1、 蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬(fsh)蚌埠市第一人民醫(yī)院教案教 案科目(km)： 外科學(xué) 部系：臨床教學(xué)部外科學(xué)教研室專業(yè)(zhuny)： 臨床醫(yī)學(xué) 年級(jí)： 2012級(jí) 任課教師： 朱 峰 蚌埠醫(yī)學(xué)院教案(jio n)2015/2016 學(xué)年度 第 一 學(xué)期(xuq)教師(jiosh)姓名：朱峰 職稱：副主任醫(yī)師 系（部）：臨床教學(xué)部 教研室：臨床教學(xué)部外科學(xué)教研室 授課對(duì)象：本科 專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué) 班級(jí)：2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)七班 授課時(shí)間：2015年9月9日 課程名稱中文外科學(xué)選用教材外科學(xué)第8版 276-289頁人民衛(wèi)生出版社 2014年主編 陳孝平 汪建平授課時(shí)數(shù)2英文Surgery章節(jié)及內(nèi)容肺部疾

2、病肺大泡肺部感染性疾病的外科治療第三節(jié) 肺和支氣管腫瘤授課地點(diǎn)蚌埠第一人民醫(yī)院學(xué)生教室教學(xué)目的與要求【了解】：1. 肺大皰的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2. 支氣管擴(kuò)張癥外科治療的手術(shù)適應(yīng)癥及原則。3肺結(jié)核外科治療的原則和適應(yīng)癥。4肺棘球蚴病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和防治原則。5. 支氣管腺瘤、肺和支氣管良性腫瘤、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的病理分類、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療原則。【教學(xué)內(nèi)容】：1. 肺大皰的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和手術(shù)治療。2. 支氣管擴(kuò)張癥外科治療的手術(shù)適應(yīng)癥及原則。3肺結(jié)核外科治療的手術(shù)原則、適應(yīng)癥、手術(shù)方法。4肺棘球蚴病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和防治原則。5. 支氣管腺瘤

3、、肺和支氣管良性腫瘤、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的病理分類、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療原則。教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)【難點(diǎn)】：1. 支氣管擴(kuò)張癥外科治療的手術(shù)原則和適應(yīng)癥。2肺結(jié)核外科治療的手術(shù)原則和適應(yīng)癥?！倦y點(diǎn)】： 肺結(jié)核外科治療的手術(shù)適應(yīng)癥。教學(xué)方法多媒體課件、臨床病例分析教具使用激光筆、教學(xué)電腦、多媒體章節(jié)主要教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配及備注第26章 肺部疾病第一節(jié)肺大皰第一節(jié) 肺大皰 一、概述1、病因：小支氣管炎癥、阻塞 2、病理：肺泡的破裂、融合 單發(fā)：肺炎或肺結(jié)核 多發(fā)：肺氣腫3、部位：肺尖部及肺上葉邊緣 4、分型：型：窄基底肺大泡 型：寬基底表淺肺大泡 型：寬基底深部肺大泡二、臨床表現(xiàn)1、癥狀與大泡數(shù)目、大

4、小、基礎(chǔ)肺部疾病相關(guān)2、較小的、數(shù)目少：無任何癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)3、壓迫周圍肺組織，影響氣體交換：胸悶、氣促4、咯血、胸痛三、并發(fā)癥1、自發(fā)性氣胸：最常出現(xiàn)，急性發(fā)作，胸痛、呼吸困難2、自發(fā)性血?dú)庑兀盒啬で徽尺B帶撕裂3、繼發(fā)感染：咳嗽、咳痰、發(fā)熱，喘憋加重4、合并癥：肺氣腫（大皰性肺氣腫）四、影像學(xué)檢查1、X線胸片2、胸部CT：透亮度增高薄壁空腔，腔內(nèi)肺紋理稀少或僅有條索狀陰影3、與氣胸鑒別要點(diǎn)：肺組織壓縮弧度、透亮度增高區(qū)域有無肺紋理、病情發(fā)展治療1、無癥狀、未發(fā)作氣胸、小的肺大泡：無需治療2、手術(shù)適應(yīng)證： 肺大泡破裂引起自發(fā)性氣胸或血?dú)庑?肺大泡體積大、壓迫鄰近肺組織，癥狀明顯 肺大泡反復(fù)感染

5、3、手術(shù)方式：電視胸腔鏡下微創(chuàng)切除（1）肺楔形切除（2）結(jié)扎、縫扎（3）肺葉切除術(shù)（4）合并氣胸：同期行胸膜固定術(shù)（5）合并大皰性肺氣腫：肺減容第一節(jié)肺大皰20分鐘4、以手術(shù)圖片實(shí)例說明肺大皰分型提問學(xué)生鑒別要點(diǎn)并以影像圖片實(shí)例說明肺大泡與氣胸鑒別要點(diǎn)3、以手術(shù)圖片實(shí)例說明電視胸腔鏡下肺大皰手術(shù)方法章節(jié)主要教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配及備注第26章 肺部疾病第二節(jié)肺部感染性疾病的外科治療第二節(jié) 肺部感染性疾病的外科治療一、支氣管擴(kuò)張癥的外科治療（一）概述1、青壯年：感染；兒童：先天畸形2、常累及34級(jí)支氣管3、好發(fā)部位：雙肺下葉、左肺舌段、右肺中葉4、分型：柱狀、囊狀、混合型（二）臨床表現(xiàn)癥狀1、呼吸道感

6、染：反復(fù)咳嗽、大量膿痰（分層、惡臭）2、反復(fù)咯血：痰中帶血，大咯血3、慢性感染中毒：如貧血、營養(yǎng)不良或杵狀指(趾)4、干性支擴(kuò)與濕性支擴(kuò)區(qū)別（三）診斷（病史+檢查）1、胸部X線2、胸部CT：薄層掃描、三維重建3、支氣管碘油造影4、纖維支氣管鏡（四）治療1、內(nèi)科：祛痰、解痙、體位引流、控制感染2、介入：支氣管動(dòng)脈栓塞大咯血3、外科：切除病肺（1）外科治療原則：切除病變組織；消除肺部感染；切除出血病灶（2）手術(shù)適應(yīng)癥：a. 一般情況較好，心、肝、腎等重要器官功能可以耐受手術(shù)；b. 規(guī)范內(nèi)科治療六個(gè)月以上癥狀無減輕；c. 病變相對(duì)局限；d. 癥狀明顯，如持續(xù)咳嗽、大量膿痰、反復(fù)或大量咯血手術(shù)禁忌癥a

7、. 一般情況差，心、肺、肝、腎等功能不全，不能耐受手術(shù)；b. 雙肺彌漫性病變 肺移植c. 合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者 相對(duì)外科治療-圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)方法一側(cè)局限：肺段、肺葉切除一側(cè)多葉：對(duì)側(cè)肺功能良好，多葉或全肺切除雙側(cè)病變：一輕一重，重側(cè)肺段、肺葉切除雙側(cè)局限：肺功能允許，分期雙側(cè)手術(shù)雙側(cè)廣泛：大咯血明確部位，急癥切除出血病肺雙側(cè)廣泛：肺移植典型病例分析（略）第二節(jié) 一、支氣管擴(kuò)張癥的外科治療20分鐘以影像圖片和實(shí)例說明囊狀和柱狀支擴(kuò)的區(qū)別以典型病例提問學(xué)生并分析說明支擴(kuò)的診斷和治療方法課間休息15分鐘章節(jié)主要教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配及備注第26章 肺部疾病第二節(jié)肺部感染

8、性疾病的外科治療二、肺結(jié)核的外科治療（一）原則1、病變穩(wěn)定，非活動(dòng)進(jìn)展播散期2、規(guī)則抗結(jié)核治療12-18月3、病灶不可逆、癥狀持續(xù)存在4、結(jié)核菌耐藥5、不除外惡性腫瘤6、手術(shù)僅是結(jié)核綜合治療的一部分 （二）手術(shù)方式1、肺切除術(shù)：楔形、肺段、肺葉、全肺、雙側(cè)2、胸廓成形術(shù)肺切除1、手術(shù)適應(yīng)癥（1）肺結(jié)核空洞（2）結(jié)核瘤（球）：2cm以上（3）毀損肺（4）結(jié)核性支氣管擴(kuò)張及支氣管狹窄（5）大咯血或反復(fù)大咯血：24h600毫升、明確部位（6）結(jié)核性膿胸或支氣管胸膜瘺（7）其他2、手術(shù)禁忌癥（1）擴(kuò)展或活動(dòng)期，有新的浸潤性病灶；（2）一般情況差，心肺代償能力差；（3）預(yù)計(jì)術(shù)后肺功能低下；（4）合并其他

9、臟器結(jié)核病，進(jìn)展惡化。（四）胸廓成形術(shù)1、適應(yīng)證：（1）單發(fā)或多發(fā)空洞不能耐受肺切或全肺切除（2）合并膿胸或支氣管胸膜瘺不能耐受手術(shù)2、禁忌證：（1）張力空洞、厚壁空洞、近縱隔處空洞（2）結(jié)核球或結(jié)核性支擴(kuò)（3）青少年，術(shù)后胸廓或脊柱可明顯畸形3、機(jī)制（1）病肺萎陷，減小病肺呼吸幅度，使之休息。（2）空洞壁靠攏，消滅空腔。（3）減少血流及淋巴回流，減少毒素吸收，使局部缺氧，抑制結(jié)核菌繁殖。4、方法骨膜下自上而下切除3-4根肋骨（可分期），超過空洞2肋，術(shù)后加壓包扎。第二節(jié)二、肺結(jié)核的外科治療15分鐘4、以病例圖片及手繪圖說明胸廓成形術(shù)的手術(shù)方法章節(jié)主要教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配及備注第26章 肺部疾病第

10、二節(jié)肺部感染性疾病的外科治療肺棘球蚴病概述1、定義：細(xì)粒棘球絳蟲的蚴體通過血行到達(dá)肺的末梢血管寄生于肺臟形成囊腫，也稱肺包蟲病。2、右肺左肺，下葉上葉；多為單發(fā)3、西北畜牧區(qū)（二）病理1、內(nèi)囊是蟲體本身由角皮層和生發(fā)層構(gòu)成，它可分泌清亮囊液，產(chǎn)生頭節(jié)。2、外囊是宿主組織對(duì)包蟲囊腫的反應(yīng)逐漸形成的一層纖維結(jié)締組織包膜。（三）臨床表現(xiàn)1、無癥狀2、陣發(fā)性咳嗽、透明粘液粉皮樣痰（頭節(jié)）3、胸痛、咯血、氣急4、液氣胸及膿胸5、過敏反應(yīng)6、合并感染7、壓迫（四）診斷1、流行病學(xué)2、X線片3、CT：新月、水上浮蓮4、超聲5、血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞增加6、棘球蚴補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、棘球蚴液皮內(nèi)試驗(yàn)Casoni7、禁忌

11、穿刺：避免囊液外滲過敏反應(yīng)及播散（五）治療1、手術(shù)唯一有效2、手術(shù)原則：全部摘除內(nèi)囊，防止囊液外溢3、手術(shù)方法： （1）內(nèi)囊摘除 （2）囊腫摘除（3）肺葉或肺段切除（六）預(yù)防流行區(qū)：飲食衛(wèi)生、水源、驅(qū)蟲第二節(jié)三、肺棘球蚴病10分鐘3、以影像圖片說明肺棘球蚴病CT診斷要點(diǎn)章節(jié)主要教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配及備注第26章 肺部疾病第三節(jié)肺和支氣管腫瘤第三節(jié) 肺和支氣管腫瘤二、支氣管腺瘤（一）概述1、起源于氣管、支氣管腺體或?qū)Ч?，低度惡?、三種類型：支氣管類癌：常見腺樣囊性癌：惡程度較高粘液表皮樣癌（二）診斷1、臨床表現(xiàn)咳嗽、咯血、支氣管阻塞癥狀類癌綜合癥2、檢查CT：三維重建、仿真支氣管鏡支氣管鏡：謹(jǐn)慎活

12、檢大咯血 （三）治療1、治療原則：一旦確診，盡早手術(shù)唯一有效2、手術(shù)方式：葉支氣管以下：肺葉切除主支氣管、氣管：袖狀切除術(shù)支氣管內(nèi)：切開支氣管摘除 三、肺或支氣管良性腫瘤1、病理類型：錯(cuò)構(gòu)瘤、軟骨瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤、支氣管囊腺瘤或乳頭狀瘤等。2、治療方法：肺楔形切除術(shù)肺葉切除術(shù)腫瘤摘除術(shù)四、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤1、來源：胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、肝、甲狀腺、乳腺、骨、軟組織、皮膚癌腫和肉瘤等2、影像學(xué)特點(diǎn)：周圍型、多發(fā)、大小不一、密度均勻、輪廓清楚的圓形病灶3、手術(shù)指征原發(fā)腫瘤已控制身體其他部位沒有轉(zhuǎn)移能被全部切除（單個(gè)、單側(cè)、雙側(cè)）可耐受相應(yīng)的手術(shù)（肺功能、全身情況）4、手術(shù)方法肺楔形

13、切除術(shù)激光切除消融：射頻、微波、冷凍粒子植入 二、支氣管腺瘤5分鐘三、肺或支氣管良性腫瘤2分鐘四、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤3分鐘本課小結(jié)和問題分析5分鐘布置作業(yè)或思考題 1. 肺大皰與氣胸如何進(jìn)行鑒別診斷？2. 支氣管擴(kuò)張癥外科治療原則是什么？3. 支氣管擴(kuò)張癥外科治療手術(shù)適應(yīng)癥是什么？4肺結(jié)核外科治療的原則是什么？5. 肺結(jié)核行肺切除的手術(shù)適應(yīng)癥是什么？6哪些是肺棘球蚴病的CT診斷特征性改變？7. 支氣管腺瘤的定義？8. 肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)適應(yīng)癥是什么？參考書籍與常用網(wǎng)址1. 胸心外科手術(shù)學(xué)石應(yīng)康 主譯 人民衛(wèi)生出版社2. 黃家駟外科學(xué)吳階平、裘法祖 主編，人民衛(wèi)生出版社3. 顧愷時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué)顧愷時(shí)

14、 主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社課后小結(jié)1. 本節(jié)課2學(xué)時(shí)，課時(shí)充足，內(nèi)容也不是本章節(jié)的重點(diǎn)，考慮“肺癌”一節(jié)的重要性，為保證將重點(diǎn)難點(diǎn)部分的教學(xué)時(shí)間和教學(xué)質(zhì)量，故將“支氣管腺瘤、肺和支氣管良性腫瘤、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤”三個(gè)部分的內(nèi)容調(diào)整至本節(jié)課進(jìn)行。2. 本節(jié)課教學(xué)效果學(xué)生反應(yīng)良好。3. 可以考慮再增加一些手術(shù)視頻以幫助學(xué)生理解記憶。蚌埠醫(yī)學(xué)院教案(jio n)2015/2016 學(xué)年度 第 一 學(xué)期(xuq)教師(jiosh)姓名：朱峰 職稱：副主任醫(yī)師 系（部）：臨床醫(yī)學(xué) 教研室：臨床教學(xué)部內(nèi)科學(xué)教研室 授課對(duì)象：本科 專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué) 班級(jí)：2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)七班 授課時(shí)間：2015年9月11日

15、 課程名稱中文外科學(xué)選用教材外科學(xué)第8版 276-289頁人民衛(wèi)生出版社 2014年主編 陳孝平 汪建平授課時(shí)數(shù)2英文Surgery章節(jié)及內(nèi)容第26章肺部疾病第三節(jié) 肺和支氣管腫瘤授課地點(diǎn)蚌埠第一人民醫(yī)院學(xué)生教室教學(xué)目的與要求【掌握】1. 肺癌的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。熟悉肺癌的預(yù)防、早期診斷方法及其重要意義?！玖私狻啃厍晃?chuàng)手術(shù)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】 肺癌的原因、病理分類、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷以及治療方法。胸腔微創(chuàng)手術(shù)。教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)【重點(diǎn)】1. 肺癌的分型、病理分型及各型特點(diǎn)、對(duì)診斷有意義的臨床表現(xiàn)。2. 肺癌的檢查及診斷方法、鑒別診斷。3. 肺癌的轉(zhuǎn)移規(guī)律、分期和治療原則。

16、【難點(diǎn)】 肺癌的轉(zhuǎn)移規(guī)律、分期和治療原則。教學(xué)方法多媒體課件、臨床病例分析教具使用激光筆、教學(xué)電腦、多媒體章節(jié)主要教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配及備注第26章 肺部疾病第三節(jié)肺和支氣管腫瘤第三節(jié) 肺和支氣管腫瘤一、肺癌（一）概述1、發(fā)病率、死亡率：惡性腫瘤首位 2、發(fā)達(dá)國家非發(fā)達(dá)國家，英國 89.5/10萬 3、發(fā)病年齡 40歲4、男女之比 35：1，中國城市成年 男 2000:1 女 4000:1（二）發(fā)病病因1、煙草 2、環(huán)境 / 職業(yè)：化學(xué)元素、石棉、被動(dòng)吸煙、廚房油煙、輻射 3、基因突變：P53、EGFR4、遺傳易感性（三）分型1、解剖學(xué)分型中央型肺癌：段支氣管以上，肺門附近周圍型肺癌：段支氣管以下

17、，肺周邊部2、病理學(xué)分型：世界衛(wèi)生組織（WHO）病理分型標(biāo)準(zhǔn)小細(xì)胞肺癌 （small cell lung cancer）SCLC非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer）NSCLC鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌 腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌、未分類癌部分肺癌病例常同時(shí)存在不同類型的癌腫組織，如腺癌和鱗癌混合，非小細(xì)胞癌與小細(xì)胞癌并存等?；旌习?3、肺癌各種病理學(xué)分型的特點(diǎn) （1）鱗狀細(xì)胞癌：吸煙，男性，起源于支氣管，中心型。（2）腺癌：最常見，發(fā)病年齡低，周圍型，早期血行轉(zhuǎn)移。（3）小細(xì)胞癌：吸煙、老年男性、中心型，早期淋巴和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。（4）大細(xì)胞癌：少見，吸煙，

18、老年男性，周圍型。4、2011 年 IASLC/ ATS / ERS 多學(xué)科肺腺癌新分類（四）肺癌的轉(zhuǎn)移方式1、直接擴(kuò)散 沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長 穿越肺葉間裂侵入相鄰的肺葉 突破臟層胸膜，胸膜腔轉(zhuǎn)移，惡性胸水 侵犯胸壁、縱隔內(nèi)其他組織和器官2、淋巴轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑：鄰近淋巴管、淋巴結(jié)肺段、肺葉、肺門淋巴結(jié)隆突下淋巴結(jié)縱膈內(nèi)、氣管旁淋巴結(jié)(同側(cè)或?qū)?cè))鎖骨上淋巴結(jié) 常見的病理類型：小細(xì)胞癌、鱗癌3、血行轉(zhuǎn)移經(jīng)肺靜脈大循環(huán)常見的轉(zhuǎn)移部位 骨、腦、肝、腎上腺、肺 常見的病理類型 小細(xì)胞癌、腺癌（五）臨床表現(xiàn)1、肺癌典型癥狀刺激性咳嗽：55%68%痰中帶血、咯血：31%58%，間斷出現(xiàn)胸痛：34%62

19、%，隱痛為多肺炎：反復(fù)，阻塞性發(fā)熱消瘦、體重減輕2、四大類型癥狀（1）胸內(nèi)肺內(nèi)癥狀 刺激性咳嗽、咳痰 痰中帶血 胸痛 氣促、呼吸困難 (刺激、浸潤、壞死、阻塞)（2）胸內(nèi)肺外癥狀侵犯胸膜、胸壁：疼痛：侵犯喉返N：聲音嘶啞侵犯、壓迫上腔靜脈：上腔靜脈阻塞綜合癥 SVC侵犯、壓迫胸廓入口：肺上溝瘤Pancost tumor，頸交感神經(jīng)受侵Horner癥膈神經(jīng)受侵：膈肌麻痹胸膜、心包侵犯：惡性胸水、心包積液、心包填塞侵犯、壓迫食管：吞咽困難（3）胸外轉(zhuǎn)移癥狀按侵入的器官不同產(chǎn)生不同癥狀 腦轉(zhuǎn)移：頭痛、顱高壓 肝轉(zhuǎn)移：肝區(qū)痛、黃疸 骨轉(zhuǎn)移：疼痛、截癱 （4）胸外非轉(zhuǎn)移癥狀副瘤綜合征：少數(shù)肺癌病例，由于

20、腫瘤產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀。Lambert-Eaton綜合征神經(jīng)肌肉綜合征（肌無力）骨關(guān)節(jié)病綜合征（杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛）男性乳房發(fā)育Cushing綜合征皮質(zhì)醇增多癥抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征高鈣血癥類癌綜合征（六）檢查 影像學(xué)手段1、胸部正側(cè)位X片：常用、基本、篩查。2、電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT平掃、增強(qiáng)）：術(shù)前評(píng)估、早期篩查3、磁共振（MRI 平掃、增強(qiáng)）：顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、血管神經(jīng)侵犯4、超聲：包括腹部超聲（肝和腎上腺）、胸腔積液定位、鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)5、骨掃描：骨轉(zhuǎn)移篩查6、正電子發(fā)射體層掃描（PET-CT）脫氧葡萄糖： 肺癌分期、明確轉(zhuǎn)移灶、療效評(píng)價(jià)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測等 病理學(xué)檢查

21、1. 痰細(xì)胞學(xué)：簡易，連續(xù)3天送檢2. 支氣管鏡 TBB：中心型肺癌，活檢，手術(shù)切除范圍評(píng)估3. 支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)EBUS-TBNA、TBLB：縱隔/肺門淋巴結(jié)活檢肺癌病理獲取和淋巴結(jié)分期4. 經(jīng)胸壁肺穿刺活檢（CT引導(dǎo)）TTNA：周圍型、中心型5. 胸腔積液胸穿、心包積液心包穿刺：脫落細(xì)胞6. 轉(zhuǎn)移病灶活檢：體表淋巴結(jié)（如鎖骨上淋巴結(jié)）或皮下結(jié)節(jié)手術(shù)或穿刺活檢7. 縱隔鏡檢查：氣管周圍、隆突下區(qū)域淋巴結(jié)活檢分期8. 胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery VATS）：胸腔全面探查、病灶活檢，尤其是臨床高度懷疑肺癌但未能取得病理時(shí)。同時(shí)完成治療性切除手

22、術(shù)。 （七）診斷與鑒別診斷（病史、體檢、檢查） 1、提高早期診斷率：肺癌的高危人群篩查重要性2、需要和肺癌鑒別的疾病肺良性病變： 結(jié)核 (TB 球、粟粒性TB 、肺門淋巴結(jié)TB) 肺部炎癥 (炎性假瘤、肺炎、肺膿腫、肺不張)肺良性腫瘤： 錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤等縱隔腫瘤、胸膜腫瘤（八）分期1、分期概述TNM分期：腫瘤 T（0-4）、區(qū)域淋巴結(jié) N（0-3）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M（0-1）分期： 0 期（A、B）分期的評(píng)估類型：臨床分期 C、術(shù)后病理分期 P、復(fù)發(fā)再分期 R、多學(xué)科治療后 Y 、多原發(fā)灶 M、解剖 A2009年第7版肺癌國際分期（IASLC）：適用于小細(xì)胞肺癌及非小細(xì)胞肺癌2、T分期-Tx-T1

23、Tx：痰細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，影像學(xué)及支氣管鏡無發(fā)現(xiàn)。T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌。T1：腫瘤3cm，侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。T1a：腫瘤2cm；T1b：腫瘤最大徑2cm，3cmT2：腫瘤 3cm，7cm 侵及主支氣管，距隆突2cm；侵及臟層胸膜；阻塞性肺炎、肺不張；任一條件（肺內(nèi)）即為T2。 T2a：腫瘤 3cm，5cmT2b：腫瘤 5cm，7cmT3：腫瘤 7cm；侵犯：胸壁 (包含肺上溝瘤 )、膈肌、 膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包；同葉癌結(jié)節(jié)；距隆突 2cm ，但未侵及隆突；全肺肺不張；任一條件（胸膜腔結(jié)構(gòu)）即為T3。T4：無論大小，侵及：縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管

24、、食管、椎體；同側(cè)不同葉內(nèi)癌結(jié)節(jié)3、N分期-N0-1Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：同側(cè)臟層胸膜內(nèi)淋巴結(jié)（肺內(nèi)、支氣管周、肺門）有轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯而累及的。N2：同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3：對(duì)側(cè)縱隔、肺門，前斜角肌、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4、M分期Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定。M0：沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1a：胸膜播散 (惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié) ) ；對(duì)側(cè)肺葉癌結(jié)節(jié)。 M1b：肺及胸膜外的遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。（九）治療1、治療方法：外科手術(shù)；化學(xué)藥物；放射治療；生物免疫；中醫(yī)中藥；靶向藥物 ；微創(chuàng)介入小細(xì)胞肺癌：化療為主綜合治療；早期（T1-2N0M0）手術(shù) 非

25、小細(xì)胞肺癌：依據(jù)TNM分期，手術(shù)為主綜合治療2、肺癌的治療原則（1）先分期再治療 （2）早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療 （3）多學(xué)科聯(lián)合診治MDT （4）遵循指南、個(gè)體化 3、非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療（1）手術(shù)適應(yīng)癥 、期非小細(xì)胞肺癌部分A期（如T3N1M0）非小細(xì)胞肺癌A期的N2（縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）患者，（新輔助）化療/放化療后手術(shù)B、期肺癌，少數(shù)可姑息手術(shù) （2）手術(shù)禁忌癥 a. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移b. 心、肝、肺、腎功能不全，全身情況差c. 廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法清除d. 侵犯周圍臟器難以切除（3） 肺癌手術(shù)治療原則 最大限度切除腫瘤 最大限度保留正常肺功能 完全性手術(shù)切除（4）手術(shù)方式 標(biāo)準(zhǔn)

26、手術(shù)：解剖性肺葉切除+淋巴結(jié)清掃擴(kuò)大切除：多葉切除、全肺切除、部分胸壁切除、支氣管袖式或/和肺動(dòng)脈袖式肺葉切除 、心包內(nèi)除理肺血管、部分左房切除、腔靜脈置換、部分主動(dòng)脈弓置換等等早期肺癌：解剖性肺段切除+淋巴結(jié)采樣、原位癌楔形切除姑息手術(shù)：腫瘤局部切除、心包開窗、胸膜固定（5）肺外科手術(shù)方法 處理：V-A-B（肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管、肺裂）常用的手術(shù)入路：傳統(tǒng)開胸切口（后外側(cè)切口、前外側(cè)切口）胸部小切口或胸腔鏡輔助小切口全胸腔鏡（四孔、三孔、單操作孔、單孔）機(jī)器人手術(shù)（達(dá)芬奇）4、肺癌化學(xué)藥物治療常規(guī)系統(tǒng)化療：6周期，標(biāo)準(zhǔn)方案：鉑類+三代術(shù)前新輔助化療：2周期術(shù)后輔助化療：4周期5、肺癌放射治療 普通放療、三維適形精放、直線加速器、伽馬刀、X刀等敏感：小細(xì)胞癌、鱗癌6、靶向藥物治療針對(duì)腫瘤特有的基因治療靶點(diǎn)：表皮生長因子受體（EGFR）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、間變淋巴瘤激酶（ALK）EGFR吉非替尼、厄洛替尼：女性、非吸煙、黃種人、腺癌7、微創(chuàng)介入 精準(zhǔn)醫(yī)療：CT引導(dǎo)穿刺下進(jìn)行腫瘤消融：射頻消融、微波消融、冷凍消融放射性粒子植入：碘125粒子源（十）胸腔鏡肺葉切除+淋巴結(jié)清掃錄像第三節(jié)肺癌