1、疫苗接種風(fēng)險防范與溝通杭州艾瑪婦產(chǎn)醫(yī)院 護(hù)士長 陳麗麗2015年11月內(nèi)容了解疫苗的基本知識接種對象與接種政策接種操作技術(shù)卡介苗接種后的反應(yīng)如何杜絕預(yù)防接種差錯事故你知道嗎?什么是疫苗?疫苗是利用微生物及其代謝產(chǎn)物，經(jīng)過人工減毒或滅活或基因工程等方法制成，用于預(yù)防疾病的自動免疫制劑。疫苗有哪些分類?按性質(zhì)分 滅活疫苗、減毒活疫苗、組分疫苗、重組基因工程疫苗等。按劑型分 液體、凍干疫苗按成分分 普通、提純疫苗按含吸附劑分 吸附、非吸附疫苗按使用方法分 注射、劃痕、口服什么是免疫規(guī)劃免疫規(guī)劃：是按照國家或省市確定的疫苗品種、免疫程序或接種方案，在人群中有計(jì)劃地進(jìn)行接種，以預(yù)防和控制針對傳染病的發(fā)生

2、和流行。預(yù)防接種實(shí)踐與管理和計(jì)劃免疫一樣，其本質(zhì)和核心：預(yù)防接種中國免疫規(guī)劃疫苗種類的演變24年5年1.結(jié)核病 2.麻疹 3.脊髓灰質(zhì)炎4.白喉 5.百日咳 6.破傷風(fēng) 7.乙肝 8.甲肝 9.流腦 10.乙腦 11.風(fēng)疹 12.腮腺炎 13.出血熱 14.鉤體病 15.炭疽疾病種類（15）：免疫程序免疫程序的內(nèi)容免疫起始月齡接種劑量接種次數(shù)接種間隔接種途徑加強(qiáng)免疫聯(lián)合免疫疫 苗接 種 對 象月（年）齡接種劑次備 注乙肝疫苗0、1、6月齡3出生后24小時內(nèi)接種第1劑次，第1和第2劑次間隔28天（090701-10ug）卡介苗出生時1脊灰疫苗2、3、4月齡，4周歲4第1、2劑次，第2、3劑次間隔

3、均28天百白破疫苗3、4、5月齡，1824月齡4第1、2劑次，第2、3劑次間隔均28天(100701-4)白破疫苗6周歲1麻風(fēng)疫苗（麻疹疫苗）8月齡1麻腮風(fēng)疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）1824月齡1（070701）實(shí)施擴(kuò)大免疫后兒童常規(guī)免疫疫苗免疫程序預(yù)防接種安全性引起社會高度關(guān)注正確理解預(yù)防接種的安全性與有效性沒有絕對有效的疫苗，也沒有絕對安全的疫苗疫苗總體上是安全有效的，利益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險風(fēng)險在一定程度上是可控的，必須正確看待和處理風(fēng)險，加強(qiáng)風(fēng)險-利益溝通始終將預(yù)防接種的安全性放在第一位接種前的體檢幫助判斷預(yù)防接種適應(yīng)癥和禁忌癥預(yù)防接種前新生兒醫(yī)生只能做簡單體檢，如測體溫、測黃疸、皮疹、體格檢

4、查，不將免疫功能等項(xiàng)目作常規(guī)篩查新生兒出生體重小于1500克重度窒息經(jīng)復(fù)蘇搶救的阿普加評分小于4分的免疫接種期間可能遇到的新生兒疾病先天性過敏體質(zhì)的新生兒先天性甲狀腺功能低下癥（CH)苯丙酮尿癥（PKU)新生兒黃疸預(yù)防接種的告知預(yù)防接種的相關(guān)政策針對疾病與疫苗知識免疫程序免疫效果接種費(fèi)用禁忌癥接種后注意事項(xiàng)不良反應(yīng)及時處理有關(guān)預(yù)防接種的法律制度為了保障預(yù)防接種工作科學(xué)、規(guī)范、有序地開展，國家相繼出臺了一系列的法律、法規(guī)和規(guī)章。目前我國預(yù)防接種工作管理的法律制度依據(jù)有疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例（以下簡稱條例）、疫苗儲存和運(yùn)輸管理規(guī)范、預(yù)防接種工作規(guī)范、預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法等。如何保證接種單位

5、和接種人員的資質(zhì)？疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例對接種單位和接種人員的資質(zhì)有具體規(guī)定。接種單位須經(jīng)縣級人民政府衛(wèi)生主管部門指定，接種人員應(yīng)為通過縣級人民政府衛(wèi)生主管部門組織培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)務(wù)人員。接種后的觀察接種后要盡量避免新生兒劇烈活動，應(yīng)該多休息，多喂母乳，注意保暖，防止觸發(fā)其它疾病。接種疫苗的當(dāng)天不要給新生兒洗澡，但要保證接種部位的清潔，防止局部感染（先洗澡再接種）接種疫苗后如果新生兒出現(xiàn)輕微發(fā)熱、食欲不振、煩躁、哭鬧的現(xiàn)象，不必?fù)?dān)心，這些都屬于正?，F(xiàn)象。只要讓寶寶吃足母乳、多與母親進(jìn)行肌膚接觸關(guān)愛嬰兒，注意精神狀態(tài)、避免著涼，1至2天后反應(yīng)就會自然消失。如果接種后出現(xiàn)的反應(yīng)不能在短時間內(nèi)

6、消退，就應(yīng)報告兒科醫(yī)生診治。出生醫(yī)院接種的第一類疫苗乙肝疫苗卡介苗杭州市乙肝疫苗接種情況1987年開始逐步使用1989年10月納入計(jì)劃免疫管理1993年調(diào)查接種率87.02%（731/840）1995年調(diào)查接種率94.73%99(2264/2390)1996年以后調(diào)查接種率一直大于972005年以后調(diào)查接種率一直大于99杭州市1990-2006年乙型肝炎發(fā)病率（/10萬）乙型肝炎圍產(chǎn)期傳播 母親（表面抗原） e抗原（） 90 e抗原（）40新生兒 （感染乙肝） 90（乙肝攜帶者） 25（肝硬化或肝癌）乙肝疫苗使用預(yù)防接種工作規(guī)范； 乙肝疫苗第1劑在新生兒出生后24小時內(nèi)盡早接種，第2劑在第1劑

7、接種后1個月接種，第3劑在第1劑接種后6個月（58月齡）接種。第1劑和第2劑間隔應(yīng)28天。第2劑和第3劑的間隔應(yīng)60天。低體重早產(chǎn)兒乙肝疫苗接種低體重早產(chǎn)兒(2000g)接種乙肝疫苗的血清陽轉(zhuǎn)率較低。但到1月齡，所有早產(chǎn)兒，不管出生時體重和孕期如何，幾乎都和正常嬰兒一樣對疫苗有足夠的反應(yīng)。但對乙肝表面抗原陽性母親或感染狀況不明的母親所生嬰兒，盡管其是早產(chǎn)，也必須在出生12小時內(nèi)就接種乙肝疫苗如新生兒體重2000g，第1針疫苗不應(yīng)計(jì)入免疫程序，在嬰兒達(dá)到1月齡時重新接種3劑乙肝疫苗?？ń槊缑庖咴鞡CG已喪失其致病力，但仍保留一定的剩余毒力、免疫原性和繁殖能力。疫苗接種人體后，使機(jī)體產(chǎn)生一次輕微

8、的自然感染過程，但不會發(fā)病，而獲得免疫力。 在體內(nèi)作用時間長，接種次數(shù)少，免疫效果好。在結(jié)核病發(fā)病較高的地區(qū)，接種卡介苗在預(yù)防結(jié)核病，特別是可能危及兒童生命的嚴(yán)重類型結(jié)核病，如結(jié)核性腦膜炎、粟粒性結(jié)核病等方面具有相當(dāng)明顯的作用。并可能在一定程度上減少結(jié)核病的傳播。WHO對接種卡介苗的政策卡介苗是目前唯一的結(jié)核疫苗，用于預(yù)防嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎和播散性疾病。如果不予治療，這兩種情況通常致死。多年來，通過卡介苗接種已挽救了成千上萬的生命。預(yù)防結(jié)核性腦膜炎和播散性疾病的平均有效率為86%?？ń槊缃臃N政策BCG免疫政策各國差別很大，可分成4類: (1)僅在出生時(或首次與公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸時)接種。 (2

9、)兒童期接種1劑BCG。 (3)復(fù)種/加強(qiáng)接種BCG。 (4)不常規(guī)接種BCG。 我國卡介苗接種對象1982年全國卡介苗接種工作方案 初種：新生兒 復(fù)種：小學(xué)一年級、初中一年級1986年衛(wèi)生部制定的計(jì)劃免疫程序 初種：出生時 復(fù)種：城市7歲、農(nóng)村12歲1997年取消卡介苗復(fù)種，僅對新生兒接種一針目前國家免疫規(guī)劃接種對象 出生時，3月齡以上需經(jīng)PPD試驗(yàn)陰性者。1歲內(nèi)完成。接種操作技術(shù)卡介苗接種方法皮內(nèi)接種法用1ml一次性注射器或一次性藍(lán)芯注射器配4.5號針頭注射部位：上臂三角肌外下緣皮內(nèi)。劑量：0.1ml操作方法：家長抱緊兒童，露出兒童胳膊；用注射器吸取1人份疫苗，皮膚常規(guī)消毒，待酒精干后，左

10、手繃緊注射部位皮膚，右手持注射器，食指固定針管，針頭斜面向上，與皮膚呈1015度角刺入皮內(nèi)。再用左手拇指固定針管，但不要接觸針頭部分，然后注入疫苗，使注射部位形成一個圓形皮丘，針管順時針方向旋轉(zhuǎn)180度角后，拔出針頭。勿按摩注射部位。家長抱緊兒童，露出兒童胳膊左手繃緊注射部位皮膚出針：針管逆時針方向旋轉(zhuǎn)180度角后，拔出針頭。勿按摩注射部位。 進(jìn)針：右手持注射器，食指固定針管，針頭斜面向上，與皮膚呈1015度角刺入皮內(nèi)。注入苗液： 再用左手拇指固定針管，但不要接觸針頭部分，然后注入疫苗，0.1ml，使注射部位形成一個圓形皮丘。接種注意事項(xiàng)了解健康狀況：禁忌癥： 早產(chǎn)兒、新生兒體重2500克以下

11、；患急性傳染病、結(jié)核病、腎炎、心臟?。粷裾罨蚱渌つw??；免疫缺陷疫苗質(zhì)量：活菌數(shù)嚴(yán)格操作規(guī)程 ：三查六對 注射器材 搖勻技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化：部位、深淺度（皮內(nèi)）、劑量看刻度，不足要補(bǔ)足卡介苗接種后的反應(yīng)及處理卡介苗接種反應(yīng)卡介苗通常產(chǎn)生局部反應(yīng)，接種后4周左右接種部位會出現(xiàn)丘疹狀紅腫，隨后逐漸化膿形成膿皰，破潰后膿汁排出，形成潰瘍后結(jié)痂，反復(fù)約2個月左右脫痂，愈合后可留有圓形瘢痕（卡疤直徑35mm ） ?？ń槊缃臃N反應(yīng)輕度反應(yīng)大多數(shù)是局部的，接種卡介苗后通常引起接種部位附近的淋巴結(jié)腫大（多為腋下淋巴結(jié)少數(shù)可有頸部），隨著接種部位的愈合，腫大淋巴結(jié)也通常能自動痊愈。部分可形成局部化膿性淋巴結(jié)炎。目前越來

12、越少見，特別是在由訓(xùn)練有素的接種人員使用標(biāo)準(zhǔn)干凍疫苗而且清楚地說明根據(jù)接種對象的年齡所采用的個體劑量而進(jìn)行卡介苗接種的情況下?？ń槊绮涣挤磻?yīng):與減毒活疫苗有關(guān)（對免疫缺陷者危害、致?。┡c接種失誤有關(guān)(皮下、肌內(nèi))。在制劑中添加的是穩(wěn)定劑（谷氨酸、鈉或白蛋白），但未添加佐劑或防腐劑常見接種反應(yīng)及其處置原則臨床表現(xiàn)接種BCG：局部紅腫化膿或潰瘍結(jié)痂疤痕處置原則不能熱敷局部膿泡或潰爛時，不必擦藥或包扎。保持清潔，如有膿液流出，可用無菌紗布或棉花輕輕拭凈。接種卡介苗后的淋巴結(jié)炎 臨床表現(xiàn)接種后2-6個月接種部位同側(cè)或腋下同側(cè)局部淋巴結(jié)腫大超過1cm或發(fā)生膿瘍破潰淋巴結(jié)可一個或數(shù)個腫大抗酸桿菌陽性，BC

13、G株淋巴結(jié)組織檢查呈結(jié)核病變接種卡介苗后淋巴結(jié)反應(yīng)治療：早期口服異煙，局部濕熱敷；膿瘍有破潰趨勢，應(yīng)及早切開，清瘡換藥。全身性卡介苗炎癥是一種可識別、但很罕見的卡介苗接種造成的后果，以往發(fā)生在有嚴(yán)重免疫缺陷的兒童中。如果處理不當(dāng)這些病例可能是致命的。接種后出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大破潰、愈合慢、同時合并全身淋巴結(jié)結(jié)核、肺結(jié)核和/或肝脾結(jié)核、腹腔結(jié)核和/或腦膜炎等其它部位結(jié)核。 一般表現(xiàn)長期發(fā)熱、體重下降或不增、易合并機(jī)會性感染。診斷依賴于體液標(biāo)本培養(yǎng)有結(jié)核桿菌生長，組織活檢可查到結(jié)核桿菌和結(jié)核病變，菌型鑒定為卡介苗株。處理原則聯(lián)合抗結(jié)核治療，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)上級有關(guān)醫(yī)療單位診治。全身播散性卡介苗感染HIV

14、感染嬰兒的卡介苗接種世界衛(wèi)生組織建議在結(jié)核是主要公共衛(wèi)生問題的國家中，除了有艾滋病臨床癥狀的兒童之外，應(yīng)盡早給新生兒接種卡介苗(SPA和EPI，1987)。對呈現(xiàn)HIV感染癥狀的應(yīng)不予接種。 常見接種差錯事故及處理超劑量接種接種途徑錯誤，皮下或肌肉注射過深部位錯誤用作其他制劑陽性誤種如何杜絕預(yù)防接種差錯事故杜絕預(yù)防接種差錯事故的必備前提高度的責(zé)任心良好的職業(yè)道德認(rèn)真學(xué)習(xí)的態(tài)度杜絕預(yù)防接種差錯事故的總體原則預(yù)防為主確定醫(yī)生的一切行為均具有法律依據(jù)醫(yī)患雙方充分履行告知義務(wù)并簽署合約告知單盡可能選擇免疫效果好，安全性好的疫苗加強(qiáng)兒科醫(yī)生與產(chǎn)科醫(yī)生間的溝通，原則一致改善預(yù)防接種環(huán)境條件接種反應(yīng)及事故重在預(yù)防接種反應(yīng)及事故重在預(yù)防接種人員技術(shù)合格工作人員責(zé)任心正確實(shí)施操作規(guī)程，實(shí)施安全注射注意事項(xiàng)：疫苗搖勻，劑量、部位、注射器材等接種反應(yīng)的處理要及時正確接種反應(yīng)要加強(qiáng)監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)接種實(shí)施的差錯,改善接種技術(shù)。杜絕預(yù)防接種差錯事故依法行事規(guī)范接種“步步為營”：接種流程一步不少時時核對：登記和接種兩處均要核對，與家屬核對即時記錄：疫苗名稱、接種時間、疫苗批號、接種護(hù)士簽名等缺一不可疫苗分類管理，即時登記，按月盤點(diǎn)我國是如何開展AEFI監(jiān)測的？我國2005年已建立了接種后不良反應(yīng)（AEFI）監(jiān)測系統(tǒng)。對疫苗接種后出現(xiàn)的懷疑