1、老年人社區(qū)獲得性肺炎特征與結(jié)局的現(xiàn)狀與思考         10-09-12 11:07:00     作者：李建生 王明航    編輯：studa20【關(guān)鍵詞】  獲得性肺炎;社區(qū);老年社區(qū)獲得性肺炎(CAP)為臨床常見病，也是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因，疾病負(fù)擔(dān)重?；诶夏耆薈AP臨床特征的認(rèn)識，加強(qiáng)其結(jié)局及預(yù)測的研究對于提高老年人CAP治療水平并減低醫(yī)療費(fèi)用等具有重要意義。本文就近年來關(guān)于老年人CAP的臨床特征、結(jié)局及預(yù)后

2、的評價進(jìn)行綜述，并對其中的有關(guān)問題進(jìn)行討論。1 臨床特征1.2 多器官衰竭常見 多器官衰竭常見于感染疾病尤其是老年人CAP患者。Lee等3在急診中心對>18歲890 名通過血液感染(BSI)的CAP患者開展前瞻性觀察研究?；谀挲g將患者分為3組即老年老人組 (85 歲)、老年人組 (6584歲)和成年人組 (1864歲)。以臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查及30 d死亡率為結(jié)局指標(biāo)。與成年人組比較，老年人和老年老人組的臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)生器官損傷率增高并預(yù)后較差。老年組患者心動過速發(fā)生率少，而急性呼吸衰竭和腎衰竭發(fā)生率增高;老年老人組的無發(fā)熱發(fā)生、白細(xì)胞增多出現(xiàn)率較高，更容易發(fā)生呼吸衰竭、急性腎衰竭

3、、膿毒癥、異常的精神狀態(tài)。尿路感染是老年人和老年老人BSI的主要原因，而老年老人組的肺炎發(fā)生率明顯高于成年人組;老年人組具有較少BSI臨床癥狀和體征，但器官衰竭的危險和較差的預(yù)后較年青組顯著。1.3 住院率增加 美國近乎每年36.6萬老年人因患CAP住院治療。6584歲老年人因肺炎住院率從19881990年到20002002年增加20%4。Fry等5在19882002年期間比較研究65歲老年人肺炎患者臨床特點(diǎn)、結(jié)局和合并疾病的情況，將患者分成三組即6574歲組和7584歲組及>85歲組。結(jié)果表明，19881990年到 20002002年6574歲組和7584歲組住院率增加20%;85歲以

4、上組住院率高于7584歲組2倍，但是19881990年到 20002002年的住院率無顯著改變。6574歲組合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病從19881990年的66%上升到 20002002年的77%。認(rèn)為在美國的過去15年中6574歲和7584歲老年人因肺炎住院率顯著增加，85歲以上老年人患者中每年至少1/20的患者因肺炎而住院，合并慢性疾病比率增加。1.4 認(rèn)知功能的影響 老年人CAP患者住院與功能降低有關(guān)，對301患者進(jìn)行為期18個月的觀察4，出院后判定功能狀態(tài)并隨訪至3個月，以出院后1年的再住院或死亡為終點(diǎn)指標(biāo)判定結(jié)局。發(fā)現(xiàn)36%患者出院時存在功能的降低，3個月時11%患者持

5、續(xù)功能損害，出院時認(rèn)知功能獨(dú)立地與功能喪失有關(guān)。3個月的功能狀態(tài)不能恢復(fù)與認(rèn)知能力損害和再住院合并疾病有關(guān)。通過Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，3個月的持續(xù)功能損害、認(rèn)知能力的損害和Charlson指數(shù)能較好地預(yù)測1年內(nèi)的再住院和死亡率。提示認(rèn)知功能損害和住院前存在合并疾病的老年患者，出院后3個月功能恢復(fù)延遲，存在著再住院率和死亡率高的危險。2 疾病的結(jié)局以往對CAP的療效評價多集中于病原微生物、臨床癥狀與體征、肺臟影像學(xué)等指標(biāo)改善方面，使得對CAP的療效評價有所不足。因此，近年來旨在完善療效評價而開展的結(jié)局研究取得明顯成效，正如Epstein 等和Joshua等所總結(jié)的3個方面結(jié)局及其7種類別6,7，同

6、時對于結(jié)局評價的思想也發(fā)生了變化。早在上個世紀(jì)90年代Wilson就指出，結(jié)局的研究應(yīng)強(qiáng)調(diào)具有臨床重要意義結(jié)局而不是簡單依賴于生理或生物學(xué)方面的結(jié)局，應(yīng)該著重于一些感覺指標(biāo)，需要從近期或短期的生物學(xué)終點(diǎn)方面的變化朝向于遠(yuǎn)期終點(diǎn)的可測量的變化，如癥狀、生存質(zhì)量和功能狀態(tài)8。2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)局 主要包括致病菌的清除和肺部病變的改善。感染性疾病的發(fā)生和所呈現(xiàn)的變化是致病原作用于機(jī)體而引起的機(jī)體對其發(fā)生反應(yīng)。因此，清除致病原將是判定療效結(jié)局的主要指標(biāo)。一般而言，評價CAP最快捷的結(jié)局是細(xì)菌的根除與否。遺憾的是，多數(shù)患者每天進(jìn)行測定細(xì)菌根除與否是極不現(xiàn)實(shí)的。CAP結(jié)局研究小組(Pneumonia

7、PORT)提供了關(guān)于CAP患者治療和結(jié)局方面的豐富信息，包括19911994年所有的前瞻性隊(duì)列研究和3個不同地理區(qū)域2 287住院患者和急診患者住院期間和診斷后7、30和90 d的資料。95.7%的住院患者進(jìn)行了微生物學(xué)方面研究，其中29.6%患者確定了致病菌，而門診患者為5.7%9。動物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果明確表明，細(xì)菌根除是CAP患者治療成功的關(guān)鍵標(biāo)志10。File等11采用多中心雙盲平行對照設(shè)計，評價Gemifloxacin 5 d和7 d治療輕中度CAP門診患者療效，主要結(jié)局是隨訪2430 d的臨床治愈，次要結(jié)局為治療結(jié)束(79 d)臨床和細(xì)菌方面及隨訪的胸X線檢查情況等。469患者隨訪的5 d

8、組和7 d組的臨床癥狀消失分別是95%和92%，治療結(jié)束時臨床癥狀消失占96%。治療結(jié)束時5 d組和7 d組細(xì)菌學(xué)指標(biāo)反應(yīng)率分別為94%和96%，隨訪時的兩組反應(yīng)率為91%。放射學(xué)指標(biāo)5 d組和7 d組組隨訪的成功率是98%和93%12。其后多數(shù)學(xué)者仍將細(xì)菌學(xué)指標(biāo)結(jié)合臨床結(jié)局進(jìn)行評價抗生素治療CAP的效果7?？梢?，細(xì)菌根除是評價CAP效果的主要結(jié)局指標(biāo)，但是由于明確致病菌的陽性率減低將限制了這一結(jié)局指標(biāo)的應(yīng)用價值，正如Moreira等1所報道的老年人患者的病原學(xué)方面的特點(diǎn)對細(xì)菌根除這一結(jié)局作為療效評價結(jié)局提出了挑戰(zhàn)。再者，評價機(jī)體對致病菌反應(yīng)的病理變化改善也是細(xì)菌清除結(jié)局所不及的。胸X線檢查異

9、常的改善是CAP的療效判定的重要指標(biāo)，而老年人患者的表現(xiàn)有著顯著特點(diǎn)，即吸收時間延長，這與老年人合并疾病增多、肺多葉病變等有著密切關(guān)系2。這對老年人CAP的療效評價提供了較好的思路，但是有關(guān)與青壯年患者比較的研究和關(guān)于不同治療方案或方法療效的評價少見文獻(xiàn)報道。2.2 臨床的結(jié)局 CAP的臨床結(jié)局包括死亡率、再住院率、癥狀與體征、功能與生存質(zhì)量等方面，也有將死亡率和再住院率作為CAP的主要臨床事件。為了評價臨床不穩(wěn)定患者出院對短期結(jié)局的影響，Dagan等16采用前瞻性設(shè)計，評價住院患者7項(xiàng)生理參數(shù)的不穩(wěn)定性，主要結(jié)局指標(biāo)為60 d的死亡率和再住院率。373例患者中22%出院時有1項(xiàng)或更多的不穩(wěn)定

10、指標(biāo)，其中26.8%達(dá)到60 d的主要結(jié)局，而出院穩(wěn)定患者的主要結(jié)局為8.2%。穩(wěn)定組60 d死亡率2.1%低于不穩(wěn)定組的14.6%。在調(diào)整肺炎嚴(yán)重程度和基線合并病癥后，不穩(wěn)定是評估不利結(jié)局的重要指標(biāo)。認(rèn)為住院CAP患者出院時病情不穩(wěn)定與60 d死亡率或再住院率的增高有密切關(guān)系，建議肺炎指南應(yīng)包括患者出院時判定病情穩(wěn)定的客觀標(biāo)準(zhǔn)。由于老年人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性較差，常受多種因素尤其是疾病因素的影響，將病情穩(wěn)定性作為評價療效的結(jié)局將更具有實(shí)際意義。臨床癥狀：Fine等9對5個中心944例CAP門診患者和1 343例住院患者開展前瞻性觀察研究，著重從30 d死亡率、胸X線結(jié)果、CAP相關(guān)癥狀等指標(biāo)進(jìn)行綜合

11、評價，其中癥狀包括5個呼吸系統(tǒng)癥狀和14個非呼吸系統(tǒng)癥狀。在門診患者中，6例門診患者死亡中的3例與肺炎有關(guān);8%有1個或更多的并發(fā)病癥，仍有76%患者存在1個以上的肺炎相關(guān)癥狀。在住院患者中107(8%)死亡中的81例與肺炎有關(guān)，69%的存活患者有1個以上并發(fā)病癥，86.1%持續(xù)存在1個以上肺炎相關(guān)癥狀。Metlay等17基于CAP患者特異癥狀而研制了一種工具(肺炎癥狀問卷)用來評價肺炎患者的恢復(fù)。問卷包括5個癥狀的出現(xiàn)和程度，咳嗽、胸痛、乏力的程度為5級計分，呼吸困難為4級計分，咯痰為3級計分。于診斷(0 d)及以后7、30、90 d 4個時間點(diǎn)進(jìn)行測量。除了胸痛外，30 d所有癥狀仍然存在

12、，7或30 d癥狀改善明顯，90 d的癥狀存在是肺炎患者患病前的2倍。結(jié)果提示，CAP患者疾病特異癥狀的消失需要>30 d。Moussaoui等18建立了簡明的疾病特異問卷以評價CAP相關(guān)癥狀的恢復(fù)和患者的一般健康狀態(tài)，問卷?xiàng)l目包括氣短及有關(guān)活動的影響、氣短的嚴(yán)重程度、咳嗽、咯痰、咯痰容易、痰色和一般狀態(tài)條目(一般健康狀態(tài)和適應(yīng))，總積分分為CAP積分、呼吸系統(tǒng)積分、一般狀態(tài)積分，并采用有關(guān)計算公式進(jìn)行評價。通過驗(yàn)證，該問卷簡明、可信、有效和反映度高，是評價CAP臨床結(jié)局癥狀療效的有效工具。Lamping等19研發(fā)出基于患者癥狀測量的CAP癥狀問卷(CAPSym)，包括18個CAP相關(guān)癥狀的問卷稱為18個CAP相關(guān)的癥狀量表(CAPSym 18)，具有其中12個CAP相關(guān)癥狀的問卷為CAPSym12。CAPSym是CAP相關(guān)的實(shí)用科學(xué)的基于患者結(jié)局測量的工具，便捷容易掌握。上述3個問卷中，Metlay等問卷著眼于CAP的特異癥狀，Mouss