1、冠心病介入治療的并發(fā)癥及處理 西電集團醫(yī)院心臟中心徐曉輝冠脈造影術(shù)冠脈造影術(shù)的入路及方法選擇入路是冠脈造影術(shù)能否順利完成的關(guān)鍵步驟。常用的入路主要有:1、股動脈2、橈動脈3、肱動脈穿刺過程（一）穿刺過程（二）三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥A. 股動脈：（1）局部血腫； （2）腹膜后巨大血腫；（3）股靜脈損傷； （4）股動脈-靜脈瘺；（5）血管迷走反射； （6）低血壓；（7）股神經(jīng)損傷；（8）腹腔內(nèi)臟損傷（9）股部皮膚壞死、潰瘍；三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥C. 肱動脈：（1）皮下血腫；（2）局部動脈瘤；（3）腋下血腫；（4）前臂、上臂腫脹。股動脈穿刺注意事項（二） 但應(yīng)注意的是，對于肥胖的患者穿刺位置不

2、能太低，容易穿進股動脈的分支里，穿刺噴血很好，但J型頭的鋼絲卻放不進去。 一般的患者又不能穿得太高，將來拔管時不易壓迫。股動脈穿刺注意事項（四） 也可能是穿刺針貼壁原因，可在X線監(jiān)視下將導(dǎo)絲拉回穿刺針內(nèi)，一邊轉(zhuǎn)動穿刺針的方向，一邊向前推送導(dǎo)絲。 有時穿刺針的穿刺口一半在血管內(nèi)一半在外，強行推送導(dǎo)絲可能引起夾層等嚴重血管損傷。股動脈穿刺注意事項（五） 盲目調(diào)整穿刺針可能仍不能進入血管內(nèi)，應(yīng)果斷拔出穿刺針，壓迫止血后重新穿刺。以免造成更多的血管損傷，影響穿刺的質(zhì)量。 有時導(dǎo)絲推送到一定的位置遇到阻力，可能是髂動脈血管迂曲原因，可在X線監(jiān)視下，調(diào)整導(dǎo)絲的方向。股動脈穿刺注意事項（六） 如果仍然無法向

3、前推送，可改用超滑的泥鰍導(dǎo)絲調(diào)整推送，往往可以成功將導(dǎo)絲推送到胸主動脈。此時要牢記，在更換造影導(dǎo)管時，要保留長導(dǎo)絲進行更換，以免出現(xiàn)下一根導(dǎo)管無法通過髂動脈的情況。股動脈穿刺注意事項（七） 為了方便以后的導(dǎo)管操作，此時可選用長鞘將過于迂曲的髂動脈拉直。 如果導(dǎo)絲依然無法通過，可進行逆向髂動脈造影，觀察髂動脈走行路徑，的確過于迂曲者，建議改經(jīng)另一側(cè)股動脈入路。股動脈穿刺注意事項（八）3、推送鞘管時，也要注意有阻力時要找到原因。特別是多次手術(shù)穿刺過的患者，有硬結(jié)，可用文氏鉗輕柔擴張后繼續(xù)推送。如果仍然不易推送，可先用血管擴張器先反復(fù)沿導(dǎo)絲來回預(yù)擴張后，再繼續(xù)推送。橈動脈穿刺注意事項（二）2、橈動脈

4、穿刺要點： 先摸清橈動脈搏動及走行，選擇搏動最強處、走行最直處進針。 用4.5號小針頭注射麻藥。僅需少量1利多卡因在穿刺點上方浸潤麻醉，太多會影響橈動脈的觸診。橈動脈穿刺注意事項（三） 穿刺時應(yīng)將進針方向與橈動脈走行方向一致，角度為30 60 盡量一針見血，反復(fù)試穿會引起痙攣。 如出現(xiàn)血腫，壓迫后再穿的點要較上一次更近心端。橈動脈穿刺注意事項（五） 最后，在鞘管中注入適量的肝素（30005000IU）與0.20.3mg硝酸甘油，或使用2.55mg異搏定（維拉帕米）以防止橈動脈痙攣。 經(jīng)鞘管放置造影導(dǎo)管時動作一定要輕柔，更換導(dǎo)管時需保留長導(dǎo)絲，以免導(dǎo)管來回刺激血管痙攣。橈動脈穿刺注意事項（六）

5、有時依然會出現(xiàn)血管痙攣情況，表現(xiàn)為導(dǎo)管推送或拉出困難，甚至無法從血管中拔出，稍一用力，患者會感覺疼痛。此時，可經(jīng)鞘管注入些許利多卡因、維拉帕米或硝酸甘油，一般稍后即可緩解，順利將導(dǎo)管拉出。少數(shù)情況可能需靜候一段時間，其間盡量不要強行向外拉導(dǎo)管刺激血管。右冠狀動脈造影（LAO）冠狀動脈造影術(shù)的并發(fā)癥及處理心律失常造影劑對血管或迷走神經(jīng)、或因竇房結(jié)支和房室結(jié)支缺血心動過緩、傳導(dǎo)阻滯無須處理；用力咳嗽；iv阿托品導(dǎo)管堵塞冠脈口或嚴重冠脈病變加上注射造影劑心肌缺血，心電不穩(wěn)定室速、室顫立即搶救；除顫嚴密監(jiān)測動脈血壓心肌梗死（二）預(yù)防措施導(dǎo)管操作應(yīng)輕巧，導(dǎo)管尖端切忌插入過深或頂在血管壁上，以減少冠脈口內(nèi)

6、膜損傷。避免形成栓子術(shù)前肝素化；導(dǎo)管和導(dǎo)絲應(yīng)常用肝素鹽水沖洗避免將栓子帶入冠脈嚴禁將紗布線頭帶入冠脈所有導(dǎo)管系統(tǒng)中嚴禁有氣泡栓 塞原因：導(dǎo)管和導(dǎo)絲表面形成血栓動脈粥樣斑塊脫落注入氣泡左室造影時附壁血栓脫落處理溶栓、擴血管治療等造影劑反應(yīng)（一）臨床表現(xiàn)：皮膚反應(yīng)皮疹、潮紅、血管神經(jīng)性水腫等神經(jīng)系統(tǒng)頭疼、頭暈、肌肉抽搐、失明、失語偏癱等呼吸系統(tǒng)噴嚏、咳嗽、呼吸困難、喉頭水腫、痙攣胃腸道惡心、嘔吐、腹瀉泌尿系統(tǒng)一過性血尿、蛋白尿心血管系統(tǒng)心律失常、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停造影劑反應(yīng)（二）預(yù)防：詢問過敏史做好術(shù)前準(zhǔn)備盡量減少造影劑的用量術(shù)后多飲水，促進造影劑的排泄過敏反應(yīng)的處理輕者：iv地塞米

7、松或im非那根重者：過敏性休克，快速補液或升壓治療其他并發(fā)癥導(dǎo)管打結(jié)或斷裂導(dǎo)絲折斷感染出血造影注意事項（一） 連接三通板后和每次注入造影劑之前均應(yīng)回抽并順便檢查連接管道，以免將氣泡或血栓注入冠脈。 除了注入造影劑的時間關(guān)閉壓力旋鈕，其余時間均須打開壓力通路，保持隨時檢測冠脈口的壓力狀況。以上動作必須形成不自覺的習(xí)慣！造影注意事項（二） 造影時應(yīng)先踩腳閘，待熒屏閃亮后才開始注射造影劑。停止注射后不要松腳閘，直到造影劑消散才可松腳。有時為了觀察側(cè)枝循環(huán)，踩腳閘時間可適當(dāng)延長。 一般每次造影劑注入34ml即可，不可長時間大劑量注入而阻斷血流，對于優(yōu)勢血管極易引起心跳減慢甚至室顫并發(fā)癥。造影注意事項（

8、三） 造影劑注入的速度也以剛好有少量造影劑從冠脈口溢出為好。太快，壓力太大，造影劑噴出過多，導(dǎo)管容易脫出開口，且影響開口處解剖及病變的觀察；太慢壓力不足，血管充盈不良，無法判斷有無病變，而且容易誤以為存在血管夾層。造影注意事項（四） 造影時要關(guān)注內(nèi)容的太多，需在監(jiān)護技師及護士的配合下，既得到有用合格的圖像，又要保證心電圖、壓力的穩(wěn)定，患者無不適癥狀。因而必須心、眼、耳、手腳配合默契到位，熟練準(zhǔn)確，眼觀六路，心到眼到，手腳協(xié)調(diào)一致，術(shù)者和助手各司其職，密切配合，才能夠安全快捷地完成造影。 冠狀動脈造影術(shù)應(yīng)用已經(jīng)半個世紀，成為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)也已經(jīng)40余年。如今雖然有血管內(nèi)超聲等新技術(shù)出現(xiàn)，冠脈

9、造影術(shù)依然是不可替代的基本技術(shù)。告知你的病人，如果存在需要做冠脈造影的適應(yīng)證，應(yīng)盡早進行，以最大的可能了解自己的冠脈循環(huán)狀態(tài)。冠狀動脈介入治療 現(xiàn)今 PTCA技術(shù)已成為采用最為普遍的介入性治療方法。以PTCA為基礎(chǔ)的冠心病介入治療已經(jīng)成為冠心病血運重建的重要手段。目前僅美國每年P(guān)CI例數(shù)已超過50萬例，全世界每年已超過100萬。治療技術(shù)的應(yīng)用 冠狀動脈支架術(shù)可提高PTCA的療效，擴大適應(yīng)癥范圍，降低再狹窄發(fā)生率，并且在PTCA發(fā)生急性再閉塞時，冠狀動脈內(nèi)支架可使血管保持通暢，減少急性心肌梗死的發(fā)生率。已成為目前治療冠心病廣為應(yīng)用的PCI技術(shù)。PCI術(shù)的適應(yīng)證（一） 心絞痛Ia類： 無糖尿病、無

10、癥狀心肌缺血或輕度心絞痛； IIIV級心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛； 一支或二支冠狀動脈有一個以上有意義病變，支配大面積存活心肌，成功可能性大， 風(fēng)險小，適合做PCI。PCI術(shù)的適應(yīng)證（二） 心絞痛IIa類： 無癥狀性心肌缺血或輕度心絞痛患者：臨床和解剖要求與Ia類相同，但有糖尿病，被擴張的血管支配中等大小面積的心肌。 IIIV級心絞痛患者：局限于大隱靜脈橋病變或多處狹窄不適合再次手術(shù)。PCI術(shù)的適應(yīng)證（三） 心絞痛IIb類： 無癥狀性心肌缺血或輕度心絞痛患者：3支血管病變且成功的可能性大，風(fēng)險小，適合做PCI，有負荷試驗（ECG或HOLTER，UCG或ECT，冠脈內(nèi)生理性測定）證實的心肌缺血存在。

11、PCI術(shù)的適應(yīng)證（四） IIIV級心絞痛患者： 有一個以上的病變成功可能性減低或血管支配12小時依然癥狀持續(xù)的AMI患者或可能是新發(fā)的LBBB患者 溶栓失敗后補救性PCI 心肌梗死恢復(fù)期自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血 持續(xù)性的血流動力學(xué)不穩(wěn)定PCI術(shù)的適應(yīng)證（六） 急性心肌梗死IIa類 不適合溶栓患者的再通手段 心源性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的PCI （IIa類） LVEF40，充血性心力衰竭或嚴重心律失常PCI術(shù)的適應(yīng)證（七） 急性心肌梗死IIb類 無缺血/梗死客觀證據(jù)的再發(fā)心絞痛 溶栓治療成功無癥狀、無臨床和/誘發(fā)缺血證據(jù)或其它方面均穩(wěn)定的患者在數(shù)小時至48小時內(nèi)對梗死相關(guān)動脈進行PCI 所有非Q波心

12、肌梗死患者PCI術(shù)的適應(yīng)證（八） CABG術(shù)后再狹窄或再閉塞 Ia類：CABG術(shù)后早期（30天內(nèi)）出現(xiàn)缺血。 IIa類：術(shù)后13年內(nèi)出現(xiàn)缺血 PCI術(shù)的適應(yīng)證（九） 繼發(fā)于原位冠狀動脈的新病變所致的心絞痛，患者因此而喪失活動能力。如果心絞痛不典型應(yīng)有心肌缺血的證據(jù)。 CABG術(shù)后3年以上的靜脈橋血管病變PCI術(shù)的相對禁忌證（一） 心絞痛III類 無癥狀性心肌缺血或輕度心絞痛患者和 IIIV級心絞痛患者： 不符合I或II類標(biāo)準(zhǔn)的患者。 僅有小面積的心肌缺血。PCI術(shù)的相對禁忌證（二） 無缺血客觀證據(jù)。 成功率低，風(fēng)險大。 可能不是心肌缺血引起的輕度癥狀 適合CABG的有意義的左主干病變 無意義病變 80歲的心原性休克再狹窄術(shù)后半年復(fù)查造影血管直徑丟失50%。發(fā)生率：PTCA 3040% 支架植入術(shù) 1020%機制：彈性回縮、內(nèi)膜增厚、血管重塑預(yù)防：藥物干預(yù)：抗凝劑，他汀類降脂藥，ACEI，Iib-IIIa受體拮抗劑機械性介入放射治療 造影劑反應(yīng)見P32，33周圍血管并發(fā)癥假性動脈瘤動脈夾層動靜脈瘺血栓和栓塞皮下血腫支架植入的并發(fā)癥急性和亞急性血栓急性：術(shù)后24小時亞急性：支架植入后214天處理首選PTCA+冠脈內(nèi)溶栓術(shù)出血側(cè)支閉塞PTCA支架脫落充分預(yù)擴張，同軸