1、 概概 述述一、一、 白血病是一種造血系統(tǒng)的惡性疾病，其特白血病是一種造血系統(tǒng)的惡性疾病，其特征為：征為： 1.1.白細(xì)胞某一系白細(xì)胞某一系 ( (即白血病細(xì)胞即白血病細(xì)胞) )呈腫瘤性增生，呈腫瘤性增生，分化分化 成熟妨礙。成熟妨礙。 2.2.白血病細(xì)胞在骨髓及其他組織中大量積聚浸白血病細(xì)胞在骨髓及其他組織中大量積聚浸潤(rùn)，正潤(rùn)，正 常骨髓造血功能受抑制。常骨髓造血功能受抑制。 3.3.外周血出現(xiàn)白血病細(xì)胞，紅細(xì)胞及血小板減外周血出現(xiàn)白血病細(xì)胞，紅細(xì)胞及血小板減少。少。 4.4.臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染和淋巴結(jié)、肝臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染和淋巴結(jié)、肝脾腫大。脾腫大。二、我國(guó)白血病發(fā)病情況二

2、、我國(guó)白血病發(fā)病情況 根據(jù)根據(jù)22個(gè)省市自治區(qū)個(gè)省市自治區(qū)46個(gè)調(diào)查點(diǎn)發(fā)病情況調(diào)查個(gè)調(diào)查點(diǎn)發(fā)病情況調(diào)查 1.發(fā)病率發(fā)病率 2.76/10萬萬 2.類型類型 急性比慢性多見急性比慢性多見(約約5.5:1) 急性髓細(xì)胞白血病急性髓細(xì)胞白血病(1.42/10萬萬) 急性淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病(0.69/10萬萬) 慢性粒細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病(0.36/10萬萬) 慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病(0.05/10萬萬)各型發(fā)病率各型發(fā)病率 3.年齡與類型年齡與類型 成人以急粒白血病多見成人以急粒白血病多見 兒童以急淋白血病多見兒童以急淋白血病多見 慢粒白血病發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸上升

3、慢粒白血病發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸上升 慢淋白血病在慢淋白血病在50歲后發(fā)病率有明顯升高歲后發(fā)病率有明顯升高 4.職業(yè)人群職業(yè)人群 油田、污染區(qū)發(fā)病率明顯高于全國(guó)發(fā)病率油田、污染區(qū)發(fā)病率明顯高于全國(guó)發(fā)病率 (3.86/10萬、萬、3.73/10萬萬:2.76/10萬萬) 大城市比村鎮(zhèn)發(fā)病率高大城市比村鎮(zhèn)發(fā)病率高(3.43/10萬萬:2.45/10萬萬)三、病因和發(fā)病機(jī)制三、病因和發(fā)病機(jī)制 病因尚不完全清楚，與以下要素有關(guān)：病因尚不完全清楚，與以下要素有關(guān)： 1.病毒病毒 成人成人T細(xì)胞白血病細(xì)胞白血病(ATL)細(xì)胞發(fā)現(xiàn)人類細(xì)胞發(fā)現(xiàn)人類T淋巴細(xì)淋巴細(xì) 胞胞 病毒病毒-1(HTLV-1) 2.電離輻射

4、電離輻射 放射照射和同位素治療患者白血病發(fā)放射照射和同位素治療患者白血病發(fā) 病率高，與照射劑量相關(guān)。病率高，與照射劑量相關(guān)。 3.化學(xué)要素化學(xué)要素 苯、烷化劑、乙雙嗎啉、氯霉素、保泰松苯、烷化劑、乙雙嗎啉、氯霉素、保泰松 有致白血病作用。有致白血病作用。 4.遺傳要素遺傳要素 1家族性白血病家族性白血病 (2) 先天性遺傳性疾病白血病發(fā)病率較高先天性遺傳性疾病白血病發(fā)病率較高 5.染色體斷裂和易位染色體斷裂和易位, 癌基因突變，活化和抑癌基因癌基因突變，活化和抑癌基因 失活、喪失。失活、喪失。6.其他血液病轉(zhuǎn)化：如慢粒白血病，骨髓增殖其他血液病轉(zhuǎn)化：如慢粒白血病，骨髓增殖性疾病，骨髓增生異常綜

5、合征等。性疾病，骨髓增生異常綜合征等。外周血及骨髓涂片外周血及骨髓涂片M2血像和骨髓像血像和骨髓像M3骨髓像骨髓像急性淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病糖元PAS反響+臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、起?。阂?、起病： 急緩不定，多數(shù)病人起病急急緩不定，多數(shù)病人起病急二、貧血：常為首起表現(xiàn)，呈進(jìn)展性開展二、貧血：常為首起表現(xiàn)，呈進(jìn)展性開展三、出血：皮膚、粘膜、內(nèi)臟、三、出血：皮膚、粘膜、內(nèi)臟、DIC四、感染：輕重不一四、感染：輕重不一五、器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)五、器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn) 急性白血病的診斷急性白血病的診斷 骨髓中占骨髓中占NEC：原始粒細(xì)胞原始粒細(xì)胞原始單核細(xì)胞細(xì)胞原始單核細(xì)胞細(xì)胞+幼稚單核細(xì)胞細(xì)

6、胞幼稚單核細(xì)胞細(xì)胞原始單核細(xì)胞細(xì)胞原始單核細(xì)胞細(xì)胞+幼稚單核細(xì)胞細(xì)胞幼稚單核細(xì)胞細(xì)胞 (FAB1976) 30% (WHO2019) 20%診診 斷斷 一、一、FABFAB分類：分類： 19761976年，以形狀學(xué)和細(xì)胞化學(xué)為根底。年，以形狀學(xué)和細(xì)胞化學(xué)為根底。 AMLAML分分M0M0至至M7M7共共8 8個(gè)亞型個(gè)亞型 ALLALL分分L1L1至至L3L3共共3 3個(gè)亞型個(gè)亞型 分分 類類優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行，并可用于指點(diǎn)臨床治療優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行，并可用于指點(diǎn)臨床治療缺陷：光鏡識(shí)別才干有限，少數(shù)病例難以缺陷：光鏡識(shí)別才干有限，少數(shù)病例難以 分型分型二、二、MICMMICM分型：分型： 是目前白血病最

7、先進(jìn)的分類是目前白血病最先進(jìn)的分類方法方法 1.1.形狀學(xué)形狀學(xué)morphologymorphology 2.2.免疫學(xué)免疫學(xué)immunologyimmunology 3.3.細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué)cytogeneticscytogenetics 4.4.分子遺傳學(xué)分子遺傳學(xué)molecular molecular geneticsgenetics1.1.免疫學(xué)免疫學(xué)immunologyimmunology 根據(jù)細(xì)胞外表標(biāo)志，進(jìn)展細(xì)胞系根據(jù)細(xì)胞外表標(biāo)志，進(jìn)展細(xì)胞系列和亞群的識(shí)別。能區(qū)分白血病細(xì)列和亞群的識(shí)別。能區(qū)分白血病細(xì)胞來源，發(fā)育階段，指點(diǎn)治療和判胞來源，發(fā)育階段，指點(diǎn)治療和判別預(yù)后。別預(yù)后。

8、1 1區(qū)別髓系和淋巴細(xì)胞白血病區(qū)別髓系和淋巴細(xì)胞白血病2 2區(qū)別區(qū)別T T細(xì)胞和細(xì)胞和B B細(xì)胞性白血病及細(xì)胞性白血病及其亞型其亞型3 3診斷雙表型或混合性白血病診斷雙表型或混合性白血病4 4無特異性，不能單獨(dú)用于白血無特異性，不能單獨(dú)用于白血病的診斷病的診斷2.2.細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué)cytogeneticscytogenetics 絕大多數(shù)白血病如絕大多數(shù)白血病如97%AML97%AML、90%ALL90%ALL和和95%CML95%CML都存在非隨機(jī)的都存在非隨機(jī)的染色體變異。易位、缺失、反復(fù)、染色體變異。易位、缺失、反復(fù)、倒位、多倍染色體等。倒位、多倍染色體等。1 1診斷、預(yù)后判別、微

9、小殘留診斷、預(yù)后判別、微小殘留病灶病灶2 2只需少數(shù)白血病有特異性染只需少數(shù)白血病有特異性染色體色體3.3.分子遺傳學(xué)分子遺傳學(xué)molecular geneticsmolecular genetics1 1特異性強(qiáng)、敏感性高特異性強(qiáng)、敏感性高2 2用于早期診斷，預(yù)后、復(fù)發(fā)判用于早期診斷，預(yù)后、復(fù)發(fā)判別、微小別、微小 殘留病灶的檢測(cè)殘留病灶的檢測(cè)3 3FISHFISH檢測(cè)手段復(fù)雜檢測(cè)手段復(fù)雜一、骨髓增生異常綜合征一、骨髓增生異常綜合征 1.1.骨髓原始細(xì)胞增多，骨髓原始細(xì)胞增多，5%5%原始細(xì)胞原始細(xì)胞20%20%。 2.2.骨髓紅系、粒系及巨核系有病態(tài)造血，骨髓紅系、粒系及巨核系有病態(tài)造血，1

10、0%10%。 3.3.異常遺傳學(xué)異常遺傳學(xué)二、某些感染引起的白細(xì)胞異常二、某些感染引起的白細(xì)胞異常 1.1.傳染性單核細(xì)胞增多癥傳染性單核細(xì)胞增多癥 2.2.傳染性淋巴細(xì)胞增多癥傳染性淋巴細(xì)胞增多癥鑒別診斷鑒別診斷三、巨幼細(xì)胞貧血，應(yīng)與紅白血病鑒別三、巨幼細(xì)胞貧血，應(yīng)與紅白血病鑒別 1.骨髓中原始細(xì)胞不增多骨髓中原始細(xì)胞不增多 2.幼紅細(xì)胞幼紅細(xì)胞PAS反響陰性反響陰性.。四、再生妨礙性貧血應(yīng)與低增生性白血病鑒別四、再生妨礙性貧血應(yīng)與低增生性白血病鑒別五、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期五、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期 1.有明確病因有明確病因 2.血小板及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)普通正常血小板及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)普通正常 3.骨

11、髓中增多的早幼粒細(xì)胞中無骨髓中增多的早幼粒細(xì)胞中無Auer小體小體 4.短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常治治 療療 一、普通治療一、普通治療 1. 防治感染防治感染 2. 糾正貧血糾正貧血 輸紅細(xì)胞懸液輸紅細(xì)胞懸液 3. 控制出血控制出血 輸注濃縮血小板懸液，控制輸注濃縮血小板懸液，控制DIC 4. 防治高尿酸血癥腎病防治高尿酸血癥腎病 水化、堿化尿液、降尿酸水化、堿化尿液、降尿酸 5. 維持營(yíng)養(yǎng)維持營(yíng)養(yǎng) 二、化學(xué)治療二、化學(xué)治療 1.總目的總目的 到達(dá)完全緩解到達(dá)完全緩解(CR)，盡量消滅殘留病，延伸，盡量消滅殘留病，延伸 生存期。生存期。 AML、ALL的的 CR分

12、別達(dá)分別達(dá)60%85%和和 72%77%，長(zhǎng)期生存率，長(zhǎng)期生存率20%30%。 2.結(jié)合化療原那么結(jié)合化療原那么 (1) 作用于細(xì)胞各周期的藥物作用于細(xì)胞各周期的藥物 (2) 各藥物間有相互協(xié)同作用各藥物間有相互協(xié)同作用 (3) 各藥物副作用不重疊，對(duì)重要臟器損傷各藥物副作用不重疊，對(duì)重要臟器損傷 較小。較小。 3.治療方法治療方法 (1)誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療 (2)穩(wěn)定強(qiáng)化穩(wěn)定強(qiáng)化;4-6個(gè)療程個(gè)療程 (3) 維持治療：約維持治療：約3年年三、白血病的靶向治療三、白血病的靶向治療 近近2020年來，隨著人類對(duì)白血病細(xì)胞生物學(xué)和遺年來，隨著人類對(duì)白血病細(xì)胞生物學(xué)和遺傳學(xué)認(rèn)識(shí)的飛速開展，一系

13、列與白血病發(fā)病機(jī)傳學(xué)認(rèn)識(shí)的飛速開展，一系列與白血病發(fā)病機(jī)制親密相關(guān)的基因、受體、抗原、細(xì)胞內(nèi)關(guān)鍵制親密相關(guān)的基因、受體、抗原、細(xì)胞內(nèi)關(guān)鍵物質(zhì)相繼被發(fā)現(xiàn)，引發(fā)了以這些靶點(diǎn)為目的的物質(zhì)相繼被發(fā)現(xiàn)，引發(fā)了以這些靶點(diǎn)為目的的新藥的研發(fā)。這一類新型藥物被稱為分子靶向新藥的研發(fā)。這一類新型藥物被稱為分子靶向治療藥物治療藥物molecular targeted therapeutic molecular targeted therapeutic drugsdrugs，MTTDMTTD。這類藥物有別于傳統(tǒng)化療，。這類藥物有別于傳統(tǒng)化療，對(duì)白血病細(xì)胞具有更強(qiáng)的選擇性，已成為白血對(duì)白血病細(xì)胞具有更強(qiáng)的選擇性，已成

14、為白血病治療的開展方向。病治療的開展方向。1.1.單克隆抗體的靶向治療單克隆抗體的靶向治療1 1利妥昔單抗：利妥昔單抗： RituximabRituximab，美樂華。，美樂華。 首先作為高表達(dá)首先作為高表達(dá)CD20CD20的低度惡性的低度惡性NHLNHL的治療的治療藥物。目前已廣泛運(yùn)用于表達(dá)藥物。目前已廣泛運(yùn)用于表達(dá)CD20CD20的的CLLCLL、ALLALL的治療，與化療結(jié)合運(yùn)用效果更好的治療，與化療結(jié)合運(yùn)用效果更好 2抗CD52單抗：Campath-IH 在正常的B和T細(xì)胞及多數(shù)淋巴類惡性腫瘤細(xì)胞上均表達(dá)CD52， Campath-IH 主要用于復(fù)發(fā)難治CLL。3 3抗抗CD33CD3

15、3單抗單抗 吉姆單抗奧佐米星吉姆單抗奧佐米星gemtuzumab-ozogamicingemtuzumab-ozogamicin，GOGO，MylatragMylatrag：是：是CD33CD33單抗與加利東霉素單抗與加利東霉素化學(xué)銜接構(gòu)成的免疫交連物，主要用于化學(xué)銜接構(gòu)成的免疫交連物，主要用于復(fù)發(fā)或難治的老年復(fù)發(fā)或難治的老年AMLAML20002000年獲美國(guó)年獲美國(guó)FDAFDA同意同意2.2.交融基因的靶向治療交融基因的靶向治療1 1BCR/ABLBCR/ABL交融基因交融基因 90%90%以上的以上的CMLCML，25%25%的成人的成人ALLALL表達(dá)表達(dá)BCR/ABLBCR/ABL交

16、融基因，所產(chǎn)生的交融蛋白交融基因，所產(chǎn)生的交融蛋白P210P210、P190P190和和P230P230均具有酪氨酸激酶活均具有酪氨酸激酶活性性PTKPTK。STI571STI571imatinibimatinib，gelevecgelevec：CMLCML慢性期慢性期5 5年無病生存率年無病生存率可達(dá)可達(dá)90%90%以上，已成為以上，已成為CMLCML的一線用藥。的一線用藥。目前，作用更強(qiáng)的第二代制劑目前，作用更強(qiáng)的第二代制劑dasatinibdasatinib和和nilotinibnilotinib也運(yùn)用于臨床。也運(yùn)用于臨床。2 2PML/RARaPML/RARa交融基因交融基因 急性早幼

17、粒細(xì)胞白血病特異表達(dá)急性早幼粒細(xì)胞白血病特異表達(dá)PML/RARaPML/RARa交融基因，全反式維甲酸交融基因，全反式維甲酸ATRAATRA與與RARaRARa基因結(jié)合，三氧化二砷亞砷酸，基因結(jié)合，三氧化二砷亞砷酸，ATOATO與與PMLPML交融基因，阻斷交融基因的活交融基因，阻斷交融基因的活性，使白血病細(xì)胞分化成熟。性，使白血病細(xì)胞分化成熟。ATRAATRA結(jié)合結(jié)合ATOATO成為成為AML-M3AML-M3的規(guī)范誘導(dǎo)治療方法，約的規(guī)范誘導(dǎo)治療方法，約90%90%的的患者可治愈?；颊呖芍斡?.3.嘌呤類物嘌呤類物:Fludarabine:Fludarabine、CladribineCla

18、dribine、PentostatinPentostatin。 1 1 FludarabineFludarabine已成為治療已成為治療CLLCLL的首選的首選藥物，藥物，F(xiàn)CFC方案對(duì)首診方案對(duì)首診CLLCLL其其CRCR可達(dá)可達(dá)60%60%。2 2FMD:FMD:淋巴瘤，尤惰性淋巴瘤，尤惰性 (3)FLAG:(3)FLAG:難治性難治性AMLAML四、造血干細(xì)胞移植四、造血干細(xì)胞移植 造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植(HSCT)是經(jīng)大劑量是經(jīng)大劑量放化療或其他免疫抑制劑預(yù)處置，去放化療或其他免疫抑制劑預(yù)處置，去除患者體內(nèi)異常克隆細(xì)胞、部分免疫細(xì)除患者體內(nèi)異?？寺〖?xì)胞、部分免疫細(xì)胞，將自體或異體

19、造血干細(xì)胞移植給受胞，將自體或異體造血干細(xì)胞移植給受體，重建正常造血和免疫功能的一種治體，重建正常造血和免疫功能的一種治療手段療手段造血干細(xì)胞移植分類造血干細(xì)胞移植分類 供體與宿主供體與宿主 干細(xì)胞來源干細(xì)胞來源 HLA配型配型 預(yù)處置方式預(yù)處置方式 自體自體 骨髓骨髓 親緣全合親緣全合 清髓清髓 異體異體 外周血外周血 單倍體單倍體 非清髓非清髓 臍帶血臍帶血 非親緣全合非親緣全合 目前造血干細(xì)胞移植的主要類型目前造血干細(xì)胞移植的主要類型 1、外周血干細(xì)胞移植、外周血干細(xì)胞移植PBSCT 2、骨髓移植、骨髓移植BMT 3、臍帶血干細(xì)胞移植、臍帶血干細(xì)胞移植CBSCT HSCTHSCT療效機(jī)制療效機(jī)制1 1、直接殺傷效應(yīng)：預(yù)處置時(shí)大劑量放療及化、直接