1、病案信息學(xué)復(fù)習(xí)要點第一章 緒論P2病案信息管理工作的根本范疇和作用：1、 根本范疇：收集、整理、加工、保管、質(zhì)量控制、效勞2、 作用：病案具備備忘、備考、守信、憑證的功能。 醫(yī)療作用 病案的醫(yī)療作用主要是備忘 臨床研究和臨床流行病學(xué)研究作用備考 教學(xué)作用備考 醫(yī)院管理作用備考 醫(yī)療付款作用憑證 DRGs 單病種結(jié)算 醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)作用守信 歷史作用備忘、備考第二章 病案管理部門的組織與職責(zé)機構(gòu)設(shè)置與領(lǐng)導(dǎo)機制1、整合型2、附屬或掛靠型3、獨立科室型P18病案管理工作人員：從事病案管理的專業(yè)人員應(yīng)掌握本專業(yè)的根底理論、專業(yè)知識和實踐技能，有崇高的職業(yè)道德，能刻苦學(xué)習(xí)，了解國內(nèi)外衛(wèi)生信息管理

2、開展動態(tài)，對工作和失業(yè)極端負(fù)責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度，不斷探索和改良工作。P25病案委員會的組織：病案委員會由醫(yī)院院長或業(yè)務(wù)副院長、臨床科室、護(hù)理、醫(yī)技、職能科室的專家及病案科室主任組成。第3章 病案根底管理第一節(jié) 病人姓名索引l 病人姓名索引是永久性的資料，它是醫(yī)療信息系統(tǒng)中最重要的索引，通過它可以鏈接所有的醫(yī)療信息，因此被稱為病人主索引PMI。因為病人的姓名索引是查找病人病案的關(guān)鍵，所以它被認(rèn)為是醫(yī)院、診所或初級衛(wèi)生保健中心醫(yī)院所使用的最重要的工具之一。一、病人姓名索引的內(nèi)容二、病人姓名索引的應(yīng)用1、查找病案2、支持醫(yī)院信息系統(tǒng)主索引3、支持病人隨診4、支持某些統(tǒng)計研究三、建立病人姓名索引

3、的流程1、病人信息的采集2、核對病人身份證明資料3、填寫病人姓名索引卡4、病人姓名索引的保存四、病人姓名索引的排列方法病人姓名索引最廣泛、有效的方式是使用字母順序進(jìn)行排列。一我國病人姓名索引的排列方法1、漢語拼音法索引的編排皆以漢字的拼音字母即英文字母為排列順序。2、 四角號碼法四角號碼是以中國漢字的筆形，給每個字形的四個角按規(guī)定編號?？朔藢h字讀音的困難。3、漢語拼音與四角號碼法合用的編排方法二國外病人姓名索引的排列方法1、字母順序排列法2、語音順序排列法3、語音索引系統(tǒng)五、病人姓名索引卡的一般排列規(guī)那么1、使用規(guī)定 2、連續(xù)編排3、標(biāo)準(zhǔn)檢索 4、核對檢查患者姓名索引的初次編排 5、索引卡

4、信息的變更 6、掌握索引建立流程 7、查重處理第二節(jié) 病案的編號病案號是病案的唯一標(biāo)志。病案號MRN是根據(jù)病案管理的需求，以編碼的方式制定的、有規(guī)那么的病人身份識別碼。一、病案編號系統(tǒng)一系列編號按照這種方法，病人每住院一次或門診病人每就診一次就給一個新號。只適用于那些復(fù)診率較低的醫(yī)院。二單一編號在每位病人第一次來醫(yī)院時，不管是住院、看急診或門診，都要發(fā)給病人一個惟一的識別號病案號。三系列單一編號它是系列編號和單一編號的組合。病人每就診一次或住院一次，都發(fā)給一個新號，但最終只有一個編號。二、病案編號的類型一直接數(shù)字順序編號系統(tǒng)編號和單一編號系統(tǒng)均采用這種發(fā)號方法。直接編號的類型，一般都認(rèn)為比擬好

5、，用的也較廣泛。二其他編號類型 1、用字母與數(shù)字編號：將數(shù)字與字母結(jié)合起來使用。優(yōu)點：可以用于大容量的編號缺點：1寫錯或漏寫字母2常提供錯誤的病案查找號碼2、關(guān)系編號關(guān)系編號是指其局部或全部號碼在某種意義上與病人有關(guān)。優(yōu)點：1容易記憶，便于查找2易于鑒別缺點：1增加記錄錯誤的時機2容量有限3管理不便3、社會平安號編號4、家庭編號5、冠年編號三、病案編號的分派一集中分派通常只由病案科負(fù)責(zé)分派號碼二分散分派四、號碼分派的控制一門診病案號碼的控制1、專人掌握2、查重制度3、核對制度二住院病案號碼的控制1、專人掌控2、逐一核對病案號3、填寫病案號碼4、科室密切合作三計算機系統(tǒng)的病案號碼的控制使用計算機

6、進(jìn)行的自動分派，要根據(jù)根本數(shù)字的計算確定一個校驗位。四號碼的分派時間號碼不應(yīng)提前分派，一定要在病人辦理了建立病案的手續(xù)及第一次入院時分派。五號碼的類型號碼呈現(xiàn)的方式在有效控制號碼方面也起作用。一個全數(shù)字型即不加字母等的號碼出現(xiàn)在表格中時，可降低錯誤引用的發(fā)生率。五、病案管理系統(tǒng)一病案集中管理集中管理：將病人的住院記錄、門診記錄、急診記錄集中在一個病案內(nèi)保存，用一個編號管理；或?qū)⒆≡河涗?、門診記錄分別編號，分別歸檔，但都集中在病案科統(tǒng)一管理。1、一號集中制將病人的住院記錄、門診記錄、急診記錄集中在一份病案內(nèi)。2、兩號集中制將住院記錄、門診記錄分別編號，但病案卻集中在一種編號內(nèi)管理，只歸檔一份病案

7、。3、一號分開制住院病案與門診病案分別管理，各自排架歸檔，但卻用一個病案號。4、兩號分開制住院病案與門診病案分別編號、單獨存放、互不關(guān)聯(lián)，但都存放在病案科內(nèi)。二病案分散管理病人的病案分散在多個部門，即分散于病案科以外的科室。三特殊病案的管理在某些部門，由于醫(yī)療需要，有必要將病案在本部門保存較長時間，如腎透析、腎移植、放射療法的病案。當(dāng)治療結(jié)束或病人死亡，應(yīng)送回病案科進(jìn)行歸檔。第三節(jié) 病案的歸檔一、病案歸檔系統(tǒng)的種類病案的歸檔就是根據(jù)病案的標(biāo)識號碼，將病案按一定的順序進(jìn)行系統(tǒng)性排列、上架，以便能快速、容易地查閱和檢索。病案歸檔系統(tǒng)是病案排列歸檔的系統(tǒng)性管理方法。一按姓名歸檔 此種歸檔方法只適于病

8、案數(shù)量很少或患者流動量非常小的診所或醫(yī)務(wù)室。二按戶口集中存放歸檔這一方式適用于街道保健組織。三按號碼排列歸檔1、數(shù)字順序號歸檔這一方法是直接將病案按數(shù)字順序排列歸檔。這一歸檔方法反映了病案建立的時間順序。2、尾號歸檔目的：減少或杜絕歸檔錯誤，提高歸檔的速度和準(zhǔn)確率。方法：將6位數(shù)的號碼分成3局部：第一局部，位于右面邊的最后兩個號，稱為一級號又稱尾號。第二局部，位于中間的兩個號，稱為二級號又稱中間號。第三局部，位于左邊的最前面的兩個或三個數(shù)字稱為三級號又稱查找號。例如：142098 這一號碼被分為以下幾個局部： 三級號14二級號20一級號98在尾號歸檔中，每一級號都有100個號碼，范圍從0099

9、。歸檔時將尾號一樣的放在一起，再將中間號一樣的挑出來，按查找號順序大小排列。尾號歸檔法的優(yōu)點：1病案可均勻地分布在100個尾號內(nèi)。2每100個新病案只有一個排列歸檔在同一個一級號尾號中。3免除歸檔區(qū)域人員擁擠的狀況。4負(fù)責(zé)病案歸檔的工作人員分工明確，責(zé)任性強。5工作人員的工作量分配較均勻。6當(dāng)參加新病案時，非活動性的病案可以從每一尾號組內(nèi)取出。7使用尾號歸檔法減少了錯放病案的時機。8使用尾號歸檔法提高了歸檔速度。使用原那么：在較大的綜合性醫(yī)院，尾號歸檔法應(yīng)與序列號歸檔法并用。即尾號歸檔法用于活動性病案，篩選出的不活動病案置于第二庫房采用序列號歸檔法。3、尾號切口病案排列歸檔法此方法適用于門診病

10、人較多的醫(yī)院和采用兩號分開歸檔的病案管理。4、中間號歸檔法方法：這種方法與尾號排列所不同的是一級號、二級號、三級號的位置不同，例如：20-94-14二級號一級號三級號優(yōu)點：中間號歸檔法的優(yōu)點根本與尾號歸檔法的優(yōu)點相同。缺點：學(xué)習(xí)和掌握此方法難于尾號法。四病案號的色標(biāo)編碼歸檔色標(biāo)編碼是指在病案夾的邊緣使用不同的顏色標(biāo)志病案號碼，這是為了防止出現(xiàn)歸檔錯誤，使用色標(biāo)編碼對于按尾號和中間號排列歸檔病案的方法來說更方便。1、國外色標(biāo)編碼法通常在病案夾邊緣的不同位置用10種顏色表示09的數(shù)字。一種或兩種顏色的色標(biāo)可用來表示一級號。假設(shè)兩種顏色，上邊的顏色代表一級號的十位數(shù)，下面的顏色表示一級號的個位數(shù)。一

11、般將色標(biāo)限制在號碼的2或3位數(shù)，使其盡可能地簡單并維持其結(jié)果，因為其目的僅僅是為了防止歸檔錯誤。2、我國的色標(biāo)編碼法(1)彩色色標(biāo)編碼法： 尾號色標(biāo)編碼 中間號色標(biāo)編碼 順序號色標(biāo)編碼(2) 單色色標(biāo)編碼法：包括順序號單色畫線標(biāo)志：在病案封袋右邊的不同位置印黑線，從上至下分為7個檔次，每一檔次1000 份病案。第四章 門急診掛號與病案管理P67掛號處的根本任務(wù)是：1、收集病人的根本信息，建立病人在醫(yī)院的ID索引 2、為就醫(yī)病人或委托人分診掛號 3、向病案科提供病人掛號就診信息P68掛號工作的性質(zhì)：1、掛號工作的窗口效勞性質(zhì) 2、掛號工作的艱巨性P68掛號人員應(yīng)具備的條件填空：1、文化知識 2、

12、專業(yè)知識 3、計算機根底知識 4、醫(yī)學(xué)根底知識P72就診卡的類型：1、臨時卡 2、永久卡掛號信息的利用一病人信息1、提高門急診病案傳送速度2、方便門急診病人查詢3、利于應(yīng)急事件的追蹤4、動態(tài)掌握門急診全局二掛號員信息1、工作量信息2、退號信息3、掛號速度信息三醫(yī)師工作量信息醫(yī)師工作量信息，可以全面了解醫(yī)師的出診情況，有利于各科室人員的調(diào)整與工作安排；定額定量管理，便于門急診工作的統(tǒng)籌安排。四財務(wù)信息財務(wù)信息，可以有效幫助掛號員及時、準(zhǔn)確地結(jié)賬，也可了解醫(yī)院掛號收入情況五信息資源共享建立門急診病案的原那么1、按需求建立門急診病案2、病案不可重復(fù)建立3、病案建立采取實名制P76一份完整的門急診病案

13、的要求如下：1、病人的根本信息資料要詳細(xì)、完整 2、醫(yī)療信息記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時、字跡清晰 3、醫(yī)生簽字要清楚 4、各種檢查、檢驗報告單齊全 5、收集與病人相關(guān)的一切醫(yī)療資料 6、嚴(yán)格按規(guī)定的順序?qū)⑺匈Y料進(jìn)行整理裝訂，準(zhǔn)確無誤地歸檔保管第五章 住院病案管理P82住院病人信息：1、病人根本信息 身份證明材料、工作單位、家庭住址及可聯(lián)系的親友情況。 2、醫(yī)療信息 病史、診斷、檢查、病情分析、治療、醫(yī)囑、護(hù)理等記錄。 3、相關(guān)資料 1醫(yī)療統(tǒng)計信息：如確診日期、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸、診斷符合情況等。2病人的文件和記錄：告知同意書、有關(guān)信件、隨診記錄。3醫(yī)療費用及其他：醫(yī)療付款方式、醫(yī)療費用、輸血情況等。住院病

14、人信息采集操作流程：一住院病人信息采集操作流程1、門、急診對病人初診信息的采集階段采集執(zhí)行者：門、急診醫(yī)師和掛號員采集內(nèi)容：病人的身份證明資料；病人初診根本信息方式：直接問答，結(jié)合輔助檢查方式載體：門診病案和住院證或住院通知單2、住院登記部門對入院病人根本信息的采集階段采集執(zhí)行者：住院處的登記人員采集內(nèi)容：病人的根本信息工程；住院證傳遞的醫(yī)療信息方式：現(xiàn)場問答方式載體：住院登記表?；蛑苯愉浫際IS系統(tǒng)關(guān)鍵：信息質(zhì)量3、臨床醫(yī)療部門對住院病人醫(yī)療信息的采集階段最重要的環(huán)節(jié)采集執(zhí)行者：病房主管醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)技人員采集內(nèi)容：病人所有醫(yī)療信息方式：根據(jù)病案書寫標(biāo)準(zhǔn)和病案格式標(biāo)準(zhǔn)，在上級醫(yī)師和病案專業(yè)人

15、員的培訓(xùn)指導(dǎo)下記錄書寫。4、病案管理部門對住院病人各種信息資料的整理歸檔階段對住院病人各種信息資料，進(jìn)行信息的二次加工、整理、審核、編目、成冊和歸檔，使之形成可以重復(fù)利用的、完整的信息資料住院病案P83住院病人信息采集：1、住院證住院通知單 2、住院病人登記表 3、住院的病案首頁第六章 隨診工作P108名解隨診是醫(yī)院在病人結(jié)束醫(yī)院內(nèi)的診治后，繼續(xù)對病人追蹤、查訪的活動P108簡答隨診工作的目的：1、對病人繼續(xù)治療和恢復(fù)健康給予指導(dǎo) 2、驗證醫(yī)師的診療方法是否恰當(dāng)、正確，總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗，防止或減少今后的誤診、漏診，提高醫(yī)療水平 3、觀察病人的健康狀況以及近期、元氣的治療效果，研究發(fā)病原因，追蹤病情

16、變化 4、探索疾病發(fā)生、開展的規(guī)律，提高醫(yī)療質(zhì)量，到達(dá)開展醫(yī)學(xué)科學(xué)、保障人民健康的目的P109隨診工作的種類：1、醫(yī)療保健性隨診 2、預(yù)防保健性隨診 3、研究性隨診：診斷性隨診 療效觀察性隨診P110名解常規(guī)隨診又稱定期隨診，是醫(yī)院和臨床科室根據(jù)醫(yī)療、科研、教學(xué)需要，事先確定對某些病人或某些疾病病人進(jìn)行長時間或限定時間的定期隨診。P112醫(yī)院開展隨診的方式有五種： 1、請病人來醫(yī)院門診隨診 2、通過填寫調(diào)查表展開信訪隨診 3、對于來院檢查有困難的病人進(jìn)行家訪隨診 4、對屢次信訪無反響者，委托當(dāng)?shù)貦C構(gòu)或醫(yī)療組織代隨診 5、 及電子郵件隨診P118隨診工作在醫(yī)院內(nèi)的主要效勞對象是臨床科室的醫(yī)師，為

17、臨床收集病人愈后的各種信息，通過對病人信息的總結(jié)分析，不斷提高醫(yī)療水平，從而更好地為病人效勞。P121隨診率=期內(nèi)應(yīng)隨診例數(shù)失訪例數(shù)/期內(nèi)應(yīng)隨診例數(shù) ×100%第七章 病案質(zhì)量監(jiān)控P123病案質(zhì)量是指病案從建立、形成到歸檔、利用等一系列工作環(huán)節(jié)按照各項工作預(yù)訂標(biāo)準(zhǔn)和要求衡量需要到達(dá)的程度。P123病案質(zhì)量包含兩方面內(nèi)容，即病案管理質(zhì)量和病案書寫質(zhì)量病案質(zhì)量管理：病案質(zhì)量管理主要包括制定質(zhì)量目標(biāo)，進(jìn)行質(zhì)量控制和質(zhì)量改良，它是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院管理的根底。其根底工作包括：標(biāo)準(zhǔn)化工作、質(zhì)量信息工作、質(zhì)量責(zé)任工作、質(zhì)量教育工作。病案質(zhì)量管理的必要性：1、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療水平

18、2、法律、法規(guī)的要求3、根本醫(yī)療保險、商業(yè)保險的要求影響病案質(zhì)量管理的因素：1、思想不重視2、沒有建立病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)3、規(guī)章制度不健全、不落實，執(zhí)行不嚴(yán)格，管理不到位4、醫(yī)務(wù)人員根本素質(zhì)較差病案質(zhì)量控制：病案質(zhì)量控制是以樹立質(zhì)量意識為主導(dǎo)，為保證病案質(zhì)量，按照病案形成的規(guī)律，運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和管理措施對各環(huán)節(jié)的病案質(zhì)量工作進(jìn)行方案、組織、指導(dǎo)和評價。病案質(zhì)量控制的方法：1、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制2、終末質(zhì)量控制3、反響與獎懲P1241、標(biāo)準(zhǔn)是對可重復(fù)事物和概念所做的統(tǒng)一規(guī)定 2、標(biāo)準(zhǔn)化是指在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、科學(xué)及管理實踐中，對重復(fù)事物和概念通過制定、發(fā)布和實施標(biāo)準(zhǔn)到達(dá)統(tǒng)一，以獲得最正確秩序和效益的活動過程 3

19、、標(biāo)準(zhǔn)化管理是現(xiàn)代科學(xué)管理中的一種重要方法，是只能部門人員以標(biāo)準(zhǔn)化作為形式進(jìn)行方案、組織、協(xié)調(diào)和控制。病案標(biāo)準(zhǔn)化體系：標(biāo)準(zhǔn)體系是指與實現(xiàn)某一特定標(biāo)準(zhǔn)化目的有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，按其內(nèi)在聯(lián)系形成的科學(xué)有機整體，或稱標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)。病案的標(biāo)準(zhǔn)化體系：1、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)2、管理標(biāo)準(zhǔn)3、效勞標(biāo)準(zhǔn)P126病案質(zhì)量信息是質(zhì)量信息的核心，涵蓋了醫(yī)院所有的醫(yī)療信息，是醫(yī)院質(zhì)量信息中最重要、最有價值的內(nèi)容病案質(zhì)量管理的任務(wù)：1、制定病案質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)2、完善各項規(guī)章制度3、建立指標(biāo)體系和評估系統(tǒng)4、進(jìn)行全員病案質(zhì)量教育5、定期總結(jié)、反響病案質(zhì)量管理的內(nèi)容：1、建立組織管理體系2、監(jiān)督法律法規(guī)的落實3、病案書寫質(zhì)量監(jiān)控4、病案管理

20、質(zhì)量監(jiān)控5、效勞質(zhì)量病案書寫質(zhì)量管理的目的：1、醫(yī)療平安目的：對診療過程中涉及醫(yī)療平安的內(nèi)容進(jìn)行重點監(jiān)控。2、法律證據(jù)目的：以法律法規(guī)為原那么，依法標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員的診療行為。3、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)目的：醫(yī)療中的許多判定往往是醫(yī)療技術(shù)判斷和倫理判斷的結(jié)合。4、醫(yī)師培養(yǎng)目的：培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維方法。了解全面質(zhì)量管理是對質(zhì)量形成的全部門、全員和全過程進(jìn)行有效的系統(tǒng)管理。是把組織管理、數(shù)理統(tǒng)計、全程追蹤和運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法有機結(jié)合起來的一種系統(tǒng)管理。全面質(zhì)量管理的指導(dǎo)思想:1、用戶至上2、預(yù)防為主3、用數(shù)據(jù)說話4、PDCA循環(huán)辦事P134135病案書寫質(zhì)量控制：1、一級質(zhì)量監(jiān)控 由科主任、病案委員、主治醫(yī)師和科

21、護(hù)士長組成一級病案質(zhì)量監(jiān)控小組 2、二級質(zhì)量監(jiān)控 醫(yī)務(wù)處、門診部是醫(yī)療行政管理主要部門，她們的日常檢查與抽查帶有權(quán)威性 3、三級質(zhì)量監(jiān)控 并按可管理人員對收取病案、整理病案、編目、錄入計算機、歸檔、病案質(zhì)量檢查，有嚴(yán)格檢查把關(guān)、每份檢查把關(guān)的責(zé)任 4、四級質(zhì)量監(jiān)控 病案質(zhì)量管理委員會是病案質(zhì)量管理的最高權(quán)威組織，主人委員和副主任委員應(yīng)定期或不定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評估各科的病案質(zhì)量，特別是內(nèi)涵質(zhì)量。P135簡答病案管理質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)按照以下步驟進(jìn)行：1、建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實施方案 2、設(shè)計質(zhì)量環(huán)節(jié)、定崗、定編 3、建立、健全規(guī)章制度 4、重視實施過程 5、定期檢查P142病

22、案書寫質(zhì)量控制方法：1、醫(yī)院應(yīng)建立四級病案書寫質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng) 2、質(zhì)量監(jiān)控的方法是以環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為主、終末檢查為輔的方式，重點在病歷書寫過程中病區(qū)上級醫(yī)師對住院醫(yī)師的指導(dǎo)和監(jiān)督 3、定期總結(jié)、反響第8章 病案統(tǒng)計概述統(tǒng)計：包括統(tǒng)計工作、統(tǒng)計資料、統(tǒng)計學(xué)3層含義。統(tǒng)計工作：采用科學(xué)的方法，進(jìn)行統(tǒng)計設(shè)計、統(tǒng)計調(diào)查、統(tǒng)計整理和統(tǒng)計分析等一系列工作過程的總稱。統(tǒng)計資料：在統(tǒng)計過程中所取得的各種數(shù)字資料以及與之相關(guān)的其他資料的總稱。統(tǒng)計學(xué)：一門認(rèn)識社會現(xiàn)象和自然現(xiàn)象數(shù)量特征的方法論學(xué)科。醫(yī)院統(tǒng)計：包括醫(yī)院統(tǒng)計學(xué)和醫(yī)院統(tǒng)計工作。醫(yī)院統(tǒng)計學(xué)：運用統(tǒng)計學(xué)的原理和方法，研究收集、整理、分析醫(yī)院各方面工作的數(shù)量與質(zhì)

23、量資料的應(yīng)用性科學(xué)。醫(yī)院統(tǒng)計工作：指對反映醫(yī)院各方面工作數(shù)量和質(zhì)量的原始資料或信息，進(jìn)行收集、整理、分析和反響等一系列工作的全過程。P147醫(yī)院統(tǒng)計的根本內(nèi)容包括醫(yī)院管理統(tǒng)計和醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計醫(yī)院統(tǒng)計的特點：綜合性、多維性、專業(yè)性、客觀性P148醫(yī)院統(tǒng)計的根本要求：真實性、及時性、完整性、系統(tǒng)性、統(tǒng)一性和連續(xù)性。原始記錄是通過一定的表格形式對醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的數(shù)量表現(xiàn)所做的最初記錄，它是明確各種責(zé)任的書面證明。原始登記制度包括：門診統(tǒng)計登記制度、住院統(tǒng)計登記制度、醫(yī)技科室統(tǒng)計登記制度、過失事故登記和報告制度等等。統(tǒng)計報表是國家定期取得統(tǒng)計資料的一種重要調(diào)查方式，由行政主管部門制定，政府統(tǒng)計機關(guān)批準(zhǔn)，其

24、報表的右上角標(biāo)明法定標(biāo)識：表號、制表機關(guān)、批準(zhǔn)(備案)機關(guān)、批準(zhǔn)(備案)文號、有效期截止時間。法定報表具有固定格式和內(nèi)容，統(tǒng)計指標(biāo)解釋和計算公式的表格，按時間要求分為定期報表和不定期報表，按載體不同分為紙質(zhì)報表和電子報表，統(tǒng)計報告的形式、要求隨信息管理技術(shù)進(jìn)步而不斷更新。統(tǒng)計指標(biāo)：是說明社會經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象總體特征的數(shù)量名稱和具體數(shù)值。統(tǒng)計指標(biāo)體系：是指假設(shè)干個相互聯(lián)系的統(tǒng)計指標(biāo)組成的一個有機整體。原始資料的質(zhì)量要求：準(zhǔn)確性、完整性、及時性P154門診統(tǒng)計的任務(wù)是：1、為門診管理效勞，反響和分析門診工作的現(xiàn)狀 2、為評價門診醫(yī)療質(zhì)量及工作效率提供依據(jù) 3、對門診工作前景進(jìn)行預(yù)測分析，研究門診工作的開展

25、規(guī)律。門診統(tǒng)計絕對指標(biāo)：1、門診總診療人次數(shù)：指報告期內(nèi)所有診療工作的總?cè)舜螖?shù)。2、門診人次：指報告期內(nèi)患者來院掛號后，由醫(yī)師診斷或處理的診療人次數(shù)，按實際掛號數(shù)統(tǒng)計，同一患者一次就診屢次掛號者，應(yīng)按實際診療次數(shù)統(tǒng)計。門診人次數(shù)包括：初診和復(fù)診：初診分為院初診和病初診。院初診是指患者首次來本院就診的人數(shù)，以后再來本院就為復(fù)診。會診：指患者掛了某科號，由這個科的醫(yī)生診病后不能確診的或者診斷不清楚，由本科醫(yī)生邀請另一科醫(yī)生會診，然后患者仍按這個科進(jìn)行處置者。轉(zhuǎn)科：指本院某科專入本科的人數(shù)。轉(zhuǎn)診：指經(jīng)醫(yī)師首診治療后由于病情需要應(yīng)轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機構(gòu)診治的患者數(shù)，每一轉(zhuǎn)診患者應(yīng)計算一個門診人數(shù)。3、急診人

26、次：指報告期內(nèi)在急診室和急診時間內(nèi)診療的急癥人次數(shù)，不包括正常門診時間內(nèi)非急診科室診治的急診患者。急診人次應(yīng)按實際掛號數(shù)統(tǒng)計。4、其他人次：指報告期內(nèi)初診、下地段、赴家庭病床、到工廠、農(nóng)村、工地、會議、集體活動等外出診療人次數(shù)和健康咨詢指導(dǎo)人次數(shù)。 門診統(tǒng)計指標(biāo)之間的關(guān)系：門診總診療人次=門診人次+急診人次+其他人次5、觀察收容患者數(shù)：指報告期內(nèi)離開觀察室的患者數(shù)。6、觀察室死亡人數(shù)：指報告期內(nèi)觀察室患者經(jīng)搶救無效死亡的人數(shù)。7、健康檢查人數(shù)：指報告期內(nèi)在醫(yī)院內(nèi)或醫(yī)院外對非住院患者進(jìn)行全身健康檢查的人次數(shù)。P156平均每日門急診人數(shù)=報告期內(nèi)門診人次數(shù)/同期工作日數(shù) + 報告期內(nèi)急診人次數(shù)/同

27、期日歷日數(shù)P160161名解治愈人數(shù)：指報告期內(nèi)疾病經(jīng)治療后，疾病病癥消失、功能完全恢復(fù)的病人數(shù)。 好轉(zhuǎn)人數(shù)：指報告期內(nèi)疾病經(jīng)治療后，疾病緩解或控制，功能有所恢復(fù)但未到達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的病人數(shù)。 未愈人數(shù)：指報告期內(nèi)病情無變化或惡化的病人數(shù)。 死亡人數(shù)：指報告期內(nèi)住院病人中的死亡人數(shù)。(P162)治療效果統(tǒng)計指標(biāo)計算題1、治愈率：指報告期內(nèi)出院人數(shù)中治愈人數(shù)和其他人數(shù)所占的百分比 治愈率=報告期內(nèi)*治愈人數(shù)+其他人數(shù)/同期出院人數(shù) *100%2、好轉(zhuǎn)率：指報告期內(nèi)出院人數(shù)中好轉(zhuǎn)人數(shù)所占的百分比。好轉(zhuǎn)率=報告期內(nèi)好轉(zhuǎn)人數(shù)/同期出院人數(shù) *100%3、治療有效率：報告期內(nèi)出院人數(shù)中治愈人數(shù)、好轉(zhuǎn)人數(shù)

28、和其他人數(shù)所占的百分率。治療有效率=報告期內(nèi)*治愈人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù)+其他人數(shù)/同期出院人數(shù) *100%4、未治愈率：報告期內(nèi)出院人數(shù)中未愈人數(shù)所占的百分率。未治愈率=報告期內(nèi)未愈人數(shù)/同期出院人數(shù) *100%5、病死率：報告期內(nèi)出院人數(shù)中死亡人數(shù)所占的百分率。病死率=報告期內(nèi)死亡人數(shù)/同期出院人數(shù) *100%P163病床使用統(tǒng)計指標(biāo)計算題1、平均開放病床數(shù)=報告期內(nèi)實際開放總床日數(shù)/同期日歷日數(shù)張2、平均病床工作日=報告期內(nèi)實際占用總床日數(shù)/同期平均開放病床數(shù)天3、病床利用率=報告期內(nèi)實際占用總床日數(shù)/同期實際開放總床日數(shù) *100%4、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)=報告期內(nèi)出院人數(shù)/同期平均開放病床數(shù) 次

29、5、某科平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)=報告期內(nèi)*某科出院人數(shù)+轉(zhuǎn)往他科人數(shù)/同期該科平均開放病床數(shù)次例：某醫(yī)院編制床位700張，全部開放，2006年全年出院人數(shù)為11210人，其中：治愈5580人、好轉(zhuǎn)3100人、未愈2200人、死亡230人。實際占用總床日數(shù)為227395天。請計算以下指標(biāo)保存小數(shù)點后兩位：治愈率；好轉(zhuǎn)率；病死率；病床利用率；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)；平均開放病床數(shù)。答：治愈率：5580/11210=49.78%好轉(zhuǎn)率：3100/11210=27.65%病死率：230/11210=2.05%病床利用率：227395/700*365=89.00%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：11210/700=16.01平均開放病床

30、數(shù)：700*365/365=700.00 P167搶救次數(shù)：指對具有生命危險生命體征不平穩(wěn)病人救治的次數(shù)。P167急診危重病人搶救成功率=報告期內(nèi)急診危重病人搶救成功次數(shù)/同期住院危重病人搶救次數(shù) *100%P172名解手術(shù)切口分類：1、類 無菌切口，即在充分準(zhǔn)備的條件下，可以做到臨床上是無菌的切口。如：甲狀腺切除術(shù)、乳腺切除術(shù)等 2、類 可能污染的切口，即按手術(shù)性質(zhì)切口可能污染。如：闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、肺葉切除術(shù)等 3、類 沾染切口，即在臨近感染區(qū)，直接暴露與感染物的切口。如：十二指腸潰瘍穿孔縫合術(shù)、闌尾穿孔的手術(shù)、膿腫切開引流術(shù)等。P173切口愈合等級：1、甲級愈合：表示切口愈合有兩、

31、沒有不良反響的初期愈合 2、乙級愈合：表示切口愈合欠佳，但切口未化膿 3、丙級愈合：表示切口感染，即切口化膿第九章 社區(qū)病案信息管理P203社區(qū)衛(wèi)生效勞的定義：社區(qū)衛(wèi)生效勞是社區(qū)建設(shè)的重要組成局部，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為效勞重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足根本衛(wèi)生效勞需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、方案生育技術(shù)效勞功能等為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生效勞。第10章 病

32、案與醫(yī)療保險醫(yī)療保險的分類一按覆蓋范圍分1、根本醫(yī)療保險:是在生產(chǎn)力、社會經(jīng)濟(jì)承受能力、衛(wèi)生資源和衛(wèi)生效勞供應(yīng)到達(dá)一定水平的條件下，在國家或地區(qū)的根本健康保障范圍內(nèi)，為參保人獲得根底性、必不可少的醫(yī)療效勞而提供的保險。2、補充醫(yī)療保險:是指單位、行業(yè)特定人群，根據(jù)其經(jīng)濟(jì)收入水平、疾病譜的特征、衛(wèi)生效勞需求和利用狀況、人群的人口學(xué)特點等，自愿參加的一種輔助醫(yī)療保險。它是根本醫(yī)療保險的有益補充。兩者不同的是：根本醫(yī)療保險是強制性的社會保險，而補充醫(yī)療保險是由用人單位和個人自愿參加的保險。二按性質(zhì)分1、社會醫(yī)療保險:是社會保險的一個重要的組成局部。一般由政府部門承辦，由政府通過經(jīng)濟(jì)、行政、法律等手段

33、進(jìn)行強制實施和組織管理。2、商業(yè)醫(yī)療保險:是商業(yè)保險的一種。是指當(dāng)被保險人在投保一定期限后患有保險合同的某種疾病或因意外傷害導(dǎo)致支出醫(yī)療費用時，由保險公司向被保險人支付相應(yīng)的保險金，使被保險人的疾病風(fēng)險及時降低的一種商業(yè)保險形式，它與社會醫(yī)療保險可以相互補充。兩者的區(qū)別：1保險性質(zhì)不同。2管理體制不同。3保險對象不同。4保險范圍不同。5保險待遇不同。P211醫(yī)療保險的原那么：1、強制性原那么 2、社會化 3、保障性原那么 4、公平和效率相結(jié)合的原那么 5、國家、單位、個人三方面合理分擔(dān)費用原那么 6、以支定收，量入為出，收支平衡，略有結(jié)余的原那么。醫(yī)療保險費用的支付與控制一、被保險方的支付方式

34、一最低起付標(biāo)準(zhǔn)方式最低起付標(biāo)準(zhǔn)方式又稱為起付線方式或扣除法。起付線是指醫(yī)療保險機構(gòu)規(guī)定的醫(yī)療費用保險支付的最低標(biāo)準(zhǔn)，低起付線以下的費用由患者承當(dāng)或者患者與其單位分擔(dān)，超出起付線以上的費用由醫(yī)療保險機構(gòu)承當(dāng)?？纱篌w分為3種：1以效勞次數(shù)為單位計算起付線即每一次診療要先自費一定額度后才能從保險機構(gòu)得到支付，其特點是有利于控制就診次數(shù)。但由于每次的自費額度不可能過高，只能用于較小額度的自費費用，所以對被保險人醫(yī)療需求行為影響力較小。2以一段時間內(nèi)累計數(shù)額計算起付線例如，當(dāng)被保險人在一年內(nèi)個人支付醫(yī)療費用到達(dá)規(guī)定數(shù)額后，保險機構(gòu)將支付其余的費用。其特點是起付線較高，對醫(yī)療需求行為的影響也較大，但個人負(fù)

35、擔(dān)也較大。3以家庭或個人的醫(yī)療保險儲蓄作為起付線個人或家庭定期定額儲蓄一局部醫(yī)療保險費用，要求就診時首先動用個人帳戶中的資金，當(dāng)個人帳戶中的資金用完后，保險機構(gòu)從統(tǒng)籌基金中支付其余費用。這種起付線方法的個人支付程度最高，因而對醫(yī)療需求的影響也最大。同時由于個人的支出來自專門帳戶，個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并不是很大。缺點是醫(yī)療保險公平性和共濟(jì)性缺乏，削弱了公民對醫(yī)療效勞公益性的意識；另外個人帳戶中將有大筆資金沉淀，不能用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。二按比例分擔(dān)方式按比例分擔(dān)方式又稱共付法，即參保者與醫(yī)療保險機構(gòu)按一定的比例共同支付醫(yī)療費用。參保者的自付比例可以是固定比例，也可以變動比例，把醫(yī)療費用分為幾段，費用越高，

36、自付比例越低或越高。三最高保險限額方式最高保險限額是指保險機構(gòu)為被保險人支付醫(yī)療費用到達(dá)規(guī)定的額度就停止支付，簡稱限額。限額的標(biāo)準(zhǔn)可以是金額，可以是時間，也可以是限制某些效勞工程。四混合方式混合方式是指將上述多種費用分擔(dān)方式綜合在一起所應(yīng)用的支付方式。目前我國大局部地區(qū)的支付方式都是屬于混合型的。二、醫(yī)療保險供方的費用支付方式醫(yī)療保險供方的付費方式：從付費的時間上看，可分為后付制和預(yù)付制兩種。后付制是指在提供了醫(yī)療效勞以后，醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費用開支的多少，向醫(yī)療機構(gòu)或患者支付醫(yī)療費用。預(yù)付制是指在醫(yī)療效勞機構(gòu)提供醫(yī)療效勞之前，醫(yī)療保險機構(gòu)便按合同向醫(yī)療效勞機構(gòu)提前支付醫(yī)療費用。從費用支付發(fā)生的關(guān)系看，可分為兩種，即在醫(yī)療保險機構(gòu)向醫(yī)療效勞機構(gòu)直接結(jié)算，以及參保人就診時先由患者墊付，然后患者再以就醫(yī)的診斷和費用憑證同醫(yī)療保險機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。從醫(yī)療保險費用的具體支付方式上看，可以有以下幾種：一按效勞工程付費：由醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)患者接受效勞的工程及其收費標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療效勞提供者支付報酬。二按住院日定額付費：根據(jù)預(yù)先測算確定的平均每個患者每天的住院費用標(biāo)準(zhǔn)，來支付患者的住院費用。三總額預(yù)算式：由保險機構(gòu)或政府與醫(yī)療效勞提供方協(xié)商確定其年度總預(yù)算，實行費用封頂?！敖Y(jié)余留用，超支不補。四