1、第17章腎功能不全renalinsufficiencyRI第一節(jié) 急性腎功能衰竭（acute renal failure, ARF) 概念： 指各種原因?qū)е履I泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，以致不能維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。腎臟泌尿功能：（一）腎小球濾過（二）腎小管重吸收（三）腎小管分泌（四）尿液排泄一、病因與分類 (Causes and classification) 病因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭(一) 腎前性急性腎功能衰竭(Prerenal acute renal failure)有效

2、循環(huán)血量腎血管收縮腎血流灌注急劇腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰) 細(xì)胞外液大量丟失出血: 如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等皮膚丟失: 如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失: 如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失: 如過度利尿、糖尿病等引起有效循環(huán)血量的因素： 心輸出量減少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克 血管床容量增加嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過敏性休克腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二) 腎性急性腎功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)急性腎小管壞死腎實質(zhì)損害腎缺血和再灌注損傷急性腎小管壞死的病因 外源性腎中毒: 腎毒性藥物、生物毒素、 有機

3、溶劑、重金屬內(nèi)源性腎中毒: 溶血、橫紋肌溶解 腎中毒 (三) 腎后性急性腎功能衰竭(Postrenal acute renal failure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻二、發(fā)病機制 (Pathogenesis) 腎小球因素(腎缺血、腎小球病變)腎小管因素（腎小管阻塞、原尿反流） 腎細(xì)胞損傷及機制（一）腎小球因素1、腎缺血 是 ARF初期的主要發(fā)病機制，主要與以下因素有關(guān)：腎灌注壓降低腎血管收縮腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝血腎血流自身調(diào)節(jié)RBF & GFR不變BP 80180 mmHgRBF & GFR降低BP80 mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)（1）.腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管收縮（

4、2）.腎血管收縮交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮：兒茶酚胺腎素血管緊張素系統(tǒng)激活：血管緊張素激肽和前列腺素合成內(nèi)皮素合成 休克 創(chuàng)傷交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎皮質(zhì)外層血流皮質(zhì)腎單位入球小動脈對CA敏感性高血兒茶酚胺 (CA)腎缺血或腎中毒近曲小管重吸收Na+ 遠(yuǎn)曲小管液Na+ 致密斑分泌腎素腎素分泌腎血管收縮腎灌注壓入球小動脈管壁張力 血管緊張素II （4）. 腎血管內(nèi)凝血血液黏滯度白細(xì)胞黏附嵌頓腎內(nèi)DIC腎血流量RBC、血小板集聚（3）.血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹：腎缺血 內(nèi)皮細(xì)胞鈉泵失靈；氧自由基損傷GFR腎血流減少腎灌流壓腎血管收縮血壓CA、RAS、 PGE2腎缺血內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎內(nèi)DIC2.腎小球疾病：濾過

5、膜面積減少，GFR(二)腎小管因素1、腎小管阻塞2、原尿反流腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR腎小管阻塞1、腎小管阻塞腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供壓迫腎小管腎小管阻塞2、原尿反流尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖 在ARF初期和功能性腎衰，腎血管收縮使腎血流減少起重要作用，但在持續(xù)期，也就是發(fā)展到腎小管壞死時，腎小管阻塞和尿液反流入腎間質(zhì)就發(fā)揮了重要作用，因此 ，不同病因及腎衰的不同時期其發(fā)病的主導(dǎo)環(huán)節(jié)不盡相同。（三）腎組織細(xì)胞損傷及其機制

6、 1.受損細(xì)胞腎小管細(xì)胞:壞死性損傷及凋亡性損傷壞死性損傷: 小管破裂性損傷： 腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，基底膜破壞，腎小管各段均可受累，可見于腎中毒及腎持續(xù)性缺血。 腎毒性損傷：上皮細(xì)胞大片狀壞死，基底膜完整，主要損傷近球小管，主要見于腎中毒。 小管破裂性損傷腎毒性損傷內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞受損時結(jié)構(gòu)和功能異常如下：內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管管腔變窄，血流阻力增加,腎血流減少；內(nèi)皮細(xì)胞受損激發(fā)血小板聚集與微血栓形成以及毛細(xì)血管內(nèi)凝血；腎小球內(nèi)皮細(xì)胞窗變小，減少超濾系數(shù)（Kf)；內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒縮血管因子不平衡。 內(nèi)皮細(xì)胞血流正常內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集系膜細(xì)胞 AT、ADH、慶大

7、霉素、腺苷、硝酸鈾 系膜細(xì)胞收縮 腎小球血 Kf 流阻力 GFR 2.細(xì)胞損傷機制：細(xì)胞能量代謝異常膜轉(zhuǎn)運系統(tǒng)功能障礙、自由基增多、細(xì)胞內(nèi)鈣超載ATP產(chǎn)生及Na+-K+-ATP酶活性缺血、缺氧 ATP生成 Na+泵活性腎中毒線粒體功能障礙 Ca2+泵活性 惡性循環(huán) 細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 膜通透性 細(xì)胞水腫 肌漿網(wǎng)攝鈣 沉積于線粒體 鈣超載 Ca2+泵外排Ca2+ 自由基產(chǎn)生與清除腎缺血 OFR生成缺血后再灌注 OFR腎毒物如氯化汞缺血GSH、SOD OFR清除.還原型谷胱甘肽（GSH） 清除自由基，保護細(xì)胞免受損傷作用； 細(xì)胞膜蛋白質(zhì)的巰基與二硫化物比例失調(diào)，妨礙膜的功能； 磷脂酶可被激活。.磷脂酶

8、活性細(xì)胞內(nèi)Ca2+GSH PLA2活性 分解膜磷脂 細(xì)胞骨 架結(jié)構(gòu)解體(5).細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)的改變(6).細(xì)胞凋亡的激活三、發(fā)病經(jīng)過及功能代謝變化1.少尿期 (1)尿變化: 尿量： 少尿(400ml/d)或無尿(400 ml/d多尿機制：a.腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)；b. 濃縮功能尚未完全恢復(fù)；c. 滲透性利尿；d. 腎小管阻塞解除e.腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分內(nèi)環(huán)境紊亂可持續(xù)存在,后期因尿量明顯增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。 四、非少尿型急性腎功能衰竭 少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化： 利尿、脫水 少尿型 非少尿型 漏診、治療不當(dāng)時 3.恢復(fù)期 一般在發(fā)病后一個月左右進入恢復(fù)期

9、，但腎功能完全恢復(fù)約需3-12月。非少尿型急性腎功能不全特點:無明顯少尿尿比重低、尿鈉含量低氮質(zhì)血癥多無高鉀血癥四、治療原則（一）. 原發(fā)病的治療（二）. 少尿期的治療1、對癥處理（1）.嚴(yán)格控制水鈉的攝入 “量出為入”（2).控制氮質(zhì)血癥 (3).控制代謝性酸中毒(4).處理高鉀血癥 如血清鉀超過6.5mmol/L，則迅速處理：靜射高滲葡萄糖和胰島素；靜脈補堿以糾正酸中毒；靜脈注射葡萄糖酸鈣；口服鈉型離子交換樹脂并加服25%山梨醇導(dǎo)瀉。2、透析治療(5).預(yù)防和治療并發(fā)感染（三）.多尿期的治療 初期仍需按少尿期原則處理；以后需注意水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測，及時糾正水鈉缺失和低鉀血癥。（四）恢復(fù)期

10、的治療加強營養(yǎng)，監(jiān)測腎功能，避免使用腎毒性藥物。第二節(jié) 慢性腎功能衰竭（chronic renal failure, CRF)概念： 各種疾病造成腎單位發(fā)生慢性、進行性破壞，以致殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，代謝廢物在體內(nèi)潴留并出現(xiàn)水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂和腎內(nèi)分泌功能障礙的綜合癥。一、病因（一）腎疾患:慢性腎小球腎炎占（二）腎血管疾患:（三）尿路慢性梗阻:（四）全身性疾?。憾l(fā)病過程代償期、腎功能不全期、腎衰竭期和尿毒癥期。慢性腎功能不全的發(fā)展階段 GFR 內(nèi)生肌酐 氮質(zhì)血癥 臨床表現(xiàn) (ml/min) 清除率腎臟貯 正常值的 腎排泄和調(diào)節(jié)功能正常備能力 3060 30

11、%以上 無 未出現(xiàn)任何癥狀， 喪失期腎功能 25 25%30% 輕度或 可有酸中毒，腎濃縮功能不全期 中度 輕度損害（夜尿或多尿） 輕度貧血腎衰竭 1015 20%25% 較重 等張尿，代酸明顯，水、 期 鈉潴留，低鈣、高磷，嚴(yán) 重貧血，輕度的胃腸道癥 狀和精神神經(jīng)癥狀尿毒癥 10 20% 嚴(yán)重 有全身性中毒癥狀，繼發(fā) 期 性甲狀旁腺功能亢進癥， 明顯水、電解質(zhì)和酸堿平 衡紊亂25 50 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期 三、發(fā)病機制 健存腎單位學(xué)說 病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益腎功能代償仍不全腎功能衰竭(二)腎小球過度濾過學(xué)說健存腎單位過度

12、代償，負(fù)荷增加，血流量、濾過率增加 肥厚、硬化、纖維化 腎功能衰竭GFR血中某物質(zhì)(P)(矯枉)濃度正常某因子(PTH)機體損害(失衡)(促進排泄)(三)矯枉失衡（trade-off） 機體針對GFR降低、腎功能下降的適應(yīng)過程中的新的失衡，這種失衡使機體的損傷進一步加重。 GFRP的排泄高血P、低血Ca2+ 刺激PTH分泌腎小管排P血P正常失衡GFRP的排泄也進一步PTH的分泌增多也不足以排泄過多的P血P、 Ca2+ 刺激PTH分泌繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進溶骨作用，骨P釋放，但同時又引起了腎性骨營養(yǎng)不良、轉(zhuǎn)移性鈣化。矯枉 (四)腎單位功能喪失的機制、原發(fā)病的作用、繼發(fā)性進行性腎小球硬化相關(guān)因素：

13、腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活血管活性肽、調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、炎癥和細(xì)胞纖維化Ang+AT1細(xì)胞表型改變上調(diào)各種生物活性物質(zhì)的基因表達(dá)激活一系列細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)級聯(lián)氧化應(yīng)激：自由基生成增加。失活，腎血管的內(nèi)皮依賴性擴張受損活性氧激活轉(zhuǎn)錄因子，誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞浸潤蛋白尿：濾出形成管型阻塞腎小管；濾過的蛋白重吸收激活近曲小管上皮， 使炎癥和血管活性基因表達(dá)上調(diào)。(4)醛固酮：醛固酮受體轉(zhuǎn)入細(xì)胞核，啟動轉(zhuǎn)錄因子，調(diào)節(jié)基因表達(dá)。四、功能代謝變化 尿的變化 尿量的變化 夜尿 多尿：尿量超過 原尿流速快： 滲透性利尿；尿濃縮功能降低。 少尿和無尿 腎單位極度減少 尿滲透壓變化 正常尿相對密度：1.0021

14、.035 早期腎濃縮能力減退而稀釋功能正常低滲尿 （尿相對密度最高1.020） 晚期腎濃縮和稀釋能力均喪失，產(chǎn)生等滲尿（尿相對密度固定于1.0081.012），尿滲透壓為 266300mmol/L(正常為3601450mmol/L) 尿液成分的改變 蛋白尿 + + + + 腎小球濾過膜的通透性增加； 腎小管上皮細(xì)胞受損，蛋白質(zhì)重吸收減少。 血尿和膿尿 體液內(nèi)環(huán)境的改變氮質(zhì)血癥 由于GFR下降，含氮的代謝廢物如尿素、肌酐、尿酸等這些NPN在體內(nèi)蓄積.血漿尿素氮（BUN） 影響因素：GFR；外源性或內(nèi)源性氮負(fù)荷增加血漿肌酐（Cr） 肌酐清除率 = 尿中肌酐濃度每分鐘尿量 血漿肌酐濃度(3)血漿尿酸

15、氮 酸中毒 原因： 腎小管上皮細(xì)胞泌H+ NaHCO3重吸收 GFR 固定酸排出 磷酸、硫酸蓄積 繼發(fā)性PTH 時，近曲小管上皮細(xì)胞碳酸酐酶活 性 NaHCO3重吸收 電解質(zhì)紊亂 鈉代謝障礙 腎臟調(diào)節(jié)鈉的能力下降 水?dāng)z入過多 水潴留 限制水?dāng)z入 脫水 鈉攝入過多 鈉水潴留 限制鈉攝入 低鈉血癥 鉀代謝障礙 慢性腎衰的病人在較長時間內(nèi)能夠維持鉀代謝的平衡，一般不發(fā)生高鉀血癥。 而CRF時尿中排鉀量固定，和攝入量無關(guān)。如攝入量超過排泄速度則發(fā)生高鉀血癥，反之如進食減少或兼有腹瀉則可出現(xiàn)低鉀血癥。 鈣磷代謝障礙血磷血鈣1）高血磷2）低血鈣 機制： 血磷升高 VitD羥化障礙 毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留使小腸

16、粘膜受損，鈣 吸收減少 血磷升高從腸道排出時與鈣結(jié)合成磷酸 鈣，妨礙鈣的吸收其他病理生理變化腎性高血壓 機制：腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性增強 鈉水潴留 腎分泌的抗高血壓物質(zhì)（PGA2、PGE2） 減少出血傾向 17%20% 由于血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等。腎性貧血 機制：EPO生成減少 CRF時潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成 RBC破壞加速 腸道對鐵的重吸收減少 毒性物質(zhì)抑制血小板功能所致的出血腎性骨營養(yǎng)不良 慢性腎功能不全時所表現(xiàn)的骨病。見于幼兒的腎性佝僂病、成人的骨軟化、骨質(zhì)疏松和骨硬化。 鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進 VitD

17、代謝障礙 酸中毒 a促進骨鹽的溶解；b干擾1,25 (OH)2D3合成，抑制腸對鈣磷的吸收第三節(jié)尿毒癥(uremia)一、定義：尿毒癥是ARF和CRF發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，代謝終產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡發(fā)生紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自體中毒癥狀，稱為尿毒癥。二、尿毒癥毒素：1、來源：正常代謝產(chǎn)物 外源性毒物毒性物質(zhì)代謝產(chǎn)生新毒物正常生理活性物質(zhì)濃度增高2、分類：小分子毒素（尿素、胍類） 中分子毒素（細(xì)胞細(xì)菌的裂解產(chǎn)物） 大分子毒素（某些激素）三、常見的尿毒癥毒素：PTH、胍類化合物、尿素、多胺等。四、尿毒癥功能代謝變化及機制1.神經(jīng)系統(tǒng) 主要表現(xiàn) 86

18、%毒素神經(jīng)細(xì)胞變性壞死水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂腎性高血壓引起腦血管痙攣表現(xiàn)為： 尿毒癥腦病 頭痛、頭昏、記憶力減退等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥和昏迷。周圍神經(jīng)病變 下肢為主，主要表現(xiàn)為下肢疼痛、灼痛和痛覺過敏，晚期可有膝反射和跟腱反射消失。2.消化系統(tǒng) 最早出現(xiàn)、最突出的癥狀，主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、口腔炎和口腔潰瘍、消化道出血等。主要機制：氮質(zhì)血癥 尿素彌散進入腸腔 產(chǎn)氨 氨刺激消化道粘膜，產(chǎn)生炎癥和潰瘍；腎損傷 胃泌素滅活 加上PTH促進胃泌素的釋放胃泌素 刺激胃酸分泌 促進潰瘍形成。3.心血管系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥甚為常見，是尿毒癥病人死亡的主要原因之一，主要包括：腎性高血壓充血性心力衰竭：鈉水潴留、毒性物質(zhì)、水電解質(zhì)紊亂。 尿毒癥性心包炎 多出現(xiàn)于尿毒