1、關(guān)于抗高血壓藥 (7)第1頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一學(xué)習(xí)內(nèi)容和要求1.掌握抗高血壓藥物的臨床應(yīng)用原則。2.熟悉常用抗高血壓藥物分類及代表性藥物，氫氯噻嗪、卡托普利、氯沙坦、普萘洛爾、哌唑嗪、硝苯地平等降壓作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。3.了解可樂定、利血平、肼屈嗪、硝普鈉等其它降壓藥的作用特點(diǎn)。第2頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一高血壓概述常用的抗高血壓藥物抗高血壓藥物的應(yīng)用原則第3頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一第一節(jié) 概 述高血壓是常見病，又是腦血管病和冠心病的重要發(fā)病因素，估計我國目前有高血壓患者有9000萬至1.1億，高血壓已是當(dāng)前最大的流行病。它是世界上歷史悠久、流行最廣、危害最重、

2、隱蔽最深的一種十分常見的心血管病。第4頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一 高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。 世界衛(wèi)生組織和國際高血壓學(xué)會于1999年發(fā)布的高血壓治療指南中規(guī)定： 成年人在未服用抗高血壓藥物情況下，靜息時，非同日多次測得的平均值，收縮壓140mmHg（18.7kPa)或舒張壓90mmHg(12.0kPa)。一、高血壓及其診斷標(biāo)準(zhǔn)、危害第5頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓13085正常高值1301398589高血壓140901級高血壓（輕度高血壓（中度）1601791001093級高血壓（重度）180

3、110單純收縮期高血壓14090中國高血壓防治指南關(guān)于高血壓水平的分類：第6頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一分型1) 按病因分： 原發(fā)性高血壓, 繼發(fā)性高血壓 ;2) 按病情進(jìn)展快慢分：緩進(jìn)型高血壓；急進(jìn)型高血壓；3) 按舒張壓高度及靶器官損害程度分： 輕度（1級），中度（2級），重度（3級）；第7頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一高血壓持續(xù)進(jìn)展，心臟后負(fù)荷增加，引起心肌肥厚與心力衰竭，同時引起小動脈內(nèi)皮損傷，內(nèi)膜肥厚，管腔變窄，使血壓進(jìn)一步升高，累及腦、心、腎等主要器官，最終可導(dǎo)致:腦血管疾?。?缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作 心血管疾病： 心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭 腎臟病

4、變： 糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男133mol/L, 女124mol/L）；蛋白尿（300mg/24H） 周圍血管疾病 高度眼底病變：出血；或滲出，乳頭水腫高血壓病相關(guān)的臨床狀況第8頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一二、血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制神經(jīng)調(diào)節(jié)壓力感受性反射：動脈壓力感受器位于頸動脈竇和主動脈弓血管外膜下的感覺神經(jīng)末梢。反射效應(yīng)是心率減慢，外周阻力降低，血壓回降?；瘜W(xué)感受性反射：主動脈體和頸動脈體存在化學(xué)感受器，血液缺氧，二氧化碳過多或血液酸性升高時，使心率加快，心輸出量增加。中樞缺血反應(yīng)第9頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一體液調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)精氨酸加壓素內(nèi)皮衍生性舒張因子內(nèi)皮

5、素緩激酞和血管舒張素第10頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一三、抗高血壓藥物的分類利尿藥（1）噻嗪類和相關(guān)藥物：氫氯噻嗪（2）袢利尿藥：呋塞米、依他尼酸（3）潴鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利（巰甲丙脯酸、開搏通）、依那普利血管緊張素受體阻斷藥:氯沙坦、纈沙坦鈣通道阻滯藥：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓、 非洛地平、尼索地平、氨氯地平 第11頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一 抗高血壓藥物的分類交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥：可樂定、-甲基多巴（2）神經(jīng)節(jié)阻滯藥：美加明、咪噻芬（3）交感神經(jīng)末梢抑制藥：利血平、胍乙啶（4）受體阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5）受體阻斷藥

6、：普萘洛爾、美托洛爾 （6）、受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛血管擴(kuò)張藥（1）直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉（2）鉀通道開放藥：二氮嗪、吡那地爾、米諾地爾（3）其他：烏拉地爾第12頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球 腎素 ACEI 小動脈收縮 旁 器 血管緊 血管緊 血管緊 張素原 張素 張素 醛固酮分泌水鈉潴留可樂定-甲基多巴 莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1 拉貝洛爾肼屈嗪 硝普鈉米諾地爾硝苯地平 (卡托普利 )氯沙坦利尿藥 (噻嗪類)+-第13頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期

7、一抗高血壓藥作用部位示意圖第14頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一高血壓病的治療控制體重(BMI24)低鹽飲食(5g/日）禁煙限酒運(yùn)動鍛煉抗高血壓藥物第15頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一? 老年人高血壓特點(diǎn)不包括：A 單純收縮期高血壓少見 B 高血壓波動大，且易出現(xiàn)直立性低血壓 C 常有不同程度的心、腦、 腎等靶器官損害 D 以高血壓為主的代謝綜合征發(fā)病率高第16頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一? 兒童及青年高血壓不完全同于成年高血壓，有其特點(diǎn)，但不包括： DA 癥狀不典型 B 常有高血壓家族史 C 血壓值非常高或頑固，但并發(fā)癥少 D 單純收縮期高血壓居多第17頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一 抗高血

8、壓藥分類1 利尿藥：氫氯噻嗪、呋噻米、卞呋噻嗪等2血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI)以及AT1阻斷藥： 1ACEI ：卡托普利、依那普利、西拉普利等 2 AT1阻斷藥：氯沙坦等3腎上腺素受體阻斷藥： a1受體阻斷藥(派唑嗪) b受體阻斷藥(普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等) a和b受體阻斷藥(拉貝洛爾)4鈣拮抗藥：地爾硫卓、硝苯地平5交感神經(jīng)抑制藥 1中樞性抗高血壓藥：可樂定、甲基多巴、莫索尼定 2神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明等 3抗NA能神經(jīng)末梢藥：利血平、胍乙啶 6 擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、硝普鈉（直接擴(kuò)血管藥） 吡那地爾（鉀通道開放藥）、吲達(dá)帕胺（其它類） 第18頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一二、高血

9、壓的治療高血壓治療的目的：一是降低血壓，使之降至正常或接近正常；二是防止或減少心、腦、腎的并發(fā)癥所致的病死率和病殘率?？垢哐獕核幍膽?yīng)用是治療高血壓的主要措施，合理應(yīng)用抗高血壓藥，可提高病人生活質(zhì)量、延長病人壽命 。除了藥物治療外，還須注意改變生活方式、控制體重、心理平衡?？垢哐獕核帲褐赣糜谥委熀皖A(yù)防高血壓及其并發(fā)癥的藥物。第19頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一第二節(jié) 常用抗高血壓藥物的臨床應(yīng)用一、利尿藥二、鈣拮抗藥三、血管緊張素系統(tǒng)抑制藥四、交感神經(jīng)抑制藥五、血管平滑肌舒張藥第20頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一利尿藥目前廣泛用于臨床。作用溫和、價廉、口服有效、長期用藥很少產(chǎn)生耐受性，并可加強(qiáng)其他

10、降壓藥的降壓作用?？蓡为?dú)治療輕度高血壓，也常與其他降壓藥合用治療中、重度高血壓。主要用于輕中度高血壓，尤其在老年高血壓或并發(fā)心力衰竭者。以噻嗪類最常用，小劑量可以避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。 第21頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一一、氫氯噻嗪作用特點(diǎn): 基礎(chǔ)降壓藥1.作用溫和、持久，久用不易產(chǎn)生耐藥性，單用降壓作用較弱，起效緩慢。2. 降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)病率和 死亡率。第22頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一利尿藥 噻嗪類（thiazides）降壓機(jī)制初期（23 w）：排Na+、利尿血容量BP長期：排Na+動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+Na+-Ca2+交換胞內(nèi)Ca2+ 血管平滑肌對血管收縮劑（

11、如NA）的反應(yīng)性誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)張血管物質(zhì)（如激肽、前列腺素）第23頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液遠(yuǎn)曲小管近端Cl-Na+H2O噻嗪類Na+Cl-第24頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一利尿藥 噻嗪類（thiazides）體內(nèi)過程：口服生物利用度為60-90，tmax1-3h。口服1h產(chǎn)生效應(yīng)，可透過胎盤。大多數(shù)噻嗪類作用持續(xù)時間為12h。臨床應(yīng)用：用于高血壓治療，通常小劑量氫氯噻嗪（6.25-12.5mg/d） 即可獲得滿意降壓作用。每天最大劑量不超過100mg；長期單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)注意補(bǔ)鉀或合并使用留鉀利尿藥。第25頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一利尿藥 噻嗪類（thia

12、zides）不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥）、 潴留現(xiàn)象（高尿酸血癥、高鈣血癥）、代謝性變化（高血糖、高脂血癥）、高敏反應(yīng)（皮疹、光敏性、發(fā)熱等）、其他（增高血尿素氮，加重腎功能不良）。藥物劑量與用法：多與其他降壓藥合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于25mg/d，對糖耐量與血脂代謝影響較小 。第26頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一利尿藥 噻嗪類（thiazides）氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide，雙氫氯噻嗪）t1/2為11h，tmax為4h，作用維持1218h，血漿蛋白結(jié)合率為99%，清除緩慢，主要以原形從腎小管排泄。丙磺舒、青霉素等有機(jī)酸可延長

13、藥物的作用時間。最常用的噻嗪類利尿藥，治療輕度高血壓可作為首選藥單獨(dú)使用。常作為基礎(chǔ)降壓藥與其它藥物合用治療中、重度高血壓，可增強(qiáng)除了二氫吡啶類鈣拮抗藥以外的降壓藥的降壓作用。 第27頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一利尿藥 袢利尿藥 代表藥為呋塞米，作用時間短，利尿作用強(qiáng)，不良反應(yīng)多，抗高血壓作用與噻嗪類相近。主要用于高血壓危象，可快速控制血壓；也可用于氮質(zhì)血癥的腎功能不 全高血壓患者。 潴鉀利尿藥 代表藥為螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶，降壓作用與噻嗪類相似。降壓不引起低血鉀、高血糖與高尿酸血癥，不影響血脂?？芍赂哐洶Y，腎功能受損者不宜使用，常用于對抗其他利尿藥的失鉀作用及發(fā)揮協(xié)同利尿作用。第28頁，講稿

14、共88張，創(chuàng)作于星期一 中效利尿藥（氯噻嗪、氫氯噻嗪、環(huán)戊噻嗪、氯噻酮等）是治療高血壓的一線藥物（基礎(chǔ)用藥），常單獨(dú)用于輕度高血壓（氫氯噻嗪6.2512.50mg/次/天） 合用其它藥物（ 受體阻斷藥、血管擴(kuò)張藥等）治療中、重度高血壓。 對少數(shù)有可能發(fā)生低血鉀的患者，可補(bǔ)鉀或食用含鉀食物；對伴有心功能不全、合并水腫的病人尤為合適；高效利尿藥（呋噻嗪、布美他尼等）僅短期用于高血壓危象以及伴有慢性腎功能不良患者。 臨床應(yīng)用第29頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一應(yīng)用特點(diǎn) 價廉，不良反應(yīng)少，較為安全。有效，不易產(chǎn)生耐受性，可單用或與其他抗高血壓藥合用目前最常用的抗高血壓藥降低高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率

15、及死亡率第30頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一利尿藥 使用注意事項臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主，但長期應(yīng)用易致：電解質(zhì)紊亂，K+、Na+、Mg2+ 尿酸、血漿腎素活性 膽固醇、甘油三酯、LDL高效利尿藥不作為輕癥高血壓的一線藥，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。由于排Na+是利尿藥降壓的重要原因，患者一般中度限鈉，每天56g。適量補(bǔ)鉀，每天13g。長期應(yīng)用可以合用保鉀利尿藥（螺內(nèi)酯等） 第31頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一吲達(dá)帕胺（indapamide, 吲滿胺，壽比山） 具有利尿和鈣通道阻滯作用，為新型長效（t1/213h）強(qiáng)效抗高血壓藥，擴(kuò)張血管明顯，對糖、脂肪代謝無影響

16、， 主要用于輕、中度高血壓；單獨(dú)服用降壓作用顯著，伴有浮腫者更適宜。第32頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一鈣通道阻滯藥降壓作用明顯，兼有抗心絞痛和抗心律失常作用，又不妨礙糖及脂質(zhì)代謝，在臨床廣為應(yīng)用。臨床常用的有地爾硫卓(diltiazem)、維拉帕米（verapamil）、尼群地平（nitrendipine）、非洛地平（felodipine）、尼莫地平（nimoldipine）、尼索地平（nisoldipine）、氨氯地平（amlodipine）、拉西地平（lacidipine）等。是抗高血壓第一線藥物。 第33頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細(xì)胞膜鈣通道，干擾鈣內(nèi)流；也可

17、作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣貯存減少，使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低，興奮性減弱，導(dǎo)致心肌收縮力降低、血管擴(kuò)張。由一大組不同類型化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物組成，按化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為二氫吡啶類，苯烷胺類，地爾硫卓類三類?；咀饔镁鶠橐种柒}進(jìn)入細(xì)胞，僅作用部位有所不同。第34頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一鈣通道阻滯藥二氫吡啶類選擇性作用于血管，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，間接舒張周圍血管和降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用，是最常用的治療高血壓藥物，代表藥物為硝苯地平。苯烷胺類、地爾硫卓類對血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對心臟的竇房結(jié)、房室結(jié)有抑制作用，易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，并有負(fù)性肌力作用，適用于心率增快

18、的高血壓病人。第35頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一鈣通道阻滯藥硝苯地平作用于血管平滑肌細(xì)胞的L通道，使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降。用于高血壓病或腎性高血壓，及重癥、惡性高血壓或高血壓腦病?？捎糜谥委煿谛牟。纫怨跔顒用}痙攣引起的心絞痛最佳。第36頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一鈣通道阻滯藥氨氯地平（商品名絡(luò)活喜）新一代二氫吡啶類藥，消除緩慢，半衰期為3550小時，生物利用度63，有吸收慢、持續(xù)作用時間長的特點(diǎn)。對血管組織更具有選擇性，幾乎無負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，且不影響心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)。其血管擴(kuò)張作用逐漸產(chǎn)生，不易出現(xiàn)急性低血壓。第37頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一RAAS: Renin-angiot

19、ensin-aldosterone System 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥循環(huán)RAAS：整體調(diào)節(jié)功能局部RAAS：腦和心血管系統(tǒng)中，調(diào)節(jié)心血管及神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進(jìn)心室重構(gòu)和血管重構(gòu)第38頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一 血管緊張素原 激肽原 腎素 激肽釋放酶 血管緊張素 緩激肽 ACE 血管緊張素 無活性物 PGE2 NO 血管平滑肌 腎上腺皮質(zhì) 血管舒張 （分泌醛固酮） 增殖 收縮 水鈉潴留 外周阻力 外周阻力 血壓 血壓心室/主動脈肥厚順應(yīng)性降低ACEI(+)(+)(-) AT1 阻斷劑第39頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥Angiote

20、nsin converting enzyme inhibitor代表藥物： 卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、福辛普利（fosinopril）、貝那普利（benazepril）通過抑制循環(huán)中和局部組織中的RAAS的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，抑制血管緊張素的生成及減少緩激肽降解而起作用。第40頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一1. 抑制ACE: (1) 減少Ang的生成，減弱Ang所引發(fā)的一系列作用；即為用藥初期的降壓機(jī)制。 (2) 減少緩激肽的降解，促進(jìn)NO和PGI2的生成，產(chǎn)生擴(kuò)血管作用。2. 抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放：抑制局部RAAS，局部Ang生成減少，減弱其與突觸前膜受體

21、結(jié)合，NA釋放減少，交感神經(jīng)張力降低而降壓；此與藥物的長期降壓療效有關(guān)。作用機(jī)制：第41頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一臨床應(yīng)用：1. 高血壓：用于各型高血壓；首選用于輕或中度原發(fā)性或腎性高血壓；合并糖尿病患者有較好療效；與其他藥合用治療中重度高血壓；降壓特點(diǎn)：（1）降壓時不伴有心率，無體位性低血壓； （2）不易引起脂質(zhì)代謝障礙； （3）不易產(chǎn)生耐受性 （4）增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性 （5）腎血管阻力降低，腎血流量增加； 2. 慢性心功能不全第42頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一不良反應(yīng)1. 頻繁干咳（發(fā)生率5%-20%），皮疹伴有發(fā)熱、 瘙癢、嗜酸性粒細(xì)胞增多、味覺缺失等，一般較短暫，可自行消失

22、。2. 少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少。3. 腎功能受損者易致高血鉀。4. 胎兒畸形或死亡。第43頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一二、血管緊張素受體1（AT1）阻斷藥血管緊張素受體有兩種亞型即AT1和AT2。AT1受體主要分布于血管平滑肌、心肌組織，也存在于腦、腎及腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞，其對心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用。AT2受體位于腎上腺髓質(zhì)，與心血管穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)無關(guān)。代表藥有：氯沙坦（losartan）、纈沙坦（Valsartan）等。 第44頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一 血管緊張素原 腎素 血管緊張素 （）ACE抑制劑 ACE 卡托普利、依那普利 血管緊張素 AT1受體 AT2受體血管收

23、縮 細(xì)胞增殖 細(xì)胞分化、再生 水鈉潴留 抗細(xì)胞增生、凋亡 氯沙坦+血壓上升第45頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一 氯沙坦（losartan）為非肽素衍生物，其代謝產(chǎn)物可與AT受體結(jié)合，作用有高度選擇性和特異性；通過阻斷AT1受體拮抗AT的作用，與ACEI相似。腎臟保護(hù)作用：可增加腎血流量和腎小球濾過率，增加尿液、尿酸的排泄。第46頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一適用于原發(fā)性高血壓，高血壓合并腎病或糖尿病性腎病患者。劑量和用法：開始和維持量50mg/d，效果不明顯可增加到100 mg/d。肝功能有損者，劑量減半?？膳c氫氯噻嗪12.5mg合用第47頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一腎上腺素受體阻斷藥1受體

24、阻斷藥1受體阻斷藥在臨床上己用于治療高血壓等多種疾病。目前這類藥物可分為兩類：喹唑琳類：哌唑嗪（prazosin）、多沙唑嗪（doxazosin）、特拉唑嗪（terazosin）等；尿嘧啶類：烏拉地爾（urapidil）、酮色林（ketanserin）和吲哚拉明（indoramin）。國內(nèi)較常用的是哌唑嗪和烏拉地爾。第48頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一1受體阻斷藥哌唑嗪（prazosin）近年被推為第一線降壓藥物。對1-受體親和力為對2-受體親和力的1000倍。通過選擇性作用于突觸1受體，使阻力血管和容量血管都擴(kuò)張，降低心臟前、后負(fù)荷，血壓下降；降壓時不增快心率，不影響腎血流量。改善脂質(zhì)代謝，

25、降低總膽固醇、三酰甘油、LDL，升高HDL。 改善前列腺肥大患者的排尿困難癥狀；適用于輕、中度特別伴有腎功能不良或高脂血癥或前列腺肥大的高血壓。 第49頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一不良反應(yīng)可出現(xiàn)頭痛、口干、周圍性水腫和體重增加，并且首次給藥時可出現(xiàn)明顯的首劑現(xiàn)象，即體位性低血壓。第50頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一受體阻斷藥受體阻斷藥的種類多，降壓機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)相似。但對心臟1受體的選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和體內(nèi)消除速率等有不同。降壓作用強(qiáng)于噻嗪類利尿藥。理想的受體阻斷藥：長效、心臟選擇性、常用劑量即可發(fā)揮療效、具有益的藥代動力學(xué)特征、有血管擴(kuò)張作用、不影響脂質(zhì)代謝。第5

26、1頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一受體阻斷藥作用機(jī)制：中樞性作用、阻斷突觸前膜受體、抑制腎素釋放、降低心輸出量。臨床應(yīng)用與評價可單獨(dú)作為降血壓的首選藥。對年輕、心輸出量及腎素活性偏高高血壓患者療效較好。對心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。不引起體位性低血壓。根據(jù)受體阻斷藥的藥效及藥代動力學(xué)特性及患者的具體情況選藥。第52頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一受體阻斷藥不良反應(yīng)：一般副作用（眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂）、心臟抑制作用（嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象?？捎卯惐I上腺素或阿托品拮抗）脂質(zhì)代謝紊亂（長期、大劑量使用時出現(xiàn)）。 代表藥物1、2受體阻斷藥

27、：普萘洛爾、納多洛爾。1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾。、受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛第53頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一【作用機(jī)制】 阻斷心臟1受體：收縮力 輸出量 阻斷腎臟球旁器細(xì)胞中1受體: 腎素分泌 阻斷交感神經(jīng)突觸前膜2受體：抑制正反饋， NA分泌 阻斷中樞受體：外周交感神經(jīng)活性 受體阻斷藥普萘洛爾（propranolol，心得安）第54頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一口服吸收好，首過效應(yīng)強(qiáng)，生物利用度不高。（4070在肝臟破壞），t1/2為6h。常用劑量1030mg/d，tid。用藥初期，每次510mg，1日3次，以后逐漸增加到每日100mg。第55頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一臨

28、床應(yīng)用 輕、中度高血壓對中年人高血壓患者較好，老年人不宜用；高血壓合并心絞痛、某些心律失常、高心排出量及高腎素型療效較好與利尿藥合用對多數(shù)高血壓患者有效具有誘發(fā)支氣管哮喘等副作用。第56頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一受體阻斷藥拉貝洛爾（labetalol）對1和1受體均有競爭性阻斷作用，阻斷1受體的作用較阻斷1受體強(qiáng)5至10倍。中等偏強(qiáng)、起效快的降壓作用；臨床用于中、重度高血壓，老年高血壓患者使用安全。靜脈給藥用于高血壓危象。可使腎血流量增加。無嚴(yán)重不良反應(yīng)。第57頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一交感神經(jīng)抑制藥（一）中樞性降壓藥可樂定 clonidine甲基多巴 methyldopa莫索尼定 m

29、oxonidine第58頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一 可樂定（Clonidine） 藥理作用：中等偏強(qiáng)（治中度高血壓），外周阻力；一般不腎血流與腎小球濾過率，心率 心輸出量抑制胃腸分泌與運(yùn)動有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用第59頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一 臨床應(yīng)用：中度高血壓，適用于患胃腸道潰瘍病的高血壓患者；還可用于嗎啡類藥物成癮者的戒毒治療。不良反應(yīng)：口干水鈉潴留，合用利尿藥可減輕鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭痛、便秘、腮腺痛等突然停藥短暫交感功能亢進(jìn)第60頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一甲基多巴（methyldopa）作用和降壓機(jī)制同可樂定中樞性BP，中度偏強(qiáng)治療中度高血壓，尤其是腎功能不全的高血壓長期應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)左

30、室心肌肥厚。莫索尼定（moxonidine）為第二代中樞性降壓藥，輕中度高血壓，不良反應(yīng)小。第61頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一【藥理作用及機(jī)制】1 降壓作用：特點(diǎn)： 1) 起效緩慢，溫和，持久； 2) 降壓同時伴有心率減慢，心排出量減少，水鈉潴留； 機(jī)制：與外周及中樞腎上腺素神經(jīng)末梢囊泡膜上胺泵結(jié)合-兒茶酚胺類遞質(zhì)（NA,5-HT）合成，儲存，再攝取 -遞質(zhì)耗竭-交感神經(jīng)傳導(dǎo)-血管擴(kuò)張，BP2 中樞抑制作用：鎮(zhèn)靜、安定作用。(二)影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥利血平 reserpine第62頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一【臨床應(yīng)用】 作用弱且不良反應(yīng)多，目前單獨(dú)應(yīng)用較少，常與利尿藥等制成復(fù)方制劑用于輕、

31、中度高血壓，如復(fù)方降壓片，尤其適用于伴有精神緊張的高血壓?！静涣挤磻?yīng)】. 副交感神經(jīng)興奮癥狀：鼻塞、胃酸分泌過多、腹瀉、乏力、心率減慢；. 誘發(fā)和加重潰瘍；. 中樞抑制：鎮(zhèn)靜，嗜睡，精神抑郁癥。第63頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一胍乙啶guanethidine【作用特點(diǎn)】 降壓作用強(qiáng)而持久，伴有心率減慢； 不良反應(yīng)較多，臨床僅用于治療舒張壓較高的中、重度高血壓。第64頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一降壓機(jī)制激動延髓孤束核突觸2受體激動延髓腹外側(cè)吻部的1咪唑啉受體外周交感張力BP促內(nèi)源性阿片肽釋放鎮(zhèn)痛，納絡(luò)酮可對抗激動外周交感N突觸的2受體及其相鄰的咪唑啉受體負(fù)反饋NA釋放第65頁，講稿共88張，

32、創(chuàng)作于星期一（三）神經(jīng)節(jié)阻斷藥阻斷交感神經(jīng)節(jié)而發(fā)揮強(qiáng)而快的降壓作用。副作用多，現(xiàn)已少用。主要作用麻醉輔助藥控制性降壓。 代表藥美加明 Mecamylamine.第66頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一擴(kuò)張血管藥（一）血管平滑肌舒張藥 能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力而降壓。反射性興奮交感N：部分抵消其BP，心率， 心排出量，心肌耗O2；腎素，引起水鈉潴留常與受體阻斷藥及利尿藥合用常用藥物有肼屈嗪、硝普鈉等。 第67頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一肼屈嗪 Hydralazine 選擇性擴(kuò)張小動脈的口服降壓藥，作用快、較 強(qiáng)、短。適用于中度高血壓的聯(lián)合用藥治療?？烧T發(fā)心絞痛發(fā)作大劑量（400mg/日）

33、，可導(dǎo)致全身性紅斑狼瘡樣綜合征，發(fā)生率1020%。 硝普鈉 Sodium nitroprusside 為強(qiáng)、快、短效的動靜脈擴(kuò)管藥。臨床主要用于靜脈點(diǎn)滴搶救高血壓危象及難治性心衰。使用時注意新鮮配制，避光使用。第68頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一（二）鉀通道開放藥1. 激活平滑肌細(xì)胞的k（ATP）胞內(nèi)K+外流胞膜超極化Ca2+內(nèi)流2. 鈉-鈣交換增加， Ca2+外流增加 結(jié)果：細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少，血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，降低外周阻力使血壓降低。 第69頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一吡那地爾 Pinacidil 為強(qiáng)效血管擴(kuò)張藥，臨床口服用于治療輕、中度高血壓，常與利尿藥、受體阻斷藥合用，可減

34、輕水腫和心率加快等副作用，并提高抗高血壓的療效。米諾地爾 Minoxidil 口服吸收后在肝臟代謝活化后才能發(fā)揮作用。降壓作用強(qiáng)而持久，主要用于重度原發(fā)性和腎性高血壓。其不良反應(yīng)有水鈉潴留、心悸及多毛癥。第70頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一1. 藥物治療與非藥物治療相結(jié)合2. 根據(jù)病情選藥3. 根據(jù)合并癥選藥 4. 劑量個體化5. 堅持長期用藥抗高血壓藥的應(yīng)用原則第71頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一根據(jù)并發(fā)癥選用藥物 合并心力衰竭：利尿藥、ACEI、鈣拮抗劑合并心絞痛： 受體阻斷藥、鈣拮抗劑，合并竇性心動過速：中年人， 受體阻斷藥合并腎功能降低：用ACEI、甲基多巴、鈣拮抗劑合并支氣管哮喘：鈣

35、拮抗劑、利尿藥合并糖尿病者： ACEI、鈣拮抗劑合并高脂血癥： 鈣拮抗劑 受體阻斷藥合并消化性潰瘍：可樂定 合并有精神抑郁癥：不用利血平 第72頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一高血壓并發(fā)其他病癥時的選藥第73頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一? 口服降壓藥的三忌不包括：AA 起床后服藥 B 突然停藥 C 超劑量服用 D 睡前服藥第74頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一抗高血壓藥物的應(yīng)用目的不僅在于降壓，更重要的是減少危險因素，降低心、腦、腎、血管等并發(fā)癥的患病率和死亡率。治療高血壓的目標(biāo)是使血壓盡可能維持在140/90 mmHg以下，糖尿病患者的降壓目標(biāo)值應(yīng)該是130/80 mmHg以下，而老年高血壓的

36、降壓目標(biāo)值至少應(yīng)為正常高值（150/90 mmHg） 。第75頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一抗高血壓藥物的應(yīng)用原則個體化：根據(jù)患者的年齡、性別、種族、并發(fā)癥及對藥物的反應(yīng)等，使治療個體化，讓患者得到最佳的抗高血壓治療。盡可能防止動脈粥樣硬化和其它危險因素對心、腦、腎等重要器官的損害，維持和改善患者的生活質(zhì)量，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。單藥開始。小劑量開始。第76頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一抗高血壓藥物的應(yīng)用原則聯(lián)合應(yīng)用：增加降壓療效；增加對靶器官的保護(hù)；減少不良反應(yīng)。利尿藥+受體阻斷藥受體阻斷藥+鈣拮抗藥（二氫吡啶類）利尿藥+ACEI或血管緊張素受體拮抗劑受體阻斷藥+受體阻斷藥鈣拮抗藥ACEI或血管緊張素受體拮抗劑 鈣拮抗藥利尿藥等。第77頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期一抗高血壓藥物的應(yīng)用原則逐步降壓。要求24h內(nèi)降壓作用穩(wěn)定。盡量選用一天服用一次具有24h平穩(wěn)降壓作用的長效藥物。降壓谷/峰比值50，即給藥后24h仍保持50以上的最大降壓效應(yīng)。不驟然停藥或突然停掉某一藥物。盡量選用不影響情緒和思維的藥物。長期治療甚至是終身治療。 第78頁，講稿共88張，創(chuàng)作于星期