性腦膜炎的發(fā)病率和奈瑟球菌性腦膜炎一致。醫(yī)院獲得性腦膜炎的致病菌和社 區(qū)獲得性的腦膜炎不同。常見的醫(yī)院獲得性腦膜炎的致病菌是：凝固酶陰性的葡萄球菌（coagulase-negative staphylococci, CNS） 金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌（包括 腸桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌）。顱腦外傷（traumatic

7、brain injury, TBI）患者 中，腦膜炎的發(fā)病率為L4%。去骨瓣減壓手術(shù)患者、顱底骨折患者靜脈竇損傷患者 中，腦膜炎感染比例有所增高。顱骨切除術(shù)患者中細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生率為 0.8-1.5%,感染的危險因素包括：腦室外引流、腦脊液漏和激素使用。感染的主要 來源是腦室外引流。腦室外引流相關(guān)的感染發(fā)生率是8% （波動在0-22%,具體比例 各地有所不同）。一項意大利的研究發(fā)現(xiàn)，11%的腦室外引流的患者會出現(xiàn)腦室炎 或者腦膜炎，導(dǎo)管放置時間越長感染幾率越大。一項meta分析顯示，腦室外引流 發(fā)生感染的比例是：1L4例/1000留置天數(shù)。留置天數(shù)并不是唯一的危險因素，導(dǎo) 管的材料也會對感染

8、率有影響。有研究顯示銀離子涂層的導(dǎo)管具有保護(hù)作用。腦積 水可以采用腦室腹腔分流來治療，這種情況下感染的概率為4-17% （但大局部研究 都是在兒童身上做的）。對于成年人來說，內(nèi)引流通常是在出血性卒中患者后期跟 進(jìn)性治療中，感染往往出現(xiàn)在引流的1個月以內(nèi)。表格一：病毒性腦膜腦炎致病菌匯總病原菌簡要概述病壽性腦膜炎單純皰疹病毒HSV1和2所有年齡段；最常見的感染病原體，占50%75%；沒有季節(jié)和地域區(qū)別；水痘帶狀皰疹病毒免疫族陷的成年人或未接種的兒童多見；和病毒復(fù)發(fā)相關(guān)，可以沒有皮膚損傷；通常會和水痘一起出現(xiàn)，也可以在水痘消退之后出現(xiàn)；腸病毒常見病毒，兒童多見；腸源性污染所致； 可以引起大爆發(fā)；登

9、革熱，塞卡病毒蟲媒傳播，有地域和季節(jié)性西尼罵病毒具有地域性，美國多見EB 病毒（EBV）青少年多見巨細(xì)胞病毒（CMV）免疫缺陷的患者多見麻疹，腮腺炎未接種疫苗的人群其他需要考慮地域因素、流行病學(xué)史、季節(jié)、自身病會慢良字亙軍表格二：細(xì)菌性腦膜腦炎致病菌匯總病原菌簡要闡述細(xì)菌性腦膜炎腦膜炎奈瑟球菌所有年齡段，年輕人更多見； 可由昌咽部侵入中樞系統(tǒng)； 通常沒有前驅(qū)情況肺炎鏈球菌所有年齡段，老年人更多見；可以通過所咽部、麻骨骨折處、遠(yuǎn)處或近處感染灶進(jìn)入中樞； 高危因素：HIV、肺炎鏈球菌菌血癥、篩板骨折、人工耳蝸、 腦脊液局李斯特菌新生兒和年輕人多見；由胃腸道和胎盤侵入中樞；危險因素：免疫功能缺陷（糖

10、皮質(zhì)激素、移植手術(shù)、懷孕、肝病、腫瘤、酗酒）凝固酶陰性的葡萄球菌所有年齡段；容易通過假體進(jìn)入中樞；危險因素：有假體植入的中樞手術(shù)（腦室弓1流或分流）金黃色葡萄球菌所有年齡段；通過假體、中樞手術(shù)、菌血癥進(jìn)入中樞；危險因素：心內(nèi)膜炎、中樞手術(shù)、假體植入（腦室外引流或 分流）、蛭窩組織炎并菌血癥革蘭陰性桿菌老年人、新生兒、免疫抑制患者和住院患者多見；危險因素：疾病越嚴(yán)重越容易；中樞手術(shù)；腦室引流；傳播 性類圓線蟲病；流感嗜血桿菌所有年齡段；通過鼻咽部或者臨近感染灶進(jìn)入中樞；高危因素：免疫系統(tǒng)受損或未行疫苗接種；二也辿字叁胃表格三：醫(yī)院獲得性腦膜腦炎致病菌匯總病原菌簡要概述醫(yī)院萩得性腦膜炎和腦室炎金黃

11、色葡萄球菌凝固酶陰性的球菌（表葡菌）穿誘性順腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)、月逢或腰椎引流洞綠假單胞菌鮑曼不動桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)治療，尤其是外弓1流座瘡丙酮酸菌腦室或腰椎弓1流肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、乙型溶血性鏈球菌師底骨折3診斷L病癥和體征感染性腦膜炎和腦炎臨床病情急迫，早期診斷和治療非常關(guān)鍵。腦膜炎三聯(lián)征 主要是：頸項強直、發(fā)熱頭痛，但病癥的敏感性低，出現(xiàn)率低于50%。腦膜刺激征 （頸項強直、Kerning征和Burdzinski征）也不能準(zhǔn)確的鑒別出腦膜炎患者。由于直 接炎癥反響、顱內(nèi)并發(fā)癥等引起的腦實質(zhì)損傷可以導(dǎo)致意識障礙、癲癇或一些定位 體征。幾乎所有的腦膜炎患者會出現(xiàn)以下4種病癥中的

12、2種：頸項強直、發(fā)熱、意 識障礙、頭痛。鑒別診斷很復(fù)雜。非感染性疾病比方腫瘤、中毒、自身免疫性疾病、副腫瘤綜 合征等也可以出現(xiàn)腦膜腦炎的臨床表現(xiàn)。腦內(nèi)的膿腫或硬膜外的膿腫可能出現(xiàn)腦膜 腦炎的臨床表現(xiàn)。耳源性腦膜炎很罕見，但對于兒童來說卻是急性中耳炎非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，病 情往往和急性或慢性乳突炎相關(guān)。近期有中耳炎病史，而且有持續(xù)無法緩解的病癥 （比方發(fā)熱、頭疼、膿性耳漏），這時候就需要懷疑是否合并有腦膜腦炎。腦膜炎奈瑟球菌或肺炎鏈球菌引起的腦膜炎患者常會出現(xiàn)一些伴隨病癥比方膿 毒癥、皮疹、皮膚瘀斑等。對于免疫功能缺陷（HIV、器官移植、骨髓移植）的患者 來說，病癥或體征可能不典型。病毒性腦炎患者

13、會迅速出現(xiàn)腦病改變，病癥會很復(fù)雜，包括：發(fā)熱、定位體征、 癲癇（全身性癲癇或局灶性癲癇）。.腦脊液檢查腦脊液檢查對于診斷或排除細(xì)菌性腦膜炎、腦炎的有效手段，并且可以幫助鑒 別非細(xì)菌性、自身免疫性疾病。醫(yī)生首先需要明確腰椎穿刺對于患者來說是否平安。 革蘭氏染色能夠快速鑒別60-90%患者中可能引起感染的病原菌，腦脊液培養(yǎng)目前仍 是細(xì)菌性腦膜炎的病原學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。乳膠凝集試驗（Latex agglutination testing） 敏感性波動較大，對于肺炎鏈球菌來說是59-100%,對于奈瑟菌來說是22-93%。細(xì) 菌性腦膜炎患者（包括李斯特菌）在抗生素治療之前留取血培養(yǎng)，陽性率為66%。 腦

14、脊液PCR檢查越來越多，尤其是在腰穿之前已經(jīng)使用了抗生素的情況下。對于病毒性腦炎患者來說，抽血化驗很難明確診斷，但對于鑒別診斷來說卻非 常重要。對于病毒性腦炎來說，對腦脊液標(biāo)本進(jìn)行PCR檢查非常重要，可以鑒別出 單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒和腸病毒。依據(jù)地域和季節(jié)情況，決定是否去鑒 別蟲媒病毒引起的感染。對于未行疫苗接種的患者，需要排除麻疹和腮腺炎。如果 不考慮感染，就需要考慮非感染性疾病引起，包括：進(jìn)行播散性腦炎或抗體相關(guān)性 的腦病。對于免疫受損的患者來說，診斷更為復(fù)雜，他們的腦脊液檢查可能僅僅有一些 輕度的細(xì)胞增高，這時候細(xì)菌培養(yǎng)、PCR檢查、革蘭氏染色等就更為重要。同時， 這一局部病

15、人還需要考慮特殊病原體，比方：巨細(xì)胞病毒、人類皰疹病毒、JC病毒、 結(jié)核分枝桿菌和真菌。對于分枝桿菌，需要對腦脊液進(jìn)行抗酸染色（acid-fast, 2ml 腦脊液）、PCR檢查和分枝桿菌培養(yǎng)。顯微鏡檢查很少會陽性，PCR檢查陰性預(yù)測 價值高達(dá)84%,提示即便是PCR陰性可不能排除結(jié)核性腦膜炎。目前不在推薦干擾 素釋放試驗。其他需要檢測結(jié)核的患者包括1.高齡患者（75歲）；2 .疫區(qū)來源的 患者。成年人結(jié)核性腦膜炎可以接受磁共振檢查，來進(jìn)一步排查腦積水、腦膿腫、 腦梗塞等病變。一些無法解釋的腦膜炎腦炎患者可以排查真菌，對腦脊液進(jìn)行印度 墨汁染色、對血液和腦脊液進(jìn)行隱球菌抗原檢查。目前越來越多的

16、證據(jù)說明，分子生物學(xué)技術(shù)比方multiplexPCR、二代測序、免 疫印跡等技術(shù)在腦膜腦炎的診斷上可以更迅速，敏感性和特異性都很高，未來會很 有前途。當(dāng)患者的腦膜破壞，比方有顱骨骨折、腦室外引流等，就需要考慮醫(yī)院獲得性 腦膜腦炎可能。這種醫(yī)院獲得性腦膜腦炎可以在住院時候出現(xiàn)，也可以在出院之后 的一段時間出現(xiàn)。當(dāng)懷疑細(xì)菌性腦膜炎的時候，需要1小時內(nèi)給予抗生素；懷疑病毒性腦膜炎的 時候，需要盡快抗病毒治療（阿昔洛韋，10mg/kg, tid）；需要注意的是，腰穿有一些禁忌癥：嚴(yán)重的凝血功能異常、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、 新發(fā)癲癇、嚴(yán)重意識障礙、嚴(yán)重免疫系統(tǒng)障礙（腰穿導(dǎo)致繼發(fā)感染）。表格四：腦脊液檢查鑒別

17、點正常細(xì)菌病毒結(jié)核真菌壓力cmH2O6-2020-506-3020-4020-100顏色清亮渾濁松子酒樣渾濁/發(fā)黃清亮/渾濁細(xì)胞數(shù) 1000m m3輕度升高10-1000/mm3輕度升高10-1000/mm3正?；蛏?-1000/mm3分類淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞腦脊液/血漿血檐比50-66%40%正常30-40%正?；蚪档偷鞍譴g/l0.5-lg/ll-5g/l9婆翦堂應(yīng)1 +圖：腦膜腦炎流程圖懷疑腦膜腦炎血培養(yǎng)血培養(yǎng)+腦脊液膿性腦脊液？地塞米松疝t生素治療有腦疝表現(xiàn)行CT檢查禁忌癥是否消失依據(jù)情況 抗生素治療力亢病毒治療依據(jù)情況 抗生素治療力亢病毒治療等待腦脊液化.影像

18、學(xué)檢查細(xì)菌性腦膜炎會出現(xiàn)一些顱內(nèi)并發(fā)癥比方缺血（10%）、彌漫性腦水腫（10%）、 腦積水（3%）、腦膿腫（1%）,這些顱內(nèi)并發(fā)癥可以在CT上顯影。MRI檢查是病 毒性腦炎的一線影像學(xué)檢查，有條件進(jìn)行磁共振檢查的時候，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行FLAIR、彌 散、T2加權(quán)成像、T1成像檢查，最好是行增強磁共振檢查。單純皰疹病毒腦病有一 些典型表現(xiàn)，比方雙側(cè)額葉受累。.腦電圖急性腦炎患者也需要進(jìn)行腦電圖檢查，盡管腦電圖檢查往往是非特異性的，但 有時候也可以幫助鑒別診斷。4治療,社區(qū)獲得性腦膜炎對于社區(qū)獲得性腦膜炎來說，及時進(jìn)行經(jīng)驗性抗感染治療非常重要，應(yīng)當(dāng)在病 情出現(xiàn)的1小時內(nèi)給予抗生素，不應(yīng)當(dāng)因為腦脊液化驗而被

19、耽誤。不管疾病嚴(yán)重程 度，如果抗感染治療被耽誤，那么患者的預(yù)后就會受到影響。如何選擇抗感染藥物是個難題，需要依據(jù)患者情況、當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)流行情況綜合 分析。18-50歲的，可以選擇頭抱睡月虧或頭抱曲松，以便覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜 血桿菌、腦膜炎奈瑟球菌。如果所在地這些抗生素敏感性差，應(yīng)當(dāng)考慮使用萬古霉 素或利福平。對于年齡超過50歲的或者年輕但具有危險因素（糖尿病、腫瘤、免 疫受限）的患者，應(yīng)當(dāng)覆蓋李斯特菌，使用阿莫西林、氨葦西林或青霉素G。需要 指出的是，目前李斯特菌在諸多年齡段中都被發(fā)現(xiàn)，因而有些指南建議無論年齡多 少，只要懷疑細(xì)菌性腦膜炎，都覆蓋李斯特菌。高齡、免疫缺陷、伴隨其他感染比 如尿

20、路感染的這些患者，還應(yīng)考慮大腸桿菌感染可能。大局部情況下，大腸桿菌對 經(jīng)驗性用藥都是敏感的，但有些時候還是需要加用其他藥物比方慶大霉素。如果所 在地的腸桿菌屬容易產(chǎn)ESBL或產(chǎn)碳青霉烯酶，應(yīng)當(dāng)考慮起始治療選用碳青霉烯或者 多粘菌素。一旦病原菌明確，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行降階梯治療。標(biāo)準(zhǔn)的治療時間有所不同，對于腦膜炎奈瑟球菌來說一般是7-10天，肺炎鏈球 菌是10-14天，李斯特菌需要21天。對于流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌引起的腦膜炎患者來說，加用地塞米松可以降 低神經(jīng)功能缺失的風(fēng)險，改善預(yù)后。但對于其他致病菌來說，地塞米松是否有效尚 未可知。對于有膿腫、乳突炎等來說，需要外科會診，決定是否手術(shù)。.病毒性腦炎如

21、果懷疑病毒性腦炎，那么應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行阿昔洛韋輸注治療（aciclovir, 一般 10mg/kg, 一天三次，但需要依據(jù)腎功能調(diào)整）。如果腦脊液檢查一時間無法獲取, 但病人情況逐步惡化，這種情況下，也應(yīng)當(dāng)立即開始抗病毒治療。在尚未排除病毒 感染或證實阿昔洛韋耐藥的情況下，不得終止阿昔洛韋的治療。如果確認(rèn)是單純皰 疹病毒感染（HSV）,阿昔洛韋的使用時間應(yīng)當(dāng)是至少14天。在停藥之前需要再次 行腰椎穿刺，進(jìn)行PCR檢查，排除HSV感染，如果腦脊液檢查仍然陽性，就需要繼 續(xù)使用阿昔洛韋一周。對于水痘帶狀皰疹病毒來說，應(yīng)當(dāng)使用10-15mg的阿昔洛韋、一天三次。如果 懷疑血管炎，應(yīng)當(dāng)加用激素。腸病毒感染不需要特殊的治療。免疫受限患者感染CMV 應(yīng)當(dāng)接受更昔